PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG

SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) KALIANDA
Jl. Lettu Rohani No. 14 B, Kedaton, Telp. (0727) 322159, 322160 Fax. (0727)
322801
K A L I A N D A - 35513

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor : 442.1/1196.a/IV.10/2010

Nama Program : Pengadaan, Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit

Jenis Kegiatan : Pengadaan Peralatan Kesehatan Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Lokasi : RSUD Kalianda Kabupaten Lampung Selatan

Tahun Anggaran : 2010

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh Bulan September tahun Dua Ribu Sepuluh,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. H. ARMEN PATRIA, : Dalam jabatannya selaku Pengguna Anggaran SKPD
AZ,SKp,MM pada RSUD Kalianda Kabupaten Lampung Selatan
Nomor:821.23/139/IV.06/2010 Tanggal 13 Agustus
2010 tentang Penunjukkan Pengguna Anggaran
RSUD Kalianda Kab.Lampung Selatan Selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

2. Drs.H.TASINNUDDIN : Dalam jabatannya selaku Direktur PT.LEMBAH

RINDANG TRADING yang beralamat di Jl. Hayam
Wuruk No. 39 Kedamaian, Bandar Lampung hal ini
bertindak untuk dan atas nama PT.LEMBAH
RINDANG TRADING yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor :
442.1/950.a/IV.10/VII/2010 tanggal 07 Juli 2010 Tentang Kontrak Kegiatan Pengadaan
Peralatan Kesehatan Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD Kalianda Kab.Lampung Selatan
Tahun Anggaran 2010 PIHAK KEDUA telah menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK
PERTAMA dan PIHAK PERTAMA telah menerima dari PIHAK KEDUA penyelesaian
pekerjaan tersebut dengan rincian sebagai berikut :

NO Uraian Kuatita Spesifikasi/Type Merk Harga Jumlah Harga

s Satuan (Rp) (Rp)
1. Emergency Resusitation 1 Unit Blue Cross 60.500.000 60.500.000
Set FK30S/Japan
2 Oksigen Consentrator 1 Unit Safety/RRC 66.500.000 66.500.000
Complete Set
3 Nebulizer 1 unit Omron NE-U22/Japan 11.000.000 11.000.000
4 EKG 12 Channel 1 Unit Esaote P80/Italy 45.515.000 45.515.000
5 Suction Pump 1 Unit Medist Mevacs M30? 28.500.000 28.500.000
Slovakia
6 Examination Lamp 1 Unit Everlight TLA100H/RRC 2.590.000 2.590.000
7 Lampu Kepala 1 Unit Medicindo/indonesia 6.500.000 6.500.000
8 Neck Collar 2 Unit Phily Collar EXT-ECO- 4.000.000 8.000.0000
6C/USA
9 Sterilisator Kering 1 Unit Yenaco?YNC-OV- 16.450.000 16.450.000
301/RRC
10 Emergency Stretcher 2 Unit Poly 059PC/Indonesia 13.275.000 26.550.000
11 THT Set 1 Set Aesculap/Germany 19.950.000 19.950.000
12 Infusion Pump 1 Unit B Braun Infusomat 39.875.000 39.875.000
P/Germany
13 Siringe Pump 1 Unit B Braun Perfusor 20.000.000 20.000.000
Compact S/Germany
14 Vacum Set 1 Set Nouvag Vacuson 40 80.215.000 80.215.000
15 Pulse Oximeter 1 Unit Ami Max Pulse 29.800.000 29.800.000
One/Italy
NO Uraian Kuatita Spesifikasi/Type Merk Harga Jumlah Harga
s Satuan (Rp) (Rp)
16 Mayor surgery Set 1 Unit Aesculap/Germany 23.575.000 23.575.000
17 Automatic Film 1 Unit Fuji Film FPM 147.645.000 147.645.000
Processor 100A/Japan
18 Lampu Opersai Mobile 1 Unit My Life?RRC 14.000.000 14.000.000
19 Mesin anasthesia 1 Unit Anmedic KITE/swedia 468.335.000 468.335.000
Jumlah 1.115.500.000
Jumlah diatas sudah termasuk PPN 10%
Pekerjaan tersebut diterima dalam keadaan Baik dan Cukup.

Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Drs.H.TASINNUDDIN
Direktur H.ARMEN PATRIA A.Z, SKp,MM
Nip. 19591103.198101.1.004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG
SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) KALIANDA
Jl. Lettu Rohani No. 14 B, Kedaton, Telp. (0727) 322159, 322160 Fax. (0727)
322801
K A L I A N D A - 35513

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 442.1/1201.a/IV.10/2010

Nama Program : Pengadaan, Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah

Sakit

Jenis Kegiatan : Pengadaan Peralatan Kesehatan Instalasi Gawat Darurat

(IGD)

Lokasi : RSUD Kalianda Kabupaten Lampung Selatan

Tahun Anggaran : 2010

Pada hari ini Jumat tanggal Satu Bulan Oktober tahun Dua Ribu Sepuluh,
kami yang bertanda tangan di bawah ini, Panitia Pemeriksa Barang/Jasa telah
melakukan Pemeriksaan atas Pekerjaan yang diadakan oleh PT.LEMBAH RINDANG
TRADING sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor :
442.1/950.a/IV.10/2010 tanggal 07 Juli 2010 Tentang Kontrak
Kegiatan Pengadaan Peralatan Kesehatan Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD
Kalianda Kab. Lampung Selatan tahun anggaran 2010 dengan hasil sebagai
berikut :

NO Uraian Spesifikasi/Type Kuantita Kuantitas Selisi Ket

Merk s menurut h
menurut Pemeriksa
Kontrak an
1. Emergency Resusitation Blue Cross 1 Unit 1 Unit -
Set FK30S/Japan
2 Oksigen Consentrator Safety/RRC 1 Unit 1 Unit -
Complete Set
3 Nebulizer Omron NE- 1 unit 1 unit -
U22/Japan
4 EKG 12 Channel Esaote P80/Italy 1 Unit 1 Unit -
5 Suction Pump Medist Mevacs 1 Unit 1 Unit -
M30/Slovakia
6 Examination Lamp Everlight 1 Unit 1 Unit -
TLA100H/RRC
7 Lampu Kepala Medicindo/indonesi 1 Unit 1 Unit -
a
8 Neck Collar Phily Collar EXT- 2 Unit 2 Unit -
ECO-6C/USA
9 Sterilisator Kering Yenaco?YNC-OV- 1 Unit 1 Unit -
301/RRC
10 Emergency Stretcher Poly 2 Unit 2 Unit -
059PC/Indonesia
11 THT Set Aesculap/Germany 1 Set 1 Set -
12 Infusion Pump B Braun Infusomat 1 Unit 1 Unit -
P/Germany
13 Siringe Pump B Braun Perfusor 1 Unit 1 Unit -
Compact
S/Germany
14 Vacum Set Nouvag Vacuson 1 Set 1 Set -
40
15 Pulse Oximeter Ami Max Pulse 1 Unit 1 Unit -
One/Italy
16 Mayor surgery Set Aesculap/Germany 1 Unit 1 Unit -
17 Automatic Film Processor Fuji Film FPM 1 Unit 1 Unit -
100A/Japan

18 Lampu Opersai Mobile My Life?RRC 1 Unit 1 Unit -

19 Mesin anasthesia Anmedic 1 Unit 1 Unit -

KITE/swedia

Barang tersebut telah diterima dalam keadaan Baik dan Cukup.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Kalianda
Pada tanggal : 1 Oktober 2010

Panitia Pemeriksa Barang/Jasa

RSUD Kalianda Kab. Lampung Selatan
Tahun Anggaran 2010

PT.LEMBAH RINDANG (..................)

TRADING 1. Yulidar, SE
19550722.198003.2.003
Ketua Panitia

2. Elianof, SE (..................)
19631115.198502.1.001
Drs.H.TASINNUDDIN Sekretaris Panitia
Direktur
3. Nyoman Swastiti, Amd. Keb (...................)
19690630.199910.2.001
Anggota
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) KALIANDA
Jl. Lettu Rohani No. 14 B, Kedaton, Telp. (0727) 322159, 322160 Fax. (0727)
322801
K A L I A N D A - 35513

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 442.1/1204.a/IV.10/V/2010

Nama Program : Pengadaan, Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah

Sakit

Jenis Kegiatan : Pengadaan Peralatan Kesehatan Instalasi Gawat Darurat

(IGD)

Lokasi : RSUD Kalianda Kabupaten Lampung Selatan

Tahun Anggaran : 2010

Pada hari ini Senin tanggal Empat Bulan Oktober tahun Dua Ribu Sepuluh,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1 ROSDAWATI NAIBAHO, : Dalam jabatannya selaku Bendahara Barang

. SE
RSUD Kalianda Kab. Lampung Selatan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2 Drs.H.TASINNUDDIN Dalam jabatannya selaku Pihak yang

.
menyerahkan barang dari nama PT.LEMBAH
RINDANG TRADING yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK KEDUA telah menyerahkan barang

kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA telah menerima barang dari
PIHAK KEDUA dengan rincian sebagai berikut :

NO Uraian Spesifikasi/Type Kuantita Kuantitas Selisih Ket

Merk s menurut
menurut Penerima
Kontrak an
 1. Emergency Resusitation Blue Cross 1 Unit 1 Unit -
Set FK30S/Japan
2 Oksigen Consentrator Safety/RRC 1 Unit 1 Unit -
Complete Set
3 Nebulizer Omron NE- 1 unit 1 unit -
U22/Japan
4 EKG 12 Channel Esaote P80/Italy 1 Unit 1 Unit -
5 Suction Pump Medist Mevacs 1 Unit 1 Unit -
M30/Slovakia
6 Examination Lamp Everlight 1 Unit 1 Unit -
TLA100H/RRC
7 Lampu Kepala Medicindo/indonesi 1 Unit 1 Unit -
a
8 Neck Collar Phily Collar EXT- 2 Unit 2 Unit -
ECO-6C/USA
9 Sterilisator Kering Yenaco?YNC-OV- 1 Unit 1 Unit -
301/RRC
10 Emergency Stretcher Poly 2 Unit 2 Unit -
059PC/Indonesia
11 THT Set Aesculap/Germany 1 Set 1 Set -
12 Infusion Pump B Braun Infusomat 1 Unit 1 Unit -
P/Germany
NO Uraian Spesifikasi/Type Kuantita Kuantitas Selisih Ket
Merk s menurut
menurut Penerima
Kontrak an
13 Siringe Pump B Braun Perfusor 1 Unit 1 Unit -
Compact
S/Germany
14 Vacum Set Nouvag Vacuson 1 Set 1 Set -
40
15 Pulse Oximeter Ami Max Pulse 1 Unit 1 Unit -
One/Italy
16 Mayor surgery Set Aesculap/Germany 1 Unit 1 Unit -
17 Automatic Film Processor Fuji Film FPM 1 Unit 1 Unit -
100A/Japan

18 Lampu Opersai Mobile My Life?RRC 1 Unit 1 Unit -

19 Mesin anesthesia Anmedic 1 Unit 1 Unit -

KITE/swedia

Barang tersebut telah diterima dalam keadaan Baik dan Cukup.

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Drs.H.TASINNUDDIN ROSDAWATI NAIBAHO, SE

Direktur Nip.19651003.198603.2.004
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) KALIANDA
Jl. Lettu Rohani No. 14 B, Kedaton, Telp. (0727) 322159, 322160 Fax. (0727)
322801
K A L I A N D A - 35513

BERITA ACARA UJI COBA/UJI FUNGSI

Nomor : 442.1/1205.a/IV.10/2010

Nama Program : Pengadaan, Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit

Jenis Kegiatan : Pengadaan Peralatan Kesehatan Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Lokasi : RSUD Kalianda Kabupaten Lampung Selatan
Tahun Anggaran : 2010

Pada hari ini Senin Tanggal Empat Bulan Oktober 2010 Tahun Dua Ribu Sepuluh,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ns. Dasa Indra, S.Kep

Nip : 19650413.198611.1.001
Jabatan : Pelaksana Perawatan

2. Nama : Suparjo, AMd.TE

Nip : 19790427.200902.1.001
Jabatan : Pelaksana IPR.RS

3. Nama : Edy Prasetyo, Amd.TE

Nip : 19820312.201001.1.010
Jabatan : Pelaksana IPR.RS
 Sesuai dengan Surat Perintah Tugas Direktur RSUD Kalianda Kabupaten Lampung
Selatan Nomor : 094/1986/IV.10/2010 tanggal 4 Oktober 2010, tentang Permintaan untuk
melakukan Uji Coba/Uji Fungsi pada Kegiatan Pengadaan peralatan Kesehatan Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RSUD Kalianda Kabupaten Lampung Selatan Tahun Anggaran 2010,
maka kami berkesimpulan bahwa hasil uji coba/uji fungsi yang dilakukan terhadap alat
tersebut dalam keadaan baik, sesuai dengan Kontrak kerja dan dinyatakan dapat berfungsi
dengan baik.

Demikianlah Berita Acara Uji Coba/Uji Fungsi ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dengan rincian daftar barang terlampir.

Dibuat di : Kalianda
Pada tanggal : 4 Oktober 2010

TEHNISI, 1. Ns. Dasa Indra, S.Kep

19650413.198611.1.001 (...................)
Ketua Panitia
2. Suparjo, AMd.TE (...................)
EKO SETIO PAMBUDI 19790427.200902.1.001
Anggota
3. Edy Prasetyo, Amd.TE (....................)
19820312.201001.1.010
Anggota

MENGETAHUI :

PT.LEMBAH RINDANG TRADING PENGGUNA ANGGARAN RSUD

KALIANDA
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

Drs. H.TASINNUDIN
DIREKTUR H.ARMEN PATRIA A.Z, SKp,MM
Nip. 19591103.198101.1.004

Lampiran : Berita Acara Uji Coba/Uji Fungsi

Pengadaan Peralatan Kesehatan IGD.RS
Nomor : 442.1/1205.a/IV.10/2010
Tanggal : 04 Oktober 2010

NO Uraian Spesifikasi/Type Kuantitas Kuantitas Selisih Ket

Merk menurut menurut
Pemeriksaa Penerima
n an
1. Emergency Resusitation Blue Cross 1 Unit 1 Unit -
Set FK30S/Japan
2 Oksigen Consentrator Safety/RRC 1 Unit 1 Unit -
Complete Set
3 Nebulizer Omron NE- 1 unit 1 unit -
U22/Japan
4 EKG 12 Channel Esaote P80/Italy 1 Unit 1 Unit -
5 Suction Pump Medist Mevacs 1 Unit 1 Unit -
M30/Slovakia
6 Examination Lamp Everlight 1 Unit 1 Unit -
TLA100H/RRC
7 Lampu Kepala Medicindo/indonesi 1 Unit 1 Unit -
a
8 Neck Collar Phily Collar EXT- 2 Unit 2 Unit -
ECO-6C/USA
9 Sterilisator Kering Yenaco?YNC-OV- 1 Unit 1 Unit -
301/RRC
10 Emergency Stretcher Poly 2 Unit 2 Unit -
 059PC/Indonesia
11 THT Set Aesculap/Germany 1 Set 1 Set -
12 Infusion Pump B Braun Infusomat 1 Unit 1 Unit -
P/Germany
13 Siringe Pump B Braun Perfusor 1 Unit 1 Unit -
Compact
S/Germany
14 Vacum Set Nouvag Vacuson 1 Set 1 Set -
40
15 Pulse Oximeter Ami Max Pulse 1 Unit 1 Unit -
One/Italy
16 Mayor surgery Set Aesculap/Germany 1 Unit 1 Unit -
17 Automatic Film Processor Fuji Film FPM 1 Unit 1 Unit -
100A/Japan

18 Lampu Opersai Mobile My Life?RRC 1 Unit 1 Unit -

19 Mesin anasthesia Anmedic 1 Unit 1 Unit -

KITE/swedia

Pelaksana Tim Uji Coba/Uji Fungsi

Kegiatan Pengadaan Peralatan Kesehatan IGD
Tahun Anggaran 2010

TEHNISI, 1. Ns. Dasa Indra, S.Kep

19650413.198611.1.001 (....................)
Ketua Panitia

2. Suparjo, AMd.TE (....................)

EKO SETIO PAMBUDI 19790427.200902.1.001
Anggota

3. Edy Prasetyo, Amd.TE (....................)

19820312.201001.1.010
Anggota

MENGETAHUI :

PT.LEMBAH RINDANG TRADING PENGGUNA ANGGARAN RSUD KALIANDA

KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

Drs.H.TASINNUDIN H.ARMEN PATRIA A.Z, SKp,MM

Direktur Nip. 19591103.198101.1.004