DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK

Jln. Raya TGH. Mahsun Desa Masbagik Selatan Kec. Masbagik
Telp (0376) 2991458

SURAT KETERANGAN
Nomor : /440/PKM/IV/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. SITI HIDAYATI

Jabatan : Dokter

Dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama : Ny. SORAYA AULIA

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL.RAHWANA NO.40. SEGANTENG. CAKRA NEGARA

Telah disuntik Vaksin dengan jenis ASTRA ZENECA pada hari Kamis, tanggal
27 april 2022.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Masbagik, 27 April 2022

Dokter,

( dr. SITI HIDAYATI )

 SURAT KETERANGAN
Nomor : 2077/RSU-WH/X/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Herlando Junanta

Jabatan : Dokter

Dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama : Tn. Sjahru Sjakbani

Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat Badan : 98 Kg
Tinggi Badan : 174 Cm

Telah disuntik Vaksin dengan jenis Vaksin Influenza pada hari Minggu tanggal
06 Oktober 2013.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Sokaraja, 06 Oktober 2013

Dokter,

( dr. Herlando Junanta )