PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCENG
Jl Raya Panceng No.58 Tlp.(031)3940118 Panceng
Email : uptpkmpanceng@gmail.com Kode Pos 61156

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
UPT PUSKESMAS PANCENG
DENGAN
KLINIK MATA UTAMA

NOMOR PIHAK PERTAMA : 445/ /437.52.12/2017

NOMOR PIHAK KEDUA:

Pada hari Senin, tanggal 21 bulan Juni tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini
:

1. Nama : dr. MUJTAHIDAH

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Panceng
Alamat : Ds, Sumurber Kecamatan Panceng Kabupaten Gresik
Dalam jabatan tersebut bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Panceng, yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. UYIK UNARI, SpM

Jabatan : Direktur Klinik Mata Utama Gresik
Alamat : Jl. Sumatra Nomor 27 F GKB Gresik Jawa Timur
Dalam jabatan tersebut bertindak untuk dan atas nama Klinik Mata Utama Gresik, yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama
dalam hal pelaksanaan rujukan pasien kasus penyakit mata.

BAB I
DASAR DAN TUJUAN
PASAL 1
Dasar
PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu kerjasama sistem rujukan pasien dari UPT
Puskesmas Panceng ke Klinik Mata Utama Gresik.

PASAL 2
Tujuan

Kerjasama ini bertujuan :

1. Menjalin hubungan yang baik antara Klinik Mata Utama Gresik (PIHAK KEDUA) dengan
UPT Puskesmas Panceng (PIHAK PERTAMA) dalam meningkatkan mutu sistem
pelayanan rujukan pasien.
2. Melaksanakan system rujukan berjenjang dari faskes tingkat pertama ke faskes lanjutan.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pihak Pertama Pihak

Kedua
 3. Meningkatkan jangkauan pelayanan kepada masyarakat dalam memperoleh akses
pelayanan kesehatan berjenjang antar fasilitas kesehatan, termasuk didalamnya adalah
sistem rujukan penunjang medis bagi rujukan pasien bersangkutan.
4. Memperoleh keseragaman dalam tata cara pengiriman rujukan pasien dan penunjang medis
dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dan atau sebaliknya.

BAB II
RUANG LINGKUP KEGIATAN
PASAL 3

Ruang lingkup kegiatan yang dimaksud dalam surat perjanjian ini adalah:
Adalah bagaimana KEDUA BELAH PIHAK melaksanakan sistem rujukan berjenjang
sesuai dengan klasifikasinya. melaksanakan rujukan pasien berdasarkan ketersediaan
pelayanan medis satu tingkat lebih tinggi atau fasilitas kesehatan yang dijalankan oleh
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sesuai kelas Fasilitas Kesehatan yang
tersedia.

BAB III
WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB
PASAL 4
Wewenang dan Tanggung Jawab PIHAK PERTAMA

Wewenang dan tanggung jawab PIHAK PERTAMA meliputi :

1. Bila melakukan pengiriman pasien rujukan PIHAK PERTAMA dalam hal ini adalah UPT
Puskesmas Panceng dalam bentuk surat rujukan sesuai format yang berlaku ke PIHAK
KEDUA dalam hal ini Klinik Mata Utama Gresik.
2. Memberikan pelayanan kesehatan pada kasus penyakit mata yang dikirim dari UPT
Puskesmas Panceng.
3. Perawat pengirim dari PIHAK PERTAMA yang melakukan serah terima kepada PIHAK
KEDUA adalah tentang kondisi pasien, dan keterangan lainnya yang menyangkut
penyakit penderita.

PASAL 5
Wewenang dan Tanggung Jawab PIHAK KEDUA

Wewenang dan tanggung jawab PIHAK KEDUA meliputi :

1. Menerima dan merawat dengan sebaik-baiknya penderita yang dirujuk atau dikirim dari
PIHAK PERTAMA sesuai dengan kemampuan yang ada dari PIHAK KEDUA
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penderita yang dirujuk atau dikirim dari semua
rencana terapi, perawatan dan tindakan diagnostic sesuai dengan ketentuan di Klinik Mata
Utama Gresik.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pihak Pertama Pihak

Kedua
 3. Menentukan tata cara masuk dan keluar penderita (transfer pasien) di Klinik Mata Utama
Gresik.
4. Menentukan tata cara pembayaran biaya pemeriksaan dan / atau perawatan pasien sesuai
dengan aturan yang berlaku dengan KESEPAKATAN KEDUA BELAH PIHAK
5. Tata cara pembayaran yang dimaksud dalam pasal (4) dan (5) diatas adalah setiap
pembayaran biaya pemeriksaan dan / atau perawatan pasien kepada PIHAK KEDUA
adalah sepenuhnya merupakan tanggung jawab pasien bersangkutan

BAB IV
KETENTUAN LAIN DAN ATURAN PERUBAHAN
PASAL 6
Ketentuan Lain

Bilamana terjadi hal-hal / perubahan yang melanggar peraturan dan / atau menyangkut masalah
perdata dan / atau pidana akan diselenggarakan oleh KEDUA PIHAK secara :
1. Musyawarah kekeluargaan untuk mencapai kesepakatan
2. Bilamana tidak terjadi kesepakatan melalui musyawarah mufakat atau kekeluargaan, maka
akan diselesaikan melalui jalur hukum yang berlaku
3. Bilamana penyelesaian melalui jalur hukum, maka akan diselesaikan di pengadilan negeri
Gresik.
PASAL 7
Aturan Perubahan

1. Dalam rangka mengevaluasi pelaksanaan kerjasama ini, KEDUA BELAH PIHAK akan
mengadakan evaluasi sedikitnya satu kali setahun
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (Satu) tahun lamanya sejak
ditandatanganinya kesepakatan ini yang berakhir pada tanggal 07 Agustus 2018 dan dapat
diperpanjang lagi dalam kurun waktu yang sama
3. Apabila ada perubahan atas ketentuan dalam perjanjian ini akan dilakukan melalui
musyawarah mufakat antara KEDUA BELAH PIHAK.

PASAL 8
Penutup

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini, akan diatur dikemudian hari melalui
musyawarah antara KEDUA BELAH PIHAK untuk mencapai mufakat.
2. Bilamana terjadi kesalahan dan / atau kekeliruan dalam perjanjian ini, KEDUA BELAH
PIHAK sepakat untuk meninjau kembali perjanjian ini untuk merevisi perjanjian kerjasama
3. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan ditandatangani oleh KEDUA BELAH
PIHAK

Ditetapkan di : Gresik
Padatanggal : 07 Agustus 2017

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pihak Pertama Pihak

Kedua
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
UPT PUSKESMAS PANCENG DIREKTUR KLINIK MATA UTAMA GRESIK

dr. UYIK UNARI, SpM

dr. MUJTAHIDAH
NIP. 198004271010012010

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pihak Pertama Pihak

Kedua