LOGO PT……………….

FORMULIR PENDAFTARAN RPL

Silakan membaca informasi dan instruksi dengan seksama sebelum Anda mengisi formulir ini.

Program studi yang dituju Program Pendidikan : S 1 Kebidanan

Program Studi : Sarjana Kebidanan

Alasan melanjutkan pendidikan: Ingin Melnjutkan pendidikan

S1
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….

1. Data Diri
Nama Lengkap : Niar Haryani
Alamat : Jl.Duri 13
ff
Kota : Bengkalis Provinsi Riau
Kode Pos : Telepon : 082288299079 HP : 082283242929
Email : Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Lahir : 05-07-
niarharyani25@gmail.co 1986
m

2. Pendidikan
Tuliskan Pendidikan formal yang pernah diikuti (diawali dari jenjang pendidikan yang terakhir).
Jenjang
Nama Perguruan Tinggi Program Studi Tahun Lulus*)
Pendidikan

DIII Kebidanan 2010

Akbid Imelda Medan
*) Sertakan ijazah (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung (Kode Bukti….)

3. STR, SIPB DAN IJIN PMB

Tuliskan Pendidikan formal yang pernah diikuti (diawali dari jenjang pendidikan yang terakhir).
Dokumen Nomor Reg Mulai Berlaku Masa Berakhir
1. STR 050252223-4626541 2023 2028

2. SIPB TPMB

3. Ijin TPMB

4. Pelatihan
Tuliskan pelatihan yang pernah diikuti (diawali dari waktu pelaksanaan yang terakhir).
Lama JPL Nomor
Nama Pelatihan Penyelenggara Peran Serta Pelatihan Sertifikat *)
(hari)
a. Pelatihan Klinis

b. Pelatihan Non
Klinis
*) Sertakan sertifikat (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung (Kode Bukti….)
Catatan: Jika lembar isian ini kurang, dapat dibuat lagi pada lembar yang lain.

5. Konferensi/Seminar/Lokakarya/Simposium
Tuliskan pelatihan yang pernah diikuti (diawali dari waktu pelaksanaan yang terakhir).
Nomor
Nama Kegiatan Penyelenggara Peran Serta Durasi (dalam hari)
Sertifikat *)

*) Sertakan sertifikat (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung (Kode Bukti….)

6. Organisasi Profesi /Organisasi Ilmiah

Jenjang Valid sampai Nomor

Nama Organisasi Jabatan
Keanggotaan dengan tahun Anggota *)
Ibi Sebangar Bidan Anggota 2026 1408.2103.0022

*) Sertakan kartu anggota atau bukti lain (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung (Kode
Bukti….)
 7. Pengalaman Kerja
Data Pekerjaan Saat Ini
Nama Institusi/Fasyankes: Upt Puskesmas Sebangar
Alamat : Jl.Lintas Duri Dumia Km 19 Kecamatan Bathin solapan
Kota : Propinsi : Riau Negara : Indonesia
Lama Bekerja : Sejak : sampai sekarang Sampai :
Satus Kepegawaian ASN  NON ASN 
Pihak yang dapat dihubungi untuk dimintai rekomendasi
Nama : Nancy Hutagalung Posisi : KTU Upt Puskesmas Sebangar
No. Telepon/HP : Fax. : Email :

Riwayat Posisi Pengalaman Kerja di institusi/fasyankes

(ditulis mulai posisi terakhir)

Nama/ Periode Uraian Penuh

No Posisi/ Tipe Bukti
Alamat/I waktu
Bekerja jabata Tugas (Tulis Kode
nstitusi/
(Tgl/bln n utama / Bukti)
Kantor
/th) pada Paruh
posisi waktu
pekerjaa
n
tersebut
Upt Puskesmas 2023- Bidan Bidan Honorer Paruh SK
Sebanagr sekarang Waktu

*) Sertakan SK atau bukti lain (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung (Kode Bukti….)

8. Pengalaman Lain yang Relevan

No. Uraian Pengalaman Tipe Bukti*) Kode Bukti
 Pernyataan Pemohon
Bersama ini saya menyatakan melakukan pendaftaran RPL tipe A pada program
Pendidikan Sarjana Bidan Jurusan/Fakultatas S1 kebidanan PT Universitas hang
Tuah dan saya menyatakan:
1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan bertanggungjawab atas
kebenaran seluruh data dalam formulir dan dokumen portofolio/dokumen pendukung ini;
2. Saya memberikan ijin kepada Tim RPL, untuk melakukan pemeriksaan keaslian dan
kebenaran data yang saya berikan dalam proses RPL ini kepada seluruh pihak yang terkait
dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada institusi tempat saya bekerja sebelumnya
dan/atau saat ini saya bekerja;
3. Saya bersedia melengkapi berkas yang dibutuhkan untuk pelaksanaan proses credit
transfer; dan
4. Saya akan mengikuti proses asesmen dan rekognisi sesuai dengan mekanisme yang
ditetapkan dan akan mengikuti ketentuan yang berlaku.
Tanda tangan Pemohon : Tanggal : 16- 01-2024

Meterai Rp. 10.000,-

( Niar Haryani)

Agar diperhatikan:
Dalam melakukan tahap penyusunan bukti pendukung sebagai bahan asesmen portofolio, Jika dilakukan secara
manual, maka seluruh dokumen dimasukkan ke dalam odner/ binder dan diberikan penanda berwarna (posh it) pada
setiap kumpulan bukti pendukung. Jika digital maka semua file yang akan diajukan disiapkan dalam soft-file atau di
entry/upload ke dalam laman atau link yang disiapkan oleh Unit RPL.

Kode Tipe Portofolio/ Keterangan

Dokumen pendukung
D1 Daftar Riwayat Hidup Dibuat dengan benar dan bertanggung jawab atas
isi yang disampaikan
D2 Ijazah dan Transkrip Nilai Ijazah dan Transkrip pendidikan Diploma 3
pendidikan sebelumnya Kebidanan

D3 STR, SIPB, Ijin PMB Yang masih berlaku

D4 Dikeluarkan oleh institusi/lembaga
Sertifikat Kursus atau Pelatihan
penyelenggara kursus/pelatihan
D5 Sertifikat Kehadiran / Mengikuti Dikeluarkan oleh institusi/lembaga
Workshop, Seminar, Simposium, penyelenggara workshop/seminar/simposium
dll
D6 Penghargaan prestasi yang relevan dengan
Penghargaan Prestasi
kompetensi bidan
D7 Keanggotaan IBI KTA yang masih berlaku
D8 Sertakan dokumen yang sahih, cukup dan otentik
dst Dokumen lain yang untuk membuktikan bahwa pelamar telah
membuktikan kemampuan memiliki pengalaman/keahlian/pengetahuan
pelamar tertentu yang relevan dengan Capaian
Pembelajaran Lulusan Prodi