SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. SAIDATUL HAYATI

No KTP : 5203056809880003
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat/ Tanggal Lahir : SELONG, 28 SEPTEMBER 1988
Status Perkawinan : MENIKAH
Nama Suami : Dr. EDI SURYA BARA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PNS
NIP : 19880928 201502 2 004
Alamat : BILASUNDUNG, DESA PAOKMOTONG, KEC. MASBAGIK, KAB.
LOMBOK TIMUR, NTB
Peminatan : MIKROBIOLOGI KLINIK
Periode Pendidikan : JULI 2017
Telepon No : 085238894470
Email : saidatul.hayati@gmail.com
Sumber Pembiayaan : TUBEL KEMENKES ANGKATAN XIX

Sesuai dengan persyaratan Program Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas

Kedokteran Universitas Airlangga, dengan ini menyatakan bahwa selama menempuh
Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) maupun setelah dinyatakan lulus sebagai dokter spesialis,
bersedia ditugaskan di seluruh wilayah Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa

paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lombok Timur, 9 Maret

2017
Menyetujui
Yang membuat pernyataan
Suamii pembuat pernyataan

meterai 6000

Dr. EDI SURYA BARA Dr.

SAIDATUL HAYATI