STASE KEPERAWATAN JIWA

RESUME UJIAN PADA NY.S DENGAN HALUSINASI

: PENDENGARAN DI RUANG SEMBODRO
RSJ GRHASIA DAERAH ISTIMEWA
YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Profesi Ners

Stase Keperawatan Jiwa

Oleh:

Fiani Tantri Sahema S.Kep

193203109

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
 2020
LEMBAR PENGESAHAN

RESUME UJIAN PADA NY.S DENGAN HALUSINASI

: PENDENGARAN DI RUANG SEMBODRO
RSJ GRHASIA DAERAH ISTIMEWA
YOGYAKARTA

Telah Disetujui pada

Hari :

Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(Rizqi Wahyu Hidayati, M.Kep., (Pudji Hastuti S.Kep) (Fiani Tantri Sahema)
Ns)
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM STUDI NERS
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
Nama Mahasiswa : Fiani Tantri Sahema
Tempat Praktik : Rumah Sakit Jiwa Grhsia (Wisma Sembodro)
Tanggal Praktik : 17-29 Agustus 2020

RESUME UJIAN PADA NY.S DENGAN HALUSINASI

: PENDENGARAN DI RUANG SEMBODRO
RSJ GRHASIA DAERAH ISTIMEWA
YOGYAKARTA

Nama : Ny. S
Umur : 64 Tahun 1 bulan 3 hari (01 Januari 1956)
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Belum menikah
Agama : Katolik
Alamat : Paseban Bayat Klaten, Jawa Tengah
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal masuk : 17 Agustus 2020
No. RM : 01063XX
Diagnosis medis : F. 32.3 (Skizofrenia dengan gangguan depresif berulang)
Penanggung jawab : Tn. P
Hubungan : Kakak
Tanggal pengkajian : 24 Agustus 2020, Pukul 13.05

a. Alasan masuk atau faktor presipitasi

Pasien masuk RSJ dengan riwayat keluyuran malam-malam ke rumah tetangga, berbicara
sendiri, merasa ada yang masuk ke rumah lewat lubang kecil dan meraba-raba, pasien
merasa sudah menikah, sulit tidur. Kakak klien mengatakan 1 bulan Ny. S minta untuk
tinggal sendiri, diklaten melihat relatif orang yang sudah meninggal dan mengatakan akan
meninggal dalam waktu dekat. Klien mengatakan rindu ibunya yang sudah meninggal. Klien
putus obat, terakhir minum obat bulan april saat rawat jalan di RSJ Klaten.
b. Faktor predisposisi
Kakak klien mengatakan pasien pernah dirawat di RSJ Klaten selama 2 bulan. Kemudian
menjalani rawat jalan, namun klien putus obat terakhir minum obat bulan april 2020. Klien
mengatakan pernah lama tidak minum obat karena bosan, tetapi lupa sudah berapa lama.
c. Pemeriksaan Status Mental
1. Penampilan : Klien nampak rapi, penggunaan
pakaian sesuai, cara berpakaian seperti
biasanya. Penampilan klien
mengenakan sepasang baju dari rumah
sakit berwarna hijau tanpa motif tidak
berkerudung. Tidak tercium bau yang
tidak sedap. Klien mengatakan mandi
setiap pagi dan sore.
2. Pembicaraan : Pada saat berkomunikasi dengan klien,
komunikasi klien tampak koheren,
tetapi kontak mata masih kurang nada
bicara lambat, berbicara nyambung
sesuai pertanyaan.
3. Aktivitas motorik : Klien tampak tenang, tidak tampak
adanya tremor pada ekstremitas, cemas
dan tidak lesu.
4. Alam perasaan : Klien mengatakan putus obat terakhir
mengkonsumsi obat bulan april. Sejak
saat itu biasa berbicara sendiri,
mendengar bisikan yang mengatakan
klien akan meninggal dalam waktu
dekat suara muncul pada waktu tidak
menentu, situasi yang tidak menentu
dan perasaannya takut dan cemas jika
mendengar suara. Dapat melihat relatif
orang sudah meninggal
5. Afek : Ketika berbincang dengan klien, kontak
mata kurang menunjukkan ekspresi
tenang sesuai dengan stimulus dari
lawan bicara (perawat dan mahasiswa)
6. Interaksi selama wawancara : Selama proses interaksi klien tampak
kooperatif tetapi kontak mata masih
kurang dan bicara lambat
7. Persepsi : Ny. S putus obat terakhir
mengkonsumsi obat bulan april. Sejak
saat itu klien biasa berbicara sendiri,
mendengar bisikan yang mengatakan
klien akan meninggal dalam waktu
dekat suara muncul pada waktu tidak
menentu, situasi yang tidak menentu
dan perasaannya takut jika mendengar
 suara. Dapat melihat relatif orang
sudah meninggal.
8. Isi pikir : Saat proses interaksi dan pengkajian
klien kooperatif, kontak mata masih
kurang, bicara lambat tetapi koheren.
Klien mengatakan masih cemas karena
merasa ada yang masuk melalui lubang
kecil dan ingin meraba raba,
mengatakan sudah menikah dan
memiliki banyak anak malam masih
sulit tidur. Serta mengatakan bahwa
tidak sakit dan tidak mengetahui
mengapa di bawa di RSJ. Ny. S
mempunyai riwayat keluyuran malam-
malam ke rumah tetangga dan
berbicara sendiri
9. Proses pikir : Ny. S kooperatif, pembicaraan sesuai
dengan dengan pertanyaan yang
diberikan. Tetapi kadang masih
bingung.
10 Tingkat kesadaran : Klien mampu menyebutkan nama
. tempat, waktu, dan orang, tingkat
kesadaran klien saat ini compos mentis
11 Memori : Klien tidak mampu menceritakan
. riwayat dirinya sampai dengan masuk
RS, tetapi mampu menceriterakan
keluarganya, tempat tinggal, waktu,
mengenal tempat.
12 Tingkat konsentrasi : Klien tidak masih sulit berkonsentrasi,
. kadang masih bingung tetapi mampu
melakukan hitungan sederhana seperti
penjumlahan dan pengurangan secara
mundur.
13 Kemampuan penilaian : Ny. S sudah mampu mengambil
. keputusan yang sederhana dan mampu
memprioritaskan kegiatan seperti
ketika akan mandi, toileting makan dan
melakukan kegiatan bersih-bersih
ruangan.
14 Daya tilik diri (insight) : Ny. S mengingkari penyakit yang
. diderita (defensif)

d. Diagnosa Kerja sesuai PPDGJ III

Dx Medis : Tidak ada
Axis I : F. 32. 3 (skizofrenia dengan gangguan depresif berulang)
Axis II :-
 Axis III :-
Axis IV : Rindu ibunya yang sudah meninggal
Axis V : GAF scale saat ini 60-70
e. Therapy
No Obat Dosis Rute Jenis Obat Indikasi

1. Fridep 50 mg Oral Golongan Obat untuk menangani

sertraline obat depresi, OCD (obsessive
antidepresa compulsive disorder),
n gangguan panik,
(skizofrenia gangguan kecemasan
) sosial, PTSD (post
traumatic stress
disorder). Merupakan
obat antidepresan yang
bekerja dengan cara
mengembalikan
keseimbangan zat kimia
serotonin diotak
sehingga dapat
meningkatkan suasana
hati.
2. Risperidone 2 mg Oral Golongan Risperidone adalah obat
obat yang digunakan untuk
antipsikotik menangani gangguan
(skizofrenia mental dengan gejala
dan psikosis, seperti
gangguan skizofrenia atau
bipolar) gangguan bipolar. Selain
itu, obat ini obat
antipsikotik ini juga
digunakan untuk
menangani penyakit
Alzheimer atau
hangguan tingkah laku.
Obat ini bekerja dengan
cara mengembalikan
keseimbangan senyawa
alami diotak.
3 THP 2 mg Oral Antikoliner Adalah obat untuk
 gik, mengatasi gejala
golongan penyakit Parkinson dan
antimuskarit gejala ekstrapiramidal
ik akibat penggunaan obat
tertentu, termasuk
antipsikotik. Gejala
ekstrapiramidal meliputi
kaku tubuh, gerakan
yang tidak normal dan
tidak terkendali, serta
tremor. Bekerja dengan
cara menghambat zat
alami asetilkolin. Dengan
begitu obat ini dapat
membantu mengurangi
kekakuan otot dan
mengontrol fungsi otot,
serta membantu
meningkatkan
kemampuan berjalan
pada penderita parkinson
4 Haloperidol 1,5 Intra Golongan Obat ini termasuk
mg muskular obat kedalam golongan obat
psikotik antipsikotik yang bekerja
antypical dengan cara membantu
(skizofrenia menyeimbangkan zat
) kimia alami yang
terdapat didalam otak
(neurotransmitter).
Digunakan untuk
mengobati gangguan
mental, misalnya
skizofrenia, gangguan
skizoafektif. Obat ini
membantu berpikir lebih
jernih, tidak gugup, dan
berpartisipasi aktif dalam
kehidupan sosial atau
kehidupan sehari-hari.
Obat ini juga mencegah
 pasien untuk tidak
memiliki pikiran bunuh
diri, khususnya pada
orang yang suka melukai
dirinya. Ditambah lagi
obat ini juga mengurangi
halusinasi.
5 Merlopam 0,5 Intra Golongan Obat dengan fungsi
mg muskular obat untuk mengobati
antiansietas kecemasan. Merlopam
termasuk dalam kelas
obat yang dikenal
sebagai benzodiazepine
yang bekerja pada otak
dan saraf khususnya
sistem saraf pusat untuk
menghasilkan efek
menenangkan. Obat ini
bekerja dengan
meneingkatkan efek dari
kimia alami tertentu
dalam tubuh.

1. Penilaian Skor Kategori Pasien jiwa

a. Skor

No Variabel Skor
1 Menciderai diri/orang lain 0
2 Komunikasi 14
3 Interaktif social 5
4 ADL : 3
Makan
Mandi
Berpakaian
5 Tidur/istirahat 7
6 Pengobatan oral/ injeksi
7 Aktifitas terjadwal 3
Makan
Mandi
Berpakaian
Jumlah skor total 32
 b. Skor Kategori : 32 (Kategori II)
c. Tahapan penanganan fase : Pemeliharaan
d. Tujuan pengobatan : Kembalinya kondisi pasien atau recovery
e. Fokus pengkajian : Gejala pasien dan respon koping maladaptif
f. Intervensi keperawatan : Status fungsi pasien
g. Hasil yang diharapkan : Penguatan dan sokongan pada respon
koping adaptif pasien dan advokasi

2. Analisa Data

NO. DATA PROBLEM

1. DS : Gangguan Persepi Sensori :
- Kakak klien mengatakan Ny. S putus obat, Halusinasi Pendengaran
terakhir minum obat pada bulan april 2020
- Klien mengatakan mendengar bisikan yang
mengatakan Ny. S akan meninggal dalam
waktu dekat
- Klien mengatakan sedih, rindu ibunya yang
sudah meninggal
- Klien mengatakan sudah lama tidak minum
obat karena bosan, tetapi tidak tahu sudah
berapa lama
- Klien mengatakan bisikan terdengar pada
waktu dan situasi yang tidak menentu
DO :
- Klien berbicara sendiri
- Nampak takut
- Cemas
- Nampak sedih
- Tanda-tanda vital
TD : 98/68 mmHg
N : 65x/menit
S : 36,70C
RR : 22x/menit
SpO2 : 99 %
 Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Persepi Sensori : Halusinasi Pendengaran
 RENCANA KEPERAWATAN
NO DX. KEPERAWATAN TUJUAN
1. Gangguan Persepsi Tujuan Khusus
Sensori : Halusinasi Setelah dilakukan tindakan
Pendengaran keperawatan selama 4 kali
pertemuan klien mampu
mengontrol halusinasi dengan
kriteria hasil:
TUK/SP 1
Bina hubungan saling percaya
TUK./SP 2
Klien dapat mengenal jenis, isi,
waktu, frekuensi, situasi, respon
dan cara menghardik halusinasinya
TUK/SP 3
Klien dapat mengendalikan
halusinasinya dengan bercakap-
cakap dengan orang lain
TUK/SP 4
Klien dapat mengendalikan
halusinasinya dengan melakukn
kegiatan (kegiatan klien yang biasa
dilakukan dirumah)
TUK/SP 5
Klien dapat mengendalikan
halusinasinya dengan cara minum
obat sesuai dengan resep dokter
INTERVENSI
Tindakan Psikoterapeutik
1) Bina hubungan saling percaya
2) Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
3) Observasi tingkah laku klien terkait halusinasinya
4) Tanyakan keluhan yang dirasakan klien
5) Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang adanya
pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien tentang halusinasinya
meliputi :
Strategi Pelaksanaan I
1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien
2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien
3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien
4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien
5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
6. Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi
7. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
8. Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi
dalam jadwal kegiatan harian
Strategi Pelaksanaan II
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-
cakap dengan orang lain
3. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
Strategi Pelaksanaan III
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan
 kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan pasien di rumah)
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

Strategi Pelaksanaan IV
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat
secara teratur
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/tanggal : Kamis, 27 Agustus 2020

NO WAKTU
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
.

1. Gangguan persepsi Evaluasi tanggal 27/08/2020 pukul : 13.15

sensori: halusinasi 13.05 1. Membina hubungan saling percaya S:
pendengaran - Klien mengatakan masih mendengar bisikan
SP l tetapi sudah berkurang dan tidak jelas
13.08 1. Menanyakan keluhan yang dirasakan bisikan apa
klien - Klien mengatakan bisikan didengar pada
2. Mengidentifikasi jenis halusinasi waktu dan situasi yang tidak menentu
13.10 pasien O: Fiani
13.12 3. Melatih pasien mengendalikan - Klien lebih banyak menyendiri dikamar
halusinasi dengan menghardik - Klien sudah melakukan cara menghardik
(Sambil kedua tangan menutup kedua dengan mandiri
telinga, mata dipejamkan dan berkata - Cemas
pergi-pergi kamu suara palsu, kamu - Nampak klien sesekali melakukan aktivitas,
tidak nyata menyapu di ruangan wisma
13.15 4. Menganjurkan klien memasukkan - Makan, minum tidak ada masalah
kegiatan menghardik dalam jadwal - Klien mau minum obat
kegiatan harian - Tanda-tanda vital
TD : 98/68 mmHg
N : 65x/menit
S : 36,70C
RR : 22x/menit
SpO2 : 99 %
A : Masalah belum teratasi dibuktikan dengan
indikator
- Klien masih mendengar bisikan tetapi sudah
berkurang,
- Klien lebih banyak menghabiskan waktunya
 dikamar dari pada bergabung bersama
teman wisma dan jarang berkomunikasi
P:
Intervensi dipertahankan :
- Bina hubungan saling percaya
- Berikan pendidikan kesehatan tentang
penggunaan obat secara teratur, benar pasien,
benar obat, benar rute, benar dosis, benar waktu
- Anjurkan minum obat dengan teratur dan benar
- Mengingatkan kembali cara menghardik
- Ajak klien mengikuti rehabilitas sampai selesai
- Kolaborasi pemberian obat risperidone dan
haloperidol