RINGKASAN PULANG

(Discharge Summary) No RM : 0002040963

Nama : LINDA
Tgl lahir : 10 Oktober 2003 / P

Tanggal Masuk : 23 April 2022

(Admission Date) Tanggal Keluar : 30 April 2022
Ruang Rawat Terakhir : KEMUNING I (Discharge Date)
(Last Ward)
INDIKASI RAWAT INAP :
(Indication Hospitalization)

Tindakan operasi
RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT :
(History of Disease Summary)

Pasien mengeluhkan sesak nafas dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan terus menerus dan semakin memberat sejak 7 hari
SMRS.Keluhan sesak tidak dipengaruhi posisi, aktivitas, maupun perubahan cuaca. Keluhan disertai batuk (+) yang dirasakan sejak 1 bulan
SMRS, keluhan batuk tidak disertai dengan demam. Riwayat batuk lama sebelumnya disangkal. Riwayat keringat malam (+). Riwayat pengobatan
TB paru disangkal. Riwayat merokok (-). Riwayat kemoterapi (-), radioterapi (-), operasi sebelumnya (-). Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-).
Riwayat keluhan serupa di keluarga (-). Riwayat pemasangan selang di dada (-). Riwayat penyakit gula (-), darah tinggi (-), penyakit jantung (-),
dan penyakit ginjal (-). Riwayat penurunan nafsu makan (+), riwayat penurunan berat badan (+) 3 kg dalam waktu 1 bulan. Pasien berobat ke RS
Rotinsulu dan dilakukan rontgen dada dan dilakukan penyedotan pada paru kanan. Karena keluhan nya, pasien dirujuk ke IGD RSHS untuk
penilaian dan penanganan lebih lanjut.
PEMERIKSAAN FISIK :
(Physical Findings)

KU : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis T : 101/76 mmHg N :96 x/menit R : 24 x/menit S : 36.6C SpO2 : 98% dengan nasal
canule 4 lpm Status lokalis a.r Kepala : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-) a.r. Thorax : Bentuk dan gerak simetris, perkusi redup a.r
hemithoraks kanan dan kiri, VBS kanan Kurang Dari kiri , ronkhi (+/+), wheezing (-/-) Tapping hemithorax kanan : kesan ringan, serous (+)
Tapping hemithoraks kiri : kesan ringan, serous (+) a.r. Abdomen : Datar, lembut, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans
muscular (-), hepar tidak teraba membesar a.r. Ekstremitas : Hangat, CRT Kurang Dari 2", edema (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
(Supporting Examination)

TERAPI/PENGOBATAN SELAMA DI RUMAH SAKIT :

(Therapi/Treatment in Hospital)

Riwayat Pemberian Obat Selama di Rumah Sakit :

1. ALBAPURE INF 20% 100ML 11. OMEPRAZOL INJ 40MG

2. ASAM MEFENAMAT TAB 500MG LASA 12. OMEPRAZOL KAPS 20MG
3. ASAM TRANEKSAMAT INJ 500MG/5ML 13. OTSU NS 0,9%INF 500ML
4. ASETILSISTEIN KAPS 200MG 14. OTSU NS INF 100ML
5. ETAMBUTOL TAB 500MG 15. PIRAZINAMID TAB 500MG
6. FARBIVENT NEB 2,5 16. RIFAMPISIN KAPS 450MG
7. ISONIAZID TAB 300MG 17. SEFIKSIM KAPS 200MG
8. KETOROLAC INJ 30MG/ML 18. SEFTRIAKSON INJ 1G LASA
9. LIDOKAIN INJ 2% 2ML 19. URINE BAG STERIL SPMED
10. NACL INF 0,9% 500ML SATORIA 20. VITAMIN B6 TAB 10MG

REAKSI OBAT : Tidak

DIET :
(Diet)

biasa
HASIL KONSULTASI :
(The Result of Consultations):

DIAGNOSIS UTAMA :
(Primary Diagnosis)
TUBERCULOSIS PLEURISY, CONFIRMED BACERIOLOGICALLY AND HISTOLOGICALLY (TUBERCULOSIS OF PLEURA).(TUBERCULOSU EMPYEMA) ICD 10 :

DIAGNOSIS TAMBAHAN :
(Additional Diagnosis)
- UNSPECIFIED SEVERE PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION ICD 10 :
- DISORDERS OF PLASMA-PROTEIN METABOLISM, NOT ELSEWHERE CLASSIFIED ICD 10 :
- PLEURAL EFFUSION, NEC ICD 10 :

05/08/2022 e-RM.RI.02/20 Rev 05

Page 1
 RINGKASAN PULANG
(Discharge Summary) No RM : 0002040963
Nama : LINDA
Tgl lahir : 10 Oktober 2003 / P

TINDAKAN/PROSEDUR/OPERASI :
(Action/Procedur/Surgery)
- INSERTION OF INTERCOSTAL CATHETER FOR DRAINAGE ICD 9 :
- TRANSFUSION OF OTHER SERUM ICD 9 :

INSTRUKSI PERAWATAN LANJUTAN/EDUKASI :

(Continued Care Instruction/Education)

Cara Pulang : Dipulangkan

Kondisi Saat Pulang :

TERAPI PULANG :
(Take Home Therapy)

KONTROL KE : Poli Bedah Thoraks

Alamat Faskes : Jl. Pasteur No.38, Pasteur, Kec. Sukajadi, Kota Bandung, Jawa Barat 40161
Tanggal Kontrol : 10 Mei 2022

APABILA DALAM KEADAAN DARURAT DAPAT MENGHUBUNGI:

Nama : IGD RSHS
No. Telp : (022) 2034953
PROGNOSIS (Prognose) :
Ad. Functional : Dubia ad Bonam
Ad. Vitam : Dubia ad Bonam
Bandung, 05 Agustus 2022
Pasien / Keluarga Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(.............................) Dr.dr.Tri Wahyu Murni Sulistyowati, Sp.BTKV

05/08/2022 e-RM.RI.02/20 Rev 05

Page 2