STASE KEPERAWATAN ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. V USIA 3 TAHUN DENGAN

LUKA BAKAR (COMBUSIO) DERAJAT 2 DI RSUD SLEMAN

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Anak

Oleh :
Fiani Tantri Sahema S.Kep
193203109

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2020

LEMBAR PENGESAHAN
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. V USIA 3 TAHUN DENGAN
LUKA BAKAR (COMBUSIO) DERAJAT 2 DI RSUD SLEMAN

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

( ) ( ) ( )
 FORMAT PENGKAJIAN DATA
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Fiani Tantri Sahema

Tempat Praktek : RSUD Sleman
Tanggal Praktek : 21 Agustus – 04 September 2020

I. (Isi
PENGKAJIAN
kapan pengkajian dilakukan, jam berapa, siapa yang melakukan, serta data diperoleh
dari pasien, keluarga, catatan medika, perawat, dokter atau tim kesehatan lain)

Hari/Tanggal : Senin, 28 September 2020 Oleh : Fiani Tantri Sahema

Jam : 11.46 Sumber data : Keluarga

A. IDENTITAS
1. Pasien (Diisi lengkap)
Nama : An. V
Umur : 3 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : TK
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku/Kebangsaan : Jawa
Tgl. Masuk RS : 27 September 2020, pukul 07. 19 WIB
Diagnosa Medis : Luka bakar derajat 2
No. CM : 0332XXX
Alamat : Sleman

2. Penanggung Jawab (Diisi lengkap)

Nama : Ny. W
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sleman
Hub. dgn Pasien : Ibu dari An. V

Keadaan Umum : () sakit ringan (√ ) sakit sedang ( ) sakit berat

Kesadaran : CM
Alergi : (√ ) tidak ( ) ya, sebutkan.................
Berat Badan : 12 kg TB : 82 cm
Tanda-Tanda Vital : Suhu 37,7oC Nadi 114x/menit
Respirasi 22x/menit
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Keluhan utama
(Keluhan yang dirasakan oleh klien pada saat dilakukan pengkajian)
Klien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar

 Lama Keluhan
 Berapa lama klien merasakan sakit/kurang sehat ?
Ibu klien mengatakan terbakar sejak kemarin malam pada tanggal 27
September 2020 sekitar pukul 17.00 WIB pada jam tersebut ibu sedang
memindahkan minyak tanah ke lampu untuk di nyalakan ketika di nyalakan lampu
yang lainnya menyala dan menyambar lampu yang di isikan minyak tadi dan anak
tersebut ada di sebelah lampu sehingga seketika anak tersebut terbakar. Luka
bakarnya sejak kemarin malam dan pagi langsung di bawa ke RS
 Faktor pencetus
(faktor yang menyebabkan munculnya keluhan utama): Akibat terkena lampu yang
dinyalakan pakai minyak tanah
 Sifat serangan (kronis atau akut)
() Bertahap
(√) Mendadak
 Faktor yang memperberat (tanyakan hal-hal yang membuat sakit klien
semakin parah):
 Pengobatan yang telah diperoleh
(Tindakan yang telah dilakukan baik oleh klien atau keluarga untuk
menangani penyakitnya, sebelum klien dirawat atau ditangani yang sekarang
ini) : Ibu klien mengatakan anak mulai merasa kesakitan pada saat malam hari
tetapi klien tidak menunjukan rasa sakitnya dengan menangis. Saat awal
terjadi luka bakar Ibu klien hanya membasuh luka dengan air mengalir.

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

 Penyakit yang pernah dialami :
(Adakah riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita
oleh pasien)
a) Kanak kanak : Ibu klien mengatakan satu bulan yang lalu klien pernah batuk
pilek
b) Kecelakaan : Ibu klien mengatakan tidak ada riwayat kecelakaan
c) Pernah dirawat : Ibu klien mengatakan sebelumnya An. V belum pernah dirawat
d) Operasi : Ibu klien mengatakan tidak pernah dilakukan operasi
 Alergi (tanyakan apakah pasien mempunyai riwayat terhadap alergi:
makanan, obat obatan dll ): Ibu menyatakan anak tersebut tidak memiliki
alergi makanan ataupun obat-obatan
 Kebiasaan : merokok/kopi/alkohol/lain lain: Tidak ada
 Obat obatan (tanyakan obat obatan yang pernah dikonsumsi oleh klien dan
berapa lama mengkonsumsi): Ibu klien mengatakan An. V pernah minum obat
batuk pilek yang dibeli di apotek tetapi lupa nama obatnya.
2. Riwayat Immunisasi (Sesuaikan dengan usia anak) :
Hepatitis B : ✓I ✓ II ✓III

Polio : ✓ I ✓ II ✓ III

DPT :✓ I ✓ II ✓ III

BCG :✓ I II III

Campak : ✓
3. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan (menggunakan instrumen Denver)
 Pemeriksaan antropometri (BB : 12 kg, TB : 82 cm , LK : 37,5 cm, LLA 10 cm)
 Penghitungan Z score :
Bulan -3 SD -2 SD -1 SD Median 1 SD 2 SD 3 SD
36 12,4 13,4 14,4 15,6 16,9 18,4 20,0

Indeks Kategori status gizi Ambang batas

Umur ( IMT/U) anak umur 0 Gizi kurang -3 SD sd < -2 SD
- 60 Bulan
Gizi baik - 2 SD sd 2 SD
Gizi lebih > 2 SD

BB
IMT=
(TB)2

12

(0,82 x 0,82)𝑀2
17,9
Nilai individu subyek −nilai medianbaku rujukan
Z score =
nilai simpang baku rujukan
17,9−15,6 2,3
= = 1,7 (normal)
15,6−16,9 −1,3

 Aspek perkembangan (secara singkat)

 Personal sosial : Pasien sebelum sembuh sering bermain dengan teman

 Motorik halus : Pasien belum mengenal semua warna

 Motorik kasar : Perkembangan normal

 Bahasa : Bahasa sebagian mudah dimengerti dan sebagian tidak.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

(Adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga yang lain atau
riwayat penyakit lain baik yang bersifat genetis maupun tidak) : Ibu klien
mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama seperti An. V serta
tidak ada keluarga yang menderita penyakit jantung ataupun diabetes mellitus.
 GENOGRAM
(Gambarkan skema genogram klien secara sistemiatis) :

Keterangan :
: Klien
: Perempuan
: Laki-laki
: Perempuan meninggal
: Laki-laki meninggal
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Tinggal satu rumah
C. PENGKAJIAN PERSISTEM
1. PERNAPASAN
Spontan : (√ ) ya ( ) tidak
RR : 22x/menit (√ ) teratur ( ) tidak teratur
Sesak : () ya (√) tidak ( ) retraksi
( ) sinosis ( ) wheezing ( ) ronkhi ( ) rales
( ) batuk ( ) lendir, Konsistensi : -
Warna : -
Oksigen : Tidak terpasang, Sa. O2 : 96%
Metode : ( ) nasal ( ) head box ( ) lain-lain : -
Alat Bantu napas : -
( ) ETT ( ) Vantilator
Hasil analisa gas darah :
( ) Asidosis respiratorik ( ) asidosis metabolik
( ) alkalosis respiratorik ( ) alkalosis metabolic
Lain-lain : -

Masalah keperawatan : Tidak ada

2. KARDIOVASKULER
Bunyi jantung : (√ ) normal ( ) tidak normal
( ) takikardi ( ) bradikardi
Nadi : 114x/menit
TD : -/- mmHg
Pengisian kembali kapiler < 2 detik
Denyut arteri femoralis:
- Kanan : (√) kuat ( ) lemah
- Kiri : (√) kuat ( ) lemah
Perdarahan: (√ ) tidak ( ) ya,.................cc
Ekstremitas : (√ ) hangat ( ) dingin ( ) sianosis
( ) edema ( ) lemah ( ) pucat
Pemasangan infus : Ya
() sentral () long line (√) perifer
Perifer : Intravena : (√ ) ya ( ) tidak
Intra arteri : ( ) ya ( ) tidak
Jenis cairan : Ringer laktat, 500 cc
Jumlah tetesan : 30 TPM
Hasil Laboratorium :

( ) Anemia ( ) Trombositopenia
( ) Lekositosis ( ) Hipoproteinemia
Lain-lain : Tidak ada
GASTROINTESTINAL
BB saat ini : 12 kg
Diit :-
( ) ASI ( ) susu formula (√) lain-lain : air putih
Puasa : ( ) ya (√ ) tidak
Cara minum: (√ ) oral ( ) NGT/OGT/Gastrostomi
Jumlah minum : ± 1800 cc/hari
Cara makan : (√) disuapi ( ) makan sendiri
Frekuensi makan : ( ) kurang (√) cukup
( ) baik ( )anoreksia
Mukosa mulut : (√) lembab ( ) kering
( ) kotor
( ) Labio schizis ( ) Palato schizis ( ) LPG schizis
Lidah : (√) lembab ( ) kering ( ) kotor
Abdomen :
Inspeksi : Tidak ada benjolan atau luka luka
Auskultasi : Bising usus 25x/menit
Perkusi : Timpany
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan atau pembesaran organ
( ) mual ( ) muntah ( ) residu - ml, warna : kekuningan
( ) NGT, produksi : -
Turgor : (√) elastis ( ) tidak elastis
Bisisng usus: 25x/menit
Hasil Laboratorium :

( ) Hipoproteinemia
( ) asidosis metabolik
( ) Hipokalemia
( ) Hipoglikemia
Lain-lain : Tidak ada
( ) Hipoalbuminemia
( ) alkalosis metabolik
( ) Hipokalsemia

3. NEUROSENSORI
Tingkat kesadaran : Composmentis
Respon terhadap nyeri : (√ ) ya ( ) tidak
Tangisan : (√ ) merintih ( ) kurang kuat
( ) kuat ( ) melengking
Glasgow coma scale : E4, V5, M6
Kepala :
( ) Cephal hematoma ( ) Caput succadeneum
( ) Hidrosefalus, lingkar kepala 58 cm
( ) an-encephal ( ) sakit kepala ( ) vertigo
Pupil : (√ ) isokor ( ) anisokor ( ) dilatasi
Reaksi terhadap cahaya : (√ ) ada ( ) tidak ada
Gerakan : (√) aktif ( ) lemah ( ) paralise
Kejang : (√ ) tidak ( ) ada. Subtle/tonik klonik
Lain-lain : Tidak ada
 4. INTEGUMEN
Warna kulit : (√) kemerahan ( ) pucat ( ) ikterus
Suhu : (√ ) panas ( ) hangat ( ) dingin
Turgor : ( ) elastis ( √ ) tidak elastis
Kebersihan: (√ ) bersih ( ) kotor
Integritas : ( ) utuh ( ) kering ( ) rash
(√) bullae ( ) pustula ( ) ptechiae
( ) plebitis ( ) lesi ( ) nekrosis
( ) dekubitus
Kepala : (√ ) bersih ( ) kotor ( ) bau
Mata : Sekret ( ) ya (√ ) tidak
Lain-lain : Kulit melepuh, dasar luka nampak berbintik – bintik, permukaan luka basah,
nampak edema pada area terbakar.

6. REPRODUKSI
Laki-laki
Preputium : (√ ) bersih ( ) kotor
Hipospadia: ( ) ya (√) tidak
Scrotum/testis (√ ) ada ( ) tidak ada
Pemasangan kateter : ( ) ya (√ ) tidak
Lain-lain : Tidak ada

D. PENGKAJIAN ASPEK FISIK-BIOLOGIS

 Pola Nutrisi
Frekwensi makan : 3x sehari makan sedikit-sedikit
Berat badan/tinggi badan : 12 kg/80 cm
BB dalam 1 bln terakhir : (√) menetap () meningkat :
. . .kg, alasan : .( ) menurun : , Alasan :
Jenis makanan : Bubur
Makanan yang disukai : Ayam Goreng, An. V jarang makan sayur
Makanan pantangan : Tidak ada
Alergi makanan : Tidak ada
Nafsu makan : (√) baik
( ) Kurang, alasan :
Masalah pencernaan : () mual
( ) muntah
( ) kesulitan menelan
( ) sariawan
Riwayat Operasi/trauma gastrointestinal : Tidak ada
Diit RS :Makanan cair (bubur)
( ) habis
(√ ) ½ porsi
( ) ¾ porsi
( ) tidak habis, alasan :
Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Mandiri / Tergantung / dg bantuan
 Pola Eliminasi
a. Eliminasi Bowel
Frekuensi : 1x sehari Penggunaan pencahar : Tidak
Waktu : pagi
Warna : Kuning : - Konsistensi : padat berbentuk tanpa ampas
Gangguan eliminasi bowel : ( ) Konstipasi
() Diare ( ) Inkontinensia Bowel
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung / dg bantuan.

b. Eliminasi Bladder
Frekuensi : 3-5x/hari (±1500 cc)
Warna : Kuning Darah : -
Ggn. Eliminasi Bladder : ( ) Nyeri saat BAK
( ) Burning sensation
( ) Bladder terasa penuh setelah BAK
( ) Inkontinensia Bladder
Riwayat dahulu : ( ) Penyakit ginjal
( ) Batu Ginjal
( ) Injury/trauma
Penggunaan kateter : ya ,tanggal,ukuran/ Tidak
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bladder : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

 Pola Aktifitas dan latihan

Pekerjaan : -
Olah raga rutin : - Frekuensi : -
Alat bantu : ( ) walker
( ) krek
( ) kursi roda
( ) tongkat
Terapi : ( ) traksi, di . . . . . . . . . .
( ) gips, di . . . . . . . . . . . . . .
Kemampuan melakukan ROM : Pasif / Aktif
Kemampuan Ambulasi : Mandiri / tergantung / dengan bantuan

 Pola Tidur dan istirahat

Lama tidur : 4 jam Tidur siang : Ya / Tidak
Kesulitan tidur di RS : Ya / Tidak
Alasan :Mudah sering terbangun, tidak nyaman karena nyeri luka bakar yang dirasakan
Kesulitan tidur : ( ) menjelang tidur
(√ ) mudah sering terbangun
( ) merasa tidak segar saat bangun
  Pola Kebersihan Diri
(Diisi kebiasaan mandi, gosok gigi, kerama, meliputi frekuensi, kapan, dibantu
atau mandiri baik sebelum maupun selama sakit.
 Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan sebelum sakit An. V mandi 2x sehari
 Selama sakit : Ibu klien selama sakit dan dirawat di rumah sakit, klien dimandikan
menggunakan waslap sebanyak 1 kali sehari

1. Aspek Intelektual-Psikososial-Spiritual
 Aspek mental
(Diisi bagaimana kondisi psikis yang berhubungan dengan konsep diri pasien,
adakah rasa sedih, cemas, malu, marah, dll) : Pasien tidak nyaman karena nyeri
pada daerah luka bakar

 Aspek Intelektual
(Diisi berkaitan dengan sejauh mana pengetahuan pasien tentang pencegahan,
perawatan, pengobatan dari penyakitnya) : Keluarga mengatakan tidak
mengetahui proses penyakit yang dialami oleh anak mereka tetapi meyakini
anaknya pasti akan sembuh

 Aspek Sosial
(Diisi bagaimana hubungan psien dengan keluarga, tetangga, kegiatan yang
diikuti pasien di lingkungannya) : Keluarga mengatakan hubungan anak dengan
keluarga baik-baik saja, tidak ada masalah dengan hubungan sosial antar anggota
keluarga maupun tetangga sekitar tempat tinggal.

 Aspek Spiritual
(Diisi agama yang dianut pasien, bagaimana pasien melakukan ibadah,
pandangan pasien dan keluarga terhadap penyakitnya) : Pasien menganut agama
islam. Keluarga klien menganut agama islam dan menjalankan ibadah shalat
wajib secara teratur. Orangtua klien menganggap sakit ini adalah ujian dari Tuhan
yang harus dijalani dan selalu berusaha untuk mencari pengobatan demi
kesembuhan anaknya
2. Aspek Lingkungan Fisik
(Diisi bagaimana kondisi lingkungan di sekitar rumah pasien yang mendukung
kesehatan dan yang tidak mendukung kesehatan) : Rumah klien adalah tipe rumah
permanen dengan lantai keramik semen. Disekitar rumah klien terdapat kebun dan
ada banyak pohon. Jarak antar bangunan rumah tidak terlalu dekat. Kondisi
lingkungan disekitar rumah pasien bersih.

Dukungan Keluarga terhadap Klien

Keluarga selalu menjaga klien di rumah sakit dan mengusahakan pengobatan yang terbaik
untuk klien serta mencoba menenangkan klien dan memberikan rasa nyaman.
Hasil Laboratorium

Nilai normal dlm

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Interpretasi
satuan
Hb 9,5 14,0- 18,0 g/dl Normal
Leukosit * 17.900 4.800- 10.800 /ul Meningkat
Hematokrit 28,3 42-52 % Normal
Trombosit 265.000 150.000-450000 /ul Normal
Protrombin Time
* 13,7 10-12 detik Meningkat
(PT)
International
Normalized Ratio 1,43 2,0-3,0 mg Normal
28/09/2020 (INR)
19.22 Actived Partial
Thromboplastin 33,3 25-40 detik Normal
Time (APTT)
(Time Thrombin)
* 14,6 14,7 21,7 detik Menurun
TT
Kadar gula darah
* 98,8 100-200 mg/dl Menurun
Ad Random
Kreatinin 0,24 0,8-1,3 mg/dl Normal
Natrium 134 136-144 meq/l Normal

TERAPI MEDIS

Senin, 28 September 2020

Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

Ringer Laktat IV 500 cc Ringer laktat adalah larutan steril yang
digunakan sebagai penambah cairan dan
elektrolit tubuh untuk mengembalikan
keseimbangannya.
Ibuprofen Oral 40 Ibuprofen adalah obat yang digunakan untuk
mg/kgBB meredakan nyeri dan peradangan. Selain
mengatasi nyeri dan peradangan ibuprofen juga
digunakan sebagai obat penurun panas
Cefotaxime IV 50 Cefotaxime adalah salah satu obat antibiotik
mg/kgBB sefalosporin yang berfungsi untuk membunuh
bakteri penyebab infeksi. Obat ini bekerja
dengan membunuh bakteri dan mencegah
pertumbuhannya
Ketorolac IV 30 mg Ketorolac adalah obat untuk meredakan nyeri
dan peradangan. Ketorolac bekerja dengan cara
menghambat produksi senyawa kimia yang bisa
menyebabkan peradangan dan rasa nyeri.
Cream Lokal 10 mg Burnazin cream adalah obat yang mengandung
Burnazin (kulit) silver sulfadiazine. Obat ini digunakan untuk
mengobati atau mencegah infeksi pada luka
bakar yang rentan terhadap infeksi sekunder.
 Dalam penggunaan obat ini harus sesuai dengan
petunjuk dokter.
Gentamicin IV 2 Gentamicin digunakan untuk mencegah dan
mg/kgBB mengobati infeksi bakteri seperti infeksi mata,
infeksi kulit, infeksi saluran kemih, dan infeksi
telinga. Gentamicin termasuk golongan
antibiotik. Obat ini bekerja dengan cara
menghentikan pertumbuhan bakteri.
 ANALISA DATA
NO. DATA FOKUS MASALAH PENYEBAB
1 DS : Nyeri akut Agen cedera fisik
1. Klien (luka bakar)
mengatakan nyeri pada area luka

DO :
- P:
Paliatif: obat
Provokatif: luka bakar
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Daerah tangan, dada depan, leher
dan wajah
S : Nyeri skala 8 (dari 1-10)
T : Nyeri dirasakan hilang timbul

- Klien tampak merintih kesakitan saat

dilakukan pembersihan pada lukanya.
- Nampak menangis menahan nyeri
- Nampak meringis
- Tanda-tanda vital
Nadi : 114x/menit
RR : 22 kali/menit
S : 37,7 0C

2 DS : Kerusakan Agen cedera

- Keluarga klien mengatakan, klien integritas kulit kimiawi kulit
terkena api saat akan menyalakan lampu (luka bakar).
- Keluarga klien mengatakan kenapa bisa
terkena lampu karena saat ibu
menyalakan lampu dimana ada dua
lampu. Lampu yang satu sudah di
nyalakan yang satunya akan di isikan
minyak tanah ternyata lampu yang telah
menyala menyambar lampu yang diisi
minyak tadi sehingga mengenai sang
anak posisi anak berada di samping
lampu yang akan di isi.
DO :
- Nampak uka bakar pada area tangan,
dada depan, wajah dan leher
- Nampak keadaan kulit sekitar luka
bakar kemerahan
 - Dasar luka nampak berbintik-bintik,
permukaan luka basah
- Edema pada area terbakar
- Terdapat bulla pada bagian luka bakar
dan melepuh
- Derajat luka bakar : derajat 2 (partial
thickness burn)
- Luas luka bakar : 27 %
3 DS : Risiko infeksi Faktor risiko
- Klien mengatakan terdapat Luka bakar gangguan
pada area tangan, dada depan, leher dan integritas kulit
wajah

DO :
- Luka nampak cukup bersih
- Kulit sekitar luka bakar nampak
kemerahan
- Terdapat luka pada leher, wajah, dada
dan tangan, luka nampak besar, dasar
luka nampak berbintik-bintik serta
permukaan luka basah
- Terdapat bulla pada luka bakar
- Edema pada area terbakar

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (luka bakar)
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan agen cedera kimiawi kulit (luka bakar).
3. Resiko infeksi dengan faktor risiko gangguan integritas kulit
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
No. NOC NIC
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Nyeri : Akut (1410)
berhubungan
selama 3x24 jam diharapkan nyeri 1. Gunakan teknik komunikasi
dengan agen
cedera fisik berkurang sampai dengan hilang terapeutik untuk mengetahui
(luka bakar)
dengan kriteria hasil : pengalaman nyeri pasien
Tingkat Nyeri (2102) 2. Lakukan pengkajian nyeri
1. Melaporkan nyeri terkontrol atau secara komprehensif
hilang termasuk lokasi,
2. Tidak menggosok area yang karakteristik, durasi,
terkena dampak nyeri frekuensi, kualitas dan faktor
3. Tidak ada ekspresi nyeri pada presipitasi
wajah 3. Observasi reaksi nonverbal
4. Tekanan darah dalam batas normal dari ketidaknyamanan
4. Ajarkan teknik relaksasi
Kontrol nyeri (1605)
nafas dalam atau tehnik
1. Pasien mampu menggambarkan
nyeri yang dirasakan distraksi untuk mengurangi
2. Pasien mampu mendiskusikan nyeri. (Terapi pijat tangan
pilihan penanganan nyeri dengan
dan kaki)
profesional kesehatan
3. Pasien mampu mengatur tujuan 5. Berikan penjelasan tentang
penurunan nyeri bersama penyebab timbulnya nyeri
profesional kesehatan
6. Berikan penjelasan tentang
4. Pasien mampu melaporkan nyeri
yang terkontrol proses/waktu penyembuhan /
5. Pasien mampu menggambarkan rencana / intervensi
faktor penyebab nyeri 7. Anjurkan klien untuk
6. Pasien mampu mengenali kapan
meningkatkan istirahat
nyeri terjadi

Analgesic Administration (2210)

1. Manajemen medikasi
 2. Berikan analgetik sesuai
program
3. Evaluasi keefektifan
analgetik
4. Evaluasi tindakan
perencanaan sesuai
kebutuhan.
5. Monitor vital sign
2. Kerusakan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Perawatan luka : luka bakar
integritas kulit (3661)
selama 3x24 jam diharapkan
berhubungan 1. Kaji luka termasuk
dengan agen kerusakan integritas dapat teratasi kedalaman, luas, lokasi,
cedera kimiawi nyeri, agen penyebab,
dengan kriteria hasil :
kulit (luka
granulasi/ jaringan nekrosis,
bakar). Penyembuhan luka bakar (1106)
1. Besar persentase kesembuhan epitalisasi dan tanda-tanda
area luka bakar infeksi
2. Adanya granulasi jaringan 2. Dinginkan luka bakar dengan
3. Pergerakan sendi yang terkena cairan normal saline pada
luka bakar dalam rentang normal saat cedera terjadi
4. Tidak ada nyer 3. Cuci luka bakar selama 30
5. Tidak terdapat infeksi menit atau lebih untuk
6. Kulit tidak melepuh memastikan hilangnya agen
7. Tidak edema pada daerah yang menyebabkan luka
terbakar bakar jika luka bakar akibat
8. Tidak ada nekrosis jaringan zat kimia
4. Persiapkan lingkungan yang
steril dan pertahankan
maksimum aseptik selama
keseluruhan proses
5. Aplikasikan agen topical
pada luka, sesuai kebutuhan.
6. Berikan balutan oklusif tanpa
melakukan penekanan
7. Berikan informasi pada
pasien dan keluarga
mengenai prosedur yang
harus diikuti selama
perawatan
8. Berikan tindakan
 kenyamanan sebelum
dilakukan perawatan luka
9. Lakukan debridemen pada
luka, sesuai kondisi
10. Pastikan keadekuatan asupan
nutrisi dan cairan.

3 Resiko infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Kontrol Infeksi (6540)

dengan faktor
selama 3x24 jam risiko infeksi 1. Kaji luka post operasi: lokasi,
risiko gangguan
integritas kulit berkurang dengan kriteria hasil : warna, cairan, tanda-tanda
Penyembuhan Luka : Primer (1102) infeksi lokal, karakteristik
1. Menunjukan terjadinya 2. Mobilisasi ubah posisi klien
penyembuhan luka setiap dua jam sekali
2. Tidak ada tanda-tanda infeksi 3. Jaga keadaan luka agar tetap
bersih dan kering
4. Monitor status nutrisi klien
5. Motivasi klien agar makan
diet TKTP
6. Lakukan perawatan luka
dengan prinsip steril
7. Anjurkan klien agar memakai
pakian longgar
8. Berikan terapi antibiotik
sesuai instruksi dokter
 CATATAN PERKEMBANGAN
Senin, 28 September 2020

Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
Nyeri akut 08.35 1. Mengkaji nyeri klien . 08.50 Fiani
berhubungan 08.37 2. Mengkaji tindakan yang sudah S :
dengan agen klien lakukan untuk mengurangi - Klien mengatakan nyeri pada daerah
cedera fisik (luka nyeri. luka bakar
bakar) 08.40 3. Membantu klien untuk - Klien mengatakan ketika nyeri
muncul, klien hanya minum obat
menginterpretasikan rasa
yang diberikan oleh suster
nyerinya. -
08.43 4. Mengajarkan keluarga teknik O :
nonfarmakologi seperti - Klien tampak menahan sakit saat di
pengalihan nonton video yang bersihkan lukanya
anak sukai atau dengan tarik - Klien tampak menahan kesakitan saat
nafas dalam untuk mengurangi dilakukan perawatan pada lukanya
nyeri klien. - Tanda-tanda vital
08.43 5. Menganjurkan klien untuk - N :114 kali/menit
beristirahat dan banyak minum - RR : 22 kali/menit
air putih - S : 37,7 0C
- Spo2 : 96 %
 - P:
Paliatif: obat
Provokatif: luka bakar
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Daerah tangan, dada depan, leher
dan wajah
S : Nyeri skala 8 (dari 1-10)
T : Nyeri dirasakan hilang timbul

A:
Masalah nyeri akut belum teratasi teratasi
dibuktikan dengan indikator :
- Klien mengatakan nyeri pada area
luka
- Klien tampak merintih kesakitan saat
dilakukan perawatan pada lukanya.

P:
Intervensi dilanjutkan
1. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
2. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
atau tehnik distraksi untuk mengurangi
 nyeri. (Terapi pijat tangan dan kaki)
Kerusakan 09.00 1. Memonitor level kesadaran 09.22 Fiani
integritas kulit pasien dengan luka bakar yang S :
berhubungan luas - Keluarga klien mengatakan terkena
dengan agen 09.02 2. Mengkaji luka termasuk api saat akan menyalakan lampu
cedera kimiawi kedalaman, luas, lokasi, nyeri, - Keluarga klien mengatakan anak
kulit (luka agen penyebab, granulasi/ tersebut sangat kuat sekalipun nyeri
bakar). jaringan nekrosis, epitalisasi dan tetapi tetap tahan dan tidak pernah
tanda-tanda infeksi meringis kesakitan
09.04 3. Menginfomasikan pada keluarga
O:
klien mengenai prosedur
- Nampak uka bakar pada area tangan,
perawatan luka
dada depan, wajah dan leher
09.06 4. Melakukan perawatan luka bakar - Nampak keadaan kulit sekitar luka
5. Menganjurkan asupan nutrisi bakar kemerahan
- Dasar luka nampak berbintik-bintik,
09.15 dan cairan yang cukup
permukaan luka basah
6. Memberikan antibiotik - Edema pada area terbakar
09.18 (Ibuprofen) - Terdapat bulla pada bagian luka
bakar dan melepuh
- Derajat luka bakar : derajat 2 (partial
thickness burn)
- Luas luka bakar : 27 %
- Tanda-tanda vital
N :114 kali/menit
RR : 22 kali/menit
 S : 37,7 0C
Spo2 : 96 %

A:
Masalah kerusakan integritas kulit belum
teratasi dibuktikan dengan indikator :
- Klien mengatakan area luka terasa
nyeri
- Luas luka bakar 27%
- Daerah kulit sekitar luka bakar
nampak kemerahan, melepuh dan
edema
- Tanda-tanda vital
N :114 kali/menit
RR : 22 kali/menit
S : 37,7 0C
Spo2 : 96 %

P:
Intervensi dilanjutkan
- Berikan informasi pada pasien dan
keluarga mengenai prosedur yang
harus diikuti selama perawatan
- Berikan tindakan kenyamanan
sebelum dilakukan perawatan luka
- Lakukan debridemen pada luka,
sesuai kondisi
 - Pastikan keadekuatan asupan nutrisi
dan cairan.
Resiko infeksi 09.30 1. Memonitor tanda dan gejala 09.50 Fiani
dengan faktor infeksi. S:
risiko gangguan 09.32 2. Melakukan perawatan luka - Klien mengatakan terdapat Luka
integritas kulit 09.44 3. Mengaplikasikan agen topical bakar pada area tangan, dada depan,
leher dan wajah
pada luka (salep Burnazin Sliver
sulphadiazine 10 mg) O:
09.46 4. Mempertahankan kebersihan - Terdapat bula pada luka
area luka - Luka tampak kemerahan
- Luka tampak besar
- Terdapat Luka bakar pada area
tangan, dada depan, leher dan wajah
- Luka nampak cukup bersih
- Luka dibersihkan dengan NaCl dan
dioles dengan salep Burnazin Sliver
sulphadiazine 10 mg
A:
Masalah risiko infeksi belum teratasi
dibuktikan dengan indikator :
- Masih terdapat luka bakar dan belum
sembuh
- Kulit sekitar luka masih nampak
 kemerahan dan permukaan luka
masih basah
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Jaga keadaan luka agar tetap bersih dan
kering
2. Motivasi klien agar makan diet TKTP
3. Lakukan perawatan luka dengan prinsip
steril
4. Anjurkan klien agar memakai pakian
longgar
5. Berikan terapi antibiotik sesuai instruksi
dokter jika perlu

Selasa, 29 September 2020

Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
Nyeri akut 08.35 1. Mengkaji nyeri klien . 08.45 Fiani
berhubungan
08.37 2. Mengkaji tindakan yang sudah S :
dengan agen
cedera fisik (luka klien lakukan untuk mengurangi - Klien mengatakan nyeri pada daerah
bakar)
nyeri. luka bakar
08.40 3. Membantu klien untuk
menginterpretasikan rasa O :
nyerinya. - Klien tampak menahan sakit saat di
08.43 4. Mengajarkan keluarga teknik bersihkan lukanya
nonfarmakologi seperti - Tanda-tanda vital
pengalihan nonton video yang - N :100x/menit
anak sukai atau dengan tarik - RR : 20 kali/menit
nafas dalam untuk mengurangi - S : 37,5 0C
nyeri klien. - Spo2 : 98 %
- P:
Paliatif: obat
Provokatif: luka bakar
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Daerah tangan, dada depan, leher
dan wajah
S : Nyeri skala 6 (dari 1-10)
T : Nyeri dirasakan hilang timbul

A:
 Masalah nyeri akut belum teratasi teratasi
dibuktikan dengan indikator :
- Klien mengatakan masih nyeri pada
area luka
- Klien tampak kesakitan saat lukanya
dibersihkan
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
2. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
atau tehnik distraksi untuk mengurangi
nyeri. (Pengalihan nyeri dengan
mengajak klien bercakap-cakap
membicarakan hal-hal yang indah dan
tempat-tempat yang ingin dikunjungi
klien setelah bisa pulang ke rumah)
Kerusakan 09.00 1. Mengkaji luka termasuk 09.22 Fiani
integritas kulit kedalaman, luas, lokasi, nyeri, S :
berhubungan agen penyebab, granulasi/ - Keluarga klien mengatakan terkena
dengan agen jaringan nekrosis, epitalisasi dan api saat akan menyalakan lampu
cedera kimiawi tanda-tanda infeksi O:
kulit (luka 09.02 2. Menginfomasikan pada keluarga - Kesadaran klien: compos mentis
bakar). klien mengenai prosedur - Luas luka bakar 27 %
perawatan luka - Terdapat Luka bakar pada area
09.04 3. Menganjurkan asupan nutrisi tangan, dada depan, leher dan wajah
dan cairan yang cukup - Terdapat bula pada luka
09.06 4. Membersihkan luka dengan - Edema berkurang tetapi edema
prinsip steril sekitar luka pada area tangan masih
ada
- Luka tidak bau dan tidak kotor
- Tanda-tanda vital
N :100 kali/menit
RR : 20 kali/menit
S : 37,5 0C
Spo2 : 98 %

A:
Masalah kerusakan integritas kulit belum
teratasi dibuktikan dengan indikator :
- Klien mengatakan area luka terasa
nyeri
- Luas luka bakar 27 %
- Terdapat luka bakar di wajah, dada
dan tangan
- Tanda-tanda vital
 N :100 kali/menit
RR : 20 kali/menit
S : 37,5 0C
Spo2 : 98 %

P:
Intervensi dilanjutkan
- Dinginkan luka bakar dengan cairan
normal saline pada saat cedera terjadi
- Cuci luka bakar selama 30 menit atau
lebih untuk memastikan hilangnya
agen yang menyebabkan luka bakar
jika luka bakar akibat zat kimia
- Persiapkan lingkungan yang steril
dan pertahankan maksimum aseptik
selama keseluruhan proses
- Aplikasikan agen topical pada luka,
sesuai kebutuhan
Resiko infeksi 09.28 1. Memonitor tanda dan gejala 09.45 Fiani
dengan faktor infeksi. S:
risiko gangguan 09.30 2. Melakukan perawatan luka - Keluarga klien mengatakan semalam
integritas kulit 09.40 3. Mengaplikasikan agen topical sempat terbangun karna sakit luka di
pada luka (salep Burnazin Sliver tangannya
 sulphadiazine 10 mg) O:
09.42 4. Mempertahankan kebersihan - Luka tampak bersih
area luka - Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
pada luka
- Luka dibersihkan dengan NaCl dan
dioles dengan salep Burnazin Sliver
sulphadiazine 10 mg
- Tanda-tanda vital
N :100 kali/menit
RR : 20 kali/menit
S : 37,5 0C
Spo2 : 98 %

A:
Masalah risiko infeksi belum teratasi
dibuktikan dengan indikator :
- Masih terdapat luka bakar dan belum
sembuh

P:
Intervensi dilanjutkan
- Motivasi klien agar makan diet TKTP
- Lakukan perawatan luka dengan
 prinsip steril

Rabu, 30 September 2020

Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
Nyeri akut 08.35 1. Mengkaji tingkat nyeri. 08.40 Fiani
berhubungan
08.37 2. Mengajarkan keluarga teknik S :
dengan agen
cedera fisik (luka nonfarmakologi seperti - Klien mengatakan masih nyeri pada
bakar)
pengalihan nonton video yang daerah luka bakar tetapi sudah mulai
anak sukai atau dengan tarik terkontrol
nafas dalam untuk mengurangi - Klien mengatakan nyeri ketika luka
nyeri klien. disentuh

O:
- Klien tampak menangis saat lukanya
disentuh dan dibersihkan
- Tanda-tanda vital
- N : 98x/menit
- RR : 18 kali/menit
- S : 37,2 0C
- Spo2 : 99 %
- P:
 Paliatif: obat
Provokatif: luka bakar
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Daerah tangan, dada depan, leher
dan wajah
S : Nyeri skala 4 (dari 1-10)
T : Nyeri dirasakan hilang timbul

A:
Masalah nyeri akut belum teratasi teratasi
dibuktikan dengan indikator :
- Klien mengatakan masih nyeri pada
area luka saat disentuh dan
dibersihkan
- Klien tampak menangis saat lukanya
dibersihkan dan disentuh
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
atau tehnik distraksi untuk mengurangi
nyeri. (Pengalihan nyeri dengan
mengajak klien bercakap-cakap
membicarakan hal-hal yang indah dan
tempat-tempat yang ingin dikunjungi
 klien setelah bisa pulang ke rumah)
2. Kolaborasi dengan dokter pemberian
analgetik
Kerusakan 09.00 1. Mengkaji luka termasuk 09.10 Fiani
integritas kulit kedalaman, luas, lokasi, nyeri, S :
berhubungan agen penyebab, granulasi/ - Keluarga klien mengatakan terkena
dengan agen jaringan nekrosis, epitalisasi dan api saat akan menyalakan lampu
cedera kimiawi tanda-tanda infeksi O:
kulit (luka 09.02 2. Menganjurkan asupan nutrisi - Kesadaran klien: compos mentis
bakar). dan cairan yang cukup - Luas luka bakar 27 %
09.04 3. Membersihkan luka dengan - Terdapat Luka bakar pada area
prinsip steril tangan, dada depan, leher dan wajah
- Terdapat bula pada luka
- Tidak ada edema pada area luka
bakar
- Luka tidak bau dan tidak kotor
- Tanda-tanda vital
N : 98kali/menit
RR : 18 kali/menit
S : 37,2 0C
Spo2 : 99 %

A:
 Masalah kerusakan integritas kulit belum
teratasi dibuktikan dengan indikator :
- Luas luka bakar 27 %
- Masih terdapat bulla pada luka bakar

P:
Intervensi dilanjutkan
1. Persiapkan lingkungan yang steril dan
pertahankan maksimum aseptik selama
keseluruhan proses
2. Cuci luka bakar selama 30 menit atau
lebih untuk memastikan hilangnya agen
yang menyebabkan luka bakar jika luka
bakar akibat zat kimia
3. Aplikasikan agen topical pada luka,
sesuai kebutuhan

Resiko infeksi 09.20 1. Membersihkan luka dan merawat 09.32 Fiani

dengan faktor luka dengan prinsip steril S:
risiko gangguan - Keluarga klien mengatakan pasien
integritas kulit ingin berjalan-jalan dan pasien sangat
aktif bermain bersama kakaknya

O:
 - Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
pada luka
- Luka dibersihkan dengan NaCl dan
dioles dengan salep Burnazin Sliver
sulphadiazine 10 mg
- Tanda-tanda vital
N : 98kali/menit
RR : 18 kali/menit
S : 37,2 0C
Spo2 : 99 %

A:
Masalah risiko infeksi teratasi dibuktikan
dengan indikator :
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
pada luka bakar

P:
Discharge Planning :
- Anjurkan klien makan makanan
 bergizi dan sehat
- Anjurkan keluarga rajin melakukan
perawatan dan membersihkan luka
dirumah
- Jika terdapat tanda-tanda kemerahan
pada daerah luka dan luka tidak
menunjukkan perubahan akan
sembuh segera kedokter dan periksa