Rumah Sakit BaliMed Buleleng

Jl. Gunung Lempuyang, Banjar Tegal Singaraja - Bali

Telp. (0362) 3307788 / Fax. - https://balimedbuleleng.com

No Pembayaran : K-231221-080 Kelas Pelayanan : Kelas III

Cara Bayar : BPJS Kelas Tanggungan : Kelas III
Penjamin : Bpjs Kesehatan Banyaknya : 1.824.248,33
Terbilang : SATU JUTA DELAPAN RATUS DUA PULUH EMPAT RIBU DUA RATUS EMPAT PULUH DELAPAN KOMA TIGA PULUH TIGA RUPIAH

No. Rekam Medik : 013645 Tgl. Pendaftaran : 13 Des 2023 10:46:28

Nama Pasien : Ny. LUH MARIANI No. Pendaftaran : RD2312130021
Tanggal Lahir : 20 / October /1973 Ruangan : Kelas III
Alamat : BD SATRIA DESA BUNGKULAN
Dokter : dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD Tgl Masuk : 13 Des 2023
Tgl Keluar : 21 Des 2023
Uraian Dokter Tgl Transaksi Jml Harga Diskon (%) Diskon (Rp) Sub Total
UGD
*. Observasi 1 - 3 Jam dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 12.000,00 0,00 0,00 12.000,00
*. Injeksi Iv / Im dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 5.000,00 0,00 0,00 5.000,00
*. Pemeriksaan Dokter Umum dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 45.000,00 0,00 0,00 45.000,00
*. HYPAFIX 10 X 5M dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 20 427,00 0,00 0,00 8.540,00
*. ALKOHOL SWAB GIDCARE dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 118,00 0,00 0,00 118,00
*. LEUKOFIK HARTRANS SURGICAL dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 20 43,00 0,00 0,00 860,00
*. Pasang Infus Dewasa dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 7.000,00 0,00 0,00 7.000,00
*. Konsul Dr. Spesialis Via Telepon dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 13/12/2023 1 20.000,00 0,00 0,00 20.000,00
*. Konsul Dr. Spesialis Via Telepon dr. KOMANG GUNAWAN LANDRA, Sp.KJ. 13/12/2023 1 20.000,00 0,00 0,00 20.000,00
*. Ecg dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 23.000,00 0,00 0,00 23.000,00
ONYX
*. Administrasi Rawat Inap dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 50.000,00 0,00 0,00 50.000,00
*. Injeksi Iv / Im dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 13/12/2023 1 5.000,00 0,00 0,00 5.000,00
*. Pelayanan Kamar dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 13/12/2023 1 95.000,00 0,00 0,00 95.000,00
*. Nursing dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 13/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Visite Dokter Spesialis dr. KOMANG GUNAWAN LANDRA, Sp.KJ. 13/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Nursing dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 14/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Injeksi Iv / Im dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 14/12/2023 1 5.000,00 0,00 0,00 5.000,00
*. Pelayanan Kamar dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 14/12/2023 1 95.000,00 0,00 0,00 95.000,00
*. Visite Dokter Spesialis dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 14/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Injeksi Iv / Im dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 15/12/2023 1 5.000,00 0,00 0,00 5.000,00
*. Nursing dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 15/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Pelayanan Kamar dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 15/12/2023 1 95.000,00 0,00 0,00 95.000,00
*. Visite Dokter Spesialis dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 15/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Visite Dokter Spesialis dr. KOMANG GUNAWAN LANDRA, Sp.KJ. 15/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Visite Dokter Spesialis dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 16/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Injeksi Iv / Im dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 16/12/2023 1 5.000,00 0,00 0,00 5.000,00
*. Nursing dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 16/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Pelayanan Kamar dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 16/12/2023 1 95.000,00 0,00 0,00 95.000,00
*. Nursing dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 17/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Injeksi Iv / Im dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 17/12/2023 1 5.000,00 0,00 0,00 5.000,00
*. Visite Dokter Umum ANAK AGUNG PUTRI NADIA PARAMITHA 17/12/2023 1 20.000,00 0,00 0,00 20.000,00
LABORATORIUM
*. Creatinin dr. I KOMANG ADI WIDANA , Sp.PK. 13/12/2023 1 34.655,00 0,00 0,00 34.655,00
*. Sgpt dr. I KOMANG ADI WIDANA , Sp.PK. 13/12/2023 1 33.005,00 0,00 0,00 33.005,00
*. Ureum dr. I KOMANG ADI WIDANA , Sp.PK. 13/12/2023 1 34.655,00 0,00 0,00 34.655,00
*. Sgot dr. I KOMANG ADI WIDANA , Sp.PK. 13/12/2023 1 33.005,00 0,00 0,00 33.005,00
*. Gula Darah Acak dr. I KOMANG ADI WIDANA , Sp.PK. 13/12/2023 1 22.960,00 0,00 0,00 22.960,00
*. Darah Lengkap dr. I KOMANG ADI WIDANA , Sp.PK. 13/12/2023 1 80.683,00 0,00 0,00 80.683,00
APOTEK
*. PANTOPRAZOL 40MG INJ dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 25.174,80 0,00 0,00 25.174,80
*. BETAHISTIN 6MG TAB dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 314,31 0,00 0,00 314,31
*. AMLODIPIN 5MG TAB dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 82,42 0,00 0,00 82,42
*. FLUNARIZIN 5MG TAB dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 1.685,81 0,00 0,00 1.685,81
*. SPUIT 5CC ONEMED dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 971,03 0,00 0,00 971,03
*. DIPHENHYDRAMINE 10MG/ML INJ dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 2.697,30 0,00 0,00 2.697,30
*. SPUIT 3CC ONEMED dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 2 866,13 0,00 0,00 1.732,26
*. ABBOCATH INFLO 22 dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 6.470,52 0,00 0,00 6.470,52
*. INFUSAN NS 500ML SP dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 10.787,70 0,00 0,00 10.787,70
*. INFUSSET DEWASA OM dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 5.379,62 0,00 0,00 5.379,62
*. 3WAY BEREKOR dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 20.103,88 0,00 0,00 20.103,88
*. GELANG PINK DWS dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 1.270,73 0,00 0,00 1.270,73
*. ABBOCATH INFLO 20 dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 6.470,52 0,00 0,00 6.470,52
*. GELANG KUNING DWS dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 1.270,73 0,00 0,00 1.270,73
*. INFUSAN NS 500ML SP dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 10.787,70 0,00 0,00 10.787,70
*. INFUSAN NS 500ML SP dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 10.787,70 0,00 0,00 10.787,70
*. DEXAMETHASON 5MG/ML INJ dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 2.984,73 0,00 0,00 2.984,73
*. SPUIT 3CC ONEMED dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 866,13 0,00 0,00 866,13
*. GELANG KUNING DWS dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 1.270,73 0,00 0,00 1.270,73
*. GELANG PINK DWS dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 1.270,73 0,00 0,00 1.270,73
*. GELANG MERAH DWS dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 1.270,73 0,00 0,00 1.270,73
*. DEXAMETHASON 5MG/ML INJ dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 13/12/2023 1 2.984,73 0,00 0,00 2.984,73
*. BETAHISTIN 6MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 13/12/2023 2 314,31 0,00 0,00 628,62
*. AMLODIPIN 5MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 13/12/2023 1 82,42 0,00 0,00 82,42
*. SPUIT 3CC ONEMED dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 13/12/2023 3 866,13 0,00 0,00 2.598,39
*. SPUIT 5CC ONEMED dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 13/12/2023 2 971,03 0,00 0,00 1.942,06
*. ZAC 10 MG TAB (FLUOXETIN) dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 13/12/2023 2 3.748,57 0,00 0,00 7.497,14
*. ONDANSENTRON 4MG/2ML INJ dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 14/12/2023 3 4.083,41 0,00 0,00 12.250,23
*. PANTOPRAZOL 40MG INJ dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 14/12/2023 1 25.174,80 0,00 0,00 25.174,80
*. DEXAMETHASON 5MG/ML INJ dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 14/12/2023 2 2.984,73 0,00 0,00 5.969,46
*. BETAHISTIN 6MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 14/12/2023 3 314,31 0,00 0,00 942,93
*. FLUNARIZIN 5MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 14/12/2023 1 1.685,81 0,00 0,00 1.685,81
*. AMLODIPIN 5MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 14/12/2023 1 82,42 0,00 0,00 82,42
*. SPUIT 3CC ONEMED dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 14/12/2023 3 866,13 0,00 0,00 2.598,39
*. SPUIT 5CC ONEMED dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 14/12/2023 2 971,03 0,00 0,00 1.942,06
*. ZAC 10 MG TAB (FLUOXETIN) dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 14/12/2023 2 3.748,57 0,00 0,00 7.497,14
*. ALPRAZOLAM 0,5MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 14/12/2023 2 1.123,88 0,00 0,00 2.247,76
*. DIPHENHYDRAMINE 10MG/ML INJ dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 14/12/2023 1 2.697,30 0,00 0,00 2.697,30
*. ANTASIDA SY 60ML dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 15/12/2023 1 5.951,96 0,00 0,00 5.951,96
*. ONDANSENTRON 4MG/2ML INJ dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 15/12/2023 2 4.083,41 0,00 0,00 8.166,82
*. PANTOPRAZOL 40MG INJ dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 15/12/2023 1 25.174,80 0,00 0,00 25.174,80
*. BETAHISTIN 6MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 15/12/2023 3 314,31 0,00 0,00 942,93
*. FLUNARIZIN 5MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 15/12/2023 2 1.685,81 0,00 0,00 3.371,62
*. AMLODIPIN 5MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 15/12/2023 1 82,42 0,00 0,00 82,42
*. ALPRAZOLAM 0,5MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 15/12/2023 1 1.123,88 0,00 0,00 1.123,88
*. SPUIT 5CC ONEMED dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 15/12/2023 3 971,03 0,00 0,00 2.913,09
*. SPUIT 10CC ONEMED dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 15/12/2023 3 1.497,00 0,00 0,00 4.491,00
*. WING NEEDLE OM dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 15/12/2023 1 4.237,76 0,00 0,00 4.237,76
*. ONDANSENTRON 4MG/2ML INJ dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 16/12/2023 2 4.083,41 0,00 0,00 8.166,82
*. SPUIT 5CC ONEMED dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 16/12/2023 2 971,03 0,00 0,00 1.942,06
*. PANTOPRAZOL 40MG INJ dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 16/12/2023 1 25.174,80 0,00 0,00 25.174,80
*. INFUSAN NS 500ML SP dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 16/12/2023 2 10.787,70 0,00 0,00 21.575,40
*. BETAHISTIN 6MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 16/12/2023 3 314,31 0,00 0,00 942,93
*. FLUNARIZIN 5MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 16/12/2023 2 1.685,81 0,00 0,00 3.371,62
*. AMLODIPIN 5MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 16/12/2023 1 82,42 0,00 0,00 82,42
*. ALPRAZOLAM 0,5MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 16/12/2023 1 1.123,88 0,00 0,00 1.123,88
*. ZAC 10 MG TAB (FLUOXETIN) dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 16/12/2023 2 3.748,57 0,00 0,00 7.497,14
*. OTSU WATER 25ML dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 16/12/2023 1 3.989,01 0,00 0,00 3.989,01
*. PANTOPRAZOL 40MG INJ dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 16/12/2023 1 25.174,80 0,00 0,00 25.174,80
*. OMEPRAZOLE 20MG CAPS dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 17/12/2023 5 416,96 0,00 0,00 2.084,80
*. SUCRALFATE 500MG/5ML SYR dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 17/12/2023 1 9.651,84 0,00 0,00 9.651,84
*. BETAHISTIN 6MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 17/12/2023 15 314,31 0,00 0,00 4.714,65
*. ZAC 10 MG TAB (FLUOXETIN) dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 17/12/2023 14 3.748,57 0,00 0,00 52.479,98
*. ALPRAZOLAM 0,5MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , Sp.PD 17/12/2023 7 1.123,88 0,00 0,00 7.867,16
Gizi Sentral
*. Menu Pasien Menu 4 - 14/12/2023 1 61.000,00 0,00 0,00 61.000,00
*. Menu Pasien Menu 5 - 15/12/2023 1 61.000,00 0,00 0,00 61.000,00
*. Menu Pasien Menu 6 - 16/12/2023 1 61.000,00 0,00 0,00 61.000,00
*. Menu Pasien Menu 7 - 17/12/2023 1 61.000,00 0,00 0,00 61.000,00
Jumlah 0,00 1.824.248,33
Total 1.824.248,33
Dibayar Oleh Pasien 0,00
Buleleng, 05 Februari 2024
Yang membayar Kasir

__________________ I Gede Ariwiarsa