ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN

SISTEM INTEGUMEN : LUKA BAKAR

D
I
S
U
S
U
N
OLEH :
KELOMPOK 4

1. Santi Gitasari (170204068) 10. Ririn (170204064)

2. Fahrini(170204019)
3. Fince Waruwu (170204143)
4. Sabran Hadi (170204066)
5. Ira Damanik (170204026)
6. Inri Sihombing(170204024)
7. Indri Egi (170204025)
8. Jekson Manurung (1702040146)
9. Saleha(170204069)
10.Henny Situmorang(170204023)
11. Ubay Anwairi (170204074)
12. Aprilia Sihombing(170204007)
13. Meiharta Zega (170204044)
14. Tiwi Rajagukguk (170204073)
15. Mardiati. S (170204041)
16. RiaFujianti (1702040
17. Febrina Sihombing (1702020)
18. Desi C Natasya (17020402017)

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS FARMASI DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA
TAHUN 2020
 KATA PENGANTAR

Kami panjatkan puji dan syukur kehadiran tuhan yang maha esa atas berkat dan
rahmat karunianya sehingga kami dapat menyusun makalah “Asuhan Keperawatan Dengan
Gangguan Sistem Integumen :Luka Bakar” dengan baik selesainya penyusunannya berkat
bantuan moral maupun material dari berbagai pihak pada kesempatan ini kelompok
mengucapkan terimakasih kepadaNs. Laura Mariati Siregar, S.kep, M.kep selaku dosen
pengajar yang telah memberikan bimbingan,arahan, dan saran kepada kelompok dalam
menyelesaikan makalah ini.

Kami menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan dari
isi maupun susunannya, untuk itu kami membuka diri terhadap kritik dan saran yang bersifat
membangun demi kesempurnaan makalah ini bermanfaat bagi pengembangan ilmu
pengetahuan khususnya dibidang keperawatan, akhir kata tim kelompok mengucapkan
terimakasih.

Medan 22 November 2020

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.........................................................................................2
DAFTAR ISI........................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang..................................................................................4
1.2 Tujuan................................................................................................5
1.3 Manfaat .............................................................................................5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Teori Luka Bakar..................................................................6
2.1.1 Defenisi Combutsio/Luka Bakar............................................6
2.1.2 Etiologi...................................................................................6
2.1.3 Anatomi Fisiologi integument..................................................7
2.1.4 Patofisiologi dan Pathway......................................................12
2.1.5 Pathway..................................................................................13
2.1.6 Klasifikasi Luka Bakar...........................................................14
2.1.7 Tanda dan Gejala.....................................................................15
2.1.8 Luas Luka Bakar.....................................................................18
2.1.9 pemeriksaan penunjang.........................................................20
2.1.10 Penatalaksanaan Combutsio/Luka Bakar..............................21
2.1.11 Perawatan Luka Bakar...........................................................24
2.1.12 Komplikasi............................................................................25
2.2 Konsep Teori Asuhan Keperawatan.................................................26
2.2.1 Pengkajian...............................................................................26
2.2.2 Diagnosa Keperawatan............................................................28
2.2.3 Intervensi Keperawatan...........................................................28
2.2.4 Implentasi Keperawatan..........................................................30
2.2.5 Evaluasi Keperawatan.............................................................30
BAB III TINJAUAN KASUS
BAB IV PENUTUP
4.1 Kesimpulan.......................................................................................42
4.2 Saran......................................................................................................42
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat meluas melebihi
kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara langsung. Masalah kompleks
ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa keadaan yang mengancam kehidupan.
Seorang dengan luka bakar 50% dari luas permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari
luka dan pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini mempunyai harapan hidup
kurang dari 50%. Sekarang, seorang dewasa dengan luas luka bakar 75% mempunyai harapan
hidup 50%. dan bukan merupakan hal yang luar biasa untuk memulangkan pasien dengan
luka bakar 95% yang diselamatkan. Pengurangan waktu penyembuhan, antisipasi dan
penanganan secara dini untuk mencegah komplikasi, pemeliharaan fungsi tubuh dalam
perawatan luka dan tehnik rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat meningkatkan rata-
rata harapan hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar serius.

Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan khusus yang
berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan anatomi luka bakar. Luka
bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar atau yang meluas ke jaringan yang lebih
dalam, memerlukan tindakan yang lebih intensif daripada luka bakar yang lebih kecil dan
superficial. Luka bakar yang disebabkan oleh cairan yang panas (scald burn) mempunyai
perbedaan prognosis dan komplikasi dari pada luka bakar yang sama yang disebabkan oleh
api atau paparan radiasi ionisasi. Luka bakar karena bahan kimia memerlukan pengobatan
yang berbeda dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik) atau persikan api. Luka bakar
yang mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang lebih besar daripada di tempat
lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki atau tangan dapat mempengaruhi
kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan tehnik pengobatan yang berbeda dari lokasi
pada tubuh yang lain. Pengetahuan umum perawat tentang anatomi fisiologi kulit,
patofisiologi luka bakar sangat diperlukan untuk mengenal perb edaan dan derajat luka bakar
tertentu dan berguna untuk mengantisipasi harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi
organ yang menyertai.

Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan langsung dengan lokasi
dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status kesehatan sebelumnya dan inhalasi
asap dapat mempengaruhi beratnya luka bakar dan pengaruh lain yang menyertai. Klien luka
bakar sering mengalami kejadian bersamaan yang merugikan, seperti luka atau kematian
anggota keluarga yang lain, kehilangan rumah dan lainnya.Klien luka bakar harus dirujuk
untuk mendapatkan fasilitas perawatan yang lebih baik untuk menangani segera dan masalah
jangka panjang yang menyertai pada luka bakar tertentu.

1.2 Tujuan

 Menjelaskan konsep dasar medis pada pasien dengan luka bakar mulai dari definisi,
etiologi, klasifikasi, patofisiologis, manifestasi, pemeriksaan diagnostik, komplikasi
dan penatalaksanaan medik.
 Menganalisa data serta merumuskan diagnosa pada klien dengan luka bakar dan
membuat patways luka bakar.
 Membuat kesimpulan tentang asuhan keperawatan pada klien dengan luka bakar

1.3 Manfaat

Manfaat penulisan makalah bagi pembaca yaitu menjadi sumber referensi dan informasi
bagi orang yang membaca karya tulis ini supaya mengetahui dan lebih mendalami
bagaimana cara merawat pasien yang dengan gangguan sistem integument luka bakar
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Teori Luka Bakar

2.1.1 Definisi Combutsio/Luka Bakar

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia
dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam.Luka bakar adalah luka
yang disebabkan kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, bahkan kimia dan radiasi.
Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau
terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict), zat kimia (chemycal), atau
radiasi (radiation) .
Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber
panas seperti kobaran api ditubuh (flame), jilatan api ketubuh (flash), terkena air panas
(scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat sengatan listrik, akibat bahan-bahan
kimia, serta sengatan matahari (sunburn).
Luka bakar yang hanya mempengaruhi kulit bagian luar dikenal dengan luka bakar
superfisial atau derajat 1.Bila cedera menebus beberapa lapisan dibawanya, hal ini disebut
luka bakar sebagian lapisan kulit luar atau derajat II.Pada luka bakar yang mengenai seluruh
lapisan kulit atau derajat III, cedera meluas ke seluruh lapisan kulit.

2.1.2 Etiologi
Luka bakar banyak disebabkan karena suatu hal, diantaranya adalah:

a. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn): gas, cairan, bahan padat

Luka bakar thermal burn biasanya disebabkan oleh air panas (scald), jilatan api ketubuh
(flash), kobaran api di tubuh (flam), dan akibat terpapar atau kontak dengan objek-objek
panas lainnya (logam panas, dan lain-lain) (Moenadjat, 2005).

b. Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn)

Luka bakar bahan kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang biasa
digunakan dalam bidang industry militer ataupun bahan pembersih yang sering digunakan
untuk keperluan rumah tangga (Moenadjat, 2005).
 c. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn)

Listrik menyebabkan kerusakan yang disebabkan karena arus, api dan ledakan. Aliran
listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki resistensi paling rendah.Kerusakan
terutama pada pembuluh darah, khususnya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan
sirkulasi ke distal. Sering kali kerusakan berada jauh dari lokasi kontak,baik kontak dengan
sumber arus maupun grown (Moenadjat, 2005).

d. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury)

Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radioaktif.Tipe injury ini
sering disebabkan oleh penggunaan radio aktif untuk keperluan terapeutik dalam dunia
kedokteran dan industry.Akibat terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga dapat
menyebabkan luka bakar radiasi (Moenadjat, 2005).

2.1.3 Anatomi Fisiologi Integumen

1.Epidermis

Epidermis sering kita sebut sebagai kulit luar. Kulit luar ini jika dikumpulkan akan
menjadi organ terbesar dari tubuh. Luas permukaannya sendiri adalah sekitar 18 meter
persegi. Epidermis memiliki beberapa lapisan yang mengandung empat jenis sel, yaitu :

a. Stratum korneum.

Lapisan ini terdiri dari banyak lapisan tanduk (keratinasi), gepeng, kering, tidak
berinti, inti selnya sudah mati, dan megandung zat keratin.

b. Stratum lusidum.

Selnya pipih, bedanya dengan stratum granulosum adalah sel-sel sudah banyak yang
kehilangan inti dan butir-butir sel telah menjadi jernih sekali dan tembus sinar.

Lapisan ini hanya terdapat pada telapak tangan dan telapak kaki.Dalam lapisan
terlihat seperti suatu pipa yang bening, batas-batas sel sudah tidak begitu terlihat disebut
stratum lusidum.

c. Stratum granulosum.
 Lapisan ini terdiri dari 2-3 lapis sel pipih seperti kumparan dengan inti ditengah dan
sitoplasma berisi butiran (granula) keratohiali atau gabungan keratin dengan hialin.Lapisan
ini menghalangi benda asing, kuman dan bahan kimia masuk ke dalam tubuh.

d. Stratum Spinosum/stratum Akantosum.

Lapisan ini merupakan lapisan yang paling tebal dan dapat mencapai 0,2 mm terdiri
dari 5-8 lapisan. sel-selnya disebut spinosum karena jika dilihat di bawah mikroskop, sel-
selnya terdiri dari sel yang bentuknya polygonal/banyak sudut dari mempunyai tanduk
(spina). Lapisan ini berfungsi untuk menahan gesekan dan tekanan dari luar.Bentuknya tebal
dan terdapat di daerah tubuh yang banyak bersentuhan atau menahan beban dan tekanan
seperti tumit dan pangkal telapak kaki.

Disebut akantosum sebab sel-selnya berduri. Ternyata spina atau tanduk tersebut ada
hubungan antara sel yang lain yang disebut intercelulair bridges atau jembatan interselular.

e. Stratum Basal/Germinativum.

Disebut stratum basal karena sel-selnya terletak dibagian basal/basis, stratum

germinativum menggantikan sel-sel yang di atasnya dan merupakan sel-sel induk.

Bentuknya silindris (tabung) dengan inti yang lonjong.Di dalamnya terdapat butir-
butir yang halus disebut butir melanin warna.

Sel tersebut disusun seperti pagar pagar (palisade) dibagian bawah sel tersebut
terdapat suatu membran disebut membran basalis, sel-sel basalis dengan membran basalis
merupakan batas terbawah dari pada epidermis dengan dermis.

2. Dermis

Dermis adalah lapisan kulit yang berada di bawah epidermis.Penyusun utama dari dermis
adalah kolagen (protein penguat), serat retikuler (serat protein yang berfungsi sebagai
penyokong), dan serat elastis (protein yang berperan dalam elastisitas kulit).

Dermis merupakan lapisan kedua dari kulit, batas dengan epidermis dilapisi oleh
membrane basalis dan di sebelah bawah berbatasan dengan subkutis tapi batas ini tidak jelas
hanya diambil sebagai patokan ialah mulainya terdapat sel lemak.

Dermis terdiri dari 2 lapisan :

1. Bagian atas, Pars Papilaris (stratum papilar).

2. Bagian bawah, Retikularis (stratum retikularis).

Batas antara pars papilaris dengan pars retikularis adalah bagian bawahnya sampai ke
subkutis. Baik pars papilaris maupun pars retikularis terdiri dari serabut-serabut yaitu serabut
kolagen, serabut elastis, dan serabut retikulus.

Serabut ini saling beranyaman dan masing-masing mempunyai tugas yang

berbeda.Serabut kolagen, untuk memberikan kekuatan kepada kulit, serabut elastic untuk
memberikan kelenturan pada kulit, dan retikulus terdapat terutama disekitar kelenjar dan
folikel rambut dan memberikan kekuatan pada alat tersebut.

a)  Unsur sel dermis

Unsure utama sel dermis adalah fibroblast, makrofag, dan terdapat sel lemak yang
berkelompok.Disamping itu ada juga sel jaringan ikat bercabang dan berpigmen pada
lingkungan epidermis yang banyak mengandung pigmen misalnya areola mammae dan
sekitar anus.

b)      Serat otot

Serat otot polos dijumpai di dalam dermis tersusun membentuk berkas dihubungkan dengan
folikel rambut (muskulus erector fili) bertebaran diseluruh dermis dalam jumlah yang cukup
banyak pada kulit, puting susu, penis, skrotum dan sebagian perenium.

3.   Hipodermis

Lapisan ini terutama berupa jaringan adiposa yang memberikan bantalan antara lapisan kulit
dengan struktur internal seperti otot dan tulang.Terdapat pembuluh darah, saraf dan limfe
dengan jaringan penyambung yang terisi sel lemak.Jaringan lemak bekerja sebagai penyekat
panas dan menyediakan penyangga bagi lapisan kulit diatasnya.

Pembuluh darah kulit terdiri dari Subkutis terdiri dari kumpulan-kumpulan sel-sel lemak dan
diantara gerombolan ini berjalan serabut-serabut jaringan ikat dermis.Sel-sel lemak ini
bentuknya bulat dengan intinya terdesak ke pinggir, sehingga membentuk seperti cincin.

Lapisan lemak ini di sebut perikulus adiposus, yang tebalnya tidak sama pada tiap-
tiap tempat dan juga pembagian antara laki-laki dan perempuan tidak sama (berlainan).
 Guna perikulus adiposus adalah sebagai Shok breker (pegas) bila tekanan trauma
mekanis yang menimpa pada kulit, Isolator panas atau untuk mempertahankan suhu,
penimbun kalori, dan tambahan untuk kecantikan tubuh.Di bawah subkutis terdapat selaput
otot kemudian baru terdapat otot.

Jaringan kulit.

Kulit disebut juga integument atau kutis yang tumbuh dari dua macam jaringan yaitu
jaringan epitel yang menumbuhkan lapisan epidermis dan jaringan pengikat (penunjang)
yang  menumbuhkan lapisan dermis (kulit dalam).

Kelenjar-kelenjar kulit

1.      Kelenjar sebasea

Kelenjar ini berhubungan dengan folikel rambut yang bermuara dalam sebuah folikel
rambut.Kelenjar yang tidak berhubungan dengan folikel rambut bermuara langsung ke
permukaan kulit seperti yang terdapat pada glans penis, labium minus, dan kelenjar tarsalia
pada kelopak mata.

Kelenjar ini terletak dalam dermis dan tidak terdapat pada kulit telapak kaki dan
tangan. Perkembangan dan pertumbuhan kelenjar sebasea terutama terjadi selama pubertas di
bawah control hormone, sekresi sebum terjadi terus menerus dan bermanfaat  untuk
pemeliharaan kesehatan kulit.

2.Kelenjar keringat

Kelenjar keringat adalah kelenjar tubular bergelung yang tidak bercabang, terdapat
pada seluruh kulit kecuali pada dasar kuku, batas bibir, glans penis dan gendang
telinga.Kelenjar ini paling banyak terdapat pada telapak tangan dan kaki. Bagian
sekretorisnya terletak di dalam dermis atau hypodermis dan bergabung membentuk massa
tersendiri.

Duktusnya keluar menuju epidermis dan berjalan berkelok-kelok menyatu dengan

epidermis dan berjalan spiral untuk mencapai permukaan kulit. Tempat bermuaranya disebut
pori keringat. Terdapat 2 macam kelenjar keringat yaitu kelenjar keringat ekrin dan apokrin.

a.Kelenjar keringat ekrin.

Tersebar diseluruh kulit tubuh, kecuali kulup penis bagian dalam dan telinga luar,
telapak tangan, telapak kaki dan dahi.Badan kelenjar terdapat diantara perbatasan kulit ari
(epidermis) dan kulit dermis.Salurannya berkelok-kelok keluar dan berada pada lapisan
jangat yang berjalan lurus ke pori-pori keringat.

b.Kelenjar keringat apokrin.

Kelenjar keringat yang besar dan hanya dapat ditemukan pada ketiak, kulit puting
susu, kulit sekitar alat kelamin dan dubur. Kelenjar ini terletak lebih dalam dan saluran
keduanya berbelok-belok kemudian lurus menuju epidermis dan bermuara pada folikel
rambut.

3.Kelenjar payudara (glandula mamae)

Glandula mamae termasuk kelenjar kulit karena berasal dari lapisan ektodermal yang
secara fungsional termasuk sistem reproduksi.Kelenjar ini terletak di atas fasia pektoralis
superfisilis yang dihubungkan dengan perantaraan jaringan ikat longgar dan jaringan
lemak.Kelenjar ini melekat erat dengan kulit diatasnya. Disekitar putting susu (papila
mamae) terdapat reticulum kutis yang tumbuh dengan baik dan dinamakan ligamentum
suspensorium. Ke dalam putting susu bermuara 15-20 duktuli laktiferus.

Disekitar papilla mamae terdapat areala mamae yang mengandung kelenjar sebasea
montgomeri (glandula areola mammae) yang berfungsi untuk melindungi dan melicinkan
putting susu pada waktu bayi mengisap. Pada wanita yang tidak hamil dan tidak menyusui,
alveoli tampak kecil dan padat berisi sel-sel granular.

2.1.4 Patofisiologi dan Pathway

2.1.5 Patofisiologi

Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh.Panas
tersebut dapat dipindahkan melalui konduksi atau radiasi
elektromagnetik,derajatlukabakaryangberhubungandenganbeberapafaktor penyebab,
konduksi jaringan yang terkena dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas.Kulit dengan
luka bakar mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun jaringan subkutan
tergantung pada penyebabnya.Terjadinya integritas kulit memungkinkan mikroorganisme
masuk ke dalam tubuh.
Kehilangancairanakanmempengaruhinilainormalcairandanelektrolittubuh akibat dari
peningkatan pada permeabilitas pembuluh darah sehingga terjadi perpindahan cairan dari
intravaskuler ke ekstra vaskuler melalui kebocoran kapiler yang berakibat tubuh kehilangan
natrium, air, klorida, kalium dan protein plasma. Kemudian terjadi edema menyeluruh dan
dapat berlanjutpada syok hipovolemik apabila tidak segera ditangani. Menurunnya volume
intra vaskuler menyebabkan aliran plasma ke ginjal dan GFR (Rate Filtrasi Glomerulus) akan
menurun sehingga haluaran urine meningkat. Jika resitasi cairan untuk kebutuhan
intravaskuler tidak adekuat bisa terjadi gagal ginjal dan apabila resitasi cairan adekuat, maka
cairan interstisialdapatditarikkembalikeintravaskulersehinggaterjadifasediuresis.
2.1.6 Pathway
2.1.7 Klasifikasi Luka Bakar
 Luka bakar dapat diklasifikasikan menurut dalamnya jaringan yang rusak dan disebut
sebagai luka bakar superfisial partial thickness, deep partial thickness dan full
thickness.Istilah deskriptif yang sesuai adalah luka bakar derajat-satu, -dua, -tiga.
Kedalaman dan Bagian Gejala Penampilan luka Perjalanan
penyebab luka kulit yang kesembuhan
bakar terkena
Derajat satu Epidermis Kesemutan, Memerah, menjadi Kesembuhan
(superfisial): hiperestesia putih ketika ditekan lengkap dalam
tersengat (supersensivitas), minimal atau tanpa waktu satu
matahari, rasa nyeri mereda edema minggu,
terkena jika didinginkan terjadi
api pengelupasan
dengan kulit
intensitas
rendah

Derajat-dua Epidermis Nyeri, Melepuh, dasar luka Kesembuhan

(partial- dan bagian hiperestesia, berbintik-bintik dalam waktu
thickness): dermis sensitif terhadap merah, epidermis 2-3 minggu,
tersiram air udara yang dingin retak, permukaan pembentukan
mendidih, luka basah, terdapat parut dan
terbakar oleh edema depigmentasi,
nyala api infeksi dapat
mengubahnya
menjadi
derajat-tiga
Derajat-tiga Epidermis, Tidak terasa Kering, luka bakar Pembentukan
(full- keseluruha nyeri, syok, berwarna putih eskar,
thickness): n dermis hematuria seperti bahan kulit diperlukan
terbakar nyala dan (adanya darah atau gosong, kulit pencangkokan
api, terkena kadang- dalam urin) dan retak dengan bagian , pembentukan
cairan mendidih kadang kemungkinan lemak yang tampak, parut dan
dalam waktu jaringan pula hemolisis terdapat edema hilangnya
yang lama, subkutan (destruksi sel kontur serta
 tersengat arus darah merah), fungsi kulit,
listrik kemungkinan hilangnya jari
terdapat luka tangan atau
masuk dan keluar ekstrenitas
(pada luka bakar dapat terjadi
listrik)

2.1.8 Tanda dan Gejala

 Kulit kemerahan
 Rasa sakit di area luka
 Lecet
 Kulit membengkak
 Kulit mengelupas
 Kulit melepuh
 Perubahan warna kulit menjadi putih, coklat, kuning, atau hitam

 Kriteria luka bakar

1. Luka bakar ringan

Kriteria luka bakar ringan:

a. TBSA ≤15% pada dewasa

b. TBSA ≤10% pada anak

c. Luka bakar full-thickness dengan TBSA ≤2% pada anak maupun dewasa tanpa
mengenai daerah mata, telinga, wajah, tangan, kaki, atau perineum.

2. Luka bakar sedang

Kriteria luka bakar sedang:

a. TBSA 15–25% pada dewasa dengan kedalaman luka bakar full thickness <10%
 b. TBSA 10-20% pada luka bakar partial thickness pada pasien anak dibawah 10
tahun dan dewasa usia diatas 40 tahun, atau luka bakar full-thickness <10%

c. TBSA ≤10% pada luka bakar full-thickness pada anak atau dewasa tanpa
masalah kosmetik atau mengenai daerah mata, wajah, telinga, tangan, kaki, atau
perineum

3. Luka bakar berat

Kriteria luka bakar berat:

a. TBSA ≥25%

b. TBSA ≥20% pada anak usia dibawah 10 tahun dan dewasa usia diatas 40 tahun

c. TBSA ≥10% pada luka bakar full-thickness

d. Semua luka bakar yang mengenai daerah mata, wajah, telinga, tangan, kaki, atau
perineum yang dapat menyebabkan gangguan fungsi atau kosmetik.

e. Semua luka bakar listrik

f. Semua luka bakar yang disertai trauma berat atau trauma inhalasi

g. Semua pasien luka bakar dengan kondisi buruk

 Setiap area luka bakar mempunyai tiga zona cedera, yaitu :

1. Zona koagulasi : area yang paling dalam, dimana terjadi kematian seluler.
2. Zona statis : area pertengahan, tempat terjadinya gangguan suplai
darah,inflasi, dan cedera jaringan.
3. Zona hiperemia : area yang terluar, biasanya berhubungan dengan luka bakar
derajat 1 dan seharusnya sembuh dalam seminggu.

 Dalam menetukan dalamnya luka bakar kita harus memperhatikan faktor-faktor

berikut :
1. Riwayat terjadinya luka bakar
2. Penyebab luka bakar
3. Suhu agen yang menyebabkan luka bakar
4. Lamanya kontak dengan agen
5. Tebalnya kulit

Gambar luka bakar derajat I (superfisial)

Gambar luka bakar derajat II (partial-thickness)

Gambar luka bakar derajat III (full-thickness)

 gambar klasifikasi luka bakar

2.1.9 Luas Luka Bakar

Berbagai metode dalam menentukan luas luka bakar :
a. Rumus Sembilan (Rule of Nines)
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan
ruleofnineyaitu :

a. Kepaladanleher :9%
b. Lengan masing-masing9% :18%
c. Badan depan 18%, badanbagianbelakang :36%
d. Tungkaimasing-masing18 :36%
e. Genitalia/perinium :1%
 b. Metode Lund and Browder
Metode yang lebih tepat untuk memperkirakan luas permukaan tubuh yang terbakar
adalah metode Lund dan Browder yang mengakui bahwa persentase luas luka bakar pada
berbagai bagian anatomik, khususnya kepala dan tungkai, akan berubah menurut
pertumbuhan. Dengan membagi tubuh menjadi daerah-daerah yang sangat kecil dan
memberikan estimasi proporsi luas permukaan tubuh untuk bagian-bagian tubuh tersebut, kita
bisa memperoleh estimasi tentang luas permukaan tubuh yang terbakar.Evaluasi pendahuluan
dibuat ketika pasien tiba di rumah sakit dan kemudian direvisi pada hari kedua serta ketiga
paska luka bakar karena garis demarkasi biasanya baru tampak jelas sesudah periode tersebut.
 Metode Lund and Browder

c. Metode Telapak Tangan

Pada banyak pasien dengan luka bakar yang menyebar, metode yang dipakai untuk
memperkirakan persentase luka bakar adalah metode telapak tangan (palm method).Lebar
telapak tangan pasien kurang lebih sebesar 1% luas permukaan tubuhnya.Lebar telapak
tangan dapat digunakan untuk menilai luas luka bakar.

2.1.10 Pemeriksaan Penunjang

 Hitung darah lengkap: Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya

pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat
menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi
sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh
darah.

 Leukosit: Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau

inflamasi.
  GDA (Gas Darah Arteri): Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi.
Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida
(PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.

 Elektrolit Serum: Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera
jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun
karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan
hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.

 Natrium Urin: Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan,

kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.

 Alkali Fosfat: Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan

interstisial atau gangguan pompa, natrium.

 Glukosa Serum: Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.

 Albumin Serum: Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema

cairan.

 BUN atau Kreatinin: Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi

ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.

 Loop aliran volume: Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau

luasnya cedera.

 EKG: Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.

2.1.11Penatalaksanaan Combutsio/Luka Bakar

a. Pre Hospital
Seorang yang sedang terbakar akan merasa panik, dan akan belari untuk mencari air. Hal
ini akan sebaliknya akan memperbesar kobaran api karena tertiup oleh angin. Oleh karena itu,
segeralah hentikan (stop), jatuhkan (drop), dan gulingkan (roll) orang itu agar api segera
padam. Bila memiliki karung basah, segera gunakan air atau bahan kain basah untuk
memadamkan apinya. Sedanguntuk kasus luka bakar karena bahan kimia atau benda dingin,
segera basuh dan jauhkan bahan kimia atau benda dingin. Matikan sumber listrik dan bawa
orang yang mengalami luka bakar dengan menggunakan selimut basah pada daerah luka
bakar.Jangan membawa orang denganluka bakar dalam keadaan terbuka karena dapat
menyebabkan evaporasi cairan tubuh yang terekspose udara luar dan menyebabkan dehidrasi.
Orang dengan luka bakar biasanya diberikan obat-obatan penahan rasa sakit jenis analgetik :
Antalgin, aspirin, asam mefenamat samapai penggunaan morfin oleh tenaga medis.

b. Hospital

1)   Resusitasi A, B, C.
Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma, karenanya harus
dicek Airway, breathing dan circulation-nya terlebih dahulu.
a) Airway - apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera
pasang Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma inhalasi antara lain
adalah: riwayat terkurung dalam api, luka bakar pada wajah, bulu hidung yang
terbakar, dan sputum yang hitam.
b)  Breathing - eschar yang melingkari dada dapat menghambat gerakan dada
untuk bernapas, segera lakukan escharotomi. Periksa juga apakah ada trauma-
trauma lain yang dapat menghambat gerakan pernapasan, misalnya pneumothorax,
hematothorax, dan fraktur costae
c)  Circulation - luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga
menimbulkan edema. pada luka bakar yang luas dapat terjadi syok hipovolumik
karena kebocoran plasma yang luas. Manajemen cairan pada pasien luka bakar, ada
2 cara yang lazim dapat diberikan yaitu dengan Formula Baxter dan Evans
2)   Resusitasi Cairan
Dua cara yang lazim digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan pada penderita
luka bakar yaitu :
a)      cara Evans
Untuk menghitung kebutuhan pada hari pertama hitunglah :
·         Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc Nacl
·         Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc larutan koloid
·         3.2000cc glukosa 5%

Separuh dari jumlah (1). (2), (3) diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan
dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairn hari
pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan yang diberikan hari
kedua. Sebagai monitoring pemberian lakukan penghitungan diuresis.
 b)  Cara Baxter
Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak dipakai. Jumlah kebutuhan
cairan pada hari pertama dihitung dengan rumus :
Baxter = % luka bakar X BB (kg) X 4cc
Separuh dari jumlah cairan yang diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan
dalam 16 jam. Hari pertama terutama diberikan elektrolit yaitu larutan ringer laktat
karena terjadi hiponatremi. Untuk hari kedua diberikan setengah dari jumlah
pemberian hari pertama.
c)      Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
d)     Monitor urine dan CVP.
e)      Topikal dan tutup luka
-       Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
-       Tulle
-       Silver sulfa diazin tebal.
-       Tutup kassa tebal.
-       Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
f)       Obat – obatan
-       Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
-       Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai kultur.
-       Analgetik : kuat (morfin, petidine)
-       Antasida : kalau perlu

c. Penatalaksanaan Pembedahan

Eskaratomi dilakukan juga pada luka bakar derajat III yang melingkar pada
ekstremitas atau tubuh.Hal ini dilakukan untuk sirkulasi bagian distal akibat
pengerutan dan penjepitan dari eskar.Tanda dini penjepitan berupa nyeri, kemudian
kehilangan daya rasa menjadi kebal pada ujung-ujung distal.Tindakan yang
dilakukan yaitu membuat irisan memanjang yang membuka eskar sampai
penjepitan bebas.
Debirdemen diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati dengan
jalan eksisi tangensial.
2.1.12 Perawatan Luka Bakar

Perawatan luka bakar harus direncanakan menurut luas dan dalamnya luka
bakar;kemudian perawatannya dilakukan melalui tiga fase luka bakar, yaitu:
fasedarurat/resusitasi, fase akut atau intermediet, dan fase rehabilitasi.

 Fase Resusitatif

Fase resusitatif cedera luka bakar terdiri atas waktu antara cedera awal sampai 36 hingga
48 jam setelah cedera. Fase ini berakhir ketika resusitasi cairan selesai.Selama fase ini,
masalah saluran napas dan pernapasan yang mengancam nyawa adalah perhatian utama.Fase
ini juga ditandai dengan terjadinya hypovolemia, yang menyebabkan kebocoran cairan
kapiler dari ruang intravaskuler ke ruang interstisial, menyebabkan edema.Walaupun cairan
tetap berada dalam tubuh, cairan tersebut tidak mungkin berperan dalam menjaga sirkulasi
yang memadai, karena tidak berada di ruang vaskuler lagi.

 Fase Akut

Fase pemulihan akut setelah luka bakar mayor dimulai ketika hemodinamik klien sudah
stabil, integritas kapiler sudah kembali, dan diuresis sudah mulai muncul. Waktu
tersebut dimulai kira-kira pada 48 hingga 72 jam setelah waktu cedera. Untuk klien
baik dengan luka bakar moderat atau minor, fase akut pada dasarnya dimulai pada
waktu cedera.Fase akut berlanjut hingga penutupan luka tercapai.

 Fase Rehabilitasi

Fase rehabilitasi dalam pemulihan mewakili fase terakhir dalam pemulihan luka bakar
dan mencakup waktu sejak penutupan luka sampai pemulangan dan setelahnya.Dalam rangka
mencapai hasil terbaik, pemberi perawatan harus mengerti konsekuensi cedera luka bakar,
dan penanganan rehabilitasi harus dimulai sejak hari saat cedera terjadi.Pada akhirnya,
program rehabilitasi luka bakar dirancang untuk pemulihan fungsional dan emosional
maksimal.Cara-cara untuk meningkatkan penyembuhan luka, mencegah dan meminimalkan
deformitas dan parut hipertrofik, meningkatkan fungsi dan kekuatan fisik, meningkatkan
dukungan emosional, serta memberikan pengajaran adalah bagian dari fase rehabilitasi yang
berlangsung.
Fase Durasi Prioritas
         Pertolongan pertama
Fase resusitasi yang darurat Dari awitan cedera hingga
atau segera selesainya resusitasi cairan         Pencegahan syok

         Pencegahan gangguan

pernapasan
         Deteksi dan penanganan cedera
yang menyertai
         Penilaian luka dan perawatan
pendahuluan
Fase akut          Perawatan dan penutupan luka
Dari dimulainya diuresis
hingga hampir selesainya
         Pencegahan atau penanganan
proses penutupan luka komplikasi, termasuk infeksi
         Dukungan nutrisi
Fase rehabilitasi          Pencegahan
Dari penutupan luka yang parut dan
besar hingga kembalinya kontraktur
kepada tingkat penyesuaian
         Rehabilitasi fisik, oksupasional
fisik dan psikososial yang dan vokasional
optimal          Rekonstruksi fungsional dan
kosmetik
         Konseling psikososial

2.1.13 Komplikasi

1. Curting Ulcer /Dekubitus

2. Sepsis

3. Pneumonia

4. Gagal GinjalAkut

5. Deformitas

6. Kontraktur dan Hipertrofi Jaringanparut

Komplikasi yang lebih jarang terjadi adalah edema paru akibat sindrom gawat panas akut
(ARDS, acute respiratory disters syndrome) yang menyerang sepsis gram negatif.
Sindrom ini diakibatkan oleh kerusakan kapiler paru dan kebocoran cairan kedalam
 ruang interstisial paru. Kehilangan kemampuan mengembang dan gangguan oksigen
merupakan akibat dari insufisiensi paru dalam hubungannya dengan siepsis sistemik
(wong, 2008).

2.2 Konsep Teori Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian
1. Identitas pasien
Resiko luka bakar setiap umur berbeda : anak dibawah 2 tahun dan diatas 60 tahun
mempunyai angka kematian lebih tinggi, pada umur 2 tahun lebuh rentan terkena
infeksi.
2. Riwayat kesehatan sekarang
a.Sumber kecelakaan
b. Sumber panas atau penyebab yang berbahaya
c.Gambaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi
d.Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan
e.Keadaan fisik disekitar luka bakar
f. Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk ke RS
3. Riwayat kesehatan dahulu
Penting untuk menentukan apakah pasien mempunyai penyakit yang merubah
kemampuan untuk memenuhi keseimbangan cairan dan daya pertahanan terhadap
infeksi (seperti DM,gagal jantung, sirosis hepatis, gangguan pernafasan)
Pemeriksaan Fisik dan psikososial
1.Aktifitas / istirahat :
Tanda : penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit
gangguan masa otot, perubahan tonus
2.Sirkulasi :
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT) : hipotensi (syok); penurunan
nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan
kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri);
disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar)
3.Integritas ego :
Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda : ansietas,
menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah
4.Eliminasi
 Tanda : haluaran urine menurun; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi
mioglobin, mengidentifikasikan kerusakan otot dalam; diuresis, penurunan bising
usus
5.Makanan / cairan :
Tanda : oedema jaringan umum, anoreksia, mual / muntah
6. Neurosensori :
Gejala : area batas, kesemutan
Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD)
pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang
7.Nyeri / keamanan :
Gejala : berbagi nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif
untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan
sedang derajat kedua sangat nyeri; respon terhadap luka bakar ketebalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri
8.Pernafasan
Gejala : terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama
Tanda : serak; batuk mengi; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi
9.Pemeriksaan diagnostik :
a.LED mengkaji hemokonsentrasi
b.GDA dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi
asap
c.BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal
d.Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot
pada luka bakar ketebalan penuh luas
e. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap
f. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka
bakar masif
g.Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan
karbonmonoksida,obstruksi trakeobronkial, keterbatasan pengembangan dada
 2) Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan kebocoran kapiler dan
perpindahan cairan dari intravaskuler ke ruang Interstisial
3) Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan kebocoran kapiler dan
perpindahan cairan dari intravaskuler ke ruang Interstisial
4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan status
hipermetaboik, katabolisme protein
5) Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan,
pembentukan edema
6) Gangguan Integritas kulit berhubungan dengan trauma kerusakan permukaan kulit
7) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan barier kulit, kerusakan respons
imun, prosedur invasive
8) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan edema, nyeri, kontraktur

2.2.3 Intervensi
1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan karbon
monoksida,obstruksi trakeobronkial, keterbatasan pengembangan dada

Tujuan : Pemeliharaan oksigenasi jaringan adekuat Intervensi :

a. Awasi frekuensi, irama, kedalaman napas

b. Berikan terapi O2 sesuai pesanan dokter
c. Berikan pasien dalam posisi semi fowler bila mungkin
d. Pantau AGD, kadar karbonsihemoglobin
e. Dorongan batuk atau latihan nafas dalam dan perubahan posisi
2) Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan kebocoran kapiler dan
perpindahan cairan dari intravaskuler ke ruang Interstitiel

Tujuan : Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital

Intervensi
a. Pantau tanda-tanda vital
b. Pantau dan catat masukan dan haluaran cairan
c. Berikan pengganti cairan intravena dan elektrolit (kolaborasi)
d. Timbang berat badan setiap hari
e. Awasi pemeriksaan laboratorium (Hemoglobin, Hematokrit,Elektrolit).
3) Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan hipovolemi,
penurunan aliran darah arteri (Doenges, 2000)
Tujuan : Perfusi jaringan perifer adekuat Intervensi :
a. Kaji warna, sensasi, gerakan dan nadi perifer
b. Tinggikan ekstremitas yang sakit dengan tepat
c. Berikan dorongan untuk melakukan ROM aktif
d. Hindari memplester sekitar yang terbakar
e. Kolaborasi ; pertahankan penggantian cairan perprotokol
4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
status hipermetaboik, katabolisme protein
Tujuan : masukan nutrisi adekuat Intervensi :
a. Pertahankan jumlah kalori ketat
b. Berikan makanan sedikit tapi sering
c. Timbang berat badan setiap hari
d. Dorong orang terdekat untuk menemani saat makan
e. Berikan diet tinggi protein dan kalori
f. Kolaborasi dengan ahli gizi
5) Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan,
pembentukan edema
Tujuan : nyeri berkurang/terkontrol, ekspresi wajah rileks Intervensi :
a. Kaji terhadap keluhan nyeri lokasi, karakteristik, dan intensitas (skala
0- 10)
b. Anjuran teknik relaksasi
c. Pertahanan suhu lingkungan yang nyaman
d. Jelaskan setiap prosedur tindakan pada pasien
e. Kolaborasi pemberian analgetik
6) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan barier kulit, kerusakan
respons imun, prosedur invasif
a. Kaji adanya tanda-tanda infeksi
b. Terapkan teknik aseptik antiseptik dalam perawatan luka
c. Pertahankan personal higiene pasien
d. Ganti balutan dan bersihkan areal luka bakar tiap hari
e. Kaji tanda-tanda vital dan jumlah leukosit
f. Kolaborasi pemberian antibiotik
 7) Gangguan Integritas kulit berhubungan dengan trauma kerusakan permukaan
kulit.
Tujuan : Menunjukkan regresi jaringan, mencapai penyembuhan tepat waktu.
Intervensi :
a. Kaji atau catat ukuran, warna, kedalaman luka terhadap iskemik
b. Berikan perawatan luka yang tepat
c. Pertahankan tempat tidur bersih, kering
d. Pertahankan masukan cairan 2500-3000 ml/Hr
e. Dorong keluarga untuk membantu dalam perawatan diri
8) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan edema, nyeri, kontraktur
Tujuan : Mempertahankan posisi fungsi, meningkatkan kekuatan dan fungsi
yang sakit.
Intervensi :
a. Kaji ROM dan kekuatan otot pada area luka bakar
b. Pertahankan area luka bakar dalam posisi fungsi fisiologis
c. Beri dorongan untuk melakukan ROM aktif tiap 2-4 jam
d. Jelaskan pentingnya perubahan posisi dan gerakan pada pasien
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi dalam rehabilitasi
2.2.4 Implementasi
Implementasi keperawatan dapat disesuaikan dengan intervensi keperawatan yang
telah disusun
2.2.5 Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah tindakan intelektual untuk mengawasi proses
keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana
tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.

BAB III
 ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR

A. Anamnesa
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tanggal masuk : 31 Maret 2020
Usia : 27 tahun
Status perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Surabaya
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai swasta
Pendidikan : Tamat SMP
Keluhan Utama : Klien merintih kesakitan dan sesak napas karena luka bakar 3 jam
sebelum MRS.

Riwayat Penyakit Sekarang : 3 jam sebelum masuk RSUA, Tn. S menderita luka bakar
karena terkena ledakan tabung gas elpiji. Kesadaran composmentis, TD: 100/70 mmHg,
Nadi: 110x/mnt, S: 37,6o C, RR: 29x/menit, TB: 165 cm, BB: 60 kg pasien mengeluh sesak
dan nyeri di daerah yang terbakar.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tn.S mengatakan belum pernah mempunyai riwayat masuk
rumah sakit/operasi di RS sebelumnya. Riwayat Diabetes Melitus tidak ada dan Hipertensi
tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada riwayat DM, hipertensi, asma, TBC

Pola aktivitas dan latihan : sebelum sakit pasien dapat melakukan aktivitas sehari – ahri
seperti makan ,minum, toileting, berpakaina dan bekerja secara mandiri. Sedangkan selama
sakit aktivitas seperti makan atau minum, toileting dan mobilisasi dibantu oleh keluarga atau
perawat.
Pola istirahat tidur : sebelum sakit pasien mengatakan setiap hari tidur selama 6-7 jam, dan
jarang tidur siang karena bekerja. Sedangkan selama sakit, pasien mengatakan tidur 5-6 jam
dimalam hari dan 1-2 jam disiang hari.

Pola kognitif presepsi : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan atau
pendengaran juga penciuman juga fungsinya. Selama sakit pasien mengatakan mengalami
gangguan nyeri pada daerah leher, perut dan punggung sehingga sulit beratifitas.
Karakteristik nyeri yang dirasakan sebagai berikut:
 P: nyeri akibat trauma luka bakar
 Q : nyeri terasa panas
 R : rasa nyeri terasa didaerah leher, dada dan punggung.
 S : Skala nyeri 7 dari 10
 T: Hilang timbul dan meningkat jika danya aktivitas, dan saat tertekan lama untuk
daerah punggung.
Pasien juga mengatakan masih merasa sesak saat bernapas.

a. Pemeriksaan Fisik:
 Primary survey
Airway : tidak tampak adanya sumbatan jalan napas , darah (-), muntahan (-), suara napas
tidak ngorok.
Breathing : : kedua dinding thorak tampak normal, napas spotan, rochi (-), whezhing (-).
Napas cepat dangkal , irreguler, RR 29x/menit.
Circulasi : pasien tidak tampak pucat, sianosis (-), HR 110x/menit reguler.
Disability : GCS : eye 4 verbal 5 movement 6 = 15
Exposure : pakaian pasien segera dievakuasi guna mengurangi pajanan berkelanjutan serta
menilai luas dan derajat luka bakar.

 Secondary survey
Status Generalis
KeadaanUmum : Tampak sakit berat
Kesadaran :Compos mentis
Tekanan darah :100/70 mmHg
Nadi :110x/mnt, reguler
Suhu : 37,8oC
Pernapasan : 29x/menit
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 60 kg
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba
Leher : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba
Ketiak : tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba
Kepala
Ekspresi wajah : menyeringai, menahan sakit
Rambut : hitam
Simetri muka : simetris tidak ada lebam.
Mata
Lapang pandang normal.
Pupil : isokor
Sklera :tidak ikterik
Konjungtiva :tidak anemis
Kelopak mata : tidak udema.
Reflek : cahaya langsung +/+
Telinga
Tidak tampak kelainan.
Mulut
Bentuk : normal
Mukosa bibir : kering
Leher
Tampak luka bakar pada leher sebelah kiri dengan ukuran 10x2 cm warna kulit merah pucat.
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 2-5 cmH2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak taraba membesar
Dada
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak tampak
Retraksi sela Iga : (+)
Paru – paru
Inspeksi : pergerakan paru simetris, tampak retaksi dinding dada ringan. Pasien tampak sesak.
Palpasi : bentuk normal. Tugor kulit menurun ≥ 2 detik
Perkusi : sonor
Auskultasi : ronchi (-) whezhing (-)
Jantung
Inspeksi : tidak tampak iktus kordis
Auskultasi : BJ I-II regular , murmur (-) , gallop (-)
Lain – lain normal.
Perut
Inspeksi : datar, tidak ada ascites, tampak luka bakar bagian bawah memanjang ukuran 15x3
cm ( derajat 3 )
Palpasi : supel, hati tidak membesar
Perkusi : shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+)normal.
Punggung
Terdapat luka bakar menyeluruh pada bagian punggung (18%). Warnanya merah, keabu-
abuan, sedikit tampak cairan.
Hasil laboratorium
HB : 14,5g/dl
Lekosit ; 29.600/mm3
Trombosit : 213.000/mm3
Ht : 30%
Ureum : 39mg/dl
Kretinin : 1,3mgdl
Na : 133 mmol/L
K : 3,68mmol/L
Cl : 112 mmol/L

Status luka bakar :

 tampak luka bakar di perut bagian bawah memanjang ukuran 15x3 cm ( derajat 3 ) =
9% derajat 2
  Terdapat luka bakar menyeluruh pada bagian punggung . Warnanya merah, keabu-
abuan, sedikit tampak cairan. = 18% derajat 3
 Tampak luka bakar pada leher sebelah kiri dengan ukuran 10x2 cm warna kulit merah
pucat. = 4,5% derajat 2
Luas luka bakar = 31,5% dengan derajat kedalaman 2-3

Penatalaksanaan medis
 Rumus baxter : (% luka bakar)x (BB)x(4cc)
31,5%x60x 4= 7560/24jam
8 jam pertama : 3780 cc
8 jam kedua : 1890cc
8 jam ke 3 : 1890
 Mendapat O2 2liter permenit nasal kanul
 Therapy obat :
2. Inj. Cefotaxin 1gr/12 jam : anti infeksi
3. Inj. Keterolac 1gr/8jam : anti nyeri
4. Tab. tramadol 50mg/8jam : anti nyeri
5. Mebo salep.
6. Supratul
 B. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1 DS: Klien merasa lemas Luka bakar Permeabilitas kapiler
DO: meningkat
 Turgor kulit menurun ≥ ↓
2 detik. Evaporasi / Penguapan
 Mukosa kering cairan
 TTV : TD 100/70 ↓
mmHg, Nadi :110x/mnt, Kehilangan cairan tubuh
regular, Suhu : 37,8ºC ↓
Pernapasan : 29x/m Defisit volume cairan

 Rumus baxter : (% luka

bakar)x (BB)x(4cc)
31,5%x60x 4=
7560/24jam
8 jam pertama : 3780 cc
8 jam kedua : 1890cc
8 jam ke 3 : 1890
 Luas luka bakar =
31,5% dengan derajat
kedalaman 2-3.

2 DS: Pasien mengeluh sesak Luka bakar Vasodilatasi Pembuluh

DO: Darah
 Tampak kesulitan ↓
bernafas/sesak Penyumbatan saluran
 Gerakan dada simetris nafas bagian atas
 Pola napas cepat dan ↓
dangkal, irreguler Edema paru

 TTV : RR: 29x/menit ↓

Hiperventilasi
 ↓
Gangguan pertukaran
gas

3 DS: klien mengeluh panas dan Luka bakar Kerusakan kulit/

sakit jaringan dan edema
DO: ↓
 TTV: TD100/70mmHg, Nyeri akut
Nadi: 110x/mnt,
S: 37,8ᵒC,
RR: 29x/menit
 Pasien nampak meringis
kesakitan sambil
memegang dada yang
sakit.
 P: trauma luka bakar
 Q : terasa panas
 R : sisi trauma/cidera
yang sakit
 S : Skala nyeri 7
 T: Hilang timbul dan
meningkat jika adanya
aktivitas
 Mendapatkan anti nyeri:
- Inj. Keterolac
1gr/8jam : anti nyeri.
-Tab. tramadol
50mg/8jam : anti nyeri

4 DS: pasien mengeluh perih, Luka bakar Kerusakan kulit/

sakit jaringan
DO: ↓
 Kulit kemerahan hingga Inflamasi, Lesi
nekrosis Kerusakan integritas
  Luas luka bakar = kulit
31,5% dengan derajat ↓
kedalaman 2-3. Gangguan integritas
 Kulit tidak utuh kulit
 Akral dingin, lembab
 Suhu 37,8ºC
 Peningkatan leukosit
(26.900mm3 )

C. Diagnosa Keperawatan:
 Defisit volume cairan b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar
 Gangguan pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas
 Nyeri akut b.d kerusakan kulit dan jaringan
 Gangguan integritas kulit b.d kerusakan kulit dan jaringan yang terkena luka bakar

D. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1 Defisit volume  BP 100-140/60-90  Monitor dan catat intake, output
cairan b.d mmHg (urine 0,5 – 1 cc/kg.bb/jam)
banyaknya  Produksi urine >30  Beri cairan infus yang
penguapan/cairan ml/jam (minimal 1 mengandung elektrolit (pada 24
tubuh yang keluar ml/kg BB/jam) jam ke I), sesuai dengan rumus
(Setelah dilakukan  Ht 37-43 % formula yang dipakai
tindakan  Turgor elastic  Monitor vital sign
keperawatan dalam  Mucosa lembab  Monitor kadar Hb, Ht,
waktu 2 x 24 jam elektrolit, minimal setiap 12
 Akral hangat
pemulihan cairan jam.
 Rasa haus tidak
optimal dan
ada
keseimbangan
elektrolit serta
 perfusi organ vital
tercapai)
2 Gangguan  Tidak ada tanda-  Mengkaji tanda-tanda distress
pertukaran tanda sianosis nafas, bunyi, frekuensi, irama,
gas/oksigen b.d  Frekuensinafas 12 kedalaman nafas.
kerusakan jalan - 24 x/mnt  Monitor tanda-tanda hypoxia
nafas(Setelah  SP O2 > 95 (agitsi,takhipnea,
dilakukan tindakan stupor,sianosis)
keperawatan dalam  Monitor hasil laboratorium,
waktu 2 x 24 jam AGD, kadar oksihemoglobin,
oksigenasi jaringan hasil oximetri nadi.
adekuat)  Kolaborasi dengan tim medis
untuk pemasangan endotracheal
tube atau tracheostomi tube bila
diperlukan.
 Kolabolarasi dengan tim medis
untuk pemasangan ventilator
bila diperlukan.
 Kolaborasi dengan tim medis
untuik pemberian inhalasi terapi
bila diperlukan
3 Nyeri akut b.d  Skala 1-2  Kaji rasa nyeri yang dirasakan
kerusakan kulit dan  Expresi wajah klien
jaringan(Setelah tenang  Atur posisi tidur dengan
dilakukan tindakan  Nadi 60-100x/mnt nyaman
keperawatan dalam  Klien tidak gelisah  Anjurkan klien untuk teknik
selama masa relaksasi
perawatan nyeri  Lakukan prosedur pencucian
berkurang) luka dengan hati-hati
 Anjurkan klien untuk
mengekspresikan rasa nyeri
yang dirasakan
 Beri tahu klien tentang
penyebab rasa sakit pada luka
 bakar
 Kolaborasi dengan tinm medis
untuik pemberian analgesik
4 Gangguan integritas  Luka sembuh  Kaji luka pada fase akut
kulit b.d kerusakan sesuai dengan fase (perubahan warna kulit)
kulit dan jaringan  penyembuhan luka  Cegah adanya gesekan pada
yang terkena luka kulit yang terdapat luka
bakar (Setelah  Lakukan perawatan pada luka
dilakukan tindakan bakar
keperawatan selama
masa penyembuhan
luka bakar sembuh
dengan baik dan
integritas kulit)

E. Evaluasi
Dx1
S : Klien merasa tidak lemas
O : Turgor kulit baik, mukosa lembab, kadar Kalium= 4.0 mEq/L dan kadar Natrium=
135 mEq/L, intake dan output seimbang
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

Dx 2
S : Klien mengatakan sesak berkurang
O : Klien kadang-kadang masih terlihat bernafas cepat, RR: 25 kali/menit, SaO2 = 95 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Dx3
S : Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 4
O : Klien tidak meringis dan nadi 95 kali/ detik
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Dx4
S : Klien masih mengeluhkan perih pada luka
O : Masih ada luka terbuka
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutka

BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak
dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.
Luka bakar dapat tejadi pada setiap orang dengan berbagai faktor penyebab seperti :panas,
sengatan listrik, zat kimia, maupun radiasi. Penderita luka bakar memerluakn penanganan
yang serius secara holistik/ menyeluruh dari berbagai aspek dan disiplin ilmu.Pada penderita
luka bakar yang luas dan dalam memerluakn perawatan luka bakar yang lama dan mahal serta
mempunyai efek resiko kematian yang tinggi.

Dampak luka bakar bagi penderita dapat menimbulkan berbagai masalah fisik, psikis dan
sosial bagi pasien dan juga keluarganya.Perawat sebagai tim yang paling banyal berhubungan
dengan asien dituntut untuk terus meningkatkan pengetahuan dan keterampilannya sehingga
mampu merawat pasien luka bakar secara komprehensif dan optimal.

Prinsip-prinsip penanganan pasien luka bakar selama perawatan dirumah sakit termasuk :

1. Pemberian terapi cairan dan nutrisi yang adekuat

2. Pencegahan infeksi

3. Penanganan/penyembuahn luka

4. Pencegahan kontraktur/ deformitas

5. Rehabilitasi lanjut

Tingkat keberhasilan perawatan penderita luka bakar sanagt dipengaruhi oleh cara
penanganan, kerjasama dan kecekatan tim kesehatan yang merawat disamping faktor-faktor
lain (usia penderita, riwayat kesehatan, penyebab luka bakar,cedera lain yang menyertai dan
kebiasaan hidup). Dengan makin berkembangnya ilmu pengetahuan dan tehnologi maka
makin berkembang pula tehnik/ cara penanganan luka bakar sehingga makin meningkatkan
kesempatan untuk sembuh bagi penderita luka bakar.

DAFTAR PUSTAKA

MENKES. 2019. Pedoman Nasional Pelayanan KedokteranTata Laksana Luka Bakar.

Kementrian Kesahatan Republik Indonesia, Jakarta. 126 hal.

Otan Ledoh. 2019. “Asuhan Keperawatan Pada Tn A.N Dengan Combutio Diruang Asoka
Rsud Prof Dr W.Z Yohanes Kupang”, skripsi. Fakultas Keperawatan : Kupang
Paskalis Hale. 2019. “Asuhan Keperawatan Pada An. Y.N Dengan Luka Bakar Grade II Di
Ruangan Instalasi Gawat Darurat Rsud. Prof. Dr. W.Z Johannes Kupang”, skripsi. Fakultas
Keperawatan : Kupang

Dewi, Yulia Ratna Sintia. 2013. Luka Bakar : Konsep Umum dan Investigasi Berbasis Klinis
Luka Antemortem dan Postmortem. Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.

NANDA. 2016. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10. Jakarta
: EGC

Musliha, 2010. Keperawatan Gawat darurat. Yogyakarta : Nuha Medika

R Sjamsuhidajat, Wim De Jong, 2007. Buku Ajar Ilmu Bedah Penerbit Buku Kedokteran.
EGC