PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

RSUD Dr. H. BOB BAZAR,SKM

JL. LETTU ROHANI NO. 14 B, KALIANDA. TELP. (0727) 322159. 322160 FAX. (0727) 322801
KODE POS - 35513

BERITA ACARA
PENYERAHAN JAMINAN UANG MUKA KERJA

NOMOR : 912/ 227.a /IV.11/2016

PROGRAM : PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA RS

KEGIATAN : PENGEMBANGAN GEDUNG Rg. OK
PEKERJAAN : PENGEMBANGAN GEDUNG Rg. OK
LOKASI : RSUD Dr. H. BOB BAZAR, SKM
KECAMATAN : KALIANDA
KABUPATEN : LAMPUNG SELATAN
TAHUN ANGGARAN : 2016

Pada hari ini Senin tanggal Tujuh bulan Maret Tahun Dua ribu enam belas, kami masing
masing yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Hi. Armen Patria.AZ,S.Kp.MM.M.Kes : Pengguna Anggaran SKPD RSUD Dr.H.Bob

. Bazar,SKM Kabupaten Lampung Selatan.
(Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA)

2 Tulas Mardakngo.,Amd : Direktur CV. TUNAS SUBUR MANDIRI

. Selaku pelaksana kegiatan tersebut diatas
dengan Nomor Kontrak 62/PBJ/Ruang
OK/APBD/II/2016, tanggal 25 Februari 2016.
(Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA)

PASAL 1

PIHAK KE-II (KEDUA) melaksanakan Penyerahan ASLI Surat Jaminan Uang Muka kepada
PIHAK KE-I (PERTAMA) : sebesar 30% x Rp. 2.370.316.000,- = Rp. 711.094.800,-
Diterbitkan oleh : PT. ASURANSI UMUM VIDEI
Nomor Bond / Polis : 15.92.01.0014.02.16

PASAL 2
Sesuai dengan pasal 5 (lima) dalam kontrak, setelah PIHAK KE-I (PERTAMA) menerima
jaminan uang muka dimaksud kepada PIHAK KE-II (KEDUA) dapat dibayarkan Uang Muka
untuk melaksanakan Pekerjaan tersebut diatas sebesar 30% dari Nilai Kontrak.

PASAL 3

Tata Cara Pembayaran Kembali Uang Muka oleh PIHAK KE-II (KEDUA) dilaksnakan dengan
cara Pemotongan dan setiap Berita Acara Pembayaran Angsuran sebesar 30% (tiga puluh prosen)
dari nilai Pembayaran dimaksud dan harus lunas seluruhnya pada Berita Acara Pembayaran yang
dikeluarkan sehubungan dengan SERAH TERIMA PEKERJAAN PERTAMA/PHO.

Demikian Berita Acara PENYERAHAN SURAT JAMINAN UANG MUKA KERJA ini
dibuat, dalam rangkap 10 (sepuluh) diantaranya bermaterai cukup.

Kalianda, 7 Maret 2016

PIHAK KE-II (KEDUA) PIHAK KE-I (PERTAMA)

CV. TUNAS SUBUR MANDIRI PENGGUNA ANGGARAN

TULAS MARDAKNGO,Amd Hi. ARMEN PATRIA.AZ,S.Kp.MM.M.Kes

DIREKTUR Nip. 19591103 198103 1 004