DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

04
RUMAH SAKIT TK.IV 04.07.02 SLAMET RIYADI

FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL / RE-KREDENSIAL

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Pangkat/GOL/NRP/NIP :
Tempat / tgl. Lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)
Kebangsaan/Suku :
Alamat rumah :

Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Jenjang Karir Saat ini :
(Bila ada)

b. Data Pendidikan ( Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan
tinggi )

Pendidikan Tahun Lulus No Ijazah Nama Institusi Pendidikan

c. Data Pekerjaan

Nama Rumah Pindah / Rotasi / Mutasi

Posisi
Sakit/Unit Mulai ( bln/Tahun ) Sampai ( Bln/thn )

Surakarta, 20……
Pemohon

………………………………………
*) Coret yang tidak perlu
Lampiran : Bukti Pendukung

BUKTI PENDUKUNG
( STR, SIP, SIK, Ijazah, Sertifikat Pelatihan, KELENGKAPAN BUKTI
Training Record, Log Book, Clinical Privilege )

YA TIDAK
STR
SIP
SIK
Ijazah :

Sertifikat Pelatihan :

Training Record
Log Book
Clinical Privilege
SPKK sebelumnya ( Re-Kredensial )

Rekomendasi :
Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan Peserta Re Kredensial
sehingga dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen
Nama
Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan
sehingga peserta diminta untuk melengkapi sesuai
persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap Tanda Tangan
pelaksanaan asesmen.

Tanggal
Bidang Staf Kesehatan Profesional Lainnya
Catatan:
Nama

Tanda Tangan

Tanggal

2
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
RUMAH SAKIT TK.IV 04.07.02 SLAMET RIYADI

FORMULIR KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :
Jenjang Karir : Tempat :

Kesesuaian Bukti Penilaian Lanjut

Bukti Pendukung ( Diisi oleh asesor
dengan Chek list ( √ )
sebagai tanda Valid, Asli,
Terkini, Memadai )
STR
(Diisi oleh asesor Keterangan
dengan Chek list ( √ )
sebagai tanda harus
dilengkapi)

SIP

SIK

Ijazah Terbaru ( Bila ada )

Clinical Privilege

Training Record
Log Book

Pelatihan : ( 3 Tahun
terakhir )

Asesi
Rekomendasi :
Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Nama
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen Tanda tangan

Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan

Asesor
persyaratan sehingga peserta diminta untuk
melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat Nama
mengikuti tahap pelaksanaan asesmen.
Tanda Tangan :

Catatan : Pelaksanaan asesmen akan dilaksanakan :

Tanggal : Jam: Tempat :

Metode :

3
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
RUMAH SAKIT TK.IV 04.07.02 SLAMET RIYADI

PELAKSANAAN ASESMEN DAN REKOMENDASI

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :
Jenjang Karir : Tempat :

Penjelasan untuk asesor :

1. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metoda dan instrumen
yang telah ditentukan.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh
bukti pendukung yang dapat ditunjukan oleh peserta sesuai dengan yang dipersyaratkan.
3. Bukti langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau simulasi, bukti tidak
langsung berupa sertifikat pelatihan, training record dan log book, bukti tambahan
berupa jawaban secara tertulis atau lisan.
4. Asesor membuat keputusan apakah peserta sudah kompeten ( K ), Belum kompeten
( BK ) atau asesmen lanjut ( PL ) untuk setiap unit kompetensi berdasarkan bukti-bukti.
5. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unit kompetensi
dan peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang
dilaksanakan.
6. Asesor dan peserta bersama-sama mendatangani pelaksanaan asesmen.
7. Beri tanda ( √ ) pada kolom yang dipilih dengan symbol *

Unit Kompetensi :

Bukti-Bukti* Keputusan*
Uraian
Elemen Kompetensi Bukti
Kompetensi : Bukti Bukti
tidak K BK PL
Langsung Tambahan
langsung

4
 Unit Kompetensi :

Bukti-Bukti* Keputusan*
Uraian
Elemen Kompetensi Bukti
Kompetensi : Bukti Bukti
tidak K BK PL
Langsung Tambahan
langsung

Asesi telah diberikan Umpan balik / masukan dan Nama Asesor :

diinformasikan hasil asesmen Kompetensi serta
keputusan yang dibuat, Tanda Tangan :

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :

( Direkomendasikan/ tidak direkomendasikan * )
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diajukan

Nama Tenaga ahli/Subject Specialis :

Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah
melaksanakan asesmen pada unit kompetensi ini dan Tanda Tangan :
saya menyatakan
Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :
Setuju Tidak setuju

Saya telah mendapatkan umpan balik / masukan Nama Asesi :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi
mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk Tanda tangan :
keputusan yang dibuat
Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :

Catatan :

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04

5
RUMAH SAKIT TK.IV 04.07.02 SLAMET RIYADI

FORMULIR KEPUTUSAN ASESMEN

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :
Jenjang Karir Saat ini : Tempat :

Kegiatan Keputusan
Bukti- Bukti Pendukung
pengumpulan Belum
( Sebagai Lampiran) Kompeten
Bukti Kompeten

Bukti
Langsung: Hasil Checklist Observasi

Bukti Tidak
Langsung Clinical Privilege yang sudah divalidasi Asesor

Bukti Uji Lisan : Hasil jawaban Asesi

Tambahan

Hasil Uji Tulis

Asesi telah diberikan Umpan balik / masukan Nama Asesor :

dan diinformasikan hasil penilaian / assesmen
Kompetensi serta keputusan yang dibuat, Tanda Tangan :

Berdasarkan hasil penilaian tersebut , asesi : Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :

Direkomendasikan / tidak
direkomendasikan untuk naik jenjang ke
PK …………
Saya telah mendapatkan umpan balik / Nama Asesi :
masukan terhadap bukti yang telah saya
berikan serta informasi mengenai hasil Tanda tangan :
penilaian dan penjelasan untuk keputusan
yang dibuat Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :

Catatan :

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04

6
RUMAH SAKIT TK.IV 04.07.02 SLAMET RIYADI

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS

NOMOR : / ............/.........../.........../20….

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………

Jabatan : Kepala Rumkit TK. IV 04.02.07 Surakarta

Dengan ini memberi Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran Rincian
Kewenangan Staf Kesehatan Professional Lainnya, kepada :

Nama :
Pangkat/Gol :
NRP/NIP/NIK :
Kualifikasi :

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan pelayanan kepada pasien
sesuai bidangnya (Staf Kesehatan Profesional Lainnya).
Berlaku mulai …………………………… sampai dengan ……………….........

Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di : ………………………
Pada Tanggal : ………………………

Kepala
Rumah Sakit Slamet Riyadi

………………………………..

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04

RUMAH SAKIT TK.IV 04.07.02 SLAMET RIYADI Lampiran Surat Perintah Karumkit
7
 Nomor : / / 2016
Tanggal :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(CLINICAL NURSING PRIVILEGE )
Identitas

Nama : ...................................................................................

Pangkat/Gol/NRP/NIP : ...................................................................................

Unit Kerja : ...................................................................................

Pendidikan Formal : ...................................................................................

Kualifikasi : ...................................................................................

Kompetensi Staf Kesehatan Profesional Lainnya

Melaksanakan Intervensi Spesifik pada Staf Kesehatan Profesional lainnya secara mandiri

DISETUJUI
NO KOMPETENSI
Kompeten Dengan
( Berwenang penuh ) Supervisi
1 Unit kompetensi :……………….
Uraian Kompetensi : …
a. ……………
b.

c.
2 Unit kompetensi :……………….

Uraian Kompetensi : …
a. ……………
b.

c.
3 Unit kompetensi :……………….
Uraian Kompetensi : …
a. ……………
b.

c.

Kompetensi Staf Kesehatan Profesional Lainnya

Melaksanakan Intervensi Spesifik Staf Kesehatan Profesional Lainnya secara Kolaborasi

8
 DISETUJUI
NO KOMPETENSI
Kompeten Dengan
( Berwenang Penuh ) Supervisi
Unit kompetensi :……………….
1
Uraian Kompetensi : ………………
a.
b.

2 Unit kompetensi :……………….

Uraian Kompetensi : ………………
a.
b.
3 Unit kompetensi :……………….
Uraian Kompetensi : ………………
a.
b.

Demikianlah kewenangan Staf Kesehatan Profesional Lainnya ini ditetapkan dengan

berorientasi pada pedoman kompetensi Staf Kesehatan Profesional Lainnya Rumah Sakit
TK.IV 04.02.07 Slamet Riyadi dan mempertimbangkan situasi serta kondisi Rumah Sakit
TK.IV 04.02.07 Slamet Riyadi. Kewenangan Staf Kesehatan Profesional Lainnya, secara
berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan Ilmu
Pengetahuan dan Teknologi dibidang Staf Kesehatan Profesional Lainnya yang ada.

Ditetapkan di Surakarta
Pada tanggal ................... 201...

Mengetahui
Karumkit Tk.IV 04.07.02 Slamet Riyadi Ka. Sub Komite Kredensial

( ) ( )

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04

RUMAH SAKIT TK.IV 04.07.02 SLAMET RIYADI

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL NURSING PRIVILEGE )

Staf Kesehatan Profesional Lainnya

Identitas

9
Nama :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

Pernyataan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan Asuhan pada Staf Kesehatan Profesional
Lainnya dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini dengan bagian dari kewenangan Staf
Kesehatan Profesional Lainnya berdasarkan status kesehatan saat ini. Pendidikan dan pelatihan yang telah
saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Pengisian kewenangan klinik

Kode untuk Assesor

Kode untuk Staf Kesehatan Profesional Lainnya
Nilai 1 : Kompeten
Nilai 2 : Memerlukan Supervisi
Nilai 3 : Belum Kompeten
( Sebagai rekomendasi )
Nilai 1 : Disetujui Berwenang penuh
Nilai 2 : Disetujui dibawah supervisi
Nilai 3 : Tidak disetujui karena belum kompeten

Surakarta, ............. ........... 20...

( ........................................... )

10
Kompetensi Staf Kesehatan Profesional Lainnya
Melaksanakan Intervensi Spesifik Staf Kesehatan Profesional Lainnya secara mandiri

Diminta
(Penilaian Diri Staf
NO KOMPETENSI Rekomendasi
Kesehatan
Dari Assesor
Profesional Lainnya
secara mandiri)
1 Unit kompetensi :……………….
Uraian Kompetensi : ………………

2 Unit kompetensi :……………….

Uraian Kompetensi : ………………

3 Unit kompetensi :……………….

Uraian Kompetensi : ………………

Kompetensi Staf Kesehatan Profesional Lainnya

Melaksanakan Intervensi Spesifik Spesifik Staf Kesehatan Profesional Lainnya secara Kolaborasi
Diminta
(Penilaian Diri Staf
NO KOMPETENSI Rekomendasi
Kesehatan
Dari Assesor
Profesional Lainnya
secara mandiri)
Unit kompetensi :……………….
1 1 2
Uraian Kompetensi :…
a. ……………
b.
2 Unit kompetensi :……………….
Uraian Kompetensi :…
a. ……………
b.
3 Unit kompetensi :……………….
Uraian Kompetensi : ………………
a.
b.
c.

REKOMENDASI ASSESOR

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN

Tanggal :
11
Catatan :

DAFTAR ASSESOR

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

REKOMENDASI ASESOR

DISETUJUI
TIDAK DISETUJUI
KOMPETEN
DENGAN SUPERVISI
( Berwenang Penuh)
Tanggal :
Catatan :

Mengetahui Asesor
Ka. Sub Komite Kredensial

( ) ( )

Lampiran Training Record

CATATAN KEGIATAN PELATIHAN

( TRAINING RECORD )
Staf Kesehatan Profesional Lainnya
NAMA :
NRP/NIP/NIK :
12
RUANGAN :

JML PARAF
NO MATERI PELATIHAN TGL TEMPAT PANITIA
JAM

Surakarta, ………………………………….

Mengetahui
Kepala Ruangan Nama

( ……………………………………) ( ……………………………….………)

LEMBAR CATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

STAF KESEHATAN PRFESIONAL LAINNYA

Nama : _____________________________ Unit Kerja: ______________________

1. Unit Kompetensi :……

13
 A. Uraian Kompetensi : …….

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No. RM Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI//PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B. Uraian Kompetensi : …….

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
No Tanggal Inisial Pasien & No. RM Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI//PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. Unit Kompetensi :……

A. Uraian Kompetensi : …….

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No. RM Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI//PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B. Uraian Kompetensi :………

No Tanggal Inisial Pasien & No. RM Pelaksanaan Sesuai SPO

14
 Tanda Tangan &
YA TIDAK Nama Jelas
Karu/CI//PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

C. Uraian Kompetensi :………

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No. RM Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI//PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Saya menyatakan pencatatan pencapaian kompetensi ini sesuai dengan kondisi yang
sebenarnya.

Surakarta,………………………………..

Mengetahui,
Kepala Ruangan Unit Kerja Yang Membuat,

(………………………………………………….) (………………………………………………….)

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04

RUMAH SAKIT TK.IV 04.07.02 SLAMET RIYADI

DAFTAR DOKUMEN OUTENTIK PERSONIL

Nama :
PKT/Gol :
NRP/NIP :
Tempat Unit Kerja :
15
Nomor Urut Dosir :
Keterangan
No Jenis Dokumen Masa berlaku
Ada Tidak
1 2 3 4
1. Riwayat Hidup
2. Ijazah Dik umum (Terakhir)
3. SIP (Surat ijin Praktek)
4. STR (Surat Tanda Registrasi)
5. SK penempatan Terakhir
6. SPKK (Surat Penugasan Kewenangan Klinis)
a. Permohonan Kredensial / Re Kredensial
b. Surat rekomendasi pelaksanaan kredensial / Re
Kredensial dari Sub Komite Kredensial
c. Clinical Appointment dari Ka Rumkit Tk.IV Slamet
Riyadi
7. Uraian Tugas
8. Sertifikasi Pelatihan Umum yang sesuai
Diklat Umum :
a.
b.
c.
d.
Diklat Fungsi :
a.
b.
c.
d.
9. Rikkes Berkala
10. Verifikasi Ijazah
11. Lain-lain
12
13.
14.
15.

16