ADELLIA PUTRI-069-Laporan Askep Luka Bakar - REVISI

LAPORAN
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR
DI RUANG 18 RS DR. SAIFUL ANWAR MALANG
DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
OLEH :
ADELLIA PUTRI
201910461011069
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2020
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR
DI RUANG 18 RS DR. SAIFUL ANWAR MALANG
DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
KELOMPOK -13
NAMA: ADELLIA PUTRI
NIM: 201910461011069
TGL PRAKTEK/MINGGU KE : 01 JUNI 2020 – 06 JUNI 2020 / MINGGU 8
Malang, 01 Juni 2020

Mahasiswa, Pembimbing,
Adellia Putri Anis Ika Nur Rohmah, M.Kep., S.Kep., Sp.KMB
Page 2 of 61
LEMBAR PENILAIAN
NAMA MAHASISWA : ADELLIA PUTRI

NIM : 201910461011069
TGL PRAKTEK : 01 Mei 2020
MINGGU KE :8
No Kompetensi Nilai
1. PRESUS: ASUJAN KEPERAWATAN PASIEN
DENGAN KASUS LUKA BAKAR
2. DOPS: Melakukan oengkajian awal (alasan
masuk RS, Riwayat kesehatan, alergi obat dls)
3. DOPS: Melakukan monitoring dan evaluasi
keseimbangan cairan
4. DOPS: Mengidentifikasi faktor yang
mempengaruhi masalah tidur
5. DOPS: Melakukan perawatanluka grade II dan
III
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Malang, 01 Juni 2020

Mahasiswa, Pembimbing,
Adellia Putri Anis Ika Nur Rohmah, M.Kep., S.Kep., Sp.KMB
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN.......................................................................................................2
LEMBAR PENILAIAN............................................................................................................3
DAFTAR ISI...........................................................................................................................4
BAB I. LAPORAN PENDAHULUAN......................................................................................6
Page 3 of 61
A. Definisi.......................................................................................................................6
B. Etiologi.......................................................................................................................6
C. Epidemologi...............................................................................................................7
D. Penilaian Luas dan Kedalaman Luka Bakar.............................................................8
E. Klasifikasi (Sheved, 2019).......................................................................................14
F. Patofisologi..............................................................................................................16
G. Pathway....................................................................................................................21
H. Pemeriksaan Penunjang..........................................................................................22
I. Penatalaksanaan......................................................................................................22
J. Konsep Asuhan Keperawatan (FOKUS PADA KASUS)...........................................29
K. Diagnosa Keperawatan (SDKI) (Tim POKJA SDKI DPP PPNI, 2017)....................32
L. Intervensi dan Luaran Keperawatan (SIKI/SLKI).................................................33
BAB II. ASUHAN KEPERAWATAN....................................................................................40
A. CASE REPORT..........................................................................................................40
B. Analisa Data (Tim POKJA SDKI DPP PPNI, 2017)..................................................42
C. Diagnosa Keperawatan (SDKI) (Tim POKJA SDKI DPP PPNI, 2017)....................43
D. Intervensi dan Luaran Keperawatan (SIKI/SLKI).................................................44
BAB III. INTERVENSI KEPERAWATAN (EVIDENCE BASED NURSING).......................47
A. Masalah Keperawatan.............................................................................................47
1. Pola napas tidak efektif b/d hambatan upaya napas (D. 0005)............................47
2. Nyeri b/d Agen Pencedera Kimiawi (Terbakar) (D.0077)....................................47
3. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b/d luka bakar terbuka (D.0192)................47
4. Gangguan Mobiias Fisik b/d luka bakar, rasa nyeri dan kontraktur persendian
(D.0054)...........................................................................................................................47
B. Intervesi by Evidence Based Nursing (Journal).....................................................47
C. Daftar Pustaka (Sumber Reference).......................................................................51
BAB IV. DIRECTLY OBSERVED PROCEDURAL SKILL (DOPS)......................................53
1. Airway Management...............................................................................................53
2. Memahami Cara Menghitung Kebutuhan Cairan Luka Bakar dan Menghitung
Tetesan Infusnya.............................................................................................................54
3. Aplikasi Aromaterapi dalam Asuhan Keperawatan Berdasarkan Evidence Based
Practice.............................................................................................................................56
4. Care of Burn Wound – Perawatan Luka Bakar......................................................57
5. Rawat Luka Bakar dengan Iodine Madu.................................................................58
Daftar Pustaka......................................................................................................................60
Page 4 of 61
Page 5 of 61
BAB I. LAPORAN PENDAHULUAN
A. Definisi
Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat
kontak langsung atau terpapar dengan sumber – sumber panas (thermal),
listrik (electrict), zat kimia (chemycal), atau radiasi (radiation). Luka bakar
adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia
dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam. Luka
bakar yang luas mempengaruhi metabolisme dan fungsi setiap sel tubuh,
semua sistem dapat terganggu, terutama sistem kardiovaskuler (Titik,
2012).
B. Etiologi
Luka bakar merupakan kerusakan kulit tubuh yang disebabkan oleh
trauma panas atau dingin (frost bite). Penyebabnya adalah api, air panas,
listrik, kimia, radiasi dan trauma dingin (frost bite). Kerusakan ini dapat
menyertakan jaringan bawah kulit (Titik, 2012).
1. Luka bakar termal
Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau
kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.
2. Luka bakar kimia
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit
dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan
banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat
kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan
zat – zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah
tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri,
pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui
dapat menyebabkan luka bakar kimia.
Page 6 of 61
3. Luka bakar elektrik
Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari
energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka
dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang
elektrik itu sampai mengenai tubuh.
4. Luka bakar radiasi
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif.
Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion
pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada
dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang
terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.
C. Epidemologi
Menurut WHO, sekitar 90% luka bakar terjadi pada sosial ekonomi
rendah di negara-negara berpenghasilan menengah ke bawah, daerah yang
umunya tidak memiliki infrastruktur yang dibutuhkan untuk mengurangi
insiden luka bakarData yang diperoleh dari WHO menyebutkan bahwa
wanita di wilayah Asia Tenggara memiliki angka kejadian luka bakar yang
tertinggi, 27% dari angka keseluruhan secara global meninggal dunia dan
hampir 70% diantaranya adalah wanita.
Data Nasional mengenai angka mortalitas atau data kejadian luka bakar
di seluruh Indonesia masih belum ada. Umumnya pusat luka bakar di level
RSUP atau RSUD yang ada bedah plastik mempunyai data pasien yang
dirawat di unit luka bakar RSUP / RSUD tersebut.
Dari studi epidemiologi di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM)
tahun 2011-2012 data pasien yang dirawat selama periode 2 tahun adalah
303 pasien. Perbandingan antara pria dan wanita adalah 2,26: 1 dan usia
rata-rata adalah 25,7 tahun (15-54 tahun). Sebagian besar pasien dengan
luka bakar berat 20-50% adalah 45, 87%. Rata-rata pasien dirawat adalah
13,72 hari dengan angka kematian sebanyak 34% pada tahun 2012 dan
sebanyak 33% pada tahun 2011. Data dari RSUP daerah diluar Jakarta, RSU.
Page 7 of 61
Sanglah Denpasar tahun 2012 dari total 154 pasien yang dirawat 13 orang
meninggal (8,42%) akibat ledakan api dengan luka bakar luas dan dalam,
RSUP Sardjito Yogyakarta, pada tahun 2012 terjadi bencana gunung merapi
meletus yag kedua kali, dari total pasien 49 yang dirawat di unit luka bakar,
30 pasien adalah korban gunung meletus dimana 21 orang (70%) terkena
trauma inhalasi dan meninggal sebanyak 16 pasien (53.3%), selanjutnya
RSUD Soetomo Surabaya tahun 2011 dari total pasien 145, 127 pasien
(87.6%) sembuh dipulangkan, dan 15 pasien (10.3%) meninggal (Sheved,
2019).
D. Penilaian Luas dan Kedalaman Luka Bakar

1. Penilaian luas luka bakar
Untuk melakukan penilaian area luas luka bakar secara baik dan benar
dibutuhkan penggunaan metode kalkulasi seperti “Rule of Nines” untuk
dapat menghasilkan pesentasi total luas luka bakar (%TBSA).“Rule of
Nine” membagi luas permukaan tubuh menjadi multiple 9% area, kecuali
perineum yang diestimasi menjadi 1% (Sheved, 2019).
Gambar 1. Rule of Nine Dewasa
Page 8 of 61
Sedangkan untuk mengestimasi luas luka bakar pada luka bakar yang
tidak luas dapat menggunakan area palmar (jari dan telapak tangan) dari
tangan pasien yang dianggap memiliki 1% total body surface area
(TBSA). Metode ini sangat berguna bila pasien memiliki luka bakar kecil
yang tersebar sehingga tidak dapat menggunakan metode “Rule of Nine”.
Gambar 2. Palmar area untuk estimasi luka bakar kecil

Penggunaan “Rule of Nine” sangat akurat untuk digunakan pada pasien
dewasa, namun tidak akurat bila digunakan pada pasien anak. Hal ini
disebabkan karena proporsi luas permukaan tubuh pada anak sangat
berbeda dengan pasien dewasa. Anak-anak memiliki proporsi paha dan
kaki yang kecil dan bahu dan kepala yang lebih besar dibandingkan
orang dewasa. Oleh karena itu, penggunaan “Rule of Nine” tidak
disarankan untuk pasien anak-anak karena dapat menghasilkan estimasi
cairan resusitasi yang tidak akurat.
Penggunaan “Pediatric Rule of Nine” harus digunakan untuk pasien anak
dengan luka bakar. Namun setiap peningkatan umur pada anak,
persentasi harus disesuaikan. Setiap tahun setelah usia 12 bulan, 1%
dikurangi dari area kepala dan 0,5% ditambahkan pada dua area kaki
anak. Setelah anak mencapai usia 10 tahun, tubuh anak sudah
proporsional sesuai dengan tubuh dewasa.
Page 9 of 61
Gambar 3. Pediatric Rule of Nine
2. enilaian kedalaman luka bakar
Berdasarkan kedalaman jaringan luka bakar yang rusak, luka bakar
dibagi menjadi 3 klasifikasi besar yaitu luka bakar superficial, mid dan
deep. Klasifikasi yang lebih lanjut diperjelas menjadi epidermal,
superficial dermal, mid-dermal, deep dermal atau full-thickness.
Gambar 4. Kedalaman Luka Bakar
Page 10 of 61
Klasifikasi dari derajat kedalaman luka bakar yang digunakan oleh
Emergency Managament Severe Burn course oleh Australian & New
Zealand Burn Association (ANZBA).
Kedalama Warna Bula Cap Sensasi Kesembuhan

n Refill
Epidermal Merah - Ada Ada Ya
Superficial Merah Kecil Ada Nyeri Ya
Dermal muda
pucat
Mid Dermal Merah Ada Lambat +/- Biasanya
muda
gelap
Deep Bercak +/- Tidak Tidak Tidak
Dermal merah
tua
Full Putih Tidak Tidak Tidak Tidak
Thickness
1. Luka bakar superfisial

Luka bakar superfisial adalah luka bakar yang dapat sembuh secara
spontan dengan bantuan epitelisasi. Luka bakar superfisial dibagi dua
yaitu luka bakar epidermal dan superficial dermal.
Luka bakar epidermal. Luka bakar yang hanya terkena pada bagian
epidermis pasien. Penyebab tersering luka bakar ini adalah matahari
dan ledakan minor. Lapisan epidermis yang bertingkat terbakar dan
mengalami proses penyembuhan dari regenerasi lapisan basal
epidermis. Akibat dari produksi mediator inflamasi yang meningkat,
luka bakar ini menjadi hiperemis dan cukup menyakitkan. Dapat
sembuh dalam waktu cepat (7 hari), tanpa meninggalkan bekas luka
kosmetik.
Luka bakar superficial dermal. Luka bakar yang terkena pada bagian
epidermis dan bagian superfisial dermis (dermis papiler). Ciri khas
dari tipe luka bakar ini adalah muncullnya bula. Bagian kulit yang
melapisi bula telah mati dan terpisahkan dari bagian yang masih
viable dengan membentuk edema. Edema ini dilapisi oleh lapisan
nekrotik yang disebut bula. Bula dapat pecah dan mengekspos
Page 11 of 61
lapusan dermis yang dapat meningkatkan kedalaman dari jaringan
yang rusak pada luka bakar. Oleh karena saraf sensoris yang
terekspos, luka bakar kedalaman ini biasanya sangat nyeri. Dapat
sembuh secara spontan dengan bantuan epiteliassi dalam 14 hari
yang meninggalkan defek warna luka yang berbeda dengan kulit yang
tidak terkena. Namun eskar tidak terjadi dalam tipe luka bakar ini.
2. Luka bakar mid-dermal

Luka bakar mid-dermal adalah luka bakar yang terletak diantara luka
bakar superficial dermal dan deep dermal. Pada luka bakar mid-
dermal jumlah sel epitel yang bertahan untuk proses re-epitelisasi
sangat sedikit dikarenakan luka bakar yang agak dalam sehingga
penyembuhan luka bakar secara spontan tidak selalu terjadi (8).
Capillary refilling pada pasien dengan luka bakar kedalaman ini
biasanya berkurang dan edema jaringan serta bula akan muncul.
Warna luka bakar pada kedalaman ini berwarna merah muda agak
gelap, namun tidak segelap pada pasien luka bakar deep dermal (8).
Sensasi juga berkurang, namun rasa nyeri tetap ada yeng
menunjukkan adanya kerusakan pleksus dermal dari saraf cutaneous.
Page 12 of 61
3. Luka bakar deep
Luka bakar deep memiliki derajat keparahan yang sangat besar. Luka
bakar kedalaman ini tidak dapat sembuh spontan dengan bantuan
epitelisasi dan hanya dapat sembuh dalam waktu yang cukup lama
dan meninggalkan bekas eskar yang signifikan.
Luka bakar deep-dermal. Luka bakar dengan kedalaman deep-dermal

biasanya memiliki bula dengan dasar bula yang menunjukkan warna
blotchy red pada reticular dermis. Warna blotchy red disebabkan
karena ekstravasasi hemoglobin dari sel darah merah yang rusak
karena rupturnya pembuluh darah. Ciri khas pada luka bakar
kedalaman ini disebut dengan fenomena capillary blush. Pada
kedalaman ini, ujung-ujung saraf pada kulit juga terpengaruh
menyebabkan sensasi rasa nyeri menjadi hilang.
Luka bakar full thickness. Luka bakar tipe ini merusak kedua lapisan
kulit epidermis dan dermis dan bisa terjadi penetrasi ke struktur-
struktur yang lebih dalam. Warna luka bakar ini biasanya berwarna
putih dan waxy atau tampak seperti gosong. Saraf sensoris pada luka
bakar full thickness sudah seluruhnya rusak menyebabkan hilangnya
sensasi pinprick. Kumpulan kulit-kulit mati yang terkoagulasi pada
luka bakar ini memiliki penampilan leathery, yang disebut eskar.
Page 13 of 61
E. Klasifikasi (Sheved, 2019)
1. Luka bakar ringan
Kriteria luka bakar ringan :
a. TBSA (Total Body of Surface Area) ≤15% pada dewasa
b. TBSA (Total Body of Surface Area) ≤10% pada anak
c. Luka bakar full-thickness dengan TBSA ≤2% pada anak maupun
dewasa tanpa mengenai daerah mata, telinga, wajah, tangan, kaki,
atau perineum.
2. Luka bakar sedang
a. TBSA 15–25% pada dewasa dengan kedalaman luka bakar full
thickness <10%
b. TBSA 10-20% pada luka bakar partial thickness pada pasien anak
dibawah 10 tahun dan dewasa usia diatas 40 tahun, atau luka bakar
full-thickness <10%
Page 14 of 61
c. TBSA ≤10% pada luka bakar full-thickness pada anak atau dewasa
tanpa masalah kosmetik atau mengenai daerah mata, wajah, telinga,
tangan, kaki, atau perineum
3. Luka bakar berat
a. TBSA ≥25%
b. TBSA ≥20% pada anak usia dibawah 10 tahun dan dewasa usia
diatas 40 tahun
c. TBSA ≥10% pada luka bakar full-thickness
d. Semua luka bakar yang mengenai daerah mata, wajah, telinga,
tangan, kaki, atau perineum yang dapat menyebabkan gangguan
fungsi atau kosmetik.
e. Semua luka bakar listrik
f. Semua luka bakar yang disertai trauma berat atau trauma inhalasi
g. Semua pasien luka bakar dengan kondisi buruk
Page 15 of 61
F. Patofisologi
Luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan lokal dan efek sistemik.
Kerusakan jaringan lokal yang terjadi dipengaruhi oleh penyebab luak
bakar. Api, cairan panas (scald), objek panas/dingin menginduksi
kerusakan selular oleh transfer energi, sedangkan listrik dan zat kimia
menyebabkan kerusakan seluler oleh transfer energi dan cedera langsung
pada sel. Respons lokal tubuh akibat luka bakar yang terjadi pada area
tubuh yang mengalami luka bakar, terbagi menjadi tiga zona, yaitu zona
koagulasi, zona statis, dan zona hiperemia. Zona koagulasi terjadi pada titik
kerusakan maksimum. Kerusakan jaringan bersifat irreversibel karena
terjadi koagulasi protein. Zona statis merupaka areadi sekitar zona
koagulasi, ditandai dengan penurunan perfusi jaringan. Jaringan pada zona
ini masih mungkin diselamatkan, bergantung pada lingkungan luka,
kerusakan dan kebocoran vaskular yang terjadi. Zona hiperemia
merupakan zona di luar zona statis. Pada zona ini terjadi peningkatan
perfusi jaringan. Kerusakan jaringan pada zona ini dapat kembali baik
kecuali jika ditemukan sepsis berat atau hipoperfusi jangka panjang.
Pelepasan sitokin atau mediator inflamasi lainnya pada daerah luka
menimbulkan efek sistemik ketika luka bakar mencapai 30% TBSA (Total
Body Surface Area). Proses ini terjadi segera setelah terjadinya luka bakar,
walaupun demikian peningkatan respon sistemik meningkat seiring waktu
dan mencapai puncaknya pada hari kelima sampai hari ketujuh setelah luka
bakar. Perubahanyang terjadi baik secara lokal maupun sistemik
disebabkan oleh mediator inflamasi. Efek sistemik yang ditimbulkan dapat
berpengaruh terhadap perubahan pada kardiovaskular, respirasi,
metabolik, dan imunologis (Kurniawati, 2013).
Respon Kardiovaskular
Segera setelah onset luka bakar, terjadi perubahan pada sistem
kardiovaskular untuk mengurangi defisit cairan dan mencegah burn shiock.
Respon kardiovaskular tersebut meliputi dua fase, yaitu fase akut atau
resusitasi yang terjadi 48 jam pertama ditandai dengan penurunan alirah
Page 16 of 61
darah ke jaringan dan organ akibat hipovolemia. Hipovolemia dapat terjadi
akibat akibat efek langsung dari panas atau pelepasan substansi vasoaktif
dari daerah luka yang meningkatkan permeabilitas kapiler dan
menyebabkan protein dan cairan masuk ke ruang interstisial. Beberapa
menit setelah luka bakar, cardiac output turun dan penurunannya sebanding
dengan luas luka bakar serta peningkatan resistensi vaskular perifer.
Fase berikutnya adalah fase hipermetabolik yang ditandai dengan
peningkatan aliran darah ke jaringan dan peningkatan core temperature
internal. Pada fase hipermetabolik terjadi edema dan hipoproteinemia
sehingga cairan banyak keluar dari kapiler ke ruang interstisial. Peningkatan
stimulasi adrenergik akan memicu infark miokard dan aritmia. Komdisi
hipovolemia, hiperagregasi, hiperkoagulasi, dan gangguan fibrinolisis akibat
luka bakar fase akut akan menyebabkan ketidakstabilan kardiovaskular
(Kurniawati, 2013).
Respon Respirasi
Gagal nafas merupakan salah satu penyebab kematian pada luka bakar.
Risiko gagal nafas sering terjadi pada pasien dengan luka bakar berat
(minimal 25030% TBSA) walaupun tidak disertai dengan trauma inhalasi.
Hal tersebut disebabkan oleh respons lokal berupa peningkatan inflamasi
dan peroksidasi lipid yang dipicu oleh hidroksil radikal yang timbul
beberapa jam pertama setelah luka bakar. Kondisi ini dapat terjadi sampai
hari kelima setelah terjadinya luka bakar. Selain itu gagal nafas dapat terjadi
sebagai komponen dari multiple organ system failure yang dipicu oleh
“kejadian” lainnya, seperti infeksi. Disfungsi paru yang terjadi meliputi
gangguan pertukaran udara, penurunan airway compliance, dan peningkatan
resistensi vaskular paru. Gambaran histologi luka bakar meliputi edema
interstisial, pembentukan membran hialin, dan neutrophil sequestration di
paru.
Mikrovaskular merupakan bagian penting dalam patogenesis burn-induced
systemic injury. Dalam waktu 24 jam pertama pasca luka bakar berat, hampir
semua pasien pasien luka bakar mengalami generalized edema, tergantung
Page 17 of 61
pada luas dan waktu kejadian luka bakar, komposis dan jumlah cairan
resusitasi. Penelitian pada hewan coba oleh Demling dkk menunjukkan
bahwa luka bakar 40%TBSA menyebabkan peningkatan aliran limfe paru
sebanyak dua kali lipat dengan tanpa gejala edema paru yang jelas.
Penelitian lainnya menunjukkan adanya peningkatan ekstravasai albumin ke
dalam paru sebanyak 50-100% pada 6 jam pertama pasca luka bakar.
Pada tahap awal pasca luka bakar, hipoproteinemia dan efeknya pada
tekanan onkotik merypakan faktor utama terjadinya ekstravasasi cairan ke
jaringan. Hal itu terjdai akibat hilangnya protein plasma melalui luka bakar
dan banyaknya pemberian cairan kritaloid selama beberapa jam pertama
resusitasi. Selain itu, luka bakar menyebabkan respons inflamasi sistemik.
Usus dan paru merupaka organ paling sering dipengaruhi oleh respons
infalamasi sistemik akibat luka bakar berat. Kadar TNF-α di sirkulasi
meningkatan dan paru merupakan sumber pelepasan TNF-α utama setelah
luka bakar berat.
Tumor necrosis fator- α diperkirakan dapat meningkatkan permeabilitas
mikrovaskular secara langsung dengan mengubah morfologi sel endotel dan
intercellular junction. Neutrophil-mediated lung injury terjadi hanya jika
TNF-α meningkatkan adherence neutrofil pada sel endotel dengan cara
upregulation ekspresi molekul adhesi.
Komplikasi saluran nafas pada luka bakar salah satunya adalah trauma
inhalasi yang akan menyebabkan hipoksemia sebagai efek dari pajanan
termal dan kimiawi. Pada 24-72 jam setelah luka bakar dengan trauma
inhalasi dapat terjadi hipertensi arteri pulmoner, obstruksi bronkhial,
peningkatan resistensi jalan nafas, penurunan pulmonary compliance,
atelektasis, dan peningkatan pulmonary shunt fraction. Trauma
menyebabkan membran sel melepaskan asam arakhidonat yang selanjutnya
diubah oleh siklooksigenasi menjadi endoperoksidase siklik, tromboksan A 2
(TXA2), dan prostasiklin (PGI2) yang selanjutnya akan memediasi hipertensi
pulmonal, gangguan ventilasi dan erfusi sehingga terjadi hipoksemia
progresif dan gangguan pertukaran gas yang berat. Salah satu penanganan
trauma inhalasi adalah intubasi dan ventilator. Komplikasi penggunaan
Page 18 of 61
ventilator jangkan panjang adalah infeksi, yang kerap kali disebut dengan
Ventilator Associated Pneumonia (VAP). VAP adalah pneumonia yang terjadi
dalam waktu 48 jam atau lebih setelah intubasi endotrakeal (Kurniawati,
2013).
Respon Ginjal
Pasien luka bakar berat mengakibatkan gangguan morfologi dan fungsional.
Gangguan ginjal pada pasien luka bakar dapat berupa perubahan aliran
darah ginjal dan filtrasi glomerulus, peningkatan aliran darah ginjal,
abnormalitas tubulus proksimal, glikosuria, kehilangan natrium, kalium,
kalsium, magnesium dan fosfat. Retensi natrium dan cairan, proteinuria,
hematuri, gagal ginjal akut dan end stage renal failure (ESRD).
Aliran darah ginjal dan glomerular filtration rate (GFR) yang diukur dengan
klirens kreatinin akan menurun pada fase akut, sedangkan pada fase
hipermetabolik, klirens kreatinin meningkat dengan fungsi tubulus
terganggu. Menurunnya volume aliran darah dan cardiac output
menyebabkan aliran darah ginjal dan GFR menurun jika tidak segera diatasi,
akan menyebabkan terjadinya oliguria dan acute kidney injury (AKI). ALI
yaitu penurunan mendadak fungsi ginjal dalam 48 jam pertama yang
ditandai dengan kenaikan kadar kreatinin serum >0,3 mg/dL selama 48 jam,
kenaikan kadar kreatinin serum >50% atau 1,5 kali kenaikan nilai dasar atau
berkurangnya produksi urin yang tercatat <0,5 L/kgbb/jam dalam waktu >6
jam.
Pada luka bakar, AKI dapat terjadi pada fase akut dan fase subakut. Pada fase
akut, terjadi pada bebrapa hari pertama setelah kejadian dan berhubungan
dengan hipovolemia akibat cardiac output yang rendah dan vasokontriksi
sistemik selama periode resusitasi atau myoglobinuria yang merusak sel
tubulus; peningkatan hormon stres seperti katekolamin, angiotensin,
aldosteron, dan vasopresin. Kedua, gagal ginjal akut yang terjadi pada tahap
berikutnya dengan mekanisme yang lebih kompleks berhubungan dengan
sepsis, gagal multi-organ, dan pembentukan oksigen radikal (Kurniawati,
2013).
Page 19 of 61
Respon Gastrointestinal
Pengaruh luka bakar pada sistem gastrointestinal ,eliputi adynamic ileus,
peningkatan sekresi gaster dan insidensi ulkus, perdarahan saluran cerna
serta penurunan aliran darah mesentrik. Erosi permukaan lambung dan
duodenum dapat terjadi pada 72 jam setelah trauma. Selain itu terjadi
sikemia intestinal akibat penurunan aliran darah splanknik yang
mengakivasi netrofil dan tissue-bound enzyme seperti xantin oksidase yang
dapat merusak sawar mukosa usus sehingga terjadi translokasi bakteri dan
endotoksin dalam sirkulasi.
Luka bakar juga menimbulkan kerusakan organ seperti hati dan lambung
akibat inhibisi nitric oxide synthase (NOS). Penelitian menunjukkan luka
bakar dermal yang kecil dan lokal dapat menimbulkan trauma akibat
oksidan pada hati yang dapat terlihat sampai lima hari pasca luka bakar.
Trauma lokal ini akan menurunkan cadangan glutation hati dan intestinal
(Kurniawati, 2013).
Respon Imun
Luka bakar berat akan mengindukasi penekanan sistem imun melalui
aktivasi proinflammatory cascode sehingga pasien luka bakar berisiko
menderita sepsi dan gagal organ multiple. Luka bakar meningkatkan
aktivitas makrofag yang kemudian akan meningkatkan kapasitas produkasi
mediator proinflamasi. Kerusakan epiderms kulit memudahkan invasi
mikroba; koagulasi dan eksudat pada kulit merupakan lingkungan yang baik
untuk pertumbuhan mikroba. Luka bakar menyebabkan depresi respons
imun seluler dan humoral, serta penurunan aktivitas fagositik dari makrofag
dan neutrofil. Luka bakar akan menginisiasi reaksi inflamasi sistemik yang
memproduksi toksin dan oksigen radikal yang selanjutnya akan
menyebabkan kerusakan membran sel akibat peroksidasi lipid (Kurniawati,
2013).
Page 20 of 61
Agen penyebab:
termal, listrik, bahan kimia, radiasi,
Page 21 of 61
sinar ultraviolet ( sinar matahari),
suhu rendah
Persendian Inhalasi Asap
Luka Bakar Hipermetabolik
Disfungsi Sendi Bersihan jalan
napas tidak efektif
Pola napas tidak
Gangguan efektif
Risiko Peningkatan Gangguan
Infeksi Integritas pembuluh termoregulasi
kulit/jaringan darah kapiler
Perfusi Ileus Paralitik
perifer (distensi Nyeri
tidak abdomen, mual) Tekanan onkotik
efektif menurun Hypertermi
Gangguan
Defisit mobilitas fisik
Gangguan rasa Cairan
Nutrisi
G. Pathway
nyaman intravaskuler
(nyeri) menurun
Hipovolemia
H. Pemeriksaan Penunjang
1) Hemoglobin / Hematokrit
2) Ureum / Creatinin
3) Elektrolit
4) Urin mikroskopik
5) Analisis gas darah
6) Karboksihemoglobin
7) Kadar gula darah
8) Lakukan pemeriksaan diagnosis laboratorium: Darah perifer lengkap,
analisis gas darah, elektrolit serum, serum lactate, albumin, SGOT, SGPT,
Ureum/ Creatinin, glukosa darah, urinalisa, dan foto toraks (Sheved,
2019).
I. Penatalaksanaan
- Tata laksana luka bakar 24 jam pertama
Prinsip-prinsip Primary Survey dan Secondary Survey pada trauma (ATLS)
dan resusitasi secara simultan harus diterapkan.
1. Primary survey
a. Airway : penatalaksanaan jalan nafas dan manajemen trauma
cervical
b. Breathing : pernapasan dan ventilasi
c. Circulation : sirkulasi dengan kontrol perdarahan
d. Disability : status neurogenik
e. Exposure : pajanan dan pengendalian lingkungan
Tata laksana pasien luka bakar berat pada survey primer berdasarkan
Fundamental Critical Care Support (FCCS course) oleh Asosiasi Critical Care
dunia, Early Management of Severe Burn course, dan ABC of Burn.
Manajemen Cek Tindakan
Airway Patensi jalan nafas - Berbicara dengan pasien
- Bersihkan jalan nafas dari
benda asing
- Lakukan Chin lift, Jaw
Page 22 of 61
thrust
- Hindari melakukan
hiperfleksi atau
hiperekstensi kepala dan
leher
- Kontrol tulang cervical
dengan rigid collar
Breathing - Periksa tanda - tanda - Inspeksi dada, pastikan
hipoksia dan pergerakan dinding dada
hiperventilasi atau adekuat dan simetris
hipoventilasi - Berikan oksigen 100%
- Hati-hati pasien high flow 10-15 liter per
dengan intoksikasi menit melalui masker non-
carbon monoksida, rebreathing
tampak cherry pink - jika tetap sesak, lakukan
dan tidak bernafas bagging atau ventilasi
- Hati-hati luka bakar mekanik
yang melingkar pada
dada (jika ada
pertimbangkan
eskarotomi)
Circulation - Tanda – tanda syok - Lakukan penekanan luka
- Cek nadi sentral jika terdapat perdarahan
- Cek Tekanan darah aktif
- Cek Capillary refill - Pasang 2 jalur IV ukuran
(normal kembali <2 besar, lebih disarankan
detik) pada daerah yang tidak
- Cek luka bakar terkena luka bakar
melingkar pada - Jika pasien syok, berikan
ekstremitas bolus ringer lactat hingga
(pertimbangkan nadi radial teraba
eskarotomi) - Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah
lengkap, analisis gas darah
arteri
- Cari dan tangani tanda –
tanda klinis syok lainnya
yang disebabkan oleh
penyebab lainnya.
Disability Derajat kesadaran: - Periksa derajat kesadaran
A (Alert) : Sadar penuh - Periksa respon pupil
Page 23 of 61
V (Verbal) : merespon terhadap cahaya
terhadap rangsang - Hati – hati pada pasien
verbal dengan hipoksemia dan
P (Pain) : merespon syok karena dapat terjadi
terhadap rangsang penurunan kesadaran dan
nyeri gelisah.
U (Unresponsive) :
Tidak ada respon
Exposure Exposure dan kontrol - Melepas semua pakaian
lingkungan dan aksesoris yang
melekat pada tubuh pasien
- Lakukan log roll untuk
melihat permukaan
posterior pasien
- Jaga pasien tetap dalam
keadaan hangat
- Menghitung luas luka
bakar dengan metode
Rules of Nine
Fluid Resusitasi cairan yang - Parkland Formula: 3-4 ml
(Resusitasi adekuat dan monitoring x Berat Badan (kg) x %
Cairan) TBSA Luka Bakar (+
Rumatan untuk pasien
anak)
- Setengah dari jumlah
cairan diberikan pada 8
jam pertama dan setengah
cairan sisanya diberikan
dalam 18 jam selanjutnya
- Gunakan cairan Kristaloid
(Hartmann solution)
seperti Ringer Lactat
- Hitung Urine Output tiap
jam
- Lakukan pemeriksaan
EKG, nadi, tekanan darah,
respiratory rate, pulse
oximetry, analisis gas
darah arteri
- Berikan cairan resusitasi
sesuai indikasi
Page 24 of 61
- SIADH (IDAI)
Analgesia Manajemen nyeri - Berikan morfin intravena
0,05 – 0,1 mg/kg sesuai
indikasi
- Untuk anak paracetamol
cairan drip (setiap 6 jam)
dengan dosis 10-15mg/kg
BB/kali
Test Menyingkirkan X-Ray:
kemungkinan adanya o Lateral cervical
trauma lain o Thorax
o Pelvis
o Lainnya sesuai indikasi
Tubes - Mencegah - Pasang NGT
gastroparesis
- Dekompresi lambung
2. Secondary survey
Merupakan pemeriksaan menyeluruh mulai dari kepala sampai kaki.
Pemeriksaan dilaksanakan setelah kondisi mengancam nyawa diyakini
tidak ada atau telah diatasi. Tujuan akhirnya adalah menegakkan
diagnosis yang tepat.
a. Riwayat penyakit
Informasi yang harus didapatkan mengenai riwayat penyakit yang
diderita pasien sebelum terjadi trauma:
A (Allergies) : Riwayat alergi
M (Medications) : Obat – obat yang di konsumsi
P (Past illness) : Penyakit sebelum terjadi trauma
L (Last meal) : Makan terakhir
E (Events) : Peristiwa yang terjadi saat trauma
b. Mekanisme trauma
Luka bakar : durasi paparan, jenis pakaian yang digunakan, suhu dan
kondisi air, jika penyebab luka bakar karena air panas dan kecukupan
tindakan pertolongan pertama
Page 25 of 61
c. Pemeriksaan survei sekunder
1) Lakukan pemeriksaan head to toe examination merujuk pada
pemeriksaan sekunder ATLS course (advanced trauma life support)
2) Monitoring / Chart / Hasil resusitasi tercatat
3) Persiapkan dokumen transfer
3. Pembedahan
a. Eskarotomi : tindakan insisi eskar yang melingkari dada atau
ekstremitas.
b. Fasciotomi : dilakukan bila ada indikasi tanda-tanda sindroma
kompartemen: terasa keras pada palpasi, sensasi perifer menghilang
secara progresif, dan nadi tidak teraba.
- Tata laksana setelah 24 jam pertama
1. Kebutuhan cairan
Luas luka bakar dikalkulasi menggunakan rule of nines. Jika
memungkinkan timbang berat badan pasien atau tanyakan saat
anamnesis. Data-data ini sangat diperlukan untuk menghitung
menggunakan formula resusitasi cairan yaitu Parkland formula.
Parkland formula : 3 - 4ml x kgBB x %TBSA
Perhitungan kebutuhan cairan dilalukan pada waktu pasien mengalami
trauma luka bakar, bukan saat pasien datang. Disarankan menggunakan
cairan RL, 50% total perhitungan cairan dibagi menjadi 2 tahap dalam
waktu 24 jam pertama. Tahap I diberikan 8 jam dan tahap 2 diberikan 16
jam setelahnya. Cairan harus diberikan menggunakan 2 jalur IV line
(ukuran 16 G untuk dewasa), diutamakan untuk dipasang pada kulit
yang tidak terkena luka bakar.
Rumus maintenance dewasa (Post resusitasi fase akut 24 jam pertama) :
(1500xTBSA) + ((25+%LB) x TBSA))
Pemilihan cairan resusitasi yang digunakan adalah yang dapat secara
efektif mengembalikan volum plasma pada pasien tanpa munculnya efek
samping. Cairan kristaloid, hipertonik dan koloid sering diganakan untuk
memenuhi tujuan ini.
Page 26 of 61
Penggunaan yang cukup popular dan direkomendasikan yaitu cairan
Ringer Lactate (RL) yang mengandung 130 meq/L sodium.
a. Jalur pemberian cairan
Rute oral, dengan larutan-garam-seimbang dapat diberikan jika
peralatan untuk resusitasi formal (intravena) terbatas, tidak lupa
untuk memperhatikan kondisi saluran cerna pasien. Resusitasi
dengan rute oral dapat dilakukan juga pada TBSA < 20% (17).
Cairan rumatan harus diberikan pada pasien anak sebagai tambahan,
diluar dari perhitungan cairan awal yang berdasarkan KgBB dan %
TBSA.
b. Monitor kecukupan cairan
Pemantauan
- Lakukan pemantauan intake dan output setiap jam
- Lakukan pemantauan gula darah, elektrolit Na, K, Cl, Hematokrit,
albumin
Pemantauan resusitasi: Cara yang paling mudah dan dapat dipercaya
untuk memonitor kecukupan resusitasi adalah pemasangan kateter
urin.
Urine Output (UO) harus dipertahankan dalam level 0.5-1.0
ml/kgBB/jam pada dewasa.
2. Kebutuhan nutrisi
Pasien luka bakar memerlukan kebutuhan nutrisi (makro dan
mikronutrien) yang adekuat, karena mengalami perubahan dan
peningkatan metabolisme (hipermetabolik), serta peningkatan
kehilangan nitrogen yang tinggi (pemecahan protein 80-90%). Apabila
asupan nutrisi pasien ini tidak terpenuhi, maka akan meningkatkan
risiko malnutrisi pada pasien, gangguan penyembuhan luka, disfungsi
berbagai organ, peningkatan kerentanan terhadap infeksi dan kematian.
Pada lebih dari 40% pasien luka bakar dapat mengalami penurunan BB
30% dalam beberapa minggu. Proses hipermetabolisme dan katabolisme
ini pada pasien luka bakar berat masih terus terjadi sampai dengan satu
tahun pasca trauma
Page 27 of 61
Jalur pemberian nutrisi enteral dini lebih direkomendasikan
dibandingkan nutrisi parenteral total karena dengan masuknya makanan
melalui saluran cerna, dapat melindungi mukosa usus halus dari
kerusakan yang timbul pasca trauma, mencegah translokasi bakteri
melalui dinding usus, perbaikan fungsi imun, kadar hemoglobin dan
kadar albumin serum lebih baik menurunkan insiden infeksi, lama waktu
pemberian antibiotik, sehingga dapat mencegah terjadinya sepsis.
3. Perawatan luka pada luka bakar
Salah satu manajemen luka bakar adalah penggunaan balutan atau
wound dressing. Pemilihan pembalut luka (dressing) harus menyerupai
fungsi normal kulit yaitu sebagai proteksi, menghindari eksudat,
mengurangi nyeri lokal, respon psikologis baik, dan mempertahankan
kelembaban dan menghangatkan guna mendukung proses
penyembuhan. Penutupan luka dengan kasa berparafin / vaselin sebagai
dressing primer atau dressing yang langsung bersentuhan dengan luka.
Ditutup dengan kasa berlapis tanpa menimbulkan gangguan sirkulasi
perifer sebagai dressing sekunder, lalu ditutup dengan elastic perban
sebagai dressing tersier.
Kekurangan dari pembalut luka tradisional (kasa berparafin) adalah
adhesi dan oklusi, sakit pada saat ganti balutan, dan penumbuhan
bakteri. Sedangkan pembalut luka modern seperti Transparent Film
Dressing (Cling Film), Foam Dressing, Hydrogel, dan yang terbaru Nano
Crystalline Silver, memiliki kelebihan mudah dipakai, tidak nyeri saat
diganti, bacterial barrier, lembab dan hangat, dan membantu proses
penyembuhan luka.
4. Kontrol infeksi
Salah satu cara dalam mencegah terjadinya infeksi adalah melakukan
eksisi yang dini, skin graft dan penggunaan antibiotik sistemik, terutama
pada pasien luka bakar dengan kedalaman deep-dermal. Eksisi tangensial
dan split thickness skin graft (STSG) dini dapat menurunkan inflamasi,
infeksi, kolonisasi kuman, dan sepsis, mempercepat penyembuhan luka,
menurunkan lama rawat.
Page 28 of 61
Pembedahan dini pada luka bakar bertujuan untuk life saving, limb
saving atau sebagai upaya mengurangi penyulit sehubungan dengan
dampak yang bisa timbul akibat masih adanya jaringan nekrotik yang
melekat pada bagian tubuh yang terbakar dan juga kaitannya dengan
proses penyembuhan luka.
J. Konsep Asuhan Keperawatan (FOKUS PADA KASUS)

1. Identitas pasien : Nama, umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan, no RM,
diagnosa, tanggal masuk, dan alamat.
2. Riwayat penyakit
a. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri,
sesak nafas. Nyeri dapat disebabkan karena iritasi terhadap saraf.
Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliative,
quality, region, severe, dan time (P, Q, R, S, T). sesak nafas yang timbul
beberapa jam/hari setelah klien mengalami luka bakar, disebabkan
karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul oenyumbatan
saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada
penurunan ekspansi paru.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Gambaran keadaan klien mulai terjadinya luka bakar, penyebab,
lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakukan serta keluhan
klien selama menjalani perawatan ketika dilakukan pengkajian.
Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency (48 jam
pertama terjadi perubahan pola BAK). Fase akut (48 jam pertama,
beberapa hari/bulan), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang).
c. Riwayat kesehatan dahulu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh
klien sebelum mengalami luka bakar. Risiko kematian akan
meningkat jika klien mempunyai riwayat penyakit kardiovaskular,
paru DM, neurologis, atau penyalahgunaan obat dan alkohol.
Page 29 of 61
d. Riwayat kesehatan keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit
yang berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggita
keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan
keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit
turunan.
3. Data psikologi
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri yang
disebabkan karena fungsi kulir sebagai kosmetik mengalami gangguan
atau perubahan. Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan
yang lama sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktivitas. Hal
ini menumbuhkan stress, rasa cemas dan takut.
4. Data sosial
Berisi hubungan dan pola interaksi klien dalam keluarga dan
masyarakat.
5. Data spiritual
Mengidentifikasi tentang keyakinan hidup, optimisme terhadap
kesembuhan penyakit, gangguan dalam melaksanakan ibadah.
6. Pola ADL
a. Aktivitas/istirahat : penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan
rentang gerak pada area yang sakit, gangguan massa otot, perubahan
tonus
b. Sirkulasi : dengan cedera luka bakar lebih dari 20% TBSA
kemungkinan terjadinya hipotensi (syok), penurunan nadi perifer
distal pada ekstremitas yang cedera, vasokontriksi perifer umum
dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik),
takikarida (syok/ansietas/nyeri), disritmia (syok listrik);
pembentukan edema jaringan.
c. Eliminasi : haluaran urin menurun/tak ada selama fase darurat,
warna urin kemungkinan hitam keemrahan bila terjadi mioglobin
yang mengindikasikan kerusakan otot dalam, duresis, penurunan
bising usus, penurunan peristaltik gastic.
Page 30 of 61
d. Makanan/cairan : anoreksia, mual/muntah.
7. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan thoraks : lihat adanya kemungkinan cedera inhalasi;
serak, batuk mengi, partikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan
menelan sekresi oral dan sianosis. Pengembangan thoraks mungkin
terbatas pada adanya luka bakar, stridor/mengi/ronkhi, adanya
edema paru.
b. Pemeriksaan integumen : destruksi jaringan dalam mungkin tidak
terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus
mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit terbakar mungkin
dingin/lembab, pucat, dengan CRT lambat pada adanya penurunan
curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/syok.
- Cedera api : bulu hidung gosong, mukosa hidung dan mulut
kering, merah, melepuh pada faring posterior, edema mulut/nasal
- Cedera kimia : kulit mungkin coklat atau kekuningan, melelpuh,
terdapat ulkus, nekrosis/jaringan parut tebal.cedera secara
umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan
kerusakan karingan berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
- Cedera listrik : cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di
bawah nekrosis. Kemungkinan adanya kontraksi otot tetanik
sehubungan dengan syok listrik.
8. Pemeriksaan diagnostik
- LED : mengkaji hemokonsentrasi
- Elektrolit serum : memeriksa kalium dalam 24 jam pertama karena
jika terjadi peningkatan kalium dapat terjadi henti jantung
- GDA dan sinar X dada : mengkaji fungsi pulmonal, khususnya cedera
inhalasi asap
- BUN dan kreatinin : mengkaji fungsi ginjal
- Urinalisis : menunjukkan mioglobin dan hemokromogen yang
menandakan kerusaka otot pada luka bakar yang berat
Page 31 of 61
- Bronkoskopi : memastikan cedera inhalasi asap
- Koagulasi : memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat
menurun pada luka bakar masif
- Kadar CO2 serum : akan meningkat pada cedera inhalasi asap
K. Diagnosa Keperawatan (SDKI) (Tim POKJA SDKI DPP PPNI, 2017)

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi
jalan napas (D. 0149)
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi (D. 0003)
3. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas (D.
0005)
4. Hipovolemia berhubungan dengan evaporasi (D. 0003)
5. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan kekurangan volume
cairan (D. 0009)
6. Risiko syok berhubungan dengan faktor risiko kekurangan volume cairan
(D. 0039)
7. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera kimawi (terbakar) D.
0077)
8. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan faktor elektris (D. 0129)
9. Risiko infeksi berhubungan dengan faktor risiko ketidakadekuatan
pertahanan tubuh primer : kerusakan integritas kulit (D. 0142)
10. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan struktur/bentuk
tubuh (luka bakar) D. 0083)
Page 32 of 61
L. Intervensi dan Luaran Keperawatan (SIKI/SLKI)
No. SLKI SIKI
1.
Tujuan “Manajemen Jalan Napas (I.01011)”
Setelah dilakukan tindakan Observasi

keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor pola napas (frekuensi,
di harapkan Bersihan Jalan kedalaaman dan usaha napas)
Napas Meningkat (L.01001) 2. Monitor bunyi napas tambahan
dengan kriteria hasil : 3. Monitor sputum
Terapeutik
Kriteria Hasil Kriteria 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
Batuk Efektif Meningkat dengan head tilt chin lift (jaw thrust jika
trauma servikal)
Produksi
Menurun 2. Posisikan semi fowler
Sputum 3. Berikan minum hangat
Mengi Menurun 4. Lakukan fisioterapi dada
5. Lakukan penghisapan lender
Wheezing Menurun
6. Berikan oksigen
Dispnea Menurun Evaluasi
Ortopnea Menurun 1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hr
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Sulit Bicara Menurun Kolaborasi
Sianosis Menurun 1. Kolaborasi pembedahan bronkodilator,
ekspektoran mukolitik
Gelisah Menurun
Frekuensi
Membaik
Napas
Pola Napas Membaik
2.
Tujuan Terapi Oksigen (I.01026)
Setelah dilakukan tindakan Observasi :

keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor kecepatan aliran oksigen
di harapkan Pertukaran Gas 2. Monitor alat terapi oksigen
Meningkat (L. 01003) dengan 3. Monitor aliran oksigen secara periodik dan
kriteria hasil : pastikan freksi yang diberikan cukup
4. Monitor efektifitas terapi oksigen
Kriteria Hasil Kriteria
5. Monitor kemampuan melepaskan oksigen
Tingkat saat makan
Meningkat
kesadaran 6. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
Dispnea Menurun 7. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen
dan atelektasis
Bunyi napas
Menurun 8. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
tambahan
oksigen
PCO2 Membaik 9. Monitor integritas mukosa hidung akibat
Page 33 of 61
PO2 Membaik pemasangan oksigen
Terapeutik :
Takikardia Membaik 1. Bersihkan sekret pada mulut, hidung, dan
trakea, jika perlu
2. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. Siapkan dan atur peralatan pemberian
oksigen
4. Berikan oksigen tambahan, jika perlu
5. Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
6. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas pasien
Edukasi :
1. Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen
Kolaborasi :
1. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
2. Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur
3.
Tujuan “Manajemen Jalan Napas (I.01011)”

keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor pola napas (frekuensi,
di harapkan Pola Napas kedalaaman dan usaha napas)
Membaik (L.01004) 2. Monitor bunyi napas tambahan
dengan kriteria hasil : 3. Monitor sputum
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
Ventilasi semenit Meningkat dengan head tilt chin lift (jaw thrust jika
Dispnea Menurun trauma servikal)
2. Posisikan semi fowler
Penggunaan otot Berikan minum hangat
Menurun
bantu napas 1. Lakukan fisioterapi dada
Pemanjangan 2. Lakukan penghisapan lender
Menurun
ekspirasi 3. Berikan oksigen
Pernapasan Edukasi
Membaik
cuping hidung 1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hr
Frekuensi napas Membaik 2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kedalaman Kolaborasi
Membaik
napas 1. Kolaborasi pembedahan bronkodilator,
ekspektoran mukolitik
Page 34 of 61
4.
Tujuan Manajemen Hipovolemia (I. 03116)

keperawatan selama 3x24 jam 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
di harapkan Status Cairan (frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
Membaik (L.03028) lemah, TD menurun, turgor kulit menurun,
dengan kriteria hasil : membran mukosa kering, volum urin
menurun, Ht meningkat, haus, lemah)
2. Monitor intake output cairan
Kekuatan nadi Meningkat Terapeutik
Turgor Kulit Meningkat 1. Hitung kebutuhan cairan
2. Berikan posisi modified Trendelenburg
Output Urine Meningkat 3. Berikan asupan cairan oral
Pengisian Vena Meningkat Edukasi
1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Edema perifer Menurun
2. Anjurkan menghindari perubahan posisi
Frekuensi Nadi Membaik mendadak
Tekanan Darah Membaik Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
Tekanan Nadi Membaik (NaCl, RL)
Membran 2. Kolaborasi pemberian cairan hipotonis
Membaik
Mukosa (glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
Kadar Hb Membaik 3. Kolaborasi pemberian cairan koloid
(albumin, plasmanate)
Kadar Ht Membaik
4. Kolaborasi pemberian produk darah
Suhu Tubuh Membaik
5.
Tujuan Pemantauan Cairan (I. 03121)

keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
di harapkan Perfusi Perifer 2. Monitor frekuensi napas
Meningkat (L. 02011) dengan 3. Monitor TD
kriteria hasil : 4. Monitor CRT
5. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin
6. Monitor kadar albumin dan protein total
Denyut nadi
Meningkat 7. Monitor hasil pemeriksaan serum
perifer
8. Monitor intake dan output
Warna kulit
Menurun 9. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia
pucat
Terapeutik
Penyembuhan
Meningkat 1. Atur interval waktu pemantauan sesuai
luka
kondisi pasien
Edema perifer Menurun
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Nekrosis Menurun Edukasi
Page 35 of 61
Pengisian kapiler Membaik 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Akra Membaik
Turgor kulit Membaik
TD Membaik
6.
Tujuan Manajemen Syok Hipovolemik (I. 02050)

keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor status kardiopulmonal (frekuensi
di harapkan Tingkat Syok dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD,
Menurun (L. 03032) dengan MAP)
kriteria hasil : 2. Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi,
AGD)
3. Monitor status cairan (intake ouput, turgor
Tingkat kesadarn Meningkat kulit, CRT)
Kekuatan nadi Meningkat 4. Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil)
5. Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap
Akral dingin Menurun adanya DOTS (deformity, open wound,
Tekanan darah Membaik tenderness, swelling)
Terapeutik
Tekanan nadi Membaik
1. Pertahankan jalan napas paten
Frekuensi napas Membaik 2. Berikan oksigen untuk mempertahankan
Frekuensi nadi Membaik saturasi >94%
3. Persiapkan intubasi dab ventilasi mekanis
4. Pasang jalur IV
5. Pasang kateter urin untuk memonitor
produksi urin
6. Ambil sampel darah untuk lab DL dan
elektrolit
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid
1 – 2 L pada dewasa
2. Kolaborasi pemberian transfusi darah
7.
Tujuan Manajemen Nyeri (I.08238)
Setelah dilakukan tindakan Observasi:

keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
di harapkan Tingkat Nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
Menurun (L.08066) dengan 2. Identifikasi skala nyeri
kriteria hasil : 3. Identifikasi respon nyeri non-verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
Page 36 of 61
Keluhan nyeri Menurun tentang nyeri
6. Monitor keberhasilan terapi komplementer
Meringis Menurun yang sudah diberikan
Gelisah Menurun 7. Monitor efek samping penggunaan analgesik
Terapeutik:
Kesulitan Tidur Menurun
1. Berikan teknik non-farmakologis untuk
Anoreksia Menurun mengurangi ras nyeri (TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
Ketegangan otot Menurun
pijat, aromaterapi, tknik imajinasi terbimbing,
Frekuensi nadi Membaik kompres hangat/dingin, terapi bermain)
Pola nafas Membaik 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
Tekanan darah Membaik 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Fungsi berkemih Membaik 4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Nafsu makan Membaik
Edukasi:
Pola tidur Membaik 1. Jelakan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Ajarkan teknik non-farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi:
1. Kolaborasi Pemberian analgetik
8.
Tujuan Perawatan Luka Bakar (I. 14565)

keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi penyebab luka bakar
di harapkan Integritas Kulit dan 2. Identifikasi durasi terkena luka bakar dan
Jaringan Meningkat (L. 14125) riwayat penanganan luka sebelumnya
dengan kriteria hasil : 3. Monitor kondisi luka (presentasi ukuran
luka, derajat luka, perdarahan, warna dasar
luka, infeksi, eksudat, bau luka, kondisi tepi
Elastisitas Meningkat luka)
Kerusakan Terapeutik
Menurun
jaringan 1. Gunakan teknik aseptik selama merawat luka
Kerusakan 2. Lepaskan balutan lama dengan menghindari
Menurun
lapisan kulit nyeri dan perdarahan
Nyeri Menurun 3. Rendam dengan air steril jika balutan lengket
pada luka
Kemerahan Menurun
4. Bersihkan luka dengan cairan steril (NaCl
Jaringan parut Menurun 0,9%, cairan antiseptik)
Suhu kulit Membaik 5. Lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi
nyeri
Sensasi membaik Membaik 6. Jadwalkan frekuensi perawatan luka
Tekstur Membaik berdasarkan ada atau tidaknya infeksi, jumlah
eksudat dan jenis balutan yang digunakan
Page 37 of 61
7. Gunakan modern dressing sesuai dengan
kondisi luka
8. Berikan diet dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
9. Berikan suplemen vitamin dan mineral
(vitamin A, C, Zinc, asam amino)
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur debridement (enzimatis,
biologis, mekanis, autolitik)
2. Pemberian antibiotik
9.
Tujuan Pencegahan Infeksi (I. 14539)

keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
di harapkan Tingkat Infeksi dan sistemik
Menurun (L. 14137)dengan Terapeutik
kriteria hasil : 1. Batasi jumlah pengunjung
2. Berikan perawatan kulit pada area
edema
Demam Menurun 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
Kemerahan Menurun kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
Nyeri Menurun 4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien
Bengkak Menurun resiko tinggi
Cairan berbau Edukasi
Menurun 1. Jelaskan tanda gejala infeksi
busuk
Gangguan 2. Ajarkan etika batuk
Menurun 3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
kognitif
Kadar leukosit Membaik dan cairan
Kultur darah Membaik

Kultur urin Membaik
Kultur area luka Membaik
Demam Menurun
Kemerahan Menurun
10. Tujuan Promosi Citra Tubuh (I. 09305)

Page 38 of 61
keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi perubahan citra tubuh yang
di harapkan Citra Tubuh mengakibatkan isolasi sosial
Meningkat (L. 09067) 2. Monitor frekuensi pernyataan kritik
Meningkat dengan kriteria terhadap diri sendiri
hasil : Terapeutik
1. Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
2. Diskusikan perbedaan penampilan fisik
Melihat bagian terhadap harga diri
Membaik
tubuh 3. Diskusikan kondisi stres yang
Verbalisasi mempengaruhi citra tubuh (luka bakar)
perasaan 4. Diskusikan cara mengembangkan harapan
negatif tentang Menurun citra tubuh secara realistis
perubahan 5. Diskusikan persepsi psien dan keluarga
tubuh tentang perubahan citra tubuh
Verbalisasi Edukasi
kekhawatiran 1. Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan
pada penolakan Menurun perubahan citra tubuh
atau reaksi 2. Anjurkan menggunakan alat bantu
3. Latih peningkatan penampilan diri
orang lain
Hubungan
Membaik
sosial
(Tim POKJA SLKI DPP PPNI, 2019)(Tim POKJA SIKI DPP PPNI, 2018)
M. Daftar Pustaka
Kurniawan, S. W., & Susianti. (2017). Luka Bakar Derajat II-III 90 % karena
Api pada Laki-laki 22 Tahun di Bagian Bedah Rumah Sakit Umum
Daerah Abdoel Moeloek Lampung Burns Degree II-III 90 % due to Fire
in Male 22 Years in Surgery Division of Abdoel Moeloek General
Hospital Lampung. Jurnal Medula Unila, Volume 7, 140.
Kurniawati, E. (2013). Tata Laksana Luka Bakar Berat Serial Kasus.
Universitas Indonesia.
Tim POKJA SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan
Indonesia Edisi 1. DPP PPNI.
Tim POKJA SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia Edisi 1. DPP PPNI.
Tim POKJA SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Edisi 1. DPP PPNI.
BAB II. ASUHAN KEPERAWATAN
Page 39 of 61
A. CASE REPORT
Judul Case Report
Laporan kasus: Asuhan Keperawatan dengan Luka Bakar ( Didikridwanuloh, Luis, &
Nengsih, 2018).
Isi Case Report

Seorang laki-laki 30 tahun datang ke RS setelah mengalami luka akibat kebakaran
di pabrik tempat kerjanya. Pasien mengalami luka tangan, kaki, dan bagian dada.
Merasa sesak dengan RR 32x/mnt dan adanya pernapasan cuping hidung dan otot
bantu pernapasan.
Luas luka:
• Ekstremitas superior bilateral derajat II AB 18%
• Cruris bilateral derajat II AB 18%
• Thorax posterior derajat III 3%
Total 39%.
Saat dilakukan pengkajian, luka pada dada nampak merah, luka pada tangan dan
kaki telah sembuh sebagian dan ukuran luka telah berkurang, tampak epitelisasi
pada permukaan luka. Pasien mengeluh nyeri dan tidak bisa mnggerakan
ektrmitasnya sehingga pemenuhan ADL perlu dibantu.
Daftar Pustaka Didikridwanuloh, A., Luis, Novia Dina & Nengsih, Eti Oktavia.
(2018). Laporan kasus: Asuhan Keperawatan dengan Luka Bakar. Stikes
Dharma Husada Bandung.
Pengkajian (Focus Assesement)

1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. X
b. Umur : 30 tahun
c. JK : Laki-laki
d. Status perkawinan : kawin

e. Pekerjaan : Buruh Pabrik
f. Agama : Islam
g. Suku : Sunda
2. Keluhan Utama
a. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien datang ke RS 3 minggu yg lalu akibat mengalami luka bakar
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengeluh nyeri dan belum bisa menggerakan ektermitasnya akibat
kebakaran pabrik 3 minggu yang lalu
Page 40 of 61
3. Diagnosa Medis
Combustio grade II 39% et causa api.
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengalami lukabakar pada tangan (Ekstremitas superior
bilateral derajat II AB 18%) , kaki (Cruris bilateral derajat II AB 18%),
dan bagian dada (Thorax posterior derajat III 3%) degan total 39%.
Pasien sudah menjalani operasi necrotomy debridement sebanyak 2
kali sejak dirawat. Saat dilakukan pengkajian, luka pada dada nampak
merah, luka pada tangan dan kaki telah sembuh sebagian dan ukuran
luka telah berkurang, tampak epitelisasi pada permukaan luka.
Pasien mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif, sulit
tidur, dan gelisah. Pasien merasa sesak dengan RR 32x/mnt dan adanya
pernapasan cuping hidung dan otot bantu pernapasan. Pasien juga tidak
bisa menggerakan ektrmitasnya sehingga pemenuhan ADL perlu
dibantu. Skala nyeri dengan penilaian PQRST yaitu :
P (Provokatif) : akibat kebakaran pabrik 3 minggu lalu
Q (quality) : seperti Terbakar
R (Region): Pada Tangan, Kaki dan Dada
S (Severity) : 4
T (Time) : Kadang-kadang
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien tidak pernah menderita penyakit serius seperti DM, Hipertensi dan
lainnya. Pasien tidak pernah melakukan operasi dan tidak ada alergi
terhadap obat-obatan.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggta keluarga pasien tidak pernah menderita penyakit serius.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : pasien tampak sakit berat dan compos mentis.
b. Pemeriksaan TTV
TD : 110/70 mmHg
RR : 32 x/menit
N : 82 x/menit
S : 37 0C.
c. Pemeriksaan Head to Toe
- Kepala dan Rambut
- Kepala berbentuk bulat, ubun-ubun simetris, kulit kepala sedikit kotor,
warna rambut hitam
- Wajah berbentuk oval dan warna kulit sawo matang
- Mata : pupil isokor, reflek cahaya positif, konjungtiva tampak merah
muda, dan sclera putih, pergerakan bola mata normal, ketajaman
penglihatan normal, pasien tidak menggunakan alat bantu.
Page 41 of 61
- Telinga : bentuk telinga normal, ketajaman pendengaran normal, secret
tidak ada, serum dalam batas normal
- Hidung : bentuk hidung normal, ketajaman penciuman normal karena
klien dapat membedakan bau wangi dan busuk.
- Mulut : mulut bersih, mukosa lembab, bentuk bibir normal, tidak ada
kelainan , lidah tampak kotor,gigi tampak kotor dan adanya caries
- Leher : tidak Adanya pembengkakan, tidak adanya benjolan, tidak adanya
JVP, tidak adanya kesulitan menelan
- Dada : adanya luka bakar di thorax posterior derajat III 3 %
- Abdomen : bentuk abdomen normal simetris kanan/kiri, tidaka adanya
massa
- Genital : bentuk alat kelamin normal, tidak adanya kelainan
- Ekstremitas Atas dan Bawah : terdapatnya luka bakar di ekstermitas
superior bilateral derajat II AB 18 % dan Cruris bilateral derajat II AB 18
%
6. Tindakan dan Terapi

Pasien sudah menjalani operasi Necrotomy debridement sebanyak 2 kali
B. Analisa Data (Tim POKJA SDKI DPP PPNI, 2017)

No Data Penunjang Penyebab Masalah
.
1. DS : Agen Pencedera Nyeri Akut (D.0077)
Pasien mengatakan nyeri pada Kimiawi (Terbakar)
daerah luka bakar
P : akibat kebakaran pabrik 3
minggu lalu
Q : seperti Terbakar
R : Pada Tangan, Kaki dan Dada
S:4
T : Kadang-kadang
DO :
tampak meringis, bersikap
protektif, sulit tidur, dan gelisah
2. DS : Hambatan upaya napas Pola napas tidak efektif

Pasien merasa sesak napas (D. 0005)
DO :
RR : 32x/menit, takipnea.
Pernapasan cuping hidung dan
adanya otot bantu pernapasan
3. DS : luka bakar terbuka Gangguan Integritas
pasien mengatakan luka bakar Kulit/Jaringan (D.0192)
akibat kebakaran pabrik
DO :
Adanya kerusakan jaringan dan
Page 42 of 61
lapisan kulit: adanya luka bakar
pada daerah
- Ekstremitas superior bilateral
derajat II AB 18%
- Cruris bilateral derajat II AB
18%
- Thorax posterior derajat III 3%
4. DS : luka bakar, rasa nyeri Gangguan Mobiias Fisik

pasien mengatakan ektermitas dan kontraktur (D.0054)
atas dan bawah sulit untuk di persendian
gerakan
DO :
adanya kaku sendi pada daerah :
ektermitas atas, ektermitas
bawah dan ROM Menurun
C. Diagnosa Keperawatan (SDKI) (Tim POKJA SDKI DPP PPNI, 2017)

1. Pola napas tidak efektif b/d hambatan upaya napas d/d merasa sesak
napas, RR : 32x/menit, takipnea, pernapasan cuping hidung dan adanya
otot bantu pernapasan (D. 0005)
2. Nyeri b/d Agen Pencedera Kimiawi (Terbakar) d/d adanya nyeri pada
daerah luka bakar, tampak meringis, bersikap protektif, sulit tidur, dan
gelisah (D.0077)
3. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b/d luka bakar terbuka d/d adanya
luka bakar pada bagian dada, tangan dan kaki (D.0192)
4. Gangguan Mobiias Fisik b/d luka bakar, rasa nyeri dan kontraktur
persendian d/d sulit menggerakkan ekstremitas atas, dan bawah,
penurunan kekuataan otot dan ROM menurun. (D.0054)
Page 43 of 61
D. Intervensi dan Luaran Keperawatan (SIKI/SLKI)
No SLKI SIKI
.
1. Setelah dilakukan tindakan “Manajemen Jalan Napas (I.01011)”
keperawatan selama 3x24 jam Observasi
di harapkan Pola Nafas Membaik 1. Monitor pola napas (frekuensi,
(L.01004) dengan kriteria hasil: kedalaaman dan usaha napas)
Kriteria hasil Nilai 2. Monitor bunyi napas tambahan
Dispnea Menurun 3. Monitor sputum
Terapeutik
Penggunaan otot 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
Menurun
bantu napas dengan head tilt chin lift (jaw thrust jika
Pemanjangan fase trauma servikal)
Menurun
ekspektasi 2. Posisikan semi fowler
Frekuensi napas Membaik 3. Lakukan penghisapan lendir
4. Berikan oksigen
Kedalaman napas Membaik Evaluasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hr
Kapasitas vital Membaik
Tekanan ekspirasi Membaik
Tekanan inspirasi Membaik
2. Tujuan
Manajemen Nyeri (I.08238)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam Observasi:
di harapkan Tingkat Nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Menurun (L.08066) dengan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non-verbal
Kriteria Hasil Kriteria 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Keluhan nyeri Menurun 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
Meringis Menurun tentang nyeri
6. Monitor keberhasilan terapi komplementer
Gelisah Menurun yang sudah diberikan
Kesulitan Tidur Menurun 7. Monitor efek samping penggunaan analgesik
Terapeutik:
Anoreksia Menurun
1. Berikan teknik non-farmakologis untuk
Ketegangan otot Menurun mengurangi ras nyeri (TENS, hipnosis,
Frekuensi nadi Membaik akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, tknik imajinasi terbimbing,
Pola nafas Membaik kompres hangat/dingin, terapi bermain)
Tekanan darah Membaik 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
Fungsi berkemih Membaik
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Nafsu makan Membaik 4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
Page 44 of 61
Pola tidur Membaik pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi:
1. Jelakan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Ajarkan teknik non-farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi:
1. Kolaborasi Pemberian analgetik
3.
Tujuan Perawatan Luka Bakar (I. 14565)

keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi penyebab luka bakar
di harapkan Integritas Kulit dan 2. Identifikasi durasi terkena luka bakar dan
Jaringan Meningkat (L. 14125) riwayat penanganan luka sebelumnya
dengan kriteria hasil : 3. Monitor kondisi luka (presentasi ukuran luka,
derajat luka, perdarahan, warna dasar luka,
infeksi, eksudat, bau luka, kondisi tepi luka)
Elastisitas Meningkat Terapeutik
Kerusakan 1. Gunakan teknik aseptik selama merawat luka
Menurun
jaringan 2. Lepaskan balutan lama dengan menghindari
Kerusakan nyeri dan perdarahan
Menurun
lapisan kulit 3. Rendam dengan air steril jika balutan lengket
Nyeri Menurun pada luka
4. Bersihkan luka dengan cairan steril (NaCl
Kemerahan Menurun
0,9%, cairan antiseptik)
Jaringan parut Menurun 5. Lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi
Suhu kulit Membaik nyeri
6. Jadwalkan frekuensi perawatan luka
Sensasi membaik Membaik berdasarkan ada atau tidaknya infeksi, jumlah
Tekstur Membaik eksudat dan jenis balutan yang digunakan
7. Gunakan modern dressing sesuai dengan
kondisi luka
8. Berikan diet dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
9. Berikan suplemen vitamin dan mineral
(vitamin A, C, Zinc, asam amino)
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur debridement
(enzimatis, biologis, mekanis, autolitik)
Pemberian antibiotik
Page 45 of 61
4. Setelah di lakukan tindakan Dukungan Mobilisasi (1.05173)
keperawatan selama 1x 24 Observasi
jam, maka mobilitas fisik 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
meningkat dengan kriteria fisik lainnya
hasil: 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
Kriteria hasil Kriteria pergerakan
Pergerakan Meningkat 3. Monitor frekuensi jantung dan
ekstremitas tekanan darah sebelum memulai
Kekuatan otot Meningkat mobilisasi
Rentag gerak Meningkat 4. Monitor kondisi umum selama
(ROM) melakukan mobilisasi
Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu (mis. Pagar tempat tidur)
2. Fasilitasi melakukan gerakan, jika
perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan perosedur
mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisas inii
3. Anjurkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. Duduk di
tempat tidur, duduk di sisi ttempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi).
(Tim POKJA SLKI DPP PPNI, 2019)(Tim POKJA SIKI DPP PPNI, 2018)
Page 46 of 61
BAB III. INTERVENSI KEPERAWATAN (EVIDENCE BASED NURSING)
Intervensi dalam askep yg disusun wajib menyertakan EBN nya (minimal

menyertakan 5 jurnal).
A. Masalah Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif b/d hambatan upaya napas (D. 0005)
2. Nyeri b/d Agen Pencedera Kimiawi (Terbakar) (D.0077)
3. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b/d luka bakar terbuka (D.0192)
4. Gangguan Mobiias Fisik b/d luka bakar, rasa nyeri dan kontraktur
persendian (D.0054)
B. Intervesi by Evidence Based Nursing (Journal)
1. Efficacy of Nasal Cannula Oxygen as a Preoxygenation Adjunct in
Emergency Airway Management (Hayes-Bradley et al., 2016)
a. Tujuan : peneliti bertujuan untuk mengukur keefektifitasan penggunaan
nasal kanul untuk memberikan oksigen dibandingkan dengan bag-valve-
mask (BVM) dan non-rebreather mask (NRBM) saat preoksigenasi
dengan atau tanpa menggunakan simulasi kebocoran masker.
b. Populasi : sampel dari penelitian ini adalah 60 orang sukarelawan yang
sehat. Kelompok pertama sebanyak 30 orang diberikan NRBM dan
kelompok kedua sebanyak 30 orang menggunakan BVM. Pemberian
masker ini dilakuakn secara acak.
c. Intervensi :
- Peserta diberikan percobaan preoksigenasi dengan menggunakan
masker (BVM/NRBM) selama 3 menit dengan jumlah oksigen 15
L/menit.
- Percobaan kedua menggunakan masker dengan kebutuhan oksigen
15 L/menit dengan adanya kebocoran masker yang normal
- Yang ketiga, masker dengan oksigen 15 L/menit ditambah oksigen
melalui nasal kanul 10 L/menit
- Dan yang keempat, masker dengan oksigen 15 L/menit ditambah
oksigen melalui nasal kanul 10 L/menit dengan adanya kebocoran
masker yang normal
d. Comparasi : membandingkan ekshalasi end-tidal oxygen (ETO2) pada
keempat perlakuan yang diberikan.
e. Outcome : jumlah ETO2 antara penggunaan BVM dan BVM+nasal kanul
adalah sama. Pada perlakuan BVM dengan kebocoran udara, hasil
perhitungan ETO2 lebih tinggi BVM+nasal kanul dibandingkan hanya
menggunakan BVM. ETO2 lebih tinggi pada penggunaan NRBM+nasal
kanul dibandingkan hanya menggunakan NRBM. Pada perlakuan NRBM
Page 47 of 61
dengan kebocoran udara, ETO2 lebih tinggi pada penggunaan
NRBM+nasal kanul dibandingkan dengan penggunaan NRBM sendiri.
2. Physiological Response to Fluid Resuscitation with Ringer Lactate
Versus Plasmalyte in Critically Ill Burn Patients (Chaussard et al., 2020)
a. Tujuan : menjelaskan konsekuensi metabolik antara penggunaan
Plasmalyte dengan Ringer Lactate (RL) pada pasien luka bakar berat,
dengan fokus khusus pada pembersihan plasma anion buffer (misal
glukonat, asetat, dan laktat)
b. Populasi : penelitian di lakukan secara acak antara Agustus 2017 hingga
Oktober 2018 di RS pendidikan di Paris, Prancis. Sampel yang diambil
sebanyak 28 pasien dengan luka bakar >30% pada tubuhnya, berusia >
18 tahun, mengalami luka bakar > 12 jam, merupakan pasien gawat
darurat.
c. Intervensi : pasien yang mengalami luka bakar >12 jam akan diberikan
cairan Plasmalyte atau Rl untuk resusitasi cairan secara acak. Setiap
pasien akan mendapatkan plasmalyte atau RL selama 5 hari pertama.
Setiap kelompok berisikan 14 orang. Setelah 5 hari, setiap pasien akan
d. Comparasi : membandingkan respon fisiologis tubuh setelah pemberian
resusitasi cairan menggunakan plasmalyte atau RL. Perbandingan utama
yang dibutuhkan adalah base excess setelah 24 jam inklusi. Point kedua
adalah mengetahui perubahan pada asetat, glukonat, dan konsentrasi
plasma laktat pada tubuh.
e. Outcome : setelah 24 jam inklusi, plasma BE tidak ada perbedaan
signifikan antara kelompok Plamalyte dan RL. Konsentrasi plasma
glukonat lebih tinggi pada kelompok Plasmalyte. Plasma asetat dan
laktat tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok. Level
kalsium lebih rendah pada kelompok Plasmalyte. Status hemodinamik
tidak berbeda pada kedua kelompok. Kesimpulannya, efek alkalinisasi
dari Plasmalyte kurang penting daripada yang diharapkan dengan tidak
ada perbedaan base excess dibandingkan dengan RL, sebagian karena
akumulasi glukonat. Asetat dan laktat tidak secara signifikasn
terakumulasi. Plasmalyte menyebabkan kadar kalsium terionisasi lebih
rendah secara signifikan.
3. The Effect of Inhalation Aromatherapy with Damask Rose (Rosa

damascena) Essence on The Pain Intensity After Dressing in Patients
with Burns : A Clinical Randomized Trial (Bikmoradi et al., 2016)
a. Tujuan : meneliti efek dari menghirup aromaterapi dengan sari mawar
Damask pada nyeri pasien dengan luka bakar yang disebabkan setelah
mengganti balutan luka.
Page 48 of 61
b. Populasi : 50 pasien dengan luka bakar grade II – III. Penelitian dilakukan
di Besat Therapeutic and Educational Center og Hamadan University of
Medical Sciences, Hamadan, Iran, dari bulan Mei hingga Oktober 2013.
Kriteria inklusi dari penelitian ini adalah berusia 18-65 tahun, bisa
berbicara dan melihat, bisa berkomunikasi dengan efektif, tidak
mengalami trauma inhalasi atau luka bakar karena listrik, tidak
mengalami luka bakar pada wajah dan mata. Kriteria eksklusi penelitian
ini adalah menunjukkan alergi pada mawar Damask selama penelitian.
c. Intervensi :
- Peserta dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok kontrol dan
kelompok intervensi
- Nyeri awal pasien dinilai saat 30 menit sebelum peserta memasuki
ruang tindakan untuk mengganti balutan pada hari pertama dan
kedua dilakukannya intervensi.
- Pada kelompok intervensi, peserta menghirup 5 tetes aromaterapi
dari sari mawar Damask yang disuling atau dicampurkan dengan
40% air.
- Pada kelompok kontrol hanya menghirup 5 tetes sulingan air sebagai
plasebo.
- Intensitas nyeri diukur menggunakan Visual Analogue Scale pada 15
menit dan 30 menit setelah pasien keluar dari ruang tindakan.
- Data dianalisis menggunakan SPSS (versi 18) menggunakan statistik
deskriptif dan inferensial.
d. Comparasi : membandingkan kelompok intervensi yang menghirup
aromaterapi dari campuran 5 tetes sari mawar Damask dengan 40% air
suling dengan kelompok kontrol yang menghirup aromaterapi berisikan
air suling biasa.
e. Outcome : ada perbedaan signifikan level nyeri sebelum dan setelah
intervensi pada 15 dan 30 menit setelah mengganti balutan. Ada
perbedaan signifikan pada pengurangan intensitas nyeri sebelum dan
sesudah menggunakan aromaterapi pada kelompok intervensi. Ada
penurunan tingkat nyeri yang signifikan setelah mengganti balutan pada
kelompok intervensi dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Kesimpulan, aromaterapi sari mawar Damask efektif untuk menurunkan
tingkat nyeri setelah mengganti balutan luka pada pasien dengan luka
bakar. Penelitian ini bisa dijadikan terapi komplementer setelah
menggunakan obat analgesik.
Page 49 of 61
4. A Prospective Intra-Individual Evaluation of Silk Compared to Biobrane
for The Treatment of Superficial Burns of The Hand and Face (Schiefer et
al., 2017)
a. Tujuan : membandingkan dressing yang murah dan efektif yaitu antara
silk dan Biobrane untuk mengobati luka bakar superfisial pada tangan
dan wajah.
b. Populasi : sebanyak 30 orang dengan luka bakar pada tangan dan wajah.
c. Intervensi :
- Peserta dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok dengan
perlakuan menggunakan Dressilk dan kelompok perlakuan
menggunakan Biobrane.
- Selama penelitian, jika terjadi nyeri yang dirasakan dari luka,
perdarahan aktif, adanya eksudat, penggantian balutan dan
terjadinya inflamasi dievaluasi menggunakan Verbal Rating Scale 1-
10
- Tiga bulan setelah perlakuan, luka yang membekas akibat luka bakar
di analisis menggunakan VSS (Vancouver Scar Scale) dan POSAS
(Patient and Observer Scar Scale)
d. Comparasi : membandingkan penggunaan Dressilk dan Biobrane
terhadap penyembuhan luka bakar superfisial pada tangan dan wajah.
e. Outcome : kedua dressing menunjukkan hasil yang sama dalam proses
re-epitalisasi, mengurangi nyeri, mengurangi inflamasi dan perdarahan
akut. Kepuasaan peserta juga sama antara kelompok yang menggunakan
Dressilk dan Biobrane dalam memberikan kenyamanan dan mobilisasi
padapenggunaan di wajah. Biobrane lebih dipilih untuk digunakan pada
luka bakar di tangan karena bisa digunakan seperti sarung tangan. Untuk
masalah harga, Dressilk lebih unggul dibandingkan Biobrane. Untuk hasil
jangka panjang, kedua dressing memiliki hasil yang sama.
Kesimpulannya, kedua dressing memberikan hasil yang efektif dan
aman, mengurangi infeksi dan eksudat pada luka bakar superficial pada
tangan pada wajah.
5. Comparing the Effects of Topical Application of Honey and Nitrofurazone

Ointment on the Treatment of Second-degree Burns with Limited Area : A
Randomized Clinical Trial (Bagheri et al., 2017)
a. Tujuan : untuk membandingkan efek madu dan obat Nitrofurazone
sebagai obat topikal pada penyembuhan luka bakar grade II
b. Populasi : 50 pasien dengan luka bakar superficial di RS Yaftabad, Iran
selama 2013 – 2015. Peserta dipilih menggunakan metode convinience
sampling, dan diacak menjadi 2 grup.
c. Intervensi :
Page 50 of 61
- Balutan luka bakar di ganti setiap hari hingga luka sembuh,
kelompok pertama menggunakan madu dan kelompok kedua
menggunakan salep Nitrofurazone dan kasa steril.
- Kedua kelompok di bandingkan dengan faktor intensitas nyeri
(minggu pertama), aktivitas antibakteri (minggu pertama),
parameter histopatologi (2 minggu setelahnya), penyembuhan luka,
dan bekas luka (6-12 bulan setelahnya).
- Hasil perbandingan diukur dengan Visual Nalogue Scale, hasil kultur
laboratorium, tingkat patologi, hasil foto luka harian, dan Vnacouver
Scar Scale.
- Data dianalisis menggunakan SPSS versi 21 dengan t-test dan chi-
square test.
d. Comparasi : membandingkan tingkat keefektifitasan antara pemberian
madu dan salep Nitrofurazone terhadap penyembuhan luka bakar
derajat II.
e. Outcome : tingkat nyeri pada kedua kelompok perlahan berkurang dan
perubahan hasil intensitas nyeri lebih baik pada kelompok intervensi
dengan madu. Tetapi, tidak ada hasil signifikan antara kedua kelompok
intervensi. Kesimpulannya, madu dan salep Nitrofurazone sama-sama
memiliki pengaruh untuk menyebuhkan luka bakar grade II.
C. Daftar Pustaka (Sumber Reference)

Bagheri, T., Fatemi, M. J., Hosseini, S. A., Saberi, M., Niazi, M., Momeni, M., & Masoumi,
Z. (2017). Comparing the Effects of Topical Application of Honey and
Nitrofurazone Ointment on the Treatment of Second-degree Burns with Limited
Area: a randomized clinical trial. Medical-Surgical Nursing Journal, 5(4), 22–30.
https://pdfs.semanticscholar.org/27b6/e73db0be65bf8491fc206c1fec6e39af8
741.pdf
Bikmoradi, A., Harorani, M., Roshanaei, G., Moradkhani, S., & Falahinia, G. (2016). The
effect of inhalation aromatherapy with damask rose (Rosa damascena) essence
on the pain intensity after dressing in patients with burns: A clinical
randomized trial. Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research, 21(3), 247.
https://doi.org/10.4103/1735-9066.180380
Chaussard, M., Dépret, F., Saint-Aubin, O., Benyamina, M., Coutrot, M., Jully, M.,
Oueslati, H., Fratani, A., Cupaciu, A., Poniard, A., Asehnoune, K., Dimby, S. F.,
Mebazaa, A., Houze, P., & Legrand, M. (2020). Physiological response to fluid
resuscitation with Ringer lactate versus Plasmalyte in critically ill burn patients.
Journal of Applied Physiology, 128(3), 709–714.
https://doi.org/10.1152/japplphysiol.00859.2019
Hayes-Bradley, C., Lewis, A., Burns, B., & Miller, M. (2016). Efficacy of Nasal Cannula
Oxygen as a Preoxygenation Adjunct in Emergency Airway Management. Annals
of Emergency Medicine, 68(2), 174–180.
https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2015.11.012
Page 51 of 61
Schiefer, J. L., Arens, E., Grigutsch, D., Rath, R., Hoffmann, A., Fuchs, P. C., & Schulz, A.
(2017). A prospective intra-individual evaluation of silk compared to Biobrane
for the treatment of superficial burns of the hand and face. Burns, 43(3), 539–
548. https://doi.org/10.1016/j.burns.2016.09.005
Page 52 of 61
BAB IV. DIRECTLY OBSERVED PROCEDURAL SKILL (DOPS)
Menganalisa 5 tindakan via Youtube yang sesuai dengan intervensi yang

disusun dalam askep sebagai pemantapan DOPS
1. Airway Management
a) Airway management atau manajemen jalan napas adalah memastikan
jalan napas tetap terbuka. Tanda – tanda terjadinya sumbatan jalan
napas adalah adanya suara abnormal saat bernapas. Pada pasien dengan
luka bakar, suara napas abnormal yang terdengar adalah stridor.
Dikarenakan pembengkakan pada laring.
b) Tujuan Tindakan : agar jalan napas bebas dari sumbatan, agar udara
dapat keluar masuk tanpa hambatan.
c) Prosedur Tindakan
Untuk menjada kepatenan jalan napas bisa dilakukan dengan dua cara
yaitu dengan alat dan tidak menggunakan alat.
1. Tidak menggunakan alat : head tilt chin lift (tidak boleh pada orang
yang dicurgai memiliki cedera leher) dan dimiringkan. Jika pada
pasien dengan cedera cervical dengan cara jaw thrust.
Alat :
- Handscoon
Langkah – langkah :
Head tilt chin lift :
- Mencuci tangan
- Menggunakan handscoon
- Meletakkan tangan di dahi pasien lalu tengadahkan ke belakang
secara perlahan
- Letakkan ujung jari tangan yang satunya pada tulang dagu pasien.
- Angkat dagu bersamaan dengan menengadahkan keapal.
Usahakan jangan sampai mulut pasien tertutup.
- Pertahankan posisi ini
Memiringkan pasien :
- Angkat tangan kiri pasien ke atas
- Letakkan tangan kanan pasien di pipi kiri pasien
- Tekuk kaki kangan pasien ke arah perut
- Miringkan pasien ke sebelah kiri
Page 53 of 61
Cara jaw thrust :
- Mencuci tangan
- Berpindah ke arah atas pasien
- Mengangkat angulus mandibula dengan cara mendorong sudut
rahang kiri dan kanan ke arah depan sehingga barisan gigi bawah
berada di depan barisan gigi atas dari atas kepala pasien
2. Menggunakan alat : OPHA (oropharyngeal airway), tidak boelh
dilakukan pada orang yang masih memiliki refleks muntah
Alat :
- Handscoon
- OPHA sesuai ukuran
- Mencuci tangan 6 langkah
- Memilih ukuran OPHA yang sesuai dengan pasien dengan cara
mengukur panjang OPHA dengan jarak antar sudut bibir hingga
ujung telinga bawah
- Pasang OPHA dengan posisi menghadap ke atas
- Masukkan OPHA ke dalam mulut
- Setelah OPHA menyentuh palatum, putar OPHA 180 0 derajat
sambil di masukkan ke dalam tenggorokan
- Evaluasi, catat waktu pelaksanaan, dan respon pasien
d) Sumber Reference: https://www.youtube.com/watch?v=SUuteegNVno

2. Memahami Cara Menghitung Kebutuhan Cairan Luka Bakar dan Menghitung
Tetesan Infusnya
a) Definisi : proses penggantian cairan tubuh, saat pasien dalam kondisi
kritis dan kehilangan terlalu banyak cairan, baik dalam bentuk darah
maupun air. Proses resusitasi cairan dilakukan dengan pemasangan
cairan infus.
b) Tujuan Tindakan : untuk mengetahui jumlah kebutuhan cairan yang

diperlukan pasien dengan luka bakar dan cara menghitung tetesan infus
pasien. Untuk memasukkan cairan ke dalam tubuh pasien secara cepat.
- Menghitung kebutuhan cairan
Rumus : 4 x BB (kg) x Luas luka bakar (%)
*menghitung luas luka bakar menggunakan Rule of Nine
- Menghitung tetesan infus
Page 54 of 61
Rumus : kebutuhan cairan pasien x faktor tetes / waktu habisnya
(menit)
*faktor tetes tergantung dari infus set yang akan digunakan. Untuk
dewasa (makro) = 20 tetes. Untuk anak-anak (mikro) = 60 tetes.
- SOP Pemasangan Infus
Alat :
1. Handscoon
2. Bengkok
3. Infus set
4. Alcohol swab
5. Cairan untuk infus set
1. Cuci tangan
2. Dekatkan alat
3. Jelaskan kepada klien tentang prosedur dan sensai yang akan
dirasakan selama pemasangan infus
4. Atur posisi pasien : berbaring
5. Siapkan cairan dengan menyambung botol cairan dengan selang
infus dan gantungkan pada standar infus
6. Menentukan area vena yang akan ditusuk
7. Pasang alas
8. Pasang torniquet 15 cm di atas vena yang akan di tusuk
9. Pakai handscoon
10. Disinfeksi area yang akan ditusuk dengan diameter 5 – 10 cm
11. Tusukan IV catheter ke vena dengan jarum menghadap ke
jantung
12. Pastikan jarum IV masuk ek vena
13. Sambungkan jarum IV dengan selang infus
14. Lakukan fiksasi ujung jarum IV di tempat insersi
15. Tutup area insersi dengan kasa kering kemudian plester
16. Atur tetesan infus sesuai program medis
17. Lepas sarung tangan
18. Pasang label pelaksanaan tindakan yang berisi : nama pelaksana,
tanggal dan jam pelaksanaan
19. Rapikan alat
20. Cuci tangan
21. Observasi dan evaluasi respon pasien, catat pada dokumentasi
keperawatan
d) Sumber Reference:
https://www.youtube.com/watch?v=kNkld4PeCgU
https://www.youtube.com/watch?v=pyqgk36x-Ac&feature=youtu.be
Page 55 of 61
3. Aplikasi Aromaterapi dalam Asuhan Keperawatan Berdasarkan Evidence
Based Practice
a) Aromaterapi : terapi atau pengobatan dengan menggunakan bau-bauan
yang berasal dari tumbuh-tumbuhan, bunga, pohon yang berbau harum
dan enak. Aromaterapi bekerja dengan cara merangsang saraf hidung
dan otak. Ketika kita menghirup uap minyak esensial, aromanya akan
memasuki rongga hidung lalu merangsang sistem saraf di otak yang
berperan dalam pengaturan emosi.
b) Tujuan Tindakan
1. Menurunkan kecemasan pada pasien
2. Meningkatkan rasa nyaman dan relaksasi
3. Sebagai terapi komplementer atau pendamping
Alat :
- Tungku aromaterapi
- Minyak esensial aromaterapi
- APD
- Cairan cuci tangan
- Handscoon
- Dekatkan alat
- Mengucapkan salam
- Mengidentifikasi identitas pasien
- Menanyakan perasaan pasien
- Menjelaskan tujuan, efek dan langkah – langkah dari tindakan
yang akan dilakukan
- Meminta persetujuan pasien
- Meminta pasien untuk memilih bau aromaterapi
- Cuci tangan
- Memposisikan pasien dengan nyaman
- Menyalakan tungku aromaterapi
- Meminta pasien menghirup bau dari aromaterapi dengan cara
menarik napas dalam sembari menghitung sampai lima, hirup
lewat hidung keluarkan lewat mulut
- Lakukan selama 10 – 15 menit
- Rapikan alat
- Cuci tangan
- Evaluasi respon pasien
d) Sumber Reference: https://www.youtube.com/watch?v=b8KkrnWJ3uc
Page 56 of 61
4. Care of Burn Wound – Perawatan Luka Bakar
a) Luka bakar combustio adalah suatu bentuk kerusakan dan kehilangan
jaringan disebabkan kontak dengan sumber suhu yang sangat tinggi
seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ke tubuh (flash), terkena
air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat serangan
listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari (sunburn) dan
suhu yang sangat rendah.
b) Tujuan Tindakan
1. Mencegah atau mengobati syok
2. Mencegah dan mengobati infeksi dan sepsis
3. Mencegah parut hipertropik
4. Mempercepat proses penyembuhan
5. Memperbaiki bagian integritas kulit yang rusak
Alat :
- Handscoon sterik
- Perlak
- Bengkok 2; 1 berisi larutan disinfektan
- Bak instrument : pinset anatomis, pinset chirurgis, gunting
debridement, kassa steril
- Cucing
- Kom
- Spuit 5 cc/ 10 cc
- Gunting plester
- Plester
- Disinfektan
- NaCl 0,9%
-
- Mengucapkan salam
- Menjelaskan tujuan tindakan
- Dekatkan alat
- Mencuci tangan
- Menggunakan handscoon steril
- Observasi luka bakar : ukuran, area, dan bentuk luka
- Isi cucing dengan larutan NaCl
- Ambil kasa steril menggunakan pinset chirurgis
- Basahi kasa steril, peras dengan bantuan pinset anatomis
- Pindahkan kasa steril ke pinset anatomis
- Bersihkan luka secara menyeluruh dengan kasa steril yang sudah
dibasahi
- Buang kasa di bengkok
- Ulangi proses hingga luka bersih dari eksudat
Page 57 of 61
- Letakkan pinset anatomis yang telah kotor pada bengkok
- Lakukan debridement
- Ambil pinset anatomis dan gunting untuk debridement
- Gunting luka yang mengalami nekrosis
- Buang luka di bengkok
- Lakukan hingga bersih
- Ambil cairan dalam bula dengan menggunakan spuit
- Buang cairan dalam bengkok
- Bersihkan kembali luka menggunakan kasa steril yang telah
dibasahi dengan NaCl
- Bersihkan dengan gerakan memutar
- Keringkan luka dengan kasa steril kering
- Berikan wound dressing (hydragel) dengan menuangkannya pada
kasa steril lalu di oleskan pada luka bakar
- Balut luka dengan kasa steril
- Tutup luka dengan perban kasa
- Lepas handscoon
- Rapikan pasien
- Rapikan alat
- Cuci tangan
- Dokumentasi kegiatan : warna dan jenis, luka wound dressing
yang digunakan, tanggal rawat luka
- Evaluasi respon pasien
d) Sumber Reference: https://www.youtube.com/watch?v=aFjnJlXOxMQ

5. Rawat Luka Bakar dengan Iodine Madu
a) Merawat luka bakar salah satunya adalah dengan cara mengganti
balutan luka/dressing setiap hari untuk melihat perkembangan luka.
Senyawa yang berfungsi membantu penyembuhan luka salah satunya
adalah madu. Madu mengandung sejumlah besar karbohidrat, lipid, asam
amino, protein, vitamin dan mineral yang memiliki peran penting dalam
penyembuhan luka. Mekanisme madu sebagai antibakteri dapat
diklasifikasikan secara langsung dan tidak langsung.
Mekanisme secara langsung didasarkan pada kemampuan komponen
madu untuk membunuh bakteri. Mekanisme secara langsung meliputi
mekanisme terbentuknya hidrogen peroksida (H2O2), osmolalitas tinggi,
pH rendah, faktor non - peroksida, dan fenol.
Mekanisme tidak langsung adalah respon antibakteri dari host yang
dirangsang oleh madu terhadap bakteri. Mekanisme antibakteri tidak
langsung meliputi limfosit dan produksi antibodi, sitokin dan respon
imun, dan nitrit oksida.
b) Tujuan Tindakan
Page 58 of 61
1. Mencegah dan mengobati infeksi dan sepsis
2. Mencegah parut hipertropik
3. Membandingkan pemakaian dressing dengan iodine dan madu
4. Mempercepat proses penyembuhan luka dengan menggunakan madu
Alat :
- Cucing berisi madu
- Cucing berisi cairan iodine
- Pinset anatomis
- Pinset chirurgis
- Larutan NaCl 0,9%
- Kassa steril
- Klem
- Bengkok
- Perlak
- Plester
- Mengucapkan salam
- Memperkenalkan nama, maksud dan tujuan tindakan hari ini
- Identifikasi identitas pasien
- Persiapkan alat
- Cuci tangan
- Menggunakan APD
- Menggunakan iodine :
 Bersihkan luka dengan kasa yang dibasahi dengan NaCl
 Keringkan dengan kasa steril
 Tutup dengan kasa yang tekah diberi iodine
 Pasang plester
- Menggunakan esensial madu :
 Bersihkan luka dengan kasa yang dibasahi dengan NaCl
 Keringkan dengan kasa steril
 Kompres luka dengan balutan kasa yang telah diberi madu
 Tutup luka dengan plester
- Evaluasi luka setiap dua hari sekali untuk melihat ekefektifan
balutan luka antar iodine dengan madu
- Rapikan pasien
- Rapikan alat
- Cuci tangan
d) Sumber Reference: https://www.youtube.com/watch?v=jVgdWpFBato
Daftar Pustaka
Bagheri, T., Fatemi, M. J., Hosseini, S. A., Saberi, M., Niazi, M., Momeni, M., &
Page 59 of 61
Masoumi, Z. (2017). Comparing the Effects of Topical Application of Honey
and Nitrofurazone Ointment on the Treatment of Second-degree Burns
with Limited Area: a randomized clinical trial. Medical-Surgical Nursing
Journal, 5(4), 22–30.
https://pdfs.semanticscholar.org/27b6/e73db0be65bf8491fc206c1fec6e3
9af8741.pdf
Bikmoradi, A., Harorani, M., Roshanaei, G., Moradkhani, S., & Falahinia, G.
(2016). The effect of inhalation aromatherapy with damask rose (Rosa
damascena) essence on the pain intensity after dressing in patients with
burns: A clinical randomized trial. Iranian Journal of Nursing and Midwifery
Research, 21(3), 247. https://doi.org/10.4103/1735-9066.180380
Chaussard, M., Dépret, F., Saint-Aubin, O., Benyamina, M., Coutrot, M., Jully, M.,
Oueslati, H., Fratani, A., Cupaciu, A., Poniard, A., Asehnoune, K., Dimby, S. F.,
Mebazaa, A., Houze, P., & Legrand, M. (2020). Physiological response to
fluid resuscitation with Ringer lactate versus Plasmalyte in critically ill
burn patients. Journal of Applied Physiology, 128(3), 709–714.
https://doi.org/10.1152/japplphysiol.00859.2019
Hayes-Bradley, C., Lewis, A., Burns, B., & Miller, M. (2016). Efficacy of Nasal
Cannula Oxygen as a Preoxygenation Adjunct in Emergency
Airway Management. Annals of Emergency Medicine, 68(2), 174–180.
https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2015.11.012
Kurniawan, S. W., & Susianti. (2017). Luka Bakar Derajat II-III 90 % karena Api
pada Laki-laki 22 Tahun di Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah
Abdoel Moeloek Lampung Burns Degree II-III 90 % due to Fire in Male 22
Years in Surgery Division of Abdoel Moeloek General Hospital Lampung.
Jurnal Medula Unila, Volume 7, 140.
Kurniawati, E. (2013). Tata Laksana Luka Bakar Berat Serial Kasus. Universitas
Indonesia.
Schiefer, J. L., Arens, E., Grigutsch, D., Rath, R., Hoffmann, A., Fuchs, P. C., &
Schulz, A. (2017). A prospective intra-individual evaluation of silk
compared to Biobrane for the treatment of superficial burns of the hand
and face. Burns, 43(3), 539–548.
https://doi.org/10.1016/j.burns.2016.09.005
Sheved. (2019). No 主観的健康感を中心とした在宅高齢者における健康関連
指標に関する共分散構造分析 Title. 1–11.
Tim POKJA SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia
Edisi 1. DPP PPNI.
Tim POKJA SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Edisi 1. DPP PPNI.
Tim POKJA SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi
1. DPP PPNI.
Page 60 of 61
Page 61 of 61

ADELLIA PUTRI-069-Laporan Askep Luka Bakar - REVISI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ADELLIA PUTRI-069-Laporan Askep Luka Bakar - REVISI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR

DI RUANG 18 RS DR. SAIFUL ANWAR MALANG

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR

DI RUANG 18 RS DR. SAIFUL ANWAR MALANG

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA: ADELLIA PUTRI

TGL PRAKTEK/MINGGU KE : 01 JUNI 2020 – 06 JUNI 2020 / MINGGU 8

Malang, 01 Juni 2020

Adellia Putri Anis Ika Nur Rohmah, M.Kep., S.Kep., Sp.KMB

NAMA MAHASISWA : ADELLIA PUTRI

Malang, 01 Juni 2020

Adellia Putri Anis Ika Nur Rohmah, M.Kep., S.Kep., Sp.KMB

D. Penilaian Luas dan Kedalaman Luka Bakar

Gambar 1. Rule of Nine Dewasa

Gambar 2. Palmar area untuk estimasi luka bakar kecil

Gambar 4. Kedalaman Luka Bakar

Kedalama Warna Bula Cap Sensasi Kesembuhan

1. Luka bakar superfisial

2. Luka bakar mid-dermal

Luka bakar deep-dermal. Luka bakar dengan kedalaman deep-dermal

J. Konsep Asuhan Keperawatan (FOKUS PADA KASUS)

K. Diagnosa Keperawatan (SDKI) (Tim POKJA SDKI DPP PPNI, 2017)

Setelah dilakukan tindakan Observasi

Setelah dilakukan tindakan Observasi :

Setelah dilakukan tindakan Observasi

Setelah dilakukan tindakan Observasi

Setelah dilakukan tindakan Observasi

Setelah dilakukan tindakan Observasi

Setelah dilakukan tindakan Observasi:

Setelah dilakukan tindakan Observasi

Setelah dilakukan tindakan Observasi

Kultur darah Membaik

10. Tujuan Promosi Citra Tubuh (I. 09305)

BAB II. ASUHAN KEPERAWATAN

Isi Case Report

Pengkajian (Focus Assesement)

d. Status perkawinan : kawin

6. Tindakan dan Terapi

B. Analisa Data (Tim POKJA SDKI DPP PPNI, 2017)

2. DS : Hambatan upaya napas Pola napas tidak efektif

4. DS : luka bakar, rasa nyeri Gangguan Mobiias Fisik

C. Diagnosa Keperawatan (SDKI) (Tim POKJA SDKI DPP PPNI, 2017)

Setelah dilakukan tindakan Observasi

Intervensi dalam askep yg disusun wajib menyertakan EBN nya (minimal

3. The Effect of Inhalation Aromatherapy with Damask Rose (Rosa

5. Comparing the Effects of Topical Application of Honey and Nitrofurazone

C. Daftar Pustaka (Sumber Reference)

Menganalisa 5 tindakan via Youtube yang sesuai dengan intervensi yang

d) Sumber Reference: https://www.youtube.com/watch?v=SUuteegNVno

b) Tujuan Tindakan : untuk mengetahui jumlah kebutuhan cairan yang

d) Sumber Reference: https://www.youtube.com/watch?v=b8KkrnWJ3uc

d) Sumber Reference: https://www.youtube.com/watch?v=aFjnJlXOxMQ

d) Sumber Reference: https://www.youtube.com/watch?v=jVgdWpFBato

Anda mungkin juga menyukai