FORM KELENGKAPAN DATA TENAGA KESEHATAN/ NONKESEHATAN

I. Biodata
NIK :
Nama (sesuai KTP) :
NIP :

II. Pekerjaan
Jabatan Terakhir
TMT CPNS :
(untuk tenaga kontrak tgl mulai bekerja di dinkes)
TMT Jabatan terakhir
Status Kepegawaian ASN PPPK KONTRAK DAERAH
*untuk tenaga kontrak jabatanx di isi dengan fungsionalnya atau sesuai STR
*untuk tenaga kontrak nonkesehatan jabatannya di isi dengan tupoksinya (mis: verifikator keuangan, analis perencanaan anggaran)

II. Pendidikan
Sekolah/Perguruan Tinggi :
Program studi :
Nomor Ijazah :
Tahun Lulus :

III. Pelatihan:
*bagi ASN Diklat Prajabatan/Latsar, Diklat PIM
*bisa lebih dari satu
Nama Diklat :
Tempat pelaksanaan :
Tanggal Awal pelaksanaan :
Tanggal Akhir pelaksanaan :
Lama pelatihan (Hari) :
Jumlah Jam Pelajaran (jam) :

Sertifikasi:
*wajib bagi Fungsional Kesehatan yang diwajibkan memiliki STR
*jika pernah punya STR, tetapi belum perpanjangan silahkan mengisi menggunakan STR lama
*wajib SIP untuk Apoteker dan tenaga kesehatan yang bertugas di PSC 119
No. STR :
Tanggal Terbit STR :
Jenis Profesi :
No SIP :
Nama Unit (tempat praktek) :
Tanggal Terbit SIP :

Informasi Kontak:
Email :
Nomor telepon :
Informasi kontak darurat :
Nama Kontak :
Hubungan (Suami/Istri, Orang Tua, Saudara) :
Nomor telepon :