ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN MASALAH/GANGGUAN
REPRODUKSI GINEKOLOGI MIOMA UTERI
RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Maternits

Disusun Oleh :
NAMA : Panji Yuga Basuki
NPM : 193203110

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIV

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2020
 PEDOMAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA WANITA
DENGAN MASALAH/GANGGUAN REPRODUKSI GINEKOLOGI

Nama Mahasiswa : Panji yuga basuki

Tempat Praktik : RSUD Dr. Soedirman KEBUMEN
Tanggal Praktik : 20 April 2020

A. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Usia : 44 tahun
Jenis Kelamin :P
Alamat : Kebumen
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk RS : 21 april 2020
Sumber informasi : Rekam medis

B. Status Kesehatan saat ini

Keluhan Utama : Klien mengeluh perdarahan pervagina sejak 3 hari yang lalu kadang
banyak kadang sedikit dan perut bagian bawah terasa nyeri
Faktor Pencetus : mioma uteri
Lamanya keluhan : klien mengatakan sejak 3 hari yang lalu mengalami perdarahan
kadang banyak kadang sedikit dan perut bagian bawah terasa nyeri.
Timbulnya keluhan : Bertahap / mendadak
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan cemas karena ada
perdarahan pervagina dengan jumlah banyak dan konsistensi cair.
Klien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah :
P : Nyeri dirasakan saat terjadi perdarahan
Q : Nyeri seperti disayat-sayat
R : Nyeri pada perut bagian bawah
S : Skala nyeri 5
 T : nyeri dirasakan saat terjadi perdarahan dan berkurang saat
perdarahan berhenti
Faktor yang memperberat : saat terjadi perdarahaan
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : nafas dalam

C. Riwayat penyakit sebelumnya

Klien mengatakan mempunya riwayat penyakit hipertensi

D. Riwayat keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan klien
Genogram
Tidak terkaji

E. Riwayat kesehatan yang lalu

Penyakit yang pernah dialami :
 Kanak Kanak : demam flu
 Kecelakaan : tidak pernah
 Pernah dirawat : saat melahirkan anak pertama, kedua dan ketiga
 Operasi : tidak ada
 Alergi : tidak ada
Kebiasaan yang kurang baik : jarang berolahraga karena sibuk mengurusi rumh dan anak
Obat Obatan yang biasa dikonsumsi : tidak ada

F. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : sakit sedang
Vital Sign : TD: 160/110mmHg
Kepala : simetris tidak ada keluhan
Mata : pandangan jelas, pupil isokor
Hidung : dapat membedakan bau alkohol
Mulut dan tenggorokan : tidak mengalami gangguan bicara, tidak ada gangguan menelan
 Pernafasan : hidung simetris, nampak bersih, dada simetris, tidak ada suara
nafas tambahan, tidak ada sputum
Sirkulasi
Capilary Refill <2 detik, distensi vena jugularis tidak ada distensi.suara jantung lup dup
.edema tidak ada palpitasi tidak ada

G. Nutrisi
BB : 60 kg
TB : 150 .cm
Status Nutrisi : berat badan lebih
Nafsu makan :tidak ada perubahan
jenis diet :nasi biasa
Adanya mual/muntah : tidak ada
Intake cairan : tidak ada

Eliminasi

BAB
 Pola Rutin BAB 3x/ hari
 Penggunaan pencahar tidak penggunaan pencahar
 Kolostomi/ileostomi tidak ada
 Konstipasi/obstipasi/diare tidak ada
Lain-lain :

BAK
 Pola rutin 6x sehari
 Inkontinensia/retensi urine/infeksi/hematuri tidak ada kelainan
 Kateter (+) 300 cc
 Urine Output: 500 cc
Lain-lain :
 Riwayat Kehamilan dan persalinan
No Gg Proses Lama Tempat persalinan Masalah Masalag Masalah Keadaan
Anak Persalinan Persalinan Persalinan persalinan nifas/laktasi bayi anak saat
ini
1 - Spontan 4 jam Rsud Kebumen - - - Hidup
2 - Spontan 2 jam Rsud Kebumen - - - Hidup
3 - spontan 2 jam Rsud Kebumen - - - Hidup

Pemeriksaan Payudara
 Bentuk & kesimetrisan bentuk simetris
 Keluhan payudara tidak ada keluhan
 Puting susu menonjol
Pemeriksaan Genitalia

 Pemeriksaan Genitalia bentuk simetris

 Keluhan genitalia perdarahan
 Usia Menarche 14 th
 Siklus menstruasi 14. hr
 HPM tidak terkaji
 Karakteristik menstruasi tidak terkaji
 Masalah yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi tidak terkaji
 Menopause tidak terkaji keluhan yang muncul tidak terkaji
 Sejak kapan tidak terkaji .sudah dilakukan apa tidak terkaji
a. Pemeriksaan Pap Smear terakhir tidak terkaji hasil tidak terkaji
b. Keputihan tidak terkaji penggunaan kateter ya
Lain-lain :
Tidak terkaji

Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran composmentis.GCS E=4 M=6 V=5.
Disorientasi: tidak mengalami disorientasi .Riwayat epilepsi/kejang . . . . .. . . . . . . . . . .
Refleks normal

Muskoloskeletal
Kekuatan Otot semua kekuatan otot 5 Pergerakan ekstremitas maksimal.
Tidak ada .kekakuan tidak ada .pola latihan gerak ROM aktif

Kulit
Warna coklat .Integritas tidak ada kelainan.Tugor lembab
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK
jenis
Tanggal dan Hasil dan nilai normal Interpretasi
pemeriksaan
17 oktober WBC 10,7 Normal
2018 LYM 1,5 Normal
LYM% 60,1 Meningkat
MID 0,6 Menurun
MID% 4,6 Normal
GRAN 8,6 Normal
GRAN H 80,9 Meningkat
HGB 12.1 Normal
MCH 28,7 Normal
MCHC 35,1 Normal
RBC 4,21 Normal
MCV 81,8 Normal
HCT 34,4 Menurun
RDW 11,3 Normal
PLT 240 Meningkat
MPV 8,4 Normal

Hasil Pemeriksaan diagnostik lain :

EKG:STC, HR 106,RBB

Persepsi klien terhadap penyakitnya :

Menerima

TERAPI MEDIS
 Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Terapi
21 april Asam IV 5 mg Asam traneksamat
2020 Traneksamat adalah obat yang
digunakan untuk
mengobati atau
mencegah kehilangan
darah yang berlebihan
dari trauma besar,
perdarahan postpartum,
operasi, pencabutan
gigi, mimisan, dan
menstruasi berat. Ini
juga digunakan untuk
angioedema herediter.
Ini diambil baik melalui
mulut atau injeksi ke
pembuluh darah
21 april ceftriaxon IV 1gr/12 Mengobati dan
2020 jam mencegah infeksi
bakteri
Mual, Muntah, Nyeri
perut
21 april Ranitidin IV 5 mg diindikasikan untuk
2020 sakit maag. Pada
penderita sakit maag,
terjadi peningkatan
asam lambung dan luka
pada lambung. Hal
tersebut yang sering kali
menyebabkan rasa nyeri
ulu hati, rasa terbakan di
dada, perut terasa
penuh, mual, banyak
 bersendawa ataupun
buang gas
21 april Ketorolac IV 2x30 mg Biasanya obat ini
2020 digunakan sebelum atau
sesudah prosedur medis,
atau setelah operasi.

ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS: Pasien mengatakan Nyeri akut Agen cedera biologis
 sakit perut dibagian (mioma uteri)
bawah
P : Nyeri dirasakan saat
terjadi perdarahan
Q : Nyeri seperti disayat-
sayat
R : Nyeri pada perut
bagian bawah
S : Skala nyeri 5
T : nyeri dirasakan saat
terjadi perdarahan dan
berkurang saat
perdarahan berhenti
DO: pasien tampak
memegangi bagian
perutnya dan meringis
kesakitan

DS: pasien mengatakan Cemas Krisis situasional

khawatir dengan
keadaannya
DO:pasien tampak gelisah

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG DITEGAKKAN

1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis
2. Cemas b.d situasional
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
Nyeri akut b.d agen Pain Level Pain Management
cedera biologis Setelah dilakukan tindakan  Lakukan
keperawatan selama 3x24 jam pengkajian nyeri
nyeri dapat teratasi dengan kriteria secara
hasil : komprehensif
o Mampu mengontrol nyeri. termasuk lokasi,
o Melaporkan bahwa nyeri karakteristik,
berkurang dengan durasi, frekuensi,
menggunakan manajemen kualitas dan
nyeri faktor presipitasi
o Mampu mengenali nyeri  Observasi reaksi

(skala, intensitas, frekuensi nonverbal dari

dan tanda nyeri) ketidaknyamanan

o Menyatakan rasa nyaman  Evaluasi

setelah nyeri berkurang pengalaman nyeri

o Tanda vital dalam rentang masa lampau

normal  Kontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor
presipitasi nyeri
 Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi
 Berikan analgetik
untuk
 mengurangi nyeri
 Evaluasi
keefektifan
kontrol nyeri
 Kolaborasikan
dengan dokter
jika ada keluhan
dan tindakan
nyeri tidak
berhasil
 Monitor
penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri.

Cemas b.d Anxiety control Anxiety Reduction

situasional Setelah dilakukan tindakan (penurunan
keperawatan selama 3x24 jam kecemasan)
kecemasan dapat teratasi dengan  Gunakan
kriteria hasil : pendekatan yang
o Klien mampu menenangkan
mengidentifikasi dan  Nyatakan
mengungkapkan gejala cemas dengan jelas
o Mengidentifikasi, harapan terhadap
mengungkapkan dan pelaku pasien
menunjukkan tehnik untuk  Jelaskan
mengontol cemas semua prosedur
o Vital sign dalam dan apa yang
batas normal dirasakan selama
TD:120/80mmHg prosedur
 RR:12-24x/menit  Pahami
o Postur tubuh, prespektif pasien
ekspresi wajah, bahasa tubuh terhdap situasi
dan tingkat aktivitas stres
menunjukkan berkurangnya  Temani pasien
kecemasan untuk
memberikan
keamanan dan
mengurangi takut
 Berikan
informasi faktual
mengenai
diagnosis,
tindakan
prognosis
 Dengarkan
dengan penuh
perhatian
 Identifikasi
tingkat
kecemasan
 Bantu pasien
mengenal situasi
yang
menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan,
 persepsi
 Instruksikan
pasien
menggunakan
teknik relaksasi
 IMPLEMENTASI
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Nyeri akut b.d agen a. Melakukan pengkajian S=pasien mengatakan nyeri
cedera biologis nyeri berkurang menjadi 3
b. Mengobservasi reaksi non O=pasien sudah tidak tampak
verbal dari meringis kesakitan
ketidaknyamanan A=masalah belum teratasi
c. Mengajarkan teknik non P=lanjutkan intervensi
farmakologi a. Pemberian
farmakologi

Cemas b.d a. Menyatakan dengan S: pasien mengatakan

situasional jelas harapan terhadap cemasnya berkurang
pelaku pasien O: pasien tampak sudah tidak
b. Menemani pasien gelisah
untuk memberikan A: masalah teratasi
keamanan mengurangi P: hentikan intervensi
takut
c. Memberikan info
faktual mengenai
 diagnosis

Risiko infeksi a. Mencuci tangan sebelum S:pasien mengatakan tidak

dan sesudah melakukan ada tanda infeksi
tindakan O:tanda-tanda infeksi
b. Mengintruksikan pada berkurang
pengunjung cuci tangan A: masalah belum teratasi
sebelum dan sesudah P: lanjutkan intervensi
berkunjung a. Mempertahankan
lingkungan aseptik