FRM/03.

2 Rev 2/RSBM

CATATAN PERKEMBANGAN No. RM : 035929

Nama : HORST NORBERT HOLLSTEIN
PASIEN TERINTEGRASI Tgl Lahir : 01 Agus 1950
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
DPJP : dr. MICHAEL OLIVIER WIJAYA

Kode Profesional Asuhan (PPA): (1) Dokter Spesialis/DPJP, (2) Dokter Umum, (3) Perawat/ Bidan, (4) Apoteker, (5) Ahli Gizi, (6) Fisiotherapis, (7)
Lainnya

S(Subjective), O(Objective), A(Assesment) Review dan

Tanggal/ Jam Ruangan Petugas / PPA Harap review dan verifikasi oleh DPJP pada P(Planing) / Instruksi Verifikasi
setiap CPPT DPJP

S : PASIEN MENGELUH SESAK MASIH

S : PASIEN MENGELUH SESAK O : KU BAIK KES : CM TD : 120/80 N : 100 S :

MASIH 36. 5 R : 22
10 Des 2023 Perawat/ Bidan - NI LUH IDA O : KU BAIK KES : CM TD : 120/80 A : PPOK EKSASERBASI AKUT
RUBY
05:31:35 SELPIANA, S.Kep.Ns
N : 100 S : 36. 5 R : 22
P : OBS TTV DAN KU KOLABORASI DENGAN
A : PPOK EKSASERBASI AKUT DPJP DLM PEMBERIAN TERAPI

I:
 Rumah Sakit BaliMed Buleleng
Jl. Gunung Lempuyang, Banjar Tegal Singaraja - Bali
Telp. (0362) 3307788 / Fax. - https://balimedbuleleng.com

No Pembayaran : K-231212-185 Kelas Pelayanan : Eksekutif

Cara Bayar : PRIBADI
Penjamin : Umum Banyaknya : 7.834.182,74
Terbilang : TUJUH JUTA DELAPAN RATUS TIGA PULUH EMPAT RIBU SERATUS DELAPAN PULUH DUA KOMA TUJUH PULUH EMPAT
RUPIAH

No. Rekam Medik : 035929 Tgl. Pendaftaran : 09 Des 2023 12:15:31

Nama Pasien : Tn. HORST NORBERT HOLLSTEIN No. Pendaftaran : RD2312090023
Tanggal Lahir : 01 / August /1950 Ruangan : Eksekutif
Alamat : BR LALANGPASEK DS CEPAKA KEDIRI TABANAN /
Dokter : dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P Selama : 4 Hari - 09 Des 2023 - 12 Des 2023
Uraian Dokter Tgl Transaksi Jml Harga Diskon (%) Diskon (Rp) Sub Total
UGD
*. HYPAFIX 10 X 5M dr. MICHAEL OLIVIER WIJAYA 09/12/2023 50 427,00 0,00 0,00 21.350,00
*. ALKOHOL SWAB GIDCARE dr. MICHAEL OLIVIER WIJAYA 09/12/2023 5 118,00 0,00 0,00 590,00
*. Nebulizer dr. MICHAEL OLIVIER WIJAYA 09/12/2023 1 55.000,00 0,00 0,00 55.000,00
*. Observasi 1 - 3 Jam dr. MICHAEL OLIVIER WIJAYA 09/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Oksigen 6 Liter 1 - 6 Jam dr. MICHAEL OLIVIER WIJAYA 09/12/2023 1 90.000,00 0,00 0,00 90.000,00
*. Ecg dr. MICHAEL OLIVIER WIJAYA 09/12/2023 1 65.000,00 0,00 0,00 65.000,00
*. Pemeriksaan Dokter Umum dr. MICHAEL OLIVIER WIJAYA 09/12/2023 1 75.000,00 0,00 0,00 75.000,00
*. Injeksi Iv / Im dr. MICHAEL OLIVIER WIJAYA 09/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Konsul Dr. Spesialis Via Telepon dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 09/12/2023 1 50.000,00 0,00 0,00 50.000,00
*. Pasang Infus Dewasa dr. MICHAEL OLIVIER WIJAYA 09/12/2023 1 35.000,00 0,00 0,00 35.000,00
RUBY
*. Administrasi Rawat Inap dr. MICHAEL OLIVIER WIJAYA 09/12/2023 1 75.000,00 0,00 0,00 75.000,00
*. Nursing dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 09/12/2023 1 295.000,00 0,00 0,00 295.000,00
*. Injeksi Iv / Im dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 09/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Pelayanan Kamar dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 09/12/2023 1 525.000,00 0,00 0,00 525.000,00
*. Visite Dokter Spesialis dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 09/12/2023 1 170.000,00 0,00 0,00 170.000,00
*. Pelayanan Kamar dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 10/12/2023 1 525.000,00 0,00 0,00 525.000,00
*. Visite Dokter Spesialis dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 10/12/2023 1 170.000,00 0,00 0,00 170.000,00
*. Injeksi Iv / Im dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 10/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Nursing dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 10/12/2023 1 295.000,00 0,00 0,00 295.000,00
*. Visite Dokter Spesialis dr. IDA BAGUS KOMANG ARJAWA, Sp.JP 10/12/2023 1 170.000,00 0,00 0,00 170.000,00
*. Pelayanan Kamar dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 11/12/2023 1 525.000,00 0,00 0,00 525.000,00
*. Nursing dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 11/12/2023 1 295.000,00 0,00 0,00 295.000,00
*. Visite Dokter Spesialis dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 11/12/2023 1 170.000,00 0,00 0,00 170.000,00
*. Injeksi Iv / Im dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 11/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Visite Dokter Spesialis dr. IDA BAGUS KOMANG ARJAWA, Sp.JP 11/12/2023 1 170.000,00 0,00 0,00 170.000,00
*. Injeksi Iv / Im dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 12/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Nursing dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 12/12/2023 1 295.000,00 0,00 0,00 295.000,00
*. Visite Dokter Spesialis dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 12/12/2023 1 170.000,00 0,00 0,00 170.000,00
*. Visite Dokter Spesialis dr. IDA BAGUS KOMANG ARJAWA, Sp.JP 12/12/2023 1 170.000,00 0,00 0,00 170.000,00
LABORATORIUM
*. Gula Darah Acak dr. I KOMANG ADI WIDANA , Sp.PK. 09/12/2023 1 33.120,00 0,00 0,00 33.120,00
*. Creatinin dr. I KOMANG ADI WIDANA , Sp.PK. 09/12/2023 1 49.991,00 0,00 0,00 49.991,00
*. Ureum dr. I KOMANG ADI WIDANA , Sp.PK. 09/12/2023 1 49.991,00 0,00 0,00 49.991,00
*. Darah Lengkap dr. I KOMANG ADI WIDANA , Sp.PK. 09/12/2023 1 101.700,00 0,00 0,00 101.700,00
*. Sgot dr. I KOMANG ADI WIDANA , Sp.PK. 09/12/2023 1 47.610,00 0,00 0,00 47.610,00
*. Sgpt dr. I KOMANG ADI WIDANA , Sp.PK. 09/12/2023 1 47.610,00 0,00 0,00 47.610,00
*. Darah Lengkap dr. I KOMANG ADI WIDANA , Sp.PK. 12/12/2023 1 101.700,00 0,00 0,00 101.700,00
RADIOLOGI
*. Thorax Pa dr. PUTU AYU WINDA WIRASTUTI GIRI, Sp. Rad 09/12/2023 1 130.000,00 0,00 0,00 130.000,00
APOTEK
*. INFUSAN NS 500ML SP dr. MICHAEL OLIVIER WIJAYA 09/12/2023 1 10.787,70 0,00 0,00 10.787,70
*. INFUSSET DEWASA OM dr. MICHAEL OLIVIER WIJAYA 09/12/2023 1 5.379,62 0,00 0,00 5.379,62
*. ABBOCATH INFLO 22 dr. MICHAEL OLIVIER WIJAYA 09/12/2023 1 6.470,52 0,00 0,00 6.470,52
*. GELANG BIRU DWS dr. MICHAEL OLIVIER WIJAYA 09/12/2023 1 1.270,73 0,00 0,00 1.270,73
*. GELANG KUNING DWS dr. MICHAEL OLIVIER WIJAYA 09/12/2023 1 1.270,73 0,00 0,00 1.270,73
*. HI OXY (NRM) DEWASA dr. MICHAEL OLIVIER WIJAYA 09/12/2023 1 21.977,00 0,00 0,00 21.977,00
*. NEBULIZER DEWASA dr. MICHAEL OLIVIER WIJAYA 09/12/2023 1 42.857,10 0,00 0,00 42.857,10
*. LASAL COM dr. MICHAEL OLIVIER WIJAYA 09/12/2023 1 20.979,00 0,00 0,00 20.979,00
*. 3WAY BEREKOR dr. MICHAEL OLIVIER WIJAYA 09/12/2023 1 20.103,88 0,00 0,00 20.103,88
*. FLUTISON 0,5 MG NEBULES dr. MICHAEL OLIVIER WIJAYA 09/12/2023 1 15.319,17 0,00 0,00 15.319,17
*. LASAL COM dr. MICHAEL OLIVIER WIJAYA 09/12/2023 1 20.979,00 0,00 0,00 20.979,00
*. LASAL COM dr. MICHAEL OLIVIER WIJAYA 09/12/2023 1 20.979,00 0,00 0,00 20.979,00
*. SPUIT 3CC ONEMED dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 09/12/2023 5 866,13 0,00 0,00 4.330,65
*. SPUIT 5CC ONEMED dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 09/12/2023 5 971,03 0,00 0,00 4.855,15
*. LASAL COM dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 09/12/2023 1 20.979,00 0,00 0,00 20.979,00
*. SPUIT 10CC ONEMED dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 09/12/2023 3 1.497,00 0,00 0,00 4.491,00
*. FLUTISON 0,5 MG NEBULES dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 09/12/2023 2 15.319,17 0,00 0,00 30.638,34
*. ZYCIN 500MG TAB dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 09/12/2023 2 79.420,50 0,00 0,00 158.841,00
*. PARACETAMOL 1G /100ML INF dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 09/12/2023 2 17.244,74 0,00 0,00 34.489,48
*. RESFAR 200MG/ML INF dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 09/12/2023 2 248.232,60 0,00 0,00 496.465,20
*. HYDROCORTISON 100 MG INJ dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 09/12/2023 2 104.895,00 0,00 0,00 209.790,00
*. BISOPROLOL 5MG TAB dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 09/12/2023 1 786,71 0,00 0,00 786,71
*. FUROSEMID INJ 10MG/ML dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 09/12/2023 1 2.160,84 0,00 0,00 2.160,84
*. MAXIFLOW (SUNGKUP) DEWASA dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 09/12/2023 1 17.982,00 0,00 0,00 17.982,00
*. LAMESON 16 MG TAB dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 10/12/2023 2 14.985,00 0,00 0,00 29.970,00
*. AMIODARON 200 MG TAB dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 10/12/2023 2 2.127,87 0,00 0,00 4.255,74
*. CANDESARTAN 8MG TAB dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 10/12/2023 1 742,43 0,00 0,00 742,43
*. SPIRONOLACTONE 25MG TAB dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 10/12/2023 1 321,41 0,00 0,00 321,41
*. FUROSEMID INJ 10MG/ML dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 10/12/2023 1 2.160,84 0,00 0,00 2.160,84
*. WARFARIN 2 MG dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 10/12/2023 1 871,01 0,00 0,00 871,01
*. LASAL NEBU dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 10/12/2023 3 16.483,50 0,00 0,00 49.450,50
*. RESFAR 200MG/ML INF dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 10/12/2023 1 248.232,60 0,00 0,00 248.232,60
*. FUROSEMID INJ 10MG/ML dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 10/12/2023 1 2.160,84 0,00 0,00 2.160,84
*. INFUSAN NS 500ML SP dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 10/12/2023 2 10.787,70 0,00 0,00 21.575,40
*. SPUIT 3CC ONEMED dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 10/12/2023 3 866,13 0,00 0,00 2.598,39
*. SPUIT 5CC ONEMED dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 10/12/2023 3 971,03 0,00 0,00 2.913,09
*. AZITHROMICIN 500MG TAB dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 10/12/2023 1 4.137,36 0,00 0,00 4.137,36
*. AMIODARON 200 MG TAB dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 10/12/2023 2 2.127,87 0,00 0,00 4.255,74
*. SPIRONOLACTONE 25MG TAB dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 10/12/2023 1 321,41 0,00 0,00 321,41
*. LASAL COM dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 10/12/2023 3 20.979,00 0,00 0,00 62.937,00
*. FLUTISON 0,5 MG NEBULES dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 10/12/2023 2 15.319,17 0,00 0,00 30.638,34
*. CETIRIZIN 10MG TAB dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 10/12/2023 1 340,92 0,00 0,00 340,92
*. AVAMYS NASAL SPRAY 120ML dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 10/12/2023 1 163.493,84 0,00 0,00 163.493,84
*. OXYFLOW (NASAL) DEWASA dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 10/12/2023 1 8.791,70 0,00 0,00 8.791,70
*. LAMESON 16 MG TAB dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 10/12/2023 3 14.985,00 0,00 0,00 44.955,00
*. LAMESON 8MG TAB dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 11/12/2023 2 10.489,50 0,00 0,00 20.979,00
*. LASAL COM dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 11/12/2023 1 20.979,00 0,00 0,00 20.979,00
*. CANDESARTAN 8MG TAB dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 11/12/2023 1 742,43 0,00 0,00 742,43
*. AZITHROMICIN 500MG TAB dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 11/12/2023 1 4.137,36 0,00 0,00 4.137,36
*. PARACETAMOL 500MG TAB dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 11/12/2023 1 258,50 0,00 0,00 258,50
*. AMIODARON 200 MG TAB dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 11/12/2023 2 2.127,87 0,00 0,00 4.255,74
*. SPIRONOLACTONE 25MG TAB dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 11/12/2023 1 321,41 0,00 0,00 321,41
*. LASAL COM dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 11/12/2023 3 20.979,00 0,00 0,00 62.937,00
*. BISOPROLOL 5MG TAB dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 11/12/2023 1 786,71 0,00 0,00 786,71
*. SPUIT 10CC ONEMED dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 11/12/2023 3 1.497,00 0,00 0,00 4.491,00
*. INFUSAN NS 500ML SP dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 11/12/2023 3 10.787,70 0,00 0,00 32.363,10
*. SERETIDE DISCUS 250 dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 11/12/2023 1 179.135,19 0,00 0,00 179.135,19
*. FLUTISON 0,5 MG NEBULES dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 11/12/2023 2 15.319,17 0,00 0,00 30.638,34
*. FUROSEMIDE 40MG TAB dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 12/12/2023 1 404,60 0,00 0,00 404,60
*. ACETYLCYSTEINE 200MG KAPS dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 12/12/2023 12 899,10 0,00 0,00 10.789,20
*. SALBUTAMOL 2MG TAB dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 12/12/2023 10 197,80 0,00 0,00 1.978,00
*. AZITHROMICIN 500MG TAB dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 12/12/2023 2 4.137,36 0,00 0,00 8.274,72
*. CETIRIZIN 10MG TAB dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 12/12/2023 3 340,92 0,00 0,00 1.022,76
*. METHYLPREDNISOLON 8MG TAB dr. I PUTU SURYA SUJANA, Sp.P 12/12/2023 10 472,03 0,00 0,00 4.720,30
Gizi Sentral
*. Menu Pasien Menu 9 - 09/12/2023 1 72.000,00 0,00 0,00 72.000,00
*. Menu Pasien Menu 10 - 10/12/2023 1 120.000,00 0,00 0,00 120.000,00
*. Menu Pasien Menu 1 - 11/12/2023 1 120.000,00 0,00 0,00 120.000,00
*. Menu Pasien Menu 2 - 12/12/2023 1 120.000,00 0,00 0,00 120.000,00
Jumlah 0,00 7.834.182,74
Dibayar Oleh Pasien 7.834.182,74
Buleleng, 05 Februari 2024
Yang membayar Kasir

__________________ Ni Wayan Mariani

 Rumah Sakit BaliMed Buleleng
Jl. Gunung Lempuyang, Banjar Tegal Singaraja - Bali
Telp./Fax. (0362) 3307788 / - https://balimedbuleleng.com

Hasil Pemeriksaan Radiologi

NAMA : HORST NORBERT HOLLSTEIN

No. Rekam Medik : 035929
UMUR : 73 Thn 06 Bln 04 Hr
Tanggal lahir : 01 Agus 1950
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
Tgl. Pemeriksaan : 09 Des 2023 13:05:28
ALAMAT : BR LALANGPASEK DS CEPAKA KEDIRI
TABANAN /

Hasil Pemeriksaan Thorax Pa :

Klinis : Sesak sejak 2 hari

Heart size and shape normal

Aorta and superior mediastinum normal
Both hila normal
No obvious infiltrates, nodules and cavity
Seen fibrotic changes on right lower zone lung
Bronchovascular marking normal
Seen lentiform shape opacity, broadbase to right pleura, thickened minor fissure
Bilateral costophrenic angle normal
Bilateral hemidiaphragm normal
Bones and soft tissue normal

Kesan :

Normal heart size

Fibrotic changes on right lower zone lung, suggestive of lung old process
Lentiform shape opacity, broadbase to right pleura, suspect of organized pleural effusion

Terima Kasih

Salam Sejawat

dr. PUTU AYU WINDA WIRASTUTI GIRI, Sp.

Rad

NIP. 01290321