PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

RSUD Dr.H.BOB BAZAR,SKM

JL. LETTU ROHANI NO. 14 B, KALIANDA TELP. (0727) 322159, 322160 FAX. (0727)
322801

K A L I A N D A-35513

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD Dr.H.BOB BAZAR, SKM
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

NOMOR : 821/ 876.c /IV.11/2015

TENTANG

PENUNJUKAN TIM PELAKSANA RUANG HAEMODIALISA PADA

RSUD Dr.H.BOB BAZAR, SKM KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2015

DIREKTUR RSUD Dr.H.BOB BAZAR, SKM

KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi pelaksanaan pelayanan

kesehatan Ruang Haemodialisa pada RSUD Dr.H.Bob
Bazar,SKM Kabupaten Lampung Selatan tahun anggaran 2015,
maka perlu ditunjuk Tim Personalia Rg.Haemodialisa;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a tersebut di atas, perlu ditetapkan dengan
keputusan Direktur RSUD Dr.H.Bob Bazar,SKM Kabupaten
Lampung Selatan;

Mengingat : 1. Undang undang Nomor 28 tahun 1959 tentang penetapan

Undang undang Darurat Nomor 4 Tahun 1956, Undang
undang Darurat Nomor 5 Tahun 1956, Undang undang
Nomor 6 Tahun 1956 tentan Pembentukan Daerah Tingkat II
termasuk Kota Praja dalam Lingkungan Daerah Tingkat I
Sumatera Selatan sebagai Undang undang;

2. Undang undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan

Negara;

3. Undang undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang

Perbendaharaan Negara;

4. Undang undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan

Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara;

5. Undang undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah;

6. Undang undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan

Keuangan antara Pusat dan Daerah;

7. Undang undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;

8. Undang undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

 9. Undang undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

10. Undang undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik;

11. Undang undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan;

12. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah;

13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006

tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;

14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 812/

Menkes/PER/VII/2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Dialisis Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan;

15. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Selatan Nomor 06

Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja
Perangkat Daerah Kabupaten Lampung Selatan, sebagaimana
telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Lampung Selatan Nomor 23 Tahun 2012;

16. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Selatan Nomor 12

Tahun 2014 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Lampung Selatan Tahun Anggaran 2015;

17. Peraturan Bupati Lampung Selatan Nomor 34 Tahun 2014

Tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Lampung Selatan TA. 2015.

M E M U T U S K AN

Menetapkan :

KESATU : Keputusan Direktur RSUD Dr.H.Bob Bazar, SKM Kabupaten

Lampung Selatan tentang Penunjukan Tim Pelaksana Ruang
Haemodialisa Tahun Anggaran 2015;

KEDUA Tim Pelaksana Ruang Haemodialisa mempunyai tugas sebagai

berikut :
1. Setiap Pelaksana dialisis harus mendapat persetujuan pasien;
2. Tenaga kesehatan yang melaksanakan dialisis harus
melakukan pencatatan dalam rekam medis;
3. Setiap penanggung jawab klinik dialisis harus melakukan
pelaporan atas pelayanan dialisis yang diselengarakan kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setiap 1 (satu) tahun;
4. Tim HD harus membuat catatan terapi yang dijalaninya
meliputi jumlah cairan masuk dan keluar, masalah yang
terjadi dalam prosedur yang dijalaninya, kejernihan cairan
yang keluar, kelainan pada dialisat dan tanda-tanda infeksi;
 5. Catatan sebagaimana dimaksud harus diperlihatkan pada
Dokter Spesialis Penyakit Dalam konsultan Ginjal Hipertensi
(Sp.PD KGH) atau dokter yang merawatnya pada setiap
konsultasi;
6. Mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan dialysis
sejalan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi kedokteran.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak 18 Agustus s/d 31 Desember 2015,

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kalianda
Pada Tanggal : 18 Agustus 2015

Direktur RSUD Dr.H.Bob Bazar,SKM

Kabupaten Lampung Selatan

Hi. Armen Patria.AZ,S.Kp.MM.M.Kes

Nip. 19591103 198103 1 004
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD
Dr.H.BOB BAZAR,SKM
NOMOR : 821/ 876.c /IV.11/2015
TANGGAL : 18 AGUSTUS 2015

TIM PELAKSANA RUANG HAEMODIALISA PADA

RSUD Dr.H.BOB BAZAR, SKM KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2015

NO NAMA JABATAN DALAM TIM

KET
1 2 3 4
1 Direktur RSUD Dr.H.Bob Bazar,SKM Penanggung Jawab
2 dr. Widodo Aryodhanu Sp.PD. Dokter Penanggung Jawab
3 dr. Syafriadi Dokter Pelaksana Harian
4 Ns.Dahono,S.Kep. Kepala Ruangan
5 Ns. Kadek Pande S.Kep. Wakil Kepala Ruangan
6 Fina Febriza,A.Md.Kep Perawat Pelaksana
7 Suryati, A.Md.Kep Perawat Pelaksana
8 Febriani,S.Farm.Apt Tenaga Penunjang Farmasi
9 Eri Murni Asih, S.ST. Tenaga Penunjang Laborat
10 Ali Husin,S.ST. Tenaga Penunjang Gizi
11 Sunhaji Tekhnisi
12 Beni Yusuf,A.Md.TE Tekhnisi
13 Adianto Surbakti Administrasi

Direktur RSUD Dr.H.Bob Bazar,SKM

Kabupaten Lampung Selatan

Hi. Armen Patria.AZ,S.Kp.MM.M.Kes

Nip. 19591103 198103 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

RSUD Dr.H.BOB BAZAR,SKM
JL. LETTU ROHANI NO. 14 B, KALIANDA TELP. (0727) 322159, 322160 FAX. (0727)
322801

K A L I A N D A-35513
 KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD Dr.H.BOB BAZAR, SKM
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

NOMOR : 821/ /IV.11/2016

TENTANG

PENUNJUKAN TIM PERSONALIA RUANG HAEMODIALISA PADA

RSUD Dr.H.BOB BAZAR, SKM KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2016

DIREKTUR RSUD Dr.H.BOB BAZAR, SKM

KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi pelaksanaan pelayanan

kesehatan Ruang Haemodialisa pada RSUD Dr.H.Bob
Bazar,SKM Kabupaten Lampung Selatan tahun anggaran 2016,
maka perlu ditunjuk Tim Personalia Rg.Haemodialisa;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a tersebut di atas, perlu ditetapkan dengan
keputusan Direktur RSUD Dr.H.Bob Bazar,SKM Kabupaten
Lampung Selatan;

Mengingat : 1. Undang undang Nomor 28 tahun 1959 tentang penetapan

Undang undang Darurat Nomor 4 Tahun 1956, Undang
undang Darurat Nomor 5 Tahun 1956, Undang undang
Nomor 6 Tahun 1956 tentan Pembentukan Daerah Tingkat II
termasuk Kota Praja dalam Lingkungan Daerah Tingkat I
Sumatera Selatan sebagai Undang undang;

2. Undang undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan

Negara;

3. Undang undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang

Perbendaharaan Negara;

4. Undang undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan

Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara;

5. Undang undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah;

6. Undang undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan

Keuangan antara Pusat dan Daerah;

7. Undang undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;

8. Undang undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

9. Undang undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

10. Undang undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik;
 11. Undang undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan;

12. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah;

13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006

tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;

14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 812/

Menkes/PER/VII/2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Dialisis Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan;

15. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Selatan Nomor 06

Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja
Perangkat Daerah Kabupaten Lampung Selatan, sebagaimana
telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Lampung Selatan Nomor 23 Tahun 2012;

16. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Selatan Nomor 9 Tahun

2015 tanggal 29 Desember 2015 tentang Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten Lampung Selatan Tahun
Anggaran 2016;

17. Peraturan Bupati Lampung Selatan Nomor 46 Tahun 2015

tanggal 29 Desember 2015 Tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lampung Selatan
TA. 2016.

M E M U T U S K AN

Menetapkan :

KESATU : Keputusan Direktur RSUD Dr.H.Bob Bazar, SKM Kabupaten

Lampung Selatan tentang Penunjukan Tim Personalia Ruang
Haemodialisa Tahun Anggaran 2016;

KEDUA Tim Personalia Ruang Haemodialisa mempunyai tugas sebagai

berikut :
1. Setiap Pelaksana dialisis harus mendapat persetujuan pasien;
2. Tenaga kesehatan yang melaksanakan dialisis harus
melakukan pencatatan dalam rekam medis;
3. Setiap penanggung jawab klinik dialisis harus melakukan
pelaporan atas pelayanan dialisis yang diselengarakan kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setiap 1 (satu) tahun;
4. Tim HD harus membuat catatan terapi yang dijalaninya
meliputi jumlah cairan masuk dan keluar, masalah yang
terjadi dalam prosedur yang dijalaninya, kejernihan cairan
yang keluar, kelainan pada dialisat dan tanda-tanda infeksi;
 5. Catatan sebagaimana dimaksud harus diperlihatkan pada
Dokter Spesialis Penyakit Dalam konsultan Ginjal Hipertensi
(Sp.PD KGH) atau dokter yang merawatnya pada setiap
konsultasi;
6. Mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan dialysis
sejalan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi kedokteran.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak 1 Januari s/d 31 Desember 2016,

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kalianda
Pada Tanggal : 4 Januari 2016

Direktur RSUD Dr.H.Bob Bazar,SKM

Kabupaten Lampung Selatan

Hi. Armen Patria.AZ,S.Kp.MM.M.Kes

Nip. 19591103 198103 1 004
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr.H.BOB
BAZAR,SKM
NOMOR : 821/ /IV.11/2016
TANGGAL : 4 Januari 2016

TIM PERSONALIA RUANG HAEMODIALISA PADA

RSUD Dr.H.BOB BAZAR, SKM KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2016

NO NAMA JABATAN DALAM TIM

KET
1 2 3 4
I Direktur RSUD Dr.H.Bob Bazar,SKM Penanggung Jawab
II II.1 Ka.Bagian Tata Usaha
II.2 Ka.Bidang Pelayanan Medis
II.3 Ka.Sub.Bag Keuangan Tim Manajemen
II.4 Ka.Sub.Bag Perencanaan
III Tim Pelaksana
III.1 dr. Widodo Aryodhanu Sp.PD. Dokter Penanggung Jawab
III.2 dr. Syafriadi Dokter Pelaksana Harian
III.3 Ns.Dahono,S.Kep. Kepala Ruangan
III.4 Ns. Kadek Pande S.Kep. Wakil Kepala Ruangan
III.5 Fina Febriza,A.Md.Kep Perawat Pelaksana
III.6 Suryati, A.Md.Kep Perawat Pelaksana
III.7 Febriani,S.Farm.Apt Tenaga Penunjang Farmasi
III.8 Eri Murni Asih, S.ST. Tenaga Penunjang Laboratorium
III.9 Ali Husin,S.ST. Tenaga Penunjang Gizi
III.10 Sunhaji Tekhnisi
III.11 Beni Yusuf,A.Md.TE Tekhnisi
III.12 Adianto Surbakti Administrasi

Direktur RSUD Dr.H.Bob Bazar,SKM

Kabupaten Lampung Selatan

Hi. Armen Patria.AZ,S.Kp.MM.M.Kes

Nip. 19591103 198103 1 004