Anda di halaman 1dari 3

RS GRIYA HUSADA MADIUN

JL Mayjen. Panjaitan No. 22 Madiun


Telp. 0351-472801/472802        Fax. 0351475900

DATA PEMERIKSAAN PASIEN

IDENTITAS PASIEN
No. RM : 138144
Nama : SUYATI
Alamat : DS KARANGSONO RT03/02 KEC KWADUNGAN NGAWI
Tgl. Lahir : 29/03/1968
RINGKASAN MASUK KELUAR
Tgl. Masuk : 24/05/2022 Umur : 54 th 1 bl 25 hr.
Diagnosa Masuk : CATARAC
Diagnosa Utama : CATARAC
Cara Keluar : Keadaan Keluar
Dokter yg merawat : dr. Ani Nur Waluyo, Sp.M

TRANSAKSI FARMASI

IDOBAT NMOBAT SATUAN JUMLAH


N.01BA03 BAQUINOR FORTE tablet 10
N.01LA08 LAMESON 4 MG tablet 10
N.03LI02 LIDOCAIN HCL 2% KF ampul 1
N.05HY03 HYPAFIX 15X5 / CM cm 5
N.05ID04 ID BAND DW PINK OM pcs 1
N.05ST02 ST GAMEX 7,5 FREE POWDER pcs 1
N.05TO01 TOPI OPERASI pcs 1
N.06CE03 CENDO SILOXAN ED fls 1
N.06CE47 CENDO TOBROSON 5ML fls 1
N.06CE52 CENDO EFRISEL 10 % 5 CC fls 1
N.09AQ02 AQUADESTILATA / L liter 1
N.09BE01 BETADINE SOL / CC ml 3
N.15AS01 ASAM MEFENAMAT tablet 6
TRANSAKSI KASIR

Nomor Faktur : Nomor Kwitansi : 2022.05.5444

:: TRANSAKSI :
A . Pembelian Obat
24-05-2022 Pembelian Obat - No. PJ220524-0220 ... Rp. 279.500
24-05-2022 Pembelian Obat - No. PJ220524-0395 ... 79.300
:: TOTAL PEMBELIAN OBAT ................ Rp. 358.800
B . Administrasi dan Kamar
24-05-2022 Administrasi Rawat Jalan ... Rp. 10.000
:: TOTAL ADMINISTRASI DAN KAMAR ................ Rp. 10.000
C . Jasa Sarana RS & Keperawatan
24-05-2022 Pre-Op Asisten Poli Mata ( AS091 )    ... Rp. 18.000
:: TOTAL JASA SARANA RS & KEPERAWATAN ................ Rp. 18.000
D . Biaya Operasi
24-05-2022 SEWA ALAT DOKTER ... Rp. 750.000
24-05-2022 BHP DOKTER ... 2.650.000
24-05-2022 ON CALL ASISTEN ... 100.000
24-05-2022 PAKET OPERASI ( dr. Ani Nur Waluyo, Sp.M )    ... 3.260.800
:: TOTAL BIAYA OPERASI ................ Rp. 6.760.800
E . Biaya Laboratorium
24-05-2022 Lab.no. LB2205-001295 ~ SARS-CoV-2 Antigen Test ... Rp. 99.000
24-05-2022 Lab.no. LB2205-001295 ~ GULA DARAH ACAK O ... 30.000
:: TOTAL BIAYA LABORATORIUM ................ Rp. 129.000
:: TOTAL TRANSAKSI : ................ Rp. 7.276.600
HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Nomor : Ts, Yth

TRANSAKSI LABORAT

Nomor    : LB2205-001295 Dokter Pengirim : dr. Ani Nur Waluyo, Sp.M


                    PEMERIKSAAN                                                                                                                                                          HASIL                                                NILAI NORMAL

GULA DARAH ACAK O 124 < 150 mg/dl


SARS-CoV-2 Antigen Test NEGATIF NEGATIF

Anda mungkin juga menyukai