ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

LUKA BAKAR

DISUSUN OLEH :

1. CICI MARIA
2. MELIYANTI
3. MUTIA ANNISA
4. M. AYUB
5. TRI DAMAYANTI

Dosen Pengajar : Ns. Yulinda Ariani S.Kep, M.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BHAKTI HUSADA

BENGKULU

TAHUN 2020-2021
 KATA PENGANTAR

Assalammualaikum warahmatullahi wabarakatuh

Alhamdulillah, segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT atas segala
rahmat dan hidayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan Asuhan
Keperawatan Kritis ini yang berjudul “Asuhan Keperawatan Kritis Luka Bakar ”.

Tujuan pembuatan Asuhan Keperawatan ini adalah untuk memenuhi salah

satu persyaratan tugas dalam perkulihan. Kami menyadari dalam pembuatan
tugas ini masih banyak terdapat kekurangan, hal ini dikarenakan keterbatasan
pengetahuan yang dimiliki oleh kami. Namun berkat bantuan dan bimbingan serta
arahan dari berbagai pihak akhirnya kami dapat menyelesaikan Asuhan
Keperawatan ini tepat pada waktunya.

Dalam pembuatan tugas ini, kami menyadari masih jauh dari kata
sempurna. Oleh karena itu, kami mengharapkan dengan tangan terbuka kritik dan
saran yang membangun untuk perbaikan pada masa yang akan datang.

Wassalamu’alaikum Warahmatullah Wabarakatuh

Lubuklinggau, Oktober 2021

 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Luka bakar merupakan luka yang disebabkan oleh terpaparnya

kulit dengan api, suhu tinggi, listrik, radiasi maupun bahan kimia
sehingga membuat integritas kulit menjadi terganggu atau rusak ( Suriadi
&Rita,2006).
Berdasarkan data dari departemen kesehatan RI (2016), prevalensi
luka bakar di indonesia adalah 2,2 %. Di indonesia angka kejadian luka
bakar cukup tinggi, lebih dari 250 jiwa per tahun meninggal akibat luka
bakar. Dikarenakan jumbla anak-anak cukup tinggi di indonesia serta
ketidakpercayaan anak-anak untuk menghindari terjadinya kebakaran,
maka usia anak-anak menyumbang kematian tertinggi akibat luka bakar di
indonesia.
Perawatan luka bakar memerlukan waktu yang cukup lama, kadang
perlu operasi yang berulang dan meskipun sembuh bisa menimbulkan
kecacatan yang menetap, sehingga penanganan luka bakar sebaiknya
dikelola oleh tim trauma yang terdiri dari tim spesialis bedah.
Komplikasi yang sering terjadi pada pasien luka bakar adalah
kekurangan volume cairan dan elektrolit, hypermetabolisme, infeksi,
masalah pernafasan akut dan juga kematian. Pada luka bakar yang luas
dapat juga terjadi kecacatan dan depresi.
Asuhan keperawatan combutio mencakup masalah keperawatan
yang di fokuskan yaitu 1. nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
kimiawi kulit ( luka bakar), 2. Kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan cedera kimiawi ( luka bakar ), 3. Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan intoleransi aktivitas. Tindakan keperawatan
dilaksanakan tentang combutio yaitu proses keperawatan mulai dari
pengkajian kasus, anlisa data, prioritas diagnosa, rencana tindakan
keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.

1.2 Tujuan Penulisan

1.2.1 Tujuan Umum

Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan secara

komprehensif dan memiliki keterampilan dasar merawat luka bakar
dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.

1.2.2 Tujuan Khusus

1) Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada asuhan

keperawatan kritis luka bakar.
2) Mahasiswa mampu menentukan diagnosa keperawatan
pada asuhan keperawatan kritis luka bakar.
3) Mahasiswa mampu menentukan intervensi keperawatan
pada asuhan keperawatan kritis luka bakar.
4) Mahasiswa mampu melakukan implemetasi keperawatan
pada asuhan keperawatan kritis luka bakar.
5) Mahasiswa mampu melakukan evaluasi keperawatan pada
asuhan keperawatan kritis luka bakar
 BAB 2

TINJAUAN TEORITIS

2.1 Konsep Luka Bakar

2.1.1 Pengertian

Luka bakar merupakan sejenis cedera pada daging atau

kulit yang disebabkan oleh panas, listrik , zat kimia , gesekan atau
radiasi. Luka bakar yang hanya mempengaruhi kulit bagian luar
dikenal dengan luka bakar superfisial atau derajat 1. Apabila
cedera menembus beberapa lapisan dibawanya, hal ini disebut luka
bakar sebagian lapisan kulit luar atau derajat II. Pada luka bakar
yang mengenai lapisan seluruh lapisan kulit atau derajat III, cedera
meluas keseluruh lapisan kulit. Sedangkan luka bakar IV
melibatkan cedera kejaringan yang lebih dalam seperti otot dan
tulang. (Wikipedia).

Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan

jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber yang miliki suhu
yang sanggat tinggi ( misalnya api, air panas, bahan kimia, listrik
atau radiasi) atau suhu yang sangat rendah. Luka bakar adalah luka
yang paling sering dialami oleh manusia dibandingkan dengan luka
lain. Luka bakar dapat terjadi karena adanya kontak dengan sumber
panas ataupun suhu yang sangat rendah, zat kimia, listrik, radiasi
dan cahaya. Berbagai aktifitas sehari-hari yang dilakukanpun dapat
menjadi penyebab terjadinya luka bakar misalnya kecelakaan yang
menyebabkan meledaknya kendaraan, memegang peralatan dalam
keadaan yang panas sewaktu memasak, tersengat arus listrik
ataupun karena sebab lainnya (Azhari,2016).
2.1.2 Etiologi

Luka bakar disebabkan oleh dari sumber panas ke tubuh,

panas tersebut mungkin di pindahkan melalui konduksi atau radiasi
elektromagnetik. Berbagai faktor dapat menjadi penyebab luka
bakar, beratnya luka bakar juga dipengaruhi oleh cara dan lamanya
kontak dengan sumber panas ( misalnya suhu benda yang
membakar, jenis pakaian yang terbakar, sumber panas misalnya air
panas dan minyak panas ), listrik, zat kimia, radiasi, kondisi
ruangan saat terjadinya kebakaran dan ruangan yang tertutup.
Faktor yang mepengaruhi beratnya luka bakar antara lain :

1) Keluasan luka bakar

2) Kedalaman luka bakar
3) Umur pasien
4) Agen penyebab
5) Fraktur atau luka lain yang menyertai
6) Penyakit yang dialami terdahulu seperti diabete, ginjal,
jantung dan lain nya
7) Obesitas
8) Adanya trauma inhalasi

2.1.3 Klasifikasi

Semakin dalam luka bakar, semakin sedikit apendies kulit

yang berkontribusi pada proses penyembuhan dan semakin
memperpanjang masa penyembuhan luka. Semakin panjang masa
penyembuhan luka, semakin sedikit dermis yang tersisa, semakin
besar respon inflamasi yang terjadi dan akan semakin
memperparah terjadinya scar.

1. Luka bakar derajat I

a) Kerap diberi simbol I
b) Kerusakan jaringan hanya sebatas bagian
superfisial ( permukaan) yaitu epidermis.
 c) Perlekatan antara epidermis dengan dermis
(dermal-epidermal junction) tetap terpelihara
dengan baik.
d) Kulit kering, hipereremik memberikan
eflrosensi berupa eritema.
e) Nyeri karena ujung-ujung syaraf sensori
teriritasi.
f) Penyembuhan ( regenerasi epithel) terjadi secara
spontan dalam waktu 5-7 hari
Contoh nya : luka bakar akibat sengatan
matahari ( sun burn ).

2. Luka bakar derajat II ( Partial thicness burn )

a) Kerap diberi simbol 2
b) Kerusakan meliputi seluruh ketebalan epidermis
dan sebagian superfisial dermis
c) Respon yang timbul berupa reaksi inflamasi
akut disertai dengan eksudasi
d) Nyeri karena ujung-ujung syaraf sensori
teriritasi.
Luka bakar derajat II dibedakan menjadi dua
yaitu luka bakar derajat II dangkal (superfisial
partial thickness burn ) dan luka bakar derajat II
dalam ( deep partial thickness burn ).

3. Luka bakar derajat III ( full thickness burn )

a) Kerap diberi simbol 3
b) Kerusakn meliputi seluruh ketebalan kulit
( epidermis dan dermis ) serta lapisan yang lebih
dalam
 c) Apendisies kulit ( adheksa, integumen), seperti
folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea mengalami kerusakan
d) Kulit yang tampak berwarna pucat atau putih
karena eskar
e) Secara teoritis tidak dijumpai rasa nyeri, bahkan
hilang sensasi karena ujung saraf sensori
mengalmi kerusakan atau kematian
f) Penyembuhan terjadi lama. Proses epithelialisasi
spontan baik dari tepi luka ( membrana basalis )
maupun dari apendiseis kulit ( folikel rambut,
kelenjar keringat, dan kelenjar sebasea yang
mempunyai potensi epithelialisasi ) tidak
memungkinkan terjadi karena struktur jaringan
tersebut mengalami kerusakan.

2.1.4 Patofisiologi

Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari

sumber panas ke tubuh. Panas tersebut dapat dipindahkan
melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik, derajat luka
bakar yang berhubungan dengan beberapa faktor penyebab,
konduksi jaringan yang terkena dan lamanya kulit kontak
dengan sumber panas. Cedera luka mempengaruhi semua
sistem organ. Besarnya respon patofisiologis berkaitan
dengan luasnya luka bakar dan mencapai masa stabil ketika
terjadi luka bakar kira-kira 60% seluruh luas permukaan
tubuh ( Hudak & Gallo,2011). Tingkat keperawatan
perubahan tergantung pada luas dan kedalaman luka bakar
yang akan menimbulkan kerusakan di mulai dari terjadinya
luka bakar dan berlangsung sampai 48-72 jam pertama.
Kondisi ditandai dengan pergeseran cairan dari komponen
vaskuler ke ruang intertestitium. Bila jaringan terbakar,
vasodilatasi meningkatkan permeabilitas kapiler dan timbul
perubahan permebilitas sel pada yang luka bakardan
sekitarnya. Dampaknya jumblah cairan yang banyak berada
pada ekstra sel, sodium cholride dan protein lewat melalui
darah yang terbakar dan akan membentuk gelembung dan
edema atau keluar melalui luka terbuka. Akibatnya edema
luka pada lingkungan kulit akan mengalami kerusakan.
Kulit sebagai barier mekanik yang berfungsi sebagai
mekanisme pertahanan diri yang sangat penting, dari
organisme yang mungkin masuk. Terjadinya kerusakan
lingkungan kulit akan memungkinkan mikro organisme
masuk dalam tubuh dana akan menyebabkan infeksi pada
luka yang dapat memperlambat penyembuhan luka.
 2.1.5 Pathway

Bahan Kimia Termis Radiasi Listrik

LUKA BAKAR

Pada Wajah Diruang Kerusakan Kulit

tertutup
Kerusakan
mukosa Keracunan Kemerahan MK:Resiko
gas CO Tinggi
Penguapan
Edema Infeksi
Laring MK : meningkat
CO mengikat Nyeri Gangguan
HB
Obstruksi Peningkatan rasa nyaman
Jalan nafas pembuluh
Tidak mampu
mengikat HB darah MK :
MK : Jalan kapiler Kerusakan
nafas tidak Integritas
efektif Hypoxia O2 Kulit
Ekstra variasi cairan
029 elektrolit protein

Tekanan onkotik

Cairan
intravaskuler

Hipovolemia dan
hemokonsentrasi
Kekurangan
Gangguan sirkulasi volume cairan
makro

Gangguan
perfusi jaringan
2.1.6 Manifestasi Klinis

1. Cedera Inhalasi

Cedera inhalasi biasanya timbul dalam waktu 24-48

jam pertama pasca luka bakar. Jika luka bakar disebabkan
oleh nyala api atau korban terbakar pada temapat yang
terkurung atau kedua-duanya, maka perlu diperhatikan
tanda-tanda sebagai berikut :

a. Keracunan karbon monoksida

Karakteristik tanda fisik tidak ada dan warna
kulit merah bertanda chery hampir tidak terlihat
pada pasien luka bakar. Manisfestasi susunan
syaraf pusat dari sakit kepala sampai koma
hingga kematian.
b. Distress pernafasan
Penurunan oksigenasi artierial akibat rendahnya
peruse jaringan dan syok. Penyebab distress
pernafasan adalah edema laring atau spasme dan
akumulasi lendir. Adapun tanda distress
pernafasan yaitu serak, ngiler dan ketidak
mampuan mengenai sekresi.
c. Cedera pulmonal
Inhalasi produk-produk terbakar tidak sempurna
mengakibatkan penumonis kimiawi. Pohon
pulmonal menjadi teriritasi dan edematosa pada
24 jam pertama. Edema pulmonal terjadi sampai
7 hari setekah cedera. Pasien cedera pulmonal
adalah pernafasan cepat dan sulit, krakles,
stridor, dan batuk pendek.
 2. Hematologi

Hematocrit meningkat sekunder kebocoran

kapiler dan kehilangan volume plasma dan sirkulasi.
Menurunnya sel darah putih dan trombosit serta
meningkatnya leukosit.

3. Elektrolit
Menurunnya kalium dan meningkatnya natrium ,
klorida serta BUN .
4. Ginjal
Terjadinya peningkatan saluran urin dan
mioglobonuria.
5. Sepsis
Sepsis terjadinya sejak klien luka bakar luas dengan
ketebalan penuh, hal itu disebabkan oleh bakteri yang
menyerang luka masuk kedalam aliran darah.
6. Burn shock : syok hivopolemik
Respon pulmoner ; hipoksia
7. Metabolik
Terjadinya hipermetabolik serta kehilangan berat
badan.

2.1.7 Pemeriksaan Penunjang

1. Hitung darah lengkap : perhatikan hematokrit menunjukkan
hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan cairan.
2. Leukosit akan meningkat sebagai respon inflamasi.
3. Analisa gas darah ( AGD) : untuk kecurigaan cidera inhalasi
4. Elektolit serum. Kalium meningkat sehubung dengan cedera
jaringan, hypokalemia terjadi bila diuresis.
5. albumin serung meningkat akibat kehilangan protein pada
edema jaringan.
 6. EKG : Tanda iskemik miokardia dapat terjadi pada luka bakar
7. fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan
luka bakar selajutnya.

2.1.8 Penatalaksaan
Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai kondisi dan
tempat pasien dirawat melibatkan berbagai lingkungan perawatan
dan disiplin ilmu antara lain mencakup penanganan awal (ditempat
kejadian), penanganan pertama di unit gawat darurat, penanganan
di runagn intensif dan bangsal. Tindakan yang dilakukan antara
lain terapi cairan, fisioterapi dan psikiatri pasien dengan luka bakar
memerlukan obat-obatan topikah karena eschar tidak dapat
ditembus dengan pemberian obat antibiotik sistemis. Pemberian
obat-obatan topikah anti mikrobal bertujuan tidak untuk
mensterilkan luka kan tetapi untuk menekan pertumbuhan
mikroorgnisme dan mengurangi kolonisasi, dengan pemberian
obat-obatan topikah secara tepat dan efektif dapat mengurangi
terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis yang sering kali masih
terjadi penyebab kematian pasien.

2.1.9 Komplikasi
1. Segera
Sindrom kompartemen dari luka bakar sirkum ferensial ( luka
bakar pada ektremitas iskemia ektremitas, luka bakar pada
toraks hipoksia dari gagal nafas ).
2. Awal
a. Infeksi ( waspadai steptococcus ) obat infeksi yang timbul
(10% organisme pada biopsi luka ) dengan antibiotik
sistemik.
b. Ulkus akibat stress ( cegah dengan antasida, broker H2 atau
inhibitor pompa protonprofiklasis).
 c. Hiperkalsemia ( dari sitolisis pada luka bakar luas ) obati
dengan insulin, dektrosa.

2.2 Konsep Resiko Infeksi Pada Luka Bakar

2.2.1 Konsep Resiko Infeksi Pada Luka Bakar
Resiko infeksi adalah keadaan dimana seseotrang beresiko
mengalami peningkatan terserang oleh organisme patogenik
(SDKI,2006). Pada penderita luka bakar infeksi merupakan
invasi tubuh pathogen atau mikroorganisme yang mampu
menyebabkan sakit. Resiko infeksi merupakan keadaan dimana
seorang individu beresiko terserang oleh agen pathogenik dan
oportunistik (virus, jamur,bakteri,protozoa,atau parasite lain)
dari sumber-sumber eksternal, sumber-sumber eksogen dan
endogen. (perry&potter,2005).
Pada perawatan luka bakar memerlukan waktu yang cukup
lama, meskipun dengan proses yang lama meskipun sembuh
bisa menimbulkan kecacatan yang mnetap. Komplikasi yang
sering terjadi pada pasien luka bakar salah satunya resiko
infeksi. Luka bakar mengakibatkan hilang nya barrier
pertahankan pada kulit sehingga mudah timbulnya koloni
bakteri atau jamur pada daerah luka, dengan resikp penetrasi
pathogen kejaringan yang lebih dalam dan pembuluh darah
sehingga beresiko menjadi infeksi sismtemik sehingga ujung-
ujung saraf lebih tersensitisai oleh rangsangan.
Dampak infeksi bagi pasien secara umum klien akan
merasakan kelelahan, menurunnya nafsu makan, penurunan
berat badan, demam, keringat malam, kedinginan, sakit dan
nyeri. Infeksi pada luka akan menyebabkan proses
penyembuhan lama. Saat mengalami infeksi tubuh lebih
banyak berupaya melawan infeksi dibandingkan
menyembuhkan luka. Kondisi ini dapat menghambat
 penyembuhan luka, gangguan rasa nyaman, pola aktivitas yang
berkurang dan defisit keperawatan diri. Tingkat pengetahuan
masyarakat mengenai infeksi yaitu beberapa mengnggap remeh
dengan luka-luka ringan padahal dapat menyebabkan infeksi.
Dengan terdapat bakteri pada luka, kemudian luka
terkontaminasi debu atau benda tidak steril serta perawatan
yang kurang maksimal akan mengakibatkan infeksi yang cukup
parah dan akan menghambat proses penyembuhan pada luka.
Hal ini disebabkan oleh karena kurang nya pengetahuan dil
lingkungan masyarakat. Tenyata kesadaran masyarakat
mengenai infeksi masih kurang bahkan ada juga yang masih
mengnggap bahwa infeksi hal biasa.

2.2.2 Tanda Dan Gejala Infeksi

Tanda dan gejala infeksi meliputi :

1. Rubor ( kemerahan). terjadi pada area yang infeksi karena
mengalami peningkatan pada aliran darah ke area tersebut.
2. Kalor ( panas ). Pada daerah yang mengalami infeksi
tersebut akan terasa panas, hali ini terjadi karena tubuh
mengkompensasi aliran darah lebih banyak ke area yang
mengalami infeksi untuk mengirim antibodi dalam
memerangi antigen atau penyebab infeksi
3. Tumor ( bengkak ). Pada area yang mengalami akan terjadi
pembengkakan karena peningkatab permelititas sel dan
peningkatan aliran darah
4. Dolor ( nyeri ). Nyeri akan terasa ada jarigan yang
mengalami infeksi, hal ini terjadi karena sel mengalami
infeksi bereaksi mengeluarkan zat tertentu sehingga
menimbulkan nyeri (Anandita dkk,2019).
 2.2.3 Faktor Resiko Infeksi

Faktor resiko infeksi yaitu :

1. Penyakit kronis ( misalnya diabetes melitus)

2. Efek prosedur invasif
3. Malnutrisi
4. Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer :
a. Gangguan peristlatik
b. Kerusakan integritas kulit
c. Perubahan sekresi Ph
d. Penurunan kerja siliaris
e. Ketuban pecah sebelum waktunya
f. Merokok
g. Status cairan tubuh
6. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder :
a. Penurunan hemoglobin
b. Imunosupresi
c. Leukopenia
d. Supresi respon inflamasi
e. Vaksinasi tidak adekuat
(SDKI,2016).

2.2.4 Kondisi Klinis Yang Terkait

1. Luka bakar
2. Penyakit paru obstruktif kronis
3. Diabetes melitus
4. Tindakan invasif
5. Kondisi penggunaan terapi steroid
6. Penyalahgunaan obat
7. Kanker
8. Gagal ginjal
 9. Imunosupresi
10. Leukositopenia
11. Gangguan fungsi hati

2.2.5 Penatalaksaan Infeksi

Jenis kuman yang menginfeksi yaitu bakteri, parasit, jamur

ataupun virus. Apabila tidak ditangani dengan benar akan dapat
menimbulkan kerusakan yang lebih luas pada jaringan tubuh dan
sekitarnya menjadi mati atau nekrosis. Maka dari itu dapat
dilakukan penanganan luka untuk mengurangi infeksi yaitu dengan
cara :

1. Lihat kondisi luka pasien, apakah luka tersebut dalam

keadaan kotor atau tidak, ada puas atau jaringan
nekrotik (mati) atau tidak.
2. Jika da jaringan nekrotik (mati) sebaiknya dibuang
dengan cara digunting sedikit demi sedikit sampai
kondisi luka tersebut mengalami granulasi (jaringan
baru yang mulai tumbuh)
3. Lihat kedalaman luka
4. Lakukan pembersihan luka minimal 2 kali sehari
5. Kemudian tutup luka dengan kassa basah yang diberi
larutan NaCl. Usahakan jaringan luar luka tidak tertutup
karena jika tertutup maka akan menimbulkan matrasi
(pembengkakan).
6. Setelah itu tutup kembali dengan kassa steril yang
kering untuk selanjutnya dibalut.
Jika luka sudah mengalami penumbuhan granulasi
maka selanjutnya akan ada penutupan luka tahap 2
(skin draw) biasanya diambil dari kulit paha
(Margareth,2015 dalam Dewi,2019).
 BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian Keperawatan

3.1.1 Pengkajian

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. Y
Ttl : Lubuklinggau, 25 mei 1982
Agama : Islam
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl, bengawan solo
Tanggal masuk : 6-10-2021
Status perkawinan : Menikah
Suku : Melayu
Diagnosa medis : Luka Bakar

Keluarga yang dapat dihubungi

Nama : Tn. S
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Begawan solo
Hubungan dengan klien : Suami

B. Alasan Masuk
Klien masuk IGD rumah sakit dengan keluhan luka bakar
pada tangan kiri akibat tersengat aliran listrik, luka bakar
sekitar 13% termasuk luka bakar derajat I. Penanganan
pertama diberikan cairan NaCl yang dibasahi dengan kassa
steril. Keadaan umum klien lemah, jalan nafas klien tidak
terganggu.
C. Primary Survey
 Airway
Jalan nafas paten tidak ada sumbatan jalan nafas
 Breathing
Pernafasan klien 20x/menit dan tidak ada suara
tambahan
 Circulation
Perdarahan tidak ada dan suhu tubuh 36,9 derajat
celcius
 Disability
Keadaan umum lemah dan tingkat kesadaran
compos mentis

D. Secondary Survey
1. Kepala
 Rambut berwarna hitam
 Rambut klien bersih
 Kepala tidak ada pembengkakan
2. Mata
 Simetris kiri kanan
 Pupil isokhor
 Konjungtiva tidak anemis
 Refleks pupil terhadap cahaya (+)
3. Hidung
 Simetris kiri kanan
 Penciuman tidak terganggu
 Tidak ada kelainan
 Mukosa hidung tidak meradang
4. Mulut
 Tonsil tidak meradang
 Mukosa bibir kering
  Tidak ada massa
5. Leher
 Tidak ada pembengkakan
 Tidak ada kelainan
6. Thorak
 I : Ictus kordis tidak terlihat
 P : Ictus kordis tidak teraba
 P : Nyeri tekan tidak ada
 A : irama reguler
7. Abdomen
 I : tidak ada kelainan
 P : tidak ada bising usus
 P : nyeri tekan tidak ada
 A : bising usu 14 kali
8. Ekstremitas
 Tangan kiri klien ada luka bakar
 Tangan kiri klien memerah
 Tangan kiri klien meradang dan terasa nyeri
9. Neurologis
 Keadaan umu klien lemah
 Tangan kiri klien terasa nyeri
 Tangan kiri klien memerah

E. Riwayat kesehatan
 Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan tangan kiri klien tersengat listrik,
klien mengatakan tangan kiri klien terasa nyeri dan
perih. Klien mengatakan skala nyeri sedang, klien
mengatakan tangan kiri nya memerah. Hasil
observasi menunjukkan bahwa tangan kiri klien
tampak memerah dan klien tampak meringis sambil
 memegang tangan yang terkena sengatan listrik,
tangan kiri terdapat luka bakar dengan skala nyeri 4.
 Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan tidak atau belum pernah
mengalami luka bakar, klien mengatakan belum
pernah dirawat sebelumnya, dan klien mnegatakan
tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan.
 Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan kalau keluarga nya tidak
memiliki riwayat penyakit keturunan seperti DM
dan Hipertensi.

F. Data Fokus
1. Data subjektif :
- Klien mengatakan tangan kiri klien tersengat
listrik
- Klien mengatakan tangan kirinya terasa nyeri
dan perih
- Klien mengatakan skala nyeri 4 atau sedang
- Klien mengatakan tangan kiri nya memerah
2. Data objektif :
- Klien tampak meringis sambil memegang
tangan yang terkena sengatan listrik
- Tangan kiri terdapat luka bakar
- Tangan kiri klien tampak memerah
- Skala nyeri 4
- Persentasi luka bakar sekitar 19%
- Suhu tubuh 36,9 derajat celcius
- Nadi 80x/menit
- Pernafasan 20x/menit
- Tekanan darah 120/80 mmHg
- Tb : 160 Bb : 55 kg
 ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

1 Ds : Luka bakar Nyeri akut
- Klien mengatakan
tangan kiri nya terasa
nyeri dan perih
Do :
- Klien tampak meringis
sambil memegang
tangan yang terkena
sengatan listrik.
- Skala nyeri 4
- Persentasi luka bakar
sekitar 19%
- Td : 120/80 mmHg
- Suhu 36,9 derajat
celcius
- Pernafasan 20x/menit
- Nadi 80x/menit

2 Ds : Luka bakar Resiko infeksi

- Klien mengatakan
tangan kiri nya
memerah dan terasa
nyeri
Do :
- Tangan kiri klien
tampak memerah
- Skala nyeri 4
- Persentasi luka bakar
sekitar 19%
- Td : 120/80 mmHg
- Suhu 36,9 derajat
celcius
- Pernafasan 20x/menit
- Nadi 80x/menit

3. Ds : . Luka bakar Gangguan

- Do : Klien mengatakan integritas kulit
tangan kiri nya
memerah dan terasa
nyeri
Do :
- Tangan kiri klien
tampak memerah
 - Skala nyeri 4
- Persentasi luka bakar
sekitar 19%
- Td : 120/80 mmHg
- Suhu 36,9 derajat
celcius
- Pernafasan 20x/menit
- Nadi 80x/menit

Diagnosa Keperawatan :

1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik

2. Resiko infeksi b.d peningkatan paparan organisme patogen
lingkungan
3. Gangguan integritas kulit b.d faktor elektris (tersengat listrik)

Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi
1. Nyeri akut Setelah dilakukan SIKI : MANAJEMEN
b.d agen tindakan NYERI
pencedera keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
fisik diharapkan : karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
SLKI : Tingkat intensitas nyeri
Nyeri 2. Identifikasi skala
1. Keluhan nyeri
nyeri 3. Identifikasi faktor
menurun yang memperberat
2. Meringis rasa nyeri
menurun 4. Ajarkan teknik
3. Gelisah nonfarmakologis untk
menurun mengurangi rasa nyeri
5. Kolaborasi pemberian
analgetik
2. Resiko Setelah dilakukan SIKI : PECEGAHAN
infeksi b.d tindakan INFEKSI
peningkata keperawatan 1. Monitor tanda dan
n paparan diharapkan : gejala infeksi lokal
organisme SLKI : Tingkat dan sistemik
patogen Infeksi 2. Berikan perawatan
lingkungan - Kemerahan kulit pada area luka
menurun 3. Pertahankan teknik
- Nyeri aseptik pada pasien
menurun yang bersiko tinggi
- Bengkak 4. Jelaskan tanda dan
menurun gejala infeksi
5. Kolaborasi pemberian
imunisasi jika perlu.

3. Gangguan Setelah dilakukan SIKI : PERAWATAN

integritas tindakan LUKA BAKAR
kulit b.d keperawatan 1. Identifikasi penyebab
faktor diharapkan : luka bakar
elektris SLKI : 2. Monitor kondisi luka
INTEGRITAS bakar
KULIT DAN 3. Gunakan teknik
JARINGAN aseptik selama
- Nyeri merawat luka
menurun 4. Bersihkan luka
- Kemerahan dengan cairan steril
menurun (NaCl, cairan
antiseptik)
5. Kolabolasi pemberian
antibiotik , jika perlu
Implementasi Keperawatan
No Diagnosa keperawatan Implementasi
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik SIKI : MANAJEMEN
NYERI
1. Mengidentifikasi
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
nyeri
2. Mengidentifikasi
skala nyeri
3. Mengdentifikasi
faktor yang
memperberat rasa
nyeri
4. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis
untk mengurangi
rasa nyeri
5. Berkolaborasi
pemberian analgetik
2. Resiko infeksi b.d peningkatan SIKI : PECEGAHAN
paparan organisme patogen INFEKSI
lingkungan 1. Memonitor tanda
dan gejala infeksi
lokal dan sistemik
2. Memberikan
perawatan kulit pada
area luka
3. Mempertahankan
teknik aseptik pada
pasien yang bersiko
tinggi
4. Menjelaskan tanda
dan gejala infeksi
5. Berkolaborasi
pemberian imunisasi
jika perlu
3. Gangguan integritas kulit b.d faktor SIKI : PERAWATAN
elektris LUKA BAKAR
1. Mengdentifikasi
penyebab luka bakar
2. Memonitor kondisi
luka bakar
3. Menggunakan teknik
aseptik selama
merawat luka
4. Membersihkan luka
dengan cairan steril
 (NaCl, cairan
antiseptik)
5. Berkolabolasi
pemberian antibiotik
, jika perlu

DAFTAR PUSTAKA
PPNI, T. P ( 2016 ). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan : DPP PPNI.
PPNI, T. P ( 2018 ). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan : DPP PPNI
PPNI, T. P ( 2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan : DPP PPNI
Effendy,Chirtine,2016. Perawatan Luka Bakar. Jakarta: EGC
Lukman,Abdul 2016. Askep luka bakar combustio (Academi Edu)
Muttaqin Arif 2007. Asuhan keperawatan pada klien gangguan sistem
integumen. Jakarta : Salemba medika