1

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KERAWATAN

PADA Tn. Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS COMBUSTIO DI
RSUD
dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Di Susun Oleh:

NAMA : Fredrick Immanuel

NIM : 2018.C.10a.0968.

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 2

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan ini di susun oleh :

Nama : Fredrick Immanuel
NIM : 2018.C.10a.0968
Program Studi : S-1 Keperawatan
Judul : Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Tn. Y
Dengan Combustio dan Kebutuhan Dasar Manusia Nyaman
dan Nyaman Di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk
menyelesaikan Praktik Pra Klinik Keperawatan I (PPK II) Program Studi Sarjana
Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangkaraya.

Laporan keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademi Pembimbing Lahan

Mengetahui:
Ketua Program Studi S1 Keperawatan,

Meilitha Carolina, Ners., M.Kep

Kata Pengantar

i
 3

Puji syukur  kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
berkah rahmat dan hidayahNya jugalah penyusunan laporan ini dapat
terselesaikan dalam bentuk yang sederhana.
Walaupun dalam penyusunan laporan ini memenuhi banyak kendala yang
dihadapi namun berkat dukungan dan motivasi dari semua pihak sehingga penulis
dapat menyelesaikan laporan ini.
Didalam menyelesaikan laporan ini masih banyak hambatan dan kendala
yang dihadapi, namun berkat dukungan dan kerja sama yang baik dari semua
pihak hingga penulis dapat menyelsaikan laporan ini tepat pada waktunya. Oleh
karena itu, penulis mengucapkan banyak terimakasih kepada semua pihak yang
terlibat.

Palangka Raya, 28 Sept 2020

Penyusun

ii
 4

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................. i

KATA PENGANTAR ..................................................................................... ii
DAFTAR ISI ................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang .......................................................................1
1.2 Rumusan Masalah ..................................................................2
1.3 Tujuan Penulisan ...................................................................3
1.3.1 Tujuan Umum ..............................................................3
1.3.2 Tujuan Khusus...............................................................3
1.4 Manfaat Penulisan..................................................................3
1.4.1 Untuk Mahasiswa..........................................................3
1.4.2 Untuk Klien dan Keluarga.............................................3
1.4.3 Untuk Institusi (Pendidikan dan Rumah Sakit).............3
1.4.4 Untuk IPTEK.................................................................4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Dasar Penyakit...........................................................5
2.1.1 Definisi .........................................................................5
2.1.2 Anatomi fisiologi ..........................................................5
2.1.3 Etiologi .........................................................................6
2.1.4 Klasifikasi .....................................................................8
2.1.5 Patofisiologi .................................................................9
2.1.6 Manisfestasi Klinis .......................................................13
2.1.7 Komplikasi ...................................................................15
2.1.8 Pemeriksa Penunjang ...................................................16
2.1.9 Penatalaksanaan Medis.................................................17
2.2 Konsep Dasar Manusia ..........................................................19
2.3 Manajemen Asuhan Keperawatan .........................................23
2.3.1 Pengkajian Keperawatan ..............................................23
2.3.2 Diagnosa Keperawatan .................................................25
2.3.3 Intervensi Keperawatan ................................................25

iii
 5

2.3.4 Implementasi Keperawatan ..........................................26

2.3.5 Evaluasi keperawatan ...................................................26
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
3.1. Pengkajian ..............................................................................27
3.1.1. Identitas Klien ..............................................................27
3.1.2. Riwayat Kesehatan/Perawatan .....................................27
3.1.3. Genogram .....................................................................28
3.1.4 Pemeriksaan fisik...........................................................29
3.2 Tabel Analisa Data..................................................................36
3.3 Rencana Keperawatan ...........................................................38
3.4 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan...............................40

BAB IV PENUTUP
4.1 Kesimpulan............................................................................42
4.2 Saran......................................................................................42
Daftar Pustaka

iv
 6

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu
sumber panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi
electromagnet (Brunner & Suddarth, 2011).
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
kontrak dengan sumber panas seperti api, air, panas, bahan kimia, listrik dan
radiasi (Moenajar, 2011).
Luka bakar adalah kerusakan pada kulit diakibatkan oleh panas, kimia atau
radio aktif (Wong, 2011).
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan
kimia, listrik dan radiasi. Kerusakan jaringan yang disebabkan api dan koloid
(misalnya bubur panas) lebih berat dibandingkan air panas. Ledakan dapat
menimbulkan luka bakar dan menyebabkan kerusakan organ. Bahan kimia
terutama asam menyebabkan kerusakan yang hebat akibat reaksi jaringan
sehingga terjadi diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan proses
penyembuhan. Lama kontak jaringan dengan sumber panas menentukan luas
dan kedalaman kerusakan jaringan. Semakin lama waktu kontak, semakin luas
dan dalam kerusakan jaringan yang terjadi (Moenadjat, 2011).
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.
Kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis,
maupun jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kontak
dengan sumber panas/penyebabnya. Kedalaman luka bakar akan
mempengaruhi kerusakan/ gangguan integritas kulit dan kematian sel-sel
(Yepta, 2011).
Luka bakar adalah luka yang terjadi karena terbakar api langsung maupun
tidak langsung, juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan
kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api, misalnya
tersiram air panas banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga
 7

(Sjamsuidajat, 2012)
Luka bakar yaitu luka yang disebabkan oleh suhu tinggi, dan disebabkan
banyak faktor, yaitu fisik seperti api, air panas, listrik seperti kabel listrik yang
mengelupas, petir, atau bahan kimia seperti asam atau basa kuat (Triana,
2010).
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik
bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih
dalam (Kusumaningrum, 2008)
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap,
listrik, bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya
berupa luka ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang
mengancam nyawa yang membutuhkan perawatan medis yang intensif
(PRECISE, 2011)

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah dipaparkan,rumusan masalah dari
laporan ini,adalah:Bagaimana asuhan keperawatan yang komprehensif pada
pasien dengan gangguan penyakit Combustio dan Kebutuhan Dasar Aman
dan Nyaman?

1.3. Tujuan Penulisan

1.3.1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melakukan dan memberikan tentang asuhan
keperawatan pada Tn.Y yang komprehensif dengan diagnosa Medis
Combustio di RSUD dr.Doris Sylavanus Palangka Raya ?
1.3.2. Tujuan Khusus
1.3.2.1.Mahasiswa mampu menjelaskan konsep dasar Penyakit Combustio?
1.3.2.2 Mahasiswa mampu menjelaskan Kebutuhan Dasar Manusia (Aman dan
Nyaman) ?
1.3.2.3Mahasiswa mampu menjelaskan Manajemen Asuhan Keperawatan Pada
pasien Penyakit Combustio dan kebutuhan dasar Aman dan Nyaman?
 8

1.3.2.4Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan pada Tn.T di

RSUD dr.Doris Sylavanus Palangka Raya ?
1.3.2.5Mahasiswa mampu menentukan dan menyusun intervensi keperawatan
pada Tn.Y di RSUD dr.Doris Sylavanus Palangka Raya
1.3.2.6Mahasiswa mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada Tn.Y
di RSUD dr.Doris Sylavanus Palangka Raya ?
1.3.2.7Mahasiswa mampu melakukan evaluasi keperawatan pada Tn.Y di RSUD
dr.Doris Sylavanus Palangka Raya ?
1.3.2.8Mahasiswa mampu menyusun dokumentasi keperawatan pada Tn.Y di
ruang Gardenia RSUD dr.Doris Sylavanus Palangka Raya ?

1.4. Manfaat Penulisan

1.4.1. Manfaat Bagi Penulis
Berdasarkan latar belakang yang telah dipaparkan,rumusan masalah dari
laporan ini,adalah:Bagaimana asuhan keperawatan yang komprehensif pada
pasien dengan diagnosa medis?
1.4.2. Manfaat Bagi Klien dan Keluarga
Pasien dan keluarga mengerti cara perawatan dan menghindari
penyebab pada penyakit secara benar dan bisa melakukan perawatan
dirumah dengan mandiri.
1.4.3. Manfaat Bagi Institusi
Dapat digunakan sebagai informasi bagi institusi pendidikan dalam
pengembangan dan peningkatan mutu pendidikan dimasa yang akan
datang.
1.4.4. Manfaat Bagi IPTEK.
Dapat berguna sebagai ilmu pengetahuan bagi setiap orang.
 9

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Konsep Penyakit

Luka bakar  adalah kerusakan secara langsung maupun yang tidak

langsung pada jaringan kulit yang tidak menutup kemungkinan sampai organ
dalam, yang disebabkan oleh panas, sengatan listrik, bahan kimia, petir dan
radiasi. Luka bakar pada umumnya terjadi pada kulit yang mempunyai peranan
penting dalam keseimbangan suhu tubuh, mempertahankan cairan tubuh, juga
pertahanan tubuh dari infeksi.
Fase Luka Bakar

a. Fase Akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan
mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing
(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak
hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun
masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi
dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian
utama penderita pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak
sistemik.
b. Fase Sub Akut
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas.
Luka yang terjadi menyebabkan:
1).    Proses inflamasi dan infeksi.
2).    Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang
atau tidak berbaju epitel luas, dan pada struktur atau organ-organ
fungsional.
3).    Keadaan hipermetabolisme.
c. Fase Lanjut
 10

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka
dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada
fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan
pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

2.1.2.Anatomi Fisiologi

Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai fungsi
sebagai pelindung tubuh dan berbagai trauma ataupun masuknya bakteri, kulit
juga mempunyai fungsi utama reseptor yaitu untuk mengindera suhu, perasaan
nyeri, sentuhan ringan dan tekanan, pada bagian stratum korneum mempunyai
kemampuan menyerap air sehingga dengan demikian mencegah kehilangan air
serta elektrolit yang berlebihan dan mempertahankan kelembaban dalam
jaringan subkutan.
Tubuh secara terus menerus akan menghasilkan panas sebagai hasil
metabolisme makanan yang memproduksi energi, panas ini akan hilang melalui
kulit, selain itu kulit yang terpapar sinar ultraviolet dapat mengubah substansi
yang diperlukan untuk mensintesis vitamin D. kulit tersusun atas 3 lapisan utama
yaitu epidermis, dermis dan jaringan subkutan.
2.1.2.1 Lapisan epidermis, terdiri atas:
a. Stratum korneum, selnya sudah mati, tidak mempunyai inti sel, inti selnya
sudah mati dan mengandung keratin, suatu protein fibrosa tidak larut yang
membentuk barier terluar kulit dan mempunyai kapasitas untuk mengusir
patogen dan mencegah kehilangan cairan berlebihan dari tubuh.
b. Stratum lusidum. Selnya pipih, lapisan ini hanya terdapat pada telapak
tangan dan telapak kaki.
c. Stratum granulosum, stratum ini terdiri dari sel-sel pipi seperti kumparan,
sel-sel tersebut terdapat hanya 2-3 lapis yang sejajar dengan permukaan
kulit.
d. Stratum spinosum/stratum akantosum. Lapisan ini merupakan lapisan yang
paling tebal dan terdiri dari 5-8 lapisan. Sel-selnya terdiri dari sel yang
bentuknya poligonal (banyak sudut dan mempunyai tanduk).
e. Stratum basal/germinatum. Disebut stratum basal karena sel-selnya
 11

terletak di bagian basal/basis, stratum basal menggantikan sel-sel yang di

atasnya dan merupakan sel-sel induk.
2.1.2.2 Lapisan dermis terbagi menjadi dua yaitu:
a. Bagian atas, pars papilaris (stratum papilaris)
Lapisan ini berada langsung di bawah epidermis dan tersusun dari sel-sel
fibroblas yang menghasilkan salah satu bentuk kolagen.
b. Bagian bawah, pars retikularis (stratum retikularis).
Lapisan ini terletak di bawah lapisan papilaris dan juga memproduksi
kolagen. Dermis juga tersusun dari pembuluh darah serta limfe, serabut
saraf, kelenjar keringat serta sebasea dan akar rambut.
2.1.2.3 Jaringan subkutan atau hipodermis
Merupakan lapisan kulit yang terdalam. Lapisan ini terutamanya adalah
jaringan adipose yang memberikan bantalan antara lapisan kulit dan
struktur internal seperti otot dan tu lang. Jaringan subkutan dan jumlah
deposit lemak merupakan faktor penting dalam pengaturan suhu tubuh.

2.1.3. Etiologi

Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik

secara langsung maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas
yang banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan
suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia juga dapat
menyebabkan luka bakar. Secara garis besar, penyebab terjadinya luka
bakar dapat dibagi menjadi:
2.1.3.1 Paparan api
a) Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan
menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat
membakar pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami
memiliki kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik
cenderung meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan
berupa cedera kontak.
b) Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda
panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang
 12

mengalami kontak. Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat

rokok dan alat-alat seperti solder besi atau peralatan masak.
2.1.3.2 Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan
dan semakin lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang
akan ditimbulkan. Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat
dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya. Pada kasus kecelakaan,
luka umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu sama lain
dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja,
luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola
sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan cairan.
2.1.3.3 Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan
radiator mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas
panas yang tinggi dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi.
Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat menyebabkan cedera hingga
ke saluran napas distal di paru.
2.1.3.4 Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian
atas dan oklusi jalan nafas akibat edema.
2.1.3.5 Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus
jaringan tubuh. Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam.
Listrik yang menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat
menyebabkan luka bakar tambahan.
2.1.3.6 Zat kimia (asam atau basa)
2.1.3.7 Radiasi
2.1.3.8 Sunburn atau sinar matahari, Radiasi.

2.1.4. Klasifikasi

2.1.4.1 Menurut kedalaman luka bakar.

 13

Kedalaman luka bakar dapat dibagi ke dalam 4 kategori yang didasarkan pada
elemen kulit yang rusak.
1).  Superficial (derajat I)
Hanya mengenai lapisan epidermis.Luka tampak merah muda cerah
sampai merah (eritema ringan sampai berat). Kulit memucat bila
ditekan.Edema minimal. Tidak ada blister. Kulit hangat/kering.
Nyeri/hyperethetic. Nyeri berkurang dengan pendinginan. Ketidak
nyamanan berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam. Dapat sembuh spontan
dalam 3-7 hari.
2). Partial thickness (derajat II)
Partial tihckness dikelompokan menjadi 2, yaitu superficial partial
thickness dan deep partial thickness. Mengenai epidermis dan dermis.
Luka tampak merah sampai merah muda. Terbentuk blister, edema, nyeri,
sensitif terhadap udara dingin.
Penyembuhan luka :
a).    Superficial partial thickness : 14 – 21 hari
b).    Deep partial thickness : 21 – 28 hari
(Namun demikian penyembuhannya bervariasi tergantung dari kedalaman
dan ada tidaknya infeksi).
3). Full thickness (derajat III)
Mengenai semua lapisan kulit, lemak subkutan dan dapat juga mengenai
permukaan otot, dan persarafan dan pembuluh darah. Luka tampak
bervariasi dari berwarna putih, merah sampai dengan coklat atau hitam.
Tanpa ada blister. Permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras,
edema, sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri. Tidak mungkin
terjadi penyembuhan luka secara spontan. Memerlukan skin graft. Dapat
terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan
preventif.
4). Fourth degree (derajat IV)
Mengenai semua lapisan kulit, otot dan tulang.
 14

2.1.4.2 Luas Luka Bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan
nama rule of nine atau  rule of wallace yaitu:

1).    Kepala dan leher : 9%

2).    Lengan masing-masing 9% : 18%
3).    Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4).    Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5).    Genetalia/perineum : 1%
6). Total : 100%

2.1.5 Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas
kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi
elektromagnetik. Luka bakar dapat dikelompokan menjadi luka bakar temal,
radiasi, luka bakar elektrik, atau kimia. Destruksi jaringan terjadi akibat
koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran
napas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam,
termasuk organ visera, dapat mengalami kerusakan karena luka bakar
elektrik, atau luka bakar yang lama dengan agen penyebab, nekrosis dan
kegagalan organ dapat terjadi.
Dalamnya luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan
lamanya kontak dengan agen tersebut. Reaksi panas menyebabkan kerusakan
 15

jaringan kulit, ujung-ujung saraf, dan pembuluh darah. Kerusakan pada kulit
berhubungan dengan : suhu penyebab luka bakar, penyebab panas, lama
terbakar, jaringan ikat yang terkena, lapisan dari struktur kulit yang terkena
menyebabkan penururnan fungsi proteksi, kegagalan mengatur temperature,
meningkatkan resiko infeksi, perubahan fungsi sensori, kehilangan cairan,
kegagalan regenerasi kulit, kegagalan fungsi ekskresi dan sekresi.
Keseimbangan cairan, terdapat peningkatan permeabilitas kapiler yang
menyebabkan keluarnya plasma dan protein kejaringan yang menyebabkan
terjadinya edema dan kehilangan cairan intravascular. Kehilangan cairan juga
disebabkan karena evaporasi yang meningkat 4-15 kali evaporasi pada kulit
normal. Peningkatan metabolisme jyga dapat menyebabkan kehilangan
cairan melalui sisitem pernapasan.
Fungsi jantung juga terpengaruh oleh luka bakar diantaranya penurunan
curah jantung, yang disebabkan karena kehilangan cairan plasma. Perubahan
hematologi berat disebabkan kerusakan jaringan dan perubahan pembuluh
darah yang terjadi pada luka bakar yang luas. Peningkatan permeabilitas
kapiler menyebabkan plasma pindah ke ruang interstisial. Dalam 48 jam
pertama setelah kejadian, perubahan cairan menyebabkan hipovolemia dan
jika tidak ditanggulangi dapat mnyebabkan klien jatuh pada syok
hipovolimia.
Kebutuhan metabolik sangat tinggi pada klien dengan luka bakar. Tingkat
metabolik yang tinggi akan sesuai dengan luas luka bakar sampai dengan
luka bakar tersebut menutup. Hipermetabolisme juga terjadi karena cidera itu
sendiri, intervensi pembedahan dan respon stress. Katabolisme yang berat
juga terjadi yang disebabkan karena keseimbangan nitrogen yang negative,
kehilangan berat badan dan penurunan disebabkan karena respon terhadap
stress. Ini menyebabkan peningkatan kadar glukagon yang dapat
menyebabkan hiperglikemia.
Insufiensi renal akut dapat terjadi disebabkan karena hipovolemia dan
penurunan curah jantung. Kehilangan cairan dan tidak adekuatnya pemberian
cairain dapat menyebabkan penurunan aliran darah ke ginjal dan glumerular
filtration rate. Pada luka bakar yang disebabkan karena listrik dapat
 16

menyebabkan kerusakan langsung atau pembentukan mioglobin casts (karena

kerusakan otot) yang dapat menyababkan nekrosis tubular renal akut dan
gagal ginjal. Efek terhadap paru disebabkan karena menghisap asap.
Hiperventilasi biasanya berhubungan dengan luas luka bakar. Peningkatan
ventilasi berhubungan dengan keadaan hipermetabolik, takut, cemas dan
nyeri.
Sistem imun, dengan adanya kerusakan kulit menyebabkan kehilangan
mekanisme pertahanan pertama terhadap infeksi. Sistem imun mengalami
depresi, suatu penurunan dalam produksi immunoglobulin, ganguan pada
fungsi neotropil dan macrophage dapat terjadi pada klien yang mengalami
luka bakar yang luas. Perubahan-perubahan ini meningkatkan resiko
terjadinya infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klian.
Masalah gastrointestinal yang mungkin terjadi adalah pembengkakan
lambung, ulkuspeptikum dan ileus paralitik. Respon ini disebabkan karena
kehilangan cairan, perpindahan cairan, imobilisasi, penurunan moltilitas
lambung dan respon terhadap stress. Insufiensi renal akut dapat terjadi yang
disebabkan karena hipovolemia dan penuruna kardiak output. Kehilangan
cairan dan tidak adekuatnya pemberian cairan dapat menyebabkan penurunan
aliran darah ke ginjal dan glomerular filtration rate. Yang menyebabkan
oliguri. Aliran darah menuju usus juga berkurang, yang pada akhirnya dapat
terjadi ileus intestinal dan disfungsi gastrointestinal pada klien dengan luka
bakar lebih dari 25%.
 17

WOC LUKA BAKAR

Luka bakar Gas, Cairan panas, Api,

Bahan Kimia(Chemical Burn),
Sengatan Listrik (Electrical Burn),
Radiasi (Radiasi Injury)

Fase akut Fase Sub Akut

Kemungkinan cidera Jaringan kulit kontak

inhalasi langsung dg sumber panas
MK: Resiko infeksi

CO terhirup Luka bakar berat (>30%

luas permukaan tubuh) Dapat masuk kuman
Obstruksi faring &
laring Kehilangan barier kulit Adanya jalur infasi
hingga sebagian dermis karena jaringan
terbuka
Respon inflamasi

Kapiler rusak Respon inflamasi

Pelepasan zat MK: Nyeri
vasoaktif
Kebocoran plasma & Pelepasan sitokinin,
protein ke ruang prostaglandin, Nyeri dipersepsikan
Peningkatan intertisial membawa leukotrin & histamin
permeabilitas serta elektrolit
vaskuler Diteruskan ke
Peningkatan hipotalamus
Evaporasi cairan (H2O, permeabilitas kapiler
Perpindahan cairan
elektrolit protein)
intravaskuler ke ruang
Peningkatan tekanan Nosiseptor nyeri di
interstisial
hidrostatik medula spinalis
Penurunan cairan
Edema saluran napas
intravaskuler
Mendorong protein Menekan ujung-ujung
plasma keluar saraf
MK: MK: Kurang volume
Ketidakefektifan edema
cairan
jalan napas

MK: Kerusakan Peningkatan tekanan

Bula pada jaringan
integritas kulit
 18

2.1.6. Manifestasi Klinis (Tanda dan Gejala)

1. Riwayat terpaparnya luka bakar
2. Status pernapasan : takipnea, bradipnea
3. tekanan nadi lemah
4. hipotensi (tekanan darah menurun)
5. menurunnya pengeluaran urine/anuri
6. Perubahan suhu tubuh

2.1.7 Komplikasi

1). Gangguan Jalan nafas.

Paling dini muncul dibandingkan komplikasi lainnya, muncul pada hari
pertama. Terjadi karena inhalasi, aspirasi, edema paru dan infeksi. Penanganan
dengan jalan membersihkan jalan nafas, memberikan oksigen, trakeostomi,
pemberian kortikosteroid dosis tinggi dan antibiotika.
2). Curling’s ulcer (ulkus Curling).
Ini merupakan komplikasi serius, biasanya muncul pada hari ke 5–10. Terjadi
ulkus pada duodenum atau lambung, kadang-kadang dijumpai hematemesis.
Antasida harus diberikan secara rutin pada penderita luka bakar sedang hingga
berat. Pada endoskopi 75% penderita luka bakar menunjukkan ulkus di
duodenum.
3).Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal
4). Sindrom kompartemen
Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya pemulihan integritas kapiler,
syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam
kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena edema akan
bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh
darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah
sehingga terjadi iskemia.
5). Adult Respiratory Distress Syndrome
Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan ventilasi dan pertukaran
 19

gas sudah mengancam jiwa pasien.

6). Ileus Paralitik dan Ulkus Curling
Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus merupakan tanda-tanda ileus
paralitik akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea dapat mengakibatnause.
Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stress fisiologik yang massif
(hipersekresi asam lambung) dapat ditandai oleh darah okulta dalam feces,
regurgitasi muntahan atau vomitus yang berdarha, ini merupakan tanda-tanda
ulkus curling.
7).Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan hipovolemik
yang terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat. Tandanya biasanya
pasien menunjukkan mental berubah, perubahan status respirasi, penurunan
haluaran urine, perubahan pada tekanan darah, curah janutng, tekanan cena sentral
dan peningkatan frekuensi denyut nadi.
8).Gagal ginjal akut
Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusiratsi cairan yang
tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin terdektis dalam urine.

2.1.8 Pemeriksaan Penunjang

1. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya

pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat
menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi
sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap
pembuluh darah.
2. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi.
3. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera
inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan
karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
4. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan
cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin
 20

menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi

ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
5. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan
cairan , kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.
6. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan
cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium.
7. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
8. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema
cairan.
9. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau
fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
10. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek
atau luasnya cedera.
11. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
12. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.

2.1.9 Penatalaksanaan Medis

Pasien luka bakar (Combustio) harus dievaluasi secara sistematik.

Prioritas utama adalah mempertahankan jalan nafas tetap paten, ventilasi
yang efektif dan mendukung sirkulasi sistemik. Intubasi endotrakea dilakukan
pada pasien yang menderita luka bakar berat atau kecurigaan adanya jejas
inhalasi atau luka bakar di jalan nafas atas. Intubasi dapat tidak dilakukan bila
telah terjadi edema luka bakar atau pemberian cairan resusitasi yang
terlampau banyak. Pada pasien luka bakar, intubasi orotrakea dan nasotrakea
lebih dipilih daripada trakeostomi.
Pasien dengan luka bakar saja biasanya hipertensi. Adanya hipotensi
awal yang tidak dapat dijelaskan atau adanya tanda-tanda hipovolemia
sistemik pada pasien luka bakar menimbulkan kecurigaan adanya jejas
„tersembunyi‟. Oleh karena itu, setelah mempertahankan ABC, prioritas
berikutnya adalah mendiagnosis dan menata laksana jejas lain (trauma tumpul
atau tajam) yang mengancam nyawa. Riwayat terjadinya luka bermanfaat
untuk mencari trauma terkait dan kemungkinan adanya jejas inhalasi.
 21

Informasi riwayat penyakit dahulu, penggunaan obat, dan alergi juga penting
dalam evaluasi awal.
Pakaian pasien dibuka semua, semua permukaan tubuh dinilai.
Pemeriksaan radiologik pada tulang belakang servikal, pelvis, dan torak dapat
membantu mengevaluasi adanya kemungkinan trauma tumpul.
Setelah mengeksklusi jejas signifikan lainnya, luka bakar dievaluasi.
Terlepas dari luasnya area jejas, dua hal yang harus dilakukan sebelum
dilakukan transfer pasien adalah mempertahankan ventilasi adekuat, dan jika
diindikasikan, melepas dari eskar yang mengkonstriksi.
Resusitasi cairan dilakukan dengan memberikan cairan pengganti.
Ada beberapa cara untuk menghitung kebutuhan cairan ini :
a. Cara Evans
1). Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL NaCl per 24 jam
2). Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL plasma per 24 jam

b. 2.000 cc glukosa 5% per 24 jam

Separuh dari jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya
diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah
jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah
cairan hari kedua.
c. Cara Baxter
Luas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 mL
Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya
diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah
jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah
cairan hari kedua.
 22

2.2. Manajemen Asuhan Keperawatan Combustio

2.2.1 Pengkajian
a)   Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area
yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b)    Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia
(syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan
(semua luka bakar).
c)         Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
d)        Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan
otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam
sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus
lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
e)         Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f)         Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam
(RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal;
kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur
membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
g)        Nyeri/kenyamanan:
 23

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar
ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar
ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat
tiga tidak nyeri.
h)        Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera
inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan
menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan
nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema
laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal);
sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
i)          Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler
lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan
cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong;
mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema
lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh;
ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari
tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam
setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah
nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar
 24

(eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka
bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik
sehubungan dengan syok listrik).
j)        Pemeriksaan diagnostik:
(1)      LED: mengkaji hemokonsentrasi.
(2)      Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini
terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam
pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
(3)      Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,
khususnya pada  cedera inhalasi asap.
(4)      BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
(5)      Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan
kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
(6)      Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
(7)      Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada
luka bakar masif.
(8)      Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

2.2.2.1 Nyeri akut berhubungan dengan luka bakar kulit dibuktikan dengan wajah
meringis SDKI (D.0077 : Hal 172)
2.2.2.2 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan,
SDKI (D.0129 : Hal 282)
2.2.2.3Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan
ketahanan, SDKI (D.0054: Hal 124)
2.2.2.4 Resiko Infeksi berhubungan dengan Kerusakan integritas kulit, SDKI
(D.0142 : Hal 304)

2.2.3 Intervensi Keperawatan

Dengan adanya Standar Intervensi Keperawatan Indonesia maka perawat
dapat menentukan intervensi yang sesuai dengan diagnosis keperawatan yang
 25

telah terstandar sehingga dapat memberikan Asuhan Keperawatan yang tepat,

seragam secara nasional, peka budaya, dan terukur mutu pelayanannya. Adapun
intervensi keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan yang berkaitan
dengan diagnosa medis Combustio adalah:

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Intervensi Rasional

hasil)
1. Nyeri akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri - Suhu berubah dan
berhubungan dengan (L.08066) (I.08238) tekanan udara dapat
luka bakar kulit 1)      Keluhan nyeri 1)      Identifikasi menyebabkan nyeri
dibuktikan dengan (5) skala nyeri hebat pada
wajah meringis SDKI 2)      Meringis (5) 2)      Identifikasi pemajanan ujung
(D.0077 : Hal 172) 3)    Sikap protektif lokasi, karakteristik, saraf.
(5) durasi, frekuensi, - Gerakan dan latihan
4) Kesulitan Tidur kualitas, intensitas menurunkan
(5) nyeri kekuatan sendi dan
3)      Berikan teknik kekuatan otot tetapi
nonfarmakologis tipe latihan
untuk mengurangi tergantung indikasi
rasa nyeri dan luas cedera
4)      Kontrol - Pengaturan suhu
lingkungan yang dapat hilang karena
memperberat rasa luka bakar mayor,
nyeri sumber panas
5)      Jelaskan eksternal perlu
penyebab, periode untuk mencegNyeri
dan pemicu nyeri hampir selalu ada
6)      Ajarkan Klien pada derajat
atau keluarga teknik beratnya,
nonfarmakologis keterlibatan
 26

untuk mengurangi jaringan atau

rasa nyeri kerusakan tetapi
7)      Kolaborasi biasanya paling
pemberian analgetik berat selama
penggantian
balutan dan
debridement.ah
menggigil.
- Pernyataan
memungkinkan
pengungkapan
emosi dan dapat
meningkatkan
mekanisme koping.
- Memfokuskan
kembali perhatian,
memperhatikan
relaksasi dan
meningkatkan rasa
control yang dapat
menurunkan
ketergantungan
farmakologi.
- Dapat
menghilangkan
nyeri
2. Gangguan integritas Integritas Kulit dan Perawatan - Memberikan
kulit berhubungan Jaringan (L.14125) Integritas Kulit informasi dasar
dengan adanya 1)      Hidrasi (2) (I.11353) tentang kebutuhan
kerusakan jaringan, 2)      Perfusi Jaringan 1)      Identifikasi penanaman kulit
SDKI (D.0129 : Hal (2) penyebab gangguan dan kemungkinan
282) 3) Nyeri (5) integritas kulit petunjuk tentang
4) Suhu Kulit (5) 2)      Hindari sirkulasi pada area
 27

5) Tekstur (4) produk berbahan grafik.

6) Pertumbuhan dasar alkohol pada - Menyiapkan
Rambut (4) kulit kering jaringan tubuh
3) Anjurkan minum untuk penanaman
air yang cukup dan menurunkan
4) Anjurkan resiko infeksi.
meningkatkan
asupan nutrisi dan
supan buah dan
sayur
3. Gangguan Mobilitas Mobilitas Fisik Dukungan - Meningkatkan
Fisik fisik berhubungan (L.05042) Mobilisasi (I.05173) posisi fungsional
dengan penurunan 1) Pergerakan 1)     Identifikasi pada ekstermitas
kekuatan dan ketahanan, ekstremitas (3) adanya nyeri atau dan mencegah
SDKI (D.0054: Hal 124) 2) Kekuatan otot keluhan fisik lainnya kontraktor yang
(4) 2)     Identifikasi lebih mungkin
3) Rentang gerak toleransi fisik diatas sendi.
(ROM) (3) melakukan - Mencegah secara
4) Nyeri (4) pergerakan progresif,
5) Kecemasan (2) 3)     Monitor mengencangkan
6) Kelemahan frekuensi jantung jaringan parut dan
fisik (4) dan teknan darah kontraktor,
sebelum memulai meningkatkan
mobilisasi pemeliharaan
4) fasilitasi aktivitas fungsi otot atau
mobilisasi dengan sendi dan
alat bantu menurunkan
5) Libatkan keluarga kehilangan kalsium
untuk membantu dan tulang.
pasien dalam - Meningkatkan
meningkatkan keamanan ambulasi
pergerakan
6) Jelaskan tujuan
 28

dan prosedur
mobilisasi
7) Ajarkan
mobilisasi sederhana
yang harus
dilakukan
4. Resiko Infeksi Tingkat Infeksi Pencegahan Infeksi - Tergantung tipe
berhubungan dengan (L.14137) (I.14539) atau luasnya luka
Kerusakan integritas 1) Kebersihan 1)      Monitor tanda untuk menurunkan
kulit, SDKI (D.0142 : tangan (5) gejala infeksi lokal resiko kontaminasi
Hal 304) 2) Kebersihan dan sistemik silang atau terpajan
badan (5) 2)      Batasi jumlah pada flora bakteri
3) Nafsu makan pengunjung multiple.
(4) 3)      Cuci tangan - Mencegah
4) Demam (5) sebelum dan sesudah kontaminasi silang
5) Kemerahan (5) kontak dengan - Rambut media baik
6) Nyeri (4) pasien untuk pertumbuhan
7) Bengkak (5) 4)      Pertahankan bakteri
teknik aseptik pada - Infeksi oportunistik
pasien beresiko (misal : Jamur)
tinggi seringkali terjadi
5)      Jelaskan tanda sehubungan dengan
dan gejala infeksi depresi sistem imun
6)      Ajarkan cara atau proliferasi
mencuci tangan flora normal tubuh
yang baik dan benar selama terapi
antibiotik
sistematik.
- Meningkatkan
penyembuhan
- Mencegah
terjadinya infeksi
 29

2.2.4 Implementasi Keperawatan

Pada langkah ini, perawat memberikan asuhan keperawatan yang
pelaksanaannya berdasarkan rencana keperawatan yang telah disesuaikan pada
langkah sebelumnya (intervensi).
2.2.5 Evaluasi Keperawatan
Pada langkah ini, adalah penilaian atas hasil dari asuhan keperawatan yang telah
diberikan oleh perawat. Memberikan asuhan keperawatan yang pelaksanaannya
berdasarkan rencana keperawatan yang telah disesuaikan pada langkah
sebelumnya (intervensi), dan pelaksanaan (implementasi).
 30

BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Identitas Mahasiswa

Nama Mahasiswa : Fredrick Immanuel

NIM : 2018.C.10a.0968
Ruang Praktek : Ruang Gardenia
Tgl Praktek : 28 Sept 2020
Jam Pengkajian : 10:00 WIB

3.2 Pengkajian
3.2.1 Identitas Klien
Nama : Ny.M
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jln. Puntun
TGL MRS : 28 Sept 2020
Diagnosa Medis : Luka Bakar Combustio
3.2.2 Riwayat Kesehatan
3.2.2.1 Keluhan Utama
Dialami sejak ± 1 jam sebelum masuk rumah sakit akibat tersiram kuah
Sop yang panas mengenai bagian leher, dada, punggung, dan kedua tangan
klien, nyeri (+). Riwayat pingsan (-), nyeri kepala (-) sesak (-) mual (-),
muntah (-).
3.2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
 31

Klien tersiram kuah Sop yang panas mengenai bagian leher, dada,
punggung, dan kedua tangan klien. Hasil pemeriksaan vital sign TD:
120/90 mmHg, N: 87x/M, S: 38,50C, RR: 26x/M. Hasil pemeriksaan fisik
di daerah leher, dada, punggung, dan kedua tangan klien terdapat bula,
berwarna kehitaman, sebagian bula ada yang pecah dan terkelupas.

3.2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit dengan keluhan
yang sama ataupun dengan riwayat penyakit yang lain.
3.2.2.4 Genogram Keluarga

KETERANGAN:
= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= Hubungan keluarga
= Menikah
= =Tinggal serumah
= Pasien

3.2.3 Pemeriksaan Fisik

3.2.3.1 Keadaan Umum
Klien tampak meringis, terlihat geliasah dan dengan kesadaran compos
menthis. Klien terpasang oksigen nasal kanul 2L/m.
3.2.3.2 Status Mental
 32

Tingkat kesadaran compos menthis, ekspresi wajah meringis, bentuk

badan simetris, cara berbaring terlentang tidak dapat bergerak bebas,
berbicara tidak bisa, suasana hati gelisah.
3.2.3.3 Tanda-Tanda Vital
Hasil pemeriksaan vital sign TD: 120/90 mmHg, N: 87x/M, S: 38,50C,
RR: 26x/M.
3.2.3.4 Pernafasan (Breathing)
Hidung bersih, pernafasan spontan, bentuk dada bulat datar tidak
ditemukan tarikan otot bantu pernafasan saat bernafas, suara nafas
vesikuler, tidak ditemukan suara nafas tambahan.
3.2.3.5 Cardiovaskuler (Bleeding)
Suara jantung S1 S2 suara tunggal lupdub. Ictus Cordis teraba 1 cm pada
ICS med Clavicula kiri, percusi sonor, tidak ditemukan oedema pada
palpebrae maupun extremitas, KRT kembali dalam detik pertama. Tensi :
120/90 mmHg, Nadi : 87x/menit, Suhu 38,5²º C.
3.2.3.6 Persyarafan (Brain)
1. Fungsi cerebral/kortikal
- Tingkat Kesadaran Menurut GCS
E : 4  Klien dapat spontan membuka mata
M : 6  Klien dapat bergerak menurut perintah
V : 5  Klien dapat berbicara dengan baik, tidak ada
disorientasi tempat, waktu dan orang.
GCS : 15
Kesadaran compos menthis
- Oraientasi Terhadap Orang, Tempat dan Waktu
Klien merespon ketika dipanggil namanya, klien bisa menyebutkan
nama masing-masing anaknya. Klien mengetahui bahwa ia sedang
dirawat di RS. Doris Sylvanys di Ruang Nusa Indah, klien mengetahui
kapan dia dibawa ke RS. Doris Sylvanus untuk berobat oleh
keluarganya.
- Daya Ingat dan Memori
 Klien dapat mengingat tadi pagi pukul 11.50 WIB klien dibawa
ke UGD untuk diperiksa.
 Klien dapat mengingat sebelum dilakukan pemeriksaan fisik
oleh perawat klien dibantu keluarga berjalan ke WC untuk
buang air kecil.
- Bicara
 33

Klien dapat berbicara dengan baik dan berkomunikasi dengan perawat

dan keluarganya dengan bahasa Indonesia dan bahasa Dayak. Klien
dapat mengulang kata-kata yang diucapkan perawat dan mengerti apa
yang diucapkan perawat.

2. Sistem Saraf Kranial

- Nervus Kranial I : Klien mampu membedakan bau tidak enak dari kopi
dan kayu putih.
- Nervus Kranial II : Klien dapat membaca papan nama perawat dengan
benar pada jarak + 25 cm, lapang pandang klien baik, klien dapat
melihat jari tangan perawat dengan pandangan perifer pada sudut 900C.
- Nervus Kranial III : Reaksi pupil terhadap cahaya miosis, bola mata
dapat digerakan ke dalam dan ke atas, klien dapat mengangkat alis
dengan simetris.
- Nervus Kranial IV : Bola mata dapat bergerak ke bawah dan ke luar
- Nervus Kranial V : Otot messeter dapat diraba saat mengunyah, terasa
pergerakan tangan pada kulit kepala, klien dapat merasakan rangsangan
halus dari tissue pada kulit wajah.
- Nervus Kranial VI : Bola mata klien dapat digerakan ke arah lateral
- Nervus Kranial VII : Klien dapat merasakan rasa kopi dan gula, klien
bisa tersenyum dan mengerutkan dahi.
- Nervus Kranial VIII : Klien mampu mendengarkan gesekan rambut,
dari hasil tes rinne, webber dan swabach tidak ada kelainan.
- Nervus Kranial IX : Klien dapat menelan dengan baik
- Nervus Kranial X : Klien dapat berbicara dengan baik, uvula terangkat
ke atas saat klien mengatan “ah”.
- Nervus Kranial XI : Pergerakan rotasi kepala klien baik dapat menahan
tekanan pada kepala, klien dapat menahan tekanan pada bahu dan dapat
mengangkat bahu ke atas dengan baik.
- Nervus Kranial XII : Klien dapat menggerakan lidah ke kiri, kanan, atas
dan bawah.
 34

3.2.3.7 Eliminasi Uri (Bladder)

Produksi urine 1200 ml 4x6/hari warna urine kuning jernih, bau urine
amoniak. Eliminasi Tn. M tidak ada masalah atau lancar keluhan dan
masalah keperawatan.
3.2.3.8 Eliminasi Elvi (Bowel)
Sistem pencernaan, bibir terlihat tampak kering, tidak ada lesi. Gigi
lengkap (atas, bawah, kanan dan kiri) tidak caries, gusi tidak ada
peradangan dan perdarahan, lidah berwana merah muda dan tidak ada
peradangan, tidak ada perdarahan pada mukosa, tidak ada peradangan pada
tonsil, tidak ada keluhan nyeri pada tenggorokan saat menelan. Palpasi
abdomen tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan pada abdomen.
Tidak ada hemoroid pada rectum. Pasien BAB 1x sehari warna kuning dan
lunak konsistensinya.
3.2.3.9 Tulang Otot-Integumen (Bones)
Pergerakan Tn. M secara bebas dan tidak terbatas dan ekstremitas bawah
normal pergerakanya ,tidak ada peradangan maupun deformitas pada
tulang, maupun patah tulang.

3.2.4 Pola Fungsi Kesehatan

3.2.4.1 Persepsi Klien Dengan Kesehatan dan Penyakit
Pasien mengetahui keadaannya yang sedang tidak sehat dan klien
mengetahui tentang penyakitnya.
3.2.4.2 Nutrisi dan Metabolisme
Tinggi badan 160 cm, berat badan sebelum sakit 48 kg, berat badan saat
sakit 48 kg. Tidak kesukaran menelan atau normal.

BB 48 48
= = =21
TB(m) ² (1,5) ² 2,25
Pola Makan Sehari-hari 21Sesudah Sakit
= BB sedang 18-25 Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 3x1 sehari 3-4x1 sehari
Porsi 1 porsi Rumah Sakit 1-2 porsi
Nafsu makan Baik Baik
Jenis makanan Nasi, lauk, sup, sayur Nasi, sayur, lauk, sayur
dan buah
Jenis minuman Air putih Bebas
 35

Jumlah minuman/cc/24 jam ± 1600cc ± 1800cc

Kebiasaan makan Dibantu perawat dan Mandiri, teratur
keluarga, teratur
Keluhan/masalah Tidak Ada Tidak Ada

3.2.4.3 Pola Istirahat dan Tidur

Pasien mengatakan tidur 7 jam/hari dan pasien mengatakan tidak
mengalami gangguan pola tidur.
3.2.4.4 Kognitif
Pasien dan keluarga sudah mengetahui penyakitnya setelah diberikan
penjelasan dari dokter dan tenaga medis lainnya.
3.2.4.5 Konsep Diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri,
peran)
Klien mengatakan tidak senang dengan keadaan yang dialaminya saat ini,
klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya. Klien adalah seorang ayah,
klien orang yang ramah, klien adalah seorang kepala keluarga.
3.2.4.6 Koping Toleransi Terhadap Stres
Klien mengatakan setiap ada masalah pasien selalu menceritakannya
kepada istrinya dan ketika sakit klien mengatakan keluhan sakit kepada
keluarga, perawat dan dokter.
3.2.4.7 Nilai Pola Keyakinan
Klien dan keluarga mengatakan tidak ada tindakan medis yang
bertentangan dengan keyakinan yang dianut.
3.2.5 Sosial-Spritual
3.2.5.1 Kemampuan Berkomunikasi
Klien dapat berkomunikasi dengan baik meskipun dengan suara yang
pelan.
3.2.5.2 Bahasa Sehari-Hari
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari yaitu bahasa dayak Indonesia
3.2.5.3 Hubungan Dengan Keluarga
Baik, ditandai dengan perhatian yang diberikan oleh keluarga saat Tn. M
dirawat di ruangan Gardenia terlihat keluarga selalu menjenguk.
 36

3.2.5.4 Hubungan Dengan Teman, Keluarga, Petugas Kesehatan dan Orang

Lain.
Klien dapat berinteraksi dengan baik pada orang lain baik itu dengan
lingkungannya sekitar, perawat maupun dokter.
3.2.5.5 Orang Berarti/Terdekat
Klien mengatakan sangat mencintai keluarganya karena selalu
memberikan motivasi kepada pasien.
3.2.5.6 Kegiatan Menggunakan Waktu Luang
Klien mengunakan waktu yang luang dengan berkumpul bersama keluarga
dan beristirahat di rumah.

3.2.6 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, dan Penunjang Lainnya)

Pemeriksaan laboratorium tanggal 28 September 2020

Jenis pemeriksaan Hasil 16/02 17/11 21/11 Nilai rujukan

HGB 9.5 9.8 8.6 12 – 16 g/dl
RBC 3.92 3,62 3.37 3,8-5,2 (106/ul)
WBC 12.6 21.29 23.31 4-10 (103/ul)
HCT 28,5 29,3 25.2 36-45 %
MCV 72,7 74,4 74.8 80-86 fl
DARAH RUTIN MCH 26,3 25.0 25.5 28 -33 pg
MCHC 36,1 33.4 34.1 33-36g/dl
PLT 470 472 467 150-450 (103ul)
Eo - 0.04 0.01 103/ul
Baso - 0.10 0.08 103/ul
Neutr - 18.30 20.64 103/ul
Lymph - 1.97 1.72 103/ul
Mono - 0.88 0.86 103/ul

Pemeriksaan Radiologi 29 September 2020

Tanggal Pemeriksaan Hasil

12-5-2020 Foto thorax Kanker paru
12-5-2020 CT-SCAN Ca paru
37
 38

Tabel Analisi Data

No DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB

1 DS : Iritasi massa tumor Bersihan jalan nafas tidak

efektif.
DO : - Klien batuk tidak 
efektif Peningkatan produksi sekresi
trakheobronkhial (secret)
- Saat klien bernafas
terdapat suara ronchi 
pada bagian dada klien. Secret susah susah keluar
- Klien tampak batuk 
tidak efektif.
Batuk tidak efektif
- Sekret (+) putih
kekuningan, kental 
- Pola nafas cepat dan Bersihan jalan nafas tidak
dangkal (Dyspnea)
efektif
- Penggunaan otot bantu
nafas buatan
2 DS : Klien mengatakan sesak Peningkatan tekanan di Pola nafas tidak efektif
nafas. jaringan

DO : - klien sesak nafas
Sesak nafas
- Nafas klien tersenggal- 
senggal
Ronchi +
- Terdapat suara ronchi
ketika klien bernafas 
- TTV : TD 120/80 Suhu Nafas tersenggal-senggal
36.7 C RR 30x/mnt N

65x/mnt
- Klien tampak gelisah Pola nafas tidak efektif
dan keringat dingin
- Gerakan pernafasan
menggunakan otot
bantu.

3 DS : Klien mengatakan bahwa Tumor Nyeri Akut

klien merasakan nyeri di 
bagian dada jika sedang
Tekanan pada paru-paru
bernafas.

DO : - Pola nafas klien Rangsangan pada nosiseptor
berubah nyeri
 39

- Klien tampak meringis 

- Klien gelisah Nyeri Akut
-