RENCANA KERJA POKJA KUALIFIKASI PENDIDIKAN STAF RS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

RENCANA DOKUMEN Hasil akreditasi Implement Evaluasi

Telusur 2015 & asi (paraf, (paraf,
Dokumen verifikasi nama nama PJ
Sasaran Materi
akreditasi 2016 terang & terang &
KPS 1 tgl) tgl)

Acuan: KMK
81/2004 tentang
Visi misi rumah sakit, keragaman
Proses perencanaan SDM pedoman
1 pasien, pelayanan, dan teknologi revisi Mila
dalam pola ketenagaan penyusunan
yang digunakan dalam perencanaan
perencanaan SDM
kesehatan

Pimpinan, KMK tentang

Pendidikan, keterampilan, dan manajer SDM, Persyaratan jabatan untuk standar profesi
2 pengetahuan yang diperlukan untuk Kepala unit kerja masing-masing jabatan revisi
tenaga kesehatan,
semua staf dalam pola ketenagaan
pedoman unit

Penetapan pola
Peraturan perundangan dan ketenagaan mengacu dan
Regulasi RS: pola
3 ketentuan yang berlaku mencakup sesuai dengan peraturan revisi
ketenagaan
dalam perencanaan perundangan yang
berlaku

KPS 1.1

Setiap anggota staf yang tidak Regulasi RS:

diijinkan praktik mandiri punya uraian tugas masing- pedoman
4 diperbarui Mila
uraian tugasnya sendiri (lihat AP.3, masing staf RS pengorganisasian rs
EP.5) dan unit kerja

pimpinan,
manajer SDM,
Kepala unit kerja,
staf pelaksana
 Mereka yang termasuk pada a) pimpinan,
sampai d) di maksud dan tujuan, manajer SDM,
ketika berada di rs punya uraian Kepala unit kerja, uraian tugas mereka yang
5 tugas sesuai dengan aktifitas dan staf pelaksana termasuk kategori a) diperbarui
tanggung jawab mereka atau sudah sampai dengan d)
diberi kewenangan sebagai alternatif
( lihat AP.3, EP.5)

Uraian tugas mutakhir sesuai uraian tugas semua jajaran

6 diperbarui
kebijakan rs dan staf rs
KPS 2

disitu ada proses untuk Regulasi: kebijakan,

cek ulang dan
7 penerimaan/rekruitmen staf (lihat proses penerimaan staf panduan, SPO Winda
rapikan
TKP 3.5,EP.1) penerimaan staf

disitu ada proses untuk proses evaluasi kualifikasi Dokumen: SK cek ulang dan
8
mengevaluasi kualifikasi staf baru staf baru pengangkatan staf rapikan
pimpinan rs,
disitu ada proses manajer SDM
cek ulang dan
9 pengangkatan/penetapan (appoint) proses penetapan staf
rapikan
seseorang menjadi staf
keseragaman proses di cek ulang dan
10 proses tersebut seragam di seluruh rs
seluruh rs rapikan

bukti implementasi cek ulang dan

11 proses tersebut diimplementasikan
seluruh proses rapikan
KPS 3

RS menggunakan proses yang

ditetapkan untuk mencocokkan Regulasi rs:
proses kredensi untuk staf
12 pengetahuan dan keterampilan staf peraturan internal revisi Alif
klinis
klinis dengan kebutuhan pasien staf medis
(lihat PP.6, EP.4)

anggota staf klinis baru di evaluasi

proses evaluasi staf klinis dokumen: bukti
13 saat mereka mulai menjalankan diperbarui
baru evaluasi
tanggungjawab pekerjaannya

pimpinan rs,
ketua komite
medik, ketua dan
anggota
subkomite
 pimpinan rs,
departemen/unit kerja atau ketua komite proses evaluasi oleh unit ada tapi belum
14 pelayanan, dimana individu medik, ketua dan kerja keseluruhan
ditempatkan, melakukan evaluasi anggota
subkomite
kredensi regulasi rs tentang
RS menetapkan frekuensi evaluasi
frekuensi evaluasi ada tapi belum
15 berkelanjutan terhadap staf klinis
berkelanjutan terhadap keseluruhan
tersebut
staf klinis

sekurang-kurangnya ada satu

evaluasi yang didokumentasikan
terhadap setiap staf klinis yang pendokumentasian cek ulang dan
16
bekerja berdasar uraian tugas atau evaluasi staf klinis rapikan
lebih sering sebagaimana ditetapkan
rs

KPS 4

RS menggunakan proses yang

ditetapkan untuk mencocokkan proses penerimaan staf
dokumen: bukti
pengetahuan dan keterampilan staf non klinis yang sesuai cek ulang dan
17 proses penerimaan Winda
nonklinis dengan persyaratan dengan persyaratan rapikan
staf, bukti evaluasi
jabatannya (lihat AP 5.2, EP 2 dan 3, jabatan
AP 6.3, EP 2 dan 3)

Staf non klinis yang baru dievaluasi

proses evaluasi staf klinis cek ulang dan
18 pada saat mulai menjalankan tugas
baru rapikan
tanggung jawab pekerjaannya pimpinan rs,
manajer SDM,
departemen/unit kerja atau ketua
unit/departemen proses evaluasi oleh unit cek ulang dan
19 pelayanan, dimana individu
terkait kerja rapikan
ditugaskan melakukan evaluasi

regulasi rs tentang
rs menetapkan frekuensi evaluasi frekuensi evaluasi
20 diperbarui
terhadap staf non klinis berkelanjutan terhadap
staf non klinis
 sekurang-kurangnya ada satu
evaluasi yang didokumentasikan
pendokumentasian
21 setiap tahun terhadap staf non klinis diperbarui
evaluasi staf non klinis
atau lebih sering, sebagaimana
ditetapkan rs

KPS 5
regulasi tentang
informasi kepegawaian dipelihara dokumen: file cek ulang dan
22 pemeliharaan informasi Wulan
untuk setiap staf kepegawaian rapikan
kepegawaian

file kepegawaian berisi kualifikasi dalam file kepegawaian cek ulang dan
23
staf tersebut ada bukti kualifikasi staf rapikan

file kepegawaian berisi uraian tugas adanya uraian tugas untuk cek ulang dan
24
dari staf tersebut staf rapikan
manajer SDM, staf
pelaksanan dalam file kepegawaian
file kepegawaian berisi riwayat cek ulang dan
25 kepegawaian ada riwayat pekerjaan
pekerjaan dari staf rapikan
(CV)
dalam file kepegawaian cek ulang dan
26 file kepegawaian berisi hasil evaluasi
ada bukti hasil evaluasi rapikan
file kepegawaian berisi catatan dalam file kepegawaian
cek ulang dan
27 pendidikan in service yang ada catatan pelatihan yang
rapikan
diikutinya diikuti
file kepegawaian distandarisasi dan pemutakhiran file cek ulang dan
28
tetap mutakhir kepegawaian rapikan
KPS 6

Dokumen: pola
ketenagaan rumah
sakit, proses
ada rencana tertulis untuk penetapan pola
penetapan perencanaan ada tapi belum
29 penempatan staf/susunan ketenagaan, Mila
SDM keseluruhan
kepegawaian di rs administrasi terkait
proses kepegawaian
dalam mutasi staf
rumah sakit

pimpinan rs,
manajer SDM, staf
pelaksana
kepegawaian
 pimpinan mengembangkan rencana pimpinan rs, proses penetapan ada tapi belum
30
tersebut secara kolaboratif manajer SDM, staf perencanaan SDM keseluruhan
pelaksana
kepegawaian
jumlah, jenis, dan kualifikasi staf penetapan perencanaan
yang dibutuhkan di identifikasi SDM didasarkan pada
dalam rencana dengan pola ketenagaan yang ada tapi belum
31
menggunakan metode penyusunan ditetapkan berdasarkan keseluruhan
pegawai/penempatan staf yang ketentuan/pedoman yang
diakui (lihat AP 6.3, EP 5) berlaku

rencana mengatur penugasan dan proses penetapan ada tapi belum

32
penugasan kembali staf penugasan staf keseluruhan
rencana mengatur transfer/alih penetapan tentang
ada tapi belum
33 tanggung jawab dari petugas yang pelaksanaan alih
keseluruhan
satu kepada yang lain tanggungjawab
KPS 6,1
efektifitas rencana penempatan pelaksanaan evaluasi
34 staf/susunan kepegawaian pimpinan rs, penempatan staf dan pola diperbarui
dimonitor secara terus-menerus manajer SDM, staf ketenagaan
pelaksana
rencana direvisi dan diperbarui bila kepegawaian pelaksanaan revisi pola
35 diperbarui
perlu ketenagaan
KPS 7

Anggota staf klinis dan non klinis

regulasi: orientasi
baru diberikan orientasi tentang rs
umum rs, orientasi
tentang unit kerja atau unit dimana pelaksanaan orientasi staf cek ulang dan
36 khusus pada Fandy
mereka ditugaskan dan tentang baru rapikan
masing-masing unit
tanggungjawab pekerjaan serta
kerja
setiap penugasan khusus

pimpinan rs,
pekerja kontrak diberikan orientasi manajer SDM,
tentang rs tentang unit kerja dan unit kepala unit diklat,
pelaksanaan orientasi
dimana mereka ditugaskan dan staf pelaksana sempat ada, lalu
37 karyawan kontrak
tentang tanggungjawab pekerjaan kepegawaian, staf vakum
(outsourcing)
serta setiap penugasan khusus pelaksanan diklat
mereka
 kepala unit diklat,
staf pelaksana
kepegawaian, staf
pelaksanan diklat

tenaga sukarela diberikan orientasi

pelaksanaan orientasi
38 tentang rs dan tanggungjawab yang belum pernah
tenaga sukarela kalau ada
diberikan

mahasiswa/trainee dilakukan pelaksanaan orientasi

cek ulang dan
39 orientasi pada rs dan tanggungjawab mahasiswa atau pelajar
rapikan
yang diberikan magang
KPS 8

rs menggunakan berbagai sumber

proses identifikasi
data dan informasi, termasuk hasil
kebutuhan pelatihan
kegiatan pengukuran kegiatan mutu acuan: standar cek ulang dan
40 sesuai kebutuhan kegiatan Fandy
dan keselamatan, untuk profesi rapikan
peningkatan mutu dan
mengidentifikasi kebutuhan
keselamatan pasien
pendidikan staf

program pendidikan direncanakan proses perencanaan regulasi rs: RKA, cek ulang dan
41
berdasarkan data informasi tersebut pelatihan program diklat rapikan
pimpinan rs,
manajer SDM, staf
pelaksana
staf rs diberi pendidikan dan dokumen: bukti
kepegawaian
pelatihan in service secara terus- pelaksanaan pelatihan pelaksanaan
42 diperbarui
menerus (lihat AP 5.1, EP 6, AP 6.2, karyawan secara kontinyu pelatihan, sertifikat
EP7) pelatihan

pendidikan tersebut relevan dengan

kemampuan staf untuk memenuhi pelatihan yang
kebutuhan pasien dan atau dilaksanakan sesuai cek ulang dan
43
persyaratan pendidikan dengan kompetensi dalam rapikan
berkelanjutan (lihat AP 5.1, EP 6, AP standar profesi
6.2, EP 7)

KPS 8.1

staf yang memberikan asuhan pasien

dan staf lain yang diidentifikasi oleh pelaksanaan pelatihan regulasi rs: RKA,
44 diperbarui Fandy
rs untuk dilatih dalam cardiac life CPR/RJP program diklat
support yang ditetapkan

pimpinan rs,
 pelatihan yang diberikan
tingkat pelatihan yang tepat dokumen: bukti
secara teratur untuk
diberikan dengan frekuensi yang pelaksanaan
45 mempertahankan diperbarui
cukup untuk memenuhi kebutuhan pelatihan, sertifikat
kemampuan staf dalam
staf pelatihan
pimpinan rs, CPR
manajer SDM,
kepala unit diklat,
ada bukti yang menunjukkan bahwa staf pelaksana kriteria kelulusan
46 diperbarui
seorang staf lulus pelatihan tersebut diklat pelatihan

tingkat pelatihan yang diinginkan

untuk setiap individu diulang
berdasarkan persyaratan dan atau
proses pelatihan ulang
kerangka waktu yang ditetapkan
47 sesuai dengan kebutuhan diperbarui
oleh program pelatihan yang diakui,
masing-masing staf
atau setiap dua tahun bila program
pelatihan yang diakui itu tidak
digunakan

KPS 8,2

pimpinan rs,
rs menyediakan fasilitas dan manajer SDM, regulasi rs: RKA,
fasilitas yang tersedia cek ulang dan
48 peralatan untuk pendidikan dan kepala unit diklat, program diklat, Fandy
untuk diklat rapikan
pelatihan staf yang in service staf pelaksanan program unit kerja
diklat

rs menyediakan waktu yang cukup dokumen: bukti

bagi semua staf untuk berpartisipasi alokasi waktu pelatihan pelaksanaan cek ulang dan
49
dalam kesempatan pendidikan dan untuk masing-masing staf pelatihan, sertifikat rapikan
pelatihan yang relevan pelatihan

KPS 8.3

regulasi rs: RKA,

rs menyediakan mekanisme untuk proses evaluasi program
50 program diklat, diperbarui Fandy
pengawasan program pelatihan pelatihan
program unit kerja
 laporan akademik bagi staf dokumen: SK CI,
rs mendapatkan dan menerima
yang mengikuti bukti pelaksanaan
51 parameter dari program akademis diperbarui
pendidikan dengan biaya pelatihan, sertifikat
yang mensubsidi
rs pelatihan

rs memiliki catatan lengkap dari data staf yang mengikuti

52 diperbarui
semua peserta pelatihan di dalam rs pelatihan di rs
pimpinan rs,
manajer SDM,
rs memiliki dokumentasi dari status kepala unit diklat,
pendaftaran, perijinan, atau staf pelaksanan data ijin, ijasah, sertifikat
53 sertifikasi yang diperoleh dan diklat diperbarui
pelatihan staf rs
kualifikasi klasifikasi akademis dari
para peserta pelatihan

rs memahami dan menyediakan

tersedianya narasumber
tingkat supervisi yang cek ulang dan
54 dan clinical instructur
dipersyaratkan untuk setiap jenis rapikan
yang kompeten
dan tingkat peserta pelatihan

rs mengintegrasikan peserta pelaksanaan orientasi dan

pelatihan ke dalam orientasinya, pelatihan yang terintegrasi
cek ulang dan
55 program mutu, keselamatan pasien, dengan program mutu,
rapikan
pencegahan dan pengendalian keselamatan pasien dan
infeksi, dan program lainnya PPI

KPS 8.4

regulasi rs: RKA,

pimpinan dan staf rs merencanakan perencanaan program
56 program diklat, diperbarui Fandy
program kesehatan dan keselamatan K3RS
program unit kerja

program ini merespon kebutuhan dokumen: sk

staf yang urgen maupun non urgen pelaksanaan pelayanan tentang vaksinasi,
57 diperbarui
melalui pengobatan langsung dan kesehatan staf rs konseling, dan
rujukan tindak lanjut

pimpinan rs,
manajer SDM,
kepala unit diklat,
staf pelaksanan
diklat
 data program menginformasikan pimpinan rs, pelaksanaan program
58 manajer SDM, diperbarui
program mutu dan keselamatan rs mutu dan K3RS
kepala unit diklat,
staf pelaksanan
ada kebijakan tentang pemberian diklat pemberian vaksinasi dan
59 diperbarui
vaksinasi dan imunisasi bagi staf imunisasi untuk staf rs

ada kebijakan tentang evaluasi,

konseling, dan tindak lanjut
proses penanganan staf rs
terhadap staf yang terpapar penyakit
yang terpapar penyakit
60 infeksius yang dikoordinasikan diperbarui
infeksius, terkait dengan
dengan program pencegahan dan
program PPI
pengendalian infeksi (lihat PPI 5, EP
2)

KPS 9

dokumen:
mereka yang memperoleh ijin penetapan staf rs
penetapan staf rs yang
berdasarkan peraturan perundangan yang dapat
dapat melaksanakan
61 dan dari ras untuk melakukan melakukan asuhan diperbarui Alif
asuhan pasien secara
asuhan pasien tanpa supervisi pasien secara
mandiri
diidentifikasi mandiri, proses dan
data kredensial

kredensial yang diperlukan (antara

lain pendidikan, surat ijin, registrasi)
sesuai peraturan dan kebijakan rs
bagi setiap anggota staf medis di proses kredensial dan
62 diperbarui
copy oleh rs dan disimpan dalam file dokumentasinya
kepegawaian atau dalam file pimpinan rs,
kredensial yang terpisah bagi setiap ketua komite
anggota staf medis medik, ketua
subkomite
kredensi, manajer
SDM, kepala unit,
staf pelaksanan
pelayanan
 pimpinan rs,
ketua komite
medik, ketua
subkomite
kredensi, manajer
SDM, kepala unit,
semua kredensial (antara lain staf pelaksanan
pendidikan, surat ijin, registrasi) pelayanan
diverifikasi dengan sumber yang proses verifikasi
63 diperbarui
mengeluarkan kredensial sebelum kredensial staf rs
individu tersebut mulai memberikan
pelayanan kepada pasien

semua kredensial dalam file (antara

lain pendidikan, surat ijin, registrasi) proses pemutakhiran data
64 diperbarui
terkini dan ter update sesuai kredensial
persyaratan

pada penugasan awal dibuat penetapan penugasan

pengumuman tentang ketentuan awal staf sesuai dengan
65 kualifikasi terkini dari seseorang kualifikasi yang diperbarui
untuk memberikan pelayanan ditetapkan untuk pemberi
asuhan pasien pelayanan

KPS 9.1

dokumen rs: bukti

ada yang diuraikan dalam kebijakan proses review,
untuk mereview file kredensial pelaksanaan review file penetapan petugas
66 setiap staf medis secara berkala yang kredensial staf medis, pengurus diperbarui Alif
seragam sekurang-kurangnya setiap minimal 3 tahun sekali perpanjangan ijin,
3 tahun sekali bukti perpanjangan
pimpinan rs, ijin
ketua komite
medik, ketua
ada petugas-petugas tertentu yang subkomite
ditugaskan membuat keputusan kredensi, manajer penetapan petugas yang
resmi dalam rangka memperbaharui SDM, staf
67 mengurus perpanjangan diperbarui
ijin bagi setiap anggota staf medis pelaksana ijin staf medis
untuk melanjutkan pemberian pengurusan ijin
pelayanan asuhan medis di rs

keputusan tentang pembaharuan

tersebut didokumentasikan dalam dokumentasi
68 diperbarui
file kredensial dari anggota staf perpanjangan ijin
medis tersebut
 KPS 10

RS menggunakan proses terstandar

yang didokumentasikan dalam
regulasi rs:
kebijakan resmi rs untuk proses kredensial dalam
peraturan internal
memberikan kewenangan klinis bagi menetapkan kewenangan
staf medis tentang
69 setiap anggota staf medis dalam staf medis dalam diperbarui Alif
penugasan pertama
memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan
dan ulang, SK
penugasan pertama dan pada ulang
penugasan
penugasan ulang (lihat AP.3, EP 5,
dan MPO 4.2, EP 2)

pimpinan rs,
ketua komite
keputusan memberikan penugasan medik, ketua
ulang untuk memberikan pelayanan subkomite
kepada pasien berpedoman pada kredensi, manajer penetapan penugasan
70 diperbarui
item a) s.d f) pada maksud dan SDM, kepala unit, ulang
tujuan dan pada review kinerja staf medis
tahunan dari para praktisi pelaksana
pelayanan

pelayanan pasien yang diberikan

oleh setiap anggota staf medis dirinci informasi oleh pimpinan rs
71 secara jelas dan dikomunikasikan ke seluruh rs tentang diperbarui
oleh pimpinan rs ke seluruh rs pelayanan oleh staf medis
maupun ke anggota staf medis

pelaksanaan pelayanan
setiap staf medis hanya memberikan
staf medis sesuai dengan
72 pelayanan medis yang secara spesifik diperbarui
kewenangan yang
diijinkan oleh rs
ditetapkan

KPS 11
 ada evaluasi praktik profesional
terus menerus terhadap kualitas dan
keamanan pelayanan pasien yang
proses evaluasi acuan: PMK
diberikan oleh setiap anggota staf
pelaksanaan pelayanan 1438/2010 tentang
73 medis yang direview dan revisi Teguh
oleh staf medis minimal standar pelayanan
dikomunikasikan kepada setiap
setahun sekali kedokteran
anggota staf medis sekurang-
kurangnya setahun sekali (lihat
PMKP 1.1, EP 1)

evaluasi praktik profesional yang

regulasi rs: SPO
terus menerus dan review tahunan
penetapan proses evaluasi pelayanan
dari setiap anggota staf medis pimpinan rs,
74 pelaksanaan pelayanan kedokteran, revisi
dilaksanakan dengan proses yang ketua komite staf medis program kerja
seragam yang ditentukan oleh medik, ketua komite medik
kebijakan rs subkomite
kredensi,ketua
evaluasi mempertimbangkan dan sub komite mutu,
proses evaluasi yang
menggunakan data komparatif ketua sub komite
berdasarkan pada data dokumen: bukti
secara proaktif seperti etika dan disiplin
75 dan kesesuaian dengan pelaksanaan revisi
membandingkan dengan ilmu profesi, staf
SPO pelayanan kedokteran evaluasi
literatur kedokteran berbasis pelaksana
yang berlaku
literatur pelayanan

evaluasi mempertimbangkan dan

menggunakan kesimpulan dari
analisis yang mendalam terhadap proses evaluasi dengan
76 revisi
komplikasi yang dikenal dan berlaku melakukan audit medis
(lihat PMKP 5, PMKP 6, TKP 3.4, dan
EP 3)

informasi dari proses evaluasi

praktik profesional tersebut
pendokumentasian proses
77 didokumentasikan dalam file diperbarui
evaluasi
kredensial anggota staf medis dan
file lainnya yang relevan

KPS 12
 acuan: PMK
rs memiliki standar prosedur untuk proses pengumpulan
1796/2011 tentang
78 mengumpulkan kredensial dari kredensial untuk staf diperbarui Alif
registrasi tenaga
setiap anggota staf keperawatan keperawatan
kesehatan

pendokumentasian ijin, regulasi rs: panduan

ijin, pendidikan, pelatihan dan cek ulang dan
79 ijazah, sertifikat pelatihan kredensial staf
pengalaman di dokumentasikan rapikan
dan riwayat hidup (CV) keperawatan

informasi tersebut diverifikasi dari

dokumentasi:
sumber aslinya sesuai parameter proses verifikasi terhadap cek ulang dan
80 berkas kepegawaian
yang ada di maksud dalam tujuan data kepegawaian rapikan
pimpinan rs, staf keperawatan
KPS 9
ketua komite/
ada berkas kredensial yang manajer/ pejabat pendokumentasian berkas
cek ulang dan
81 dipelihara dari setiap anggota staf keperawatan, kredensial staf
rapikan
keperawatan manajer SDM, staf keperawatan
keperawatan, staf
kepegawaian
rs mempunyai proses untuk
memastikan bahwa kredensial dari
82 pengesahan kredensial diperbarui
perawat yang dikontrak sahih dan
lengkap sebelum pengangkatan

rs mempunyai proses untuk

memastikan kesahihan kredensial proses keabsahan
dari perawat yang bukan pegawai rs, kredensial staf
83 belum pernah
tapi mendampingi dokter dan keperawatan yang bukan
memberikan pelayanan kepada pegawai rs
pasien rs

KPS 13

ijin, pendidikan, pelatihan dan acuan: PMK

penugasan staf
pengalaman anggota staf 1796/2011 tentang
84 keperawatan berdasarkan diperbarui Teguh
keperawatandigunakan untuk registrasi tenaga
hasil kredensial
membuat penugasan kerja klinis kesehatan
pimpinan rs,
ketua komite/
manajer/ pejabat
keperawatan,
manajer SDM, staf
keperawatan, staf
kepegawaian
 pimpinan rs,
ketua komite/
proses penugasan sesuai
manajer/ pejabat KMK 369/2007
proses memperhatikan peraturan dengan peraturan
85 keperawatan, tentang standar diperbarui
perundangan yang relevan perundang-undangan
manajer SDM, staf profesi bidan
yang berlaku
keperawatan, staf
kepegawaian
KMK 378/2007
86 tentang standar
profesi perawat gigi

KPS 14

dokumen: bukti
keterlibatan staf
staf keperawatan berpartisipasi pelaksanaan partisipasi
keperawatan dalam
87 dalam kegiatan peningkatan mutu rs staf keperawatan dalam diperbarui Teguh
kegiatan
(lihap skp 1.1, EP 1) peningkatan mutu rs
peningkatan mutu
rs
manajer terkait
staf keperawatan,
kinerja masing-masing anggota staf kepala unit kerja
keperawatan mereview bila ada keperawatan, staf review kinerja staf
88 proses evaluasi kinerja diperbarui
indikasi akibat temuan pada pelaksanan keperawatan
kegiatan peningkatan mutu keperawatan

informasi yang tepat dari proses

review tersebut didokumentasikan cek ulang dan
89 dokumentasi
dalam file kredensial perawat rapikan
tersebut atau file lainnya

KPS 15

acuan: PMK
rs mempunyai standar prosedur 1796/2011 tentang
prosedur kredensial staf
90 untuk mengumpulkan kredensial registrasi tenaga diperbarui Wulan
tenaga kesehatan
dari setiap staf profesional kesehatan kesehatan, standar
profesi

pimpinan rs,
manajer SDM,
ketua komite
 regulasi rs:
pendokumentasian ijin,
ijin, pendidikan,pelatihan, dan kebijakan/panduan
ijazah, sertifikat pelatihan cek ulang dan
91 pengalaman didokumentasikan bila /SPO proses
dan riwayat hidup (CV), rapikan
relevan kredensial staf
dan hal lain yang relevan
tenaga kesehatan

informasi tersebut diverifikasi dari

dokumen: bukti
sumber aslinya sesuai parameter pimpinan rs, proses verifikasi atas data-
92 proses kredensi, diperbarui
yang ada di maksud dalam tujuan manajer SDM, data tersebut
berkas kepegawaian
KPS 9 ketua komite
medik atau
ada catatan yang dipelihara untuk komite tenaga pendokumentasian data cek ulang dan
93 setiap staf profesional kesehatan kesehatan kepegawaian staf rapikan
lainnya lainnya, staf
pelaksana terkait
kelengkapan data staf
catatan tersebut berisi salinan ijin, cek ulang dan
94 dalam berkas
sertifikasi, atau registrasi yang wajib rapikan
kepegawaian

rs mempunyai proses untuk

memastikan bahwa staf lainnya yang
bukan pegawai rs tetapi
proses keabsahan
mendampingi dokter praktik pribadi
95 kredensial staf yang bukan belum pernah
dan memberikan pelayanan kepada
pegawai rs
pasien rs memiliki kredensial sahih
dan sebanding dengan persyaratan
kredensial rs

KPS 16

ijin, pendidikan,pelatihan, dan proses penyusunan

pengalaman dari staf profesional pimpinan rs, penugasan klinis sesuai acuan: standar
96 diperbarui Wulan
kesehatan lainnya digunakan untuk manajer SDM, standar profesi dan profesi
menyusun penugasan kerja klinis kepala unit staf, kompetensi staf
staf pelaksanan
kepegawaian
proses mengindahkan peraturan dasar acuan proses dokumen: dokumen
97 diperbarui
perundangan yang relevan penugasan tersebut penugasan

KPS 17
 dokumen: bukti
partisipasi dalam
kegiatan
staf profesional kesehatan lainnya
peningkatan mutu
berpartisipasi dalam kegiatan cek ulang dan
98 proses berpartisipasi aktif rs, review staf bila Wulan
pengingkatan mutu rs (lihat KPS 1.1, rapikan
ada indikasi terkait
EP 1)
temuan pada upaya
pimpinan rs, peningkatan mutu
manajer SDM, rs
kepala unit kerja,
staf pelaksanan
kinerja anggota staf profesional kepegawaian
kesehatan lainnya di review bila ada
99 penilaian kinerja diperbarui
indikasi akibat temuan pada
kegiatan peningkatan mutu

informasi yang benar dari proses

dokumentasi dan
100 review didokumentasikan dalam file diperbarui
verifikasi
staf profesional kesehatan tersebut
MUHAMMADIYAH MALANG TAHUN 2017

TIME LINE

Maret April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des

the last
Pengaju
preparation
an Welcome
x x for
akredita surveior
welcoming
si
surveior

x x

x x

x x
x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x x x

x x x x
x x x x

x x x x

x x x x

x x

x x

x x

x x x x
x x x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x
x x x

x x x

x x x

x x x

x x x

x x x

x x

x x x
 x x x

x x x

x x x

x x

x x

x x x

x x
 x x x

x x

x x x

x x

x x x

x x
 x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x x
 x x x

x x x

x x

x x x x x

x x
 x x x

x x

x x

x x
x x

x x x

x x x x

x x x x
x x

x x

x x x

x x x

x x
x x x x

x x x x

x x x x x

x x

x x

x x x x x

x x x
 x x x

x x x x

x x x x x x

x x x

x x x x x
 x x x

x x x

x x x

x x x x

x x

x x x x
 x x x

x x x x

x x
 RENCANA DOKUMEN
Checklist
TIME LINE
Materi dokumen PJ
Sudah Belum
KPS 1 KENDALA Maret April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des

the last
KMK 81/2004 tentang Pengajua
preparatio
Proses perencanaan SDM pedoman penyusunan n Welcome
1 v Mila x x n for
dalam pola ketenagaan perencanaan SDM akreditas surveior
welcoming
kesehatan i
surveior
-

Persyaratan jabatan untuk KMK tentang standar

2 masing-masing jabatan profesi tenaga v x x
dalam pola ketenagaan kesehatan
-

pedoman unit
masih proses pengumpulam

Penetapan pola
ketenagaan mengacu dan
tunggu SO
3 sesuai dengan peraturan pola ketenagaan v x x
baru
perundangan yang
berlaku
siap print
KPS 1.1

pedoman
uraian tugas masing-
4 pengorganisasian rs v gizi, radiologi, lab, farmasi, RM, Mila x x x
masing staf RS
dan unit kerja kepegawaian, keperawatan,
umum, pelayanan medik,
cathlab, hd, keuangan,
administrasi, dokter, humas
(dibuat surat edaran)
 uraian tugas mereka yang
1.cek status karyawan dengan
5 termasuk kategori a) double jobdesk 2.buat kebijakan x x x
sampai dengan d) , panduan, spo tentang
karyawan yg disekolahkan rs
(dipisahkan kewajiban dan hak
karyawan yang disekolahkan
dan yang tidak) 3.uraian tugas
bagi seseorang yng mendapat
ijin sementara utk memberikan
pelayanan di rs 4. dokter
v konsulen dibuat sk

v (revisi
hak dan
uraian tugas semua jajaran
6 kewajiban x x x
dan staf rs
karyawan
)

KPS 2
kebijakan, panduan,
7 proses penerimaan staf v Winda x x
SPO penerimaan staf

proses evaluasi kualifikasi

8 staf baru (penilaian kinerja v x x
3 bulan masa orientasi)

9 proses penetapan staf SK pengangkatan staf v (belum ada lampiran uraian x x

tugas dimasing-masing SK)
keseragaman proses di
10 v x x
seluruh rs

berupa lpj dan

bukti implementasi dokumen rekruitmen di
11 v x x
seluruh proses kopi dimasing2
personal file

KPS 3
 proses kredensi untuk staf peraturan internal staf
12 v dr.Ayu x x x x
klinis medis

proses evaluasi staf klinis ada di pengorganisasian

13 bukti evaluasi v x x x x
baru yanmed & komdik
proses evaluasi oleh unit penilaian kinerja 3 ada di pengorganisasian
14 v x x x x
kerja bulan masa orientasi yanmed & komdik
regulasi rs tentang
frekuensi evaluasi ada di pengorganisasian
15 v yanmed & komdik (belum x x x x
berkelanjutan terhadap
staf klinis dimasukkan utk dokter
spesialis)
pendokumentasian
16 v x x x x
evaluasi staf klinis
KPS 4

proses penerimaan staf

non klinis yang sesuai bukti proses
17 v Winda x x
dengan persyaratan penerimaan staf
jabatan

proses evaluasi staf non

18 bukti evaluasi v x x
klinis baru
proses evaluasi oleh unit
19 v x x
kerja

regulasi rs tentang
frekuensi evaluasi
20 v x x x x
berkelanjutan terhadap
staf non klinis

pendokumentasian
21 v x x x x
evaluasi staf non klinis
KPS 5
regulasi tentang
22 pemeliharaan informasi file kepegawaian v Wulan x x
kepegawaian

cek ada tidaknya SK

dalam file kepegawaian ( penyesuaian jenjang karir
23 v x x
ada bukti kualifikasi staf sesuai kualifikasinya, setiap
kenaikan jenjang ada kenaikan
tunjangan)
 1.cek lagi, karu, perawat
adanya uraian tugas untuk pelaksana, ipcln, untuk CI tdk
24 v x x
staf dimasukkan 2. masukkan point
ketaatan pada pimpinan,
checklock
dalam file kepegawaian
25 ada riwayat pekerjaan v x x
(CV)
dalam file kepegawaian
26 v x x
ada bukti hasil evaluasi

dalam file kepegawaian

27 ada catatan pelatihan yang v x x
diikuti

pemutakhiran file
28 v x x
kepegawaian (belum ada SK)
KPS 6
penetapan perencanaan pola ketenagaan rumah
29 v Mila x x
SDM sakit siap print
proses penetapan proses penetapan pola
30 v x x x
perencanaan SDM ketenagaan siap print

penetapan perencanaan
SDM didasarkan pada administrasi terkait
pola ketenagaan yang proses kepegawaian
31 v x x x
ditetapkan berdasarkan dalam mutasi staf
ketentuan/pedoman yang rumah sakit
berlaku
siap print

proses penetapan
32 v (belum ada pedoman/panduan x x x
penugasan staf pelayanan medik, humas,
keuangan)

penetapan tentang
33 pelaksanaan alih v 1. SK, pedoman, spo belum ada x x x
tanggungjawab 2, kewenangan klinis delegatif
( pelimpahan tanggungjawab
kalo cuti, kalo ga hadir)
KPS 6,1
pelaksanaan evaluasi
penilaian kinerja
34 penempatan staf dan pola v x x x
tahunan
ketenagaan siap print
 belum pernah revisi
pelaksanaan revisi pola jadi di panduan
35 v x x x
ketenagaan ditambahkan
keterangan tersebut
siap print
KPS 7
pelaksanaan orientasi staf
36 orientasi umum rs v Fandy x x
baru (berita acara)
orientasi khusus pada
masing-masing unit v x x
masuk di pengorganisasian unit
kerja masing-masing

sdh
pelaksanaan orientasi koordinasi
37 karyawan kontrak 1. belum ada kebijakan, ppi utk x x x
(outsourcing) panduan, spo (masukkan ke spo
kesling) 2. panduan pelayanan
blm ada 3. uraian tugas belum kebersihan
v ada

pelaksanaan orientasi tenaga sukarela utk binroh

38 belum ada-minta bantuan pak x x x
tenaga sukarela kalau ada mur utk tenaga konseling
agama, kunjungan sekali
datang-dibuat kebijakan,
v panduan, spo
pelaksanaan orientasi
39 mahasiswa atau pelajar ditiadakan x x x
dibuat sk bahwa tidak
magang v menerima magang
KPS 8

proses identifikasi
kebutuhan pelatihan
40 sesuai kebutuhan kegiatan standar profesi Fandy x x x
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
v
proses perencanaan regulasi rs: RKA,
41 x x
pelatihan program diklat v

dokumen: bukti
pelaksanaan pelatihan
42 pelaksanaan pelatihan, x x
karyawan secara kontinyu
sertifikat pelatihan
v
 pelatihan yang
dilaksanakan sesuai
43 x x x
dengan kompetensi dalam
standar profesi dokter umum dan spesialis
v belum masuk
KPS 8.1
pelaksanaan pelatihan
44 RKA, program diklat v Fandy x x
CPR/RJP

pelatihan yang diberikan

secara teratur untuk bukti pelaksanaan
45 mempertahankan pelatihan, sertifikat v x x x
kemampuan staf dalam pelatihan
CPR
cek personal file
kriteria kelulusan kebijakan, panduan,
46 x x
pelatihan spo v SK, SPO?

proses pelatihan ulang

47 sesuai dengan kebutuhan x x x
masing-masing staf
v
KPS 8,2

fasilitas yang tersedia RKA, program diklat,

48 v Fandy x x
untuk diklat program unit kerja

bukti pelaksanaan
alokasi waktu pelatihan
49 pelatihan, sertifikat x x x
untuk masing-masing staf (belum ada panduan tentang isi
pelatihan v sertifikat)
KPS 8.3

proses evaluasi program RKA, program diklat,

50 Fandy x x
pelatihan program unit kerja
(belum ada form, panduan,
v evaluasi, tool)
laporan akademik bagi staf
bukti pelaksanaan
yang mengikuti
51 pelatihan, sertifikat x x
pendidikan dengan biaya
pelatihan (belum ada aturan dan
rs v standard, usul 2n+1)

data staf yang mengikuti

52 x x
pelatihan di rs
v
data ijin, ijasah, sertifikat
53 v x x
pelatihan staf rs
 tersedianya narasumber
54 dan clinical instructur SK CI v x x
yang kompeten

pelaksanaan orientasi dan

pelatihan yang terintegrasi
dianggap tidak ada
55 dengan program mutu, x x
mahasiswa magang
keselamatan pasien dan
(belum ada sk yang
PPI menginformasikan tdk ada
v mahasiswa magang)
KPS 8.4

perencanaan program RKA, program k3rs,

56 v Fandy x x
K3RS program unit kerja

program ini merespon

keb staf yg urgen
pelaksanaan pelayanan
57 maupun non urgen x x x
kesehatan staf rs
mell pengobatan
langsung dan rujukan
v belum tertulis
pelaksanaan program
58 v x x x
mutu dan K3RS

pemberian vaksinasi dan

59 v x x x
imunisasi untuk staf rs (belum ada kebijakan,panduan,
spo)

proses penanganan staf rs

yang terpapar penyakit
60 v x x
infeksius, terkait dengan
program PPI

KPS 9

penetapan staf rs yang penetapan staf rs yang

dapat melaksanakan dapat melakukan
61 v Alif x x x x x
asuhan pasien secara asuhan pasien secara
mandiri mandiri

proses kredensial dan proses dan data

62 v x x
dokumentasinya kredensial
proses verifikasi
63 v x x x
kredensial staf rs
 proses pemutakhiran data
64 v x
kredensial

penetapan penugasan
awal staf sesuai dengan
65 kualifikasi yang v x
ditetapkan untuk pemberi
pelayanan

KPS 9.1

pelaksanaan review file

66 kredensial staf medis, bukti proses review v dr. Ayu x x
minimal 3 tahun sekali

penetapan petugas yang penetapan petugas

67 mengurus perpanjangan pengurus perpanjangan v x x
ijin staf medis ijin (belum ada SK)
dokumentasi
68 bukti perpanjangan ijin v x x
perpanjangan ijin
KPS 10

proses kredensial dalam

peraturan internal staf
menetapkan kewenangan
medis tentang
69 staf medis dalam dr. Ayu x x
penugasan pertama dan
penugasan pertama dan
ulang, SK penugasan
ulang
v
penetapan penugasan
70 v x x x
ulang

informasi oleh pimpinan rs

71 ke seluruh rs tentang v x x x x
pelayanan oleh staf medis

pelaksanaan pelayanan
staf medis sesuai dengan
72 v x x x x
kewenangan yang
ditetapkan (ubah komite medik,
kft.krm.mutu.etik.kredensial)
KPS 11
 proses evaluasi
PMK 1438/2010
pelaksanaan pelayanan
73 tentang standar v dr. Ayu x x
oleh staf medis minimal
pelayanan kedokteran
setahun sekali

penetapan proses evaluasi SPO pelayanan

74 pelaksanaan pelayanan kedokteran, program x x
SPO pelayanan kedokteran
staf medis kerja komite medik v belum ada

proses evaluasi yang

berdasarkan pada data
bukti pelaksanaan
75 dan kesesuaian dengan x x x
evaluasi
SPO pelayanan kedokteran
yang berlaku
v
proses evaluasi dengan
76 x x x
melakukan audit medis v
pendokumentasian proses
77 x x
evaluasi v
KPS 12

proses pengumpulan PMK 1796/2011

78 kredensial untuk staf tentang registrasi v Alif x x x x
keperawatan tenaga kesehatan (belum-anestesi, hd, cathlab,
icu, ok, obgyn, tht, jiwa)

pendokumentasian ijin,
panduan kredensial staf
79 ijazah, sertifikat pelatihan v x x x x
keperawatan
dan riwayat hidup (CV)

proses verifikasi terhadap berkas kepegawaian

80 v x x x x x
data kepegawaian staf keperawatan

pendokumentasian berkas
81 kredensial staf v x x
keperawatan
82 pengesahan kredensial v x x
 proses keabsahan
kredensial dr rs nya-
kredensial staf
83 surat tugas dr rs umm v x x x x x
keperawatan yang bukan
(anastesi)
pegawai rs

KPS 13

penugasan staf PMK 1796/2011

84 keperawatan berdasarkan tentang registrasi v Teguh x x x
hasil kredensial tenaga kesehatan

proses penugasan sesuai

dengan peraturan KMK 369/2007 tentang
85 v x x x
perundang-undangan standar profesi bidan
yang berlaku

KMK 378/2007 tentang

86 standar profesi perawat v
gigi
KPS 14

bukti keterlibatan staf

pelaksanaan partisipasi
keperawatan dalam
87 staf keperawatan dalam v Teguh x x x x
kegiatan peningkatan
peningkatan mutu rs
mutu rs

(berupa logbook, st baksos)

review kinerja staf
88 proses evaluasi kinerja v x x x x x x
keperawatan
89 dokumentasi v x x x
KPS 15

PMK 1796/2011
prosedur kredensial staf tentang registrasi
90 v Wulan x x x x x
tenaga kesehatan tenaga kesehatan,
standar profesi

pendokumentasian ijin,
kebijakan/panduan/SP
ijazah, sertifikat pelatihan
91 O proses kredensial staf v x x x
dan riwayat hidup (CV),
tenaga kesehatan
dan hal lain yang relevan

dokumen: bukti proses

proses verifikasi atas data-
92 kredensi, berkas v x x x
data tersebut
kepegawaian
 pendokumentasian data
93 v x x x
kepegawaian staf
kelengkapan data staf
94 dalam berkas v x x x x
kepegawaian

proses keabsahan
95 kredensial staf yang bukan v x
pegawai rs
KPS 16

proses penyusunan
penugasan klinis sesuai
96 standar profesi Wulan x x
standar profesi dan
kompetensi staf v
dasar acuan proses dokumen: dokumen
97 x x x x
penugasan tersebut penugasan v
KPS 17

bukti partisipasi dalam

kegiatan peningkatan
mutu rs, review staf
98 proses berpartisipasi aktif Wulan x x x
bila ada indikasi terkait
temuan pada upaya
peningkatan mutu rs
v LOGBOOK
99 penilaian kinerja v x x x x
dokumentasi dan
100 x x
verifikasi v