CURRICULUM VITAE

• Nama Lengkap : Lily Kresnowati, dr, M.Kes (Epid)

Alamat : Jl. Taman Kelud Selatan no 11B,
Semarang 50237
HP 081 2280 1191,
E-mail : lilysutopo93@gmail.com
• PENDIDIKAN : S1 Kedokteran Umum
S2 Epidemiologi
TOT Rekam Medis & Coding(1999-2010)
• PEKERJAAN : Dewan Pertimbangan DPD PORMIKI Jateng
Dosen Fak. Kesehatan UDINUS
Dir Ut PT Bhakti Putra Satmoko
( Center Of Coding Excellence )
Nara Sumber Pelatihan RM/Coding
IMPLEMENTASI KODING ICD-10
& ICD9CM DALAM INA CBGs
~
FRAUD IN MEDICAL BILLING

LILY KRESNOWATI
 FRAUD & ABUSE
• Fraud (kecurangan): adalah suatu bentuk upaya
yang secara sengaja dilakukan dengan
menciptakan suatu manfaat yang tidak
seharusnya dinikmati baik oleh individu atau
institusi dan dapat merugikan pihak lain.
• Abuse (penyalah-gunaan) adalah bentuk lain
yang dapat merugikan dalam pelayanan
kesehatan. Penyalah gunaan yang dilakukan
dalam proses pelayanan sehingga merugikan
dapat berupa malpraktek atau
overutilization.
 15 TYPES OF MEDICAL BILLING
FRAUD AND ABUSE

1. Upcoding 8. Length of Stay

2. Cloning 9. Correct charge for type
3. Phantom Billing of room
4. Inflated Hospital 10. Time in OR
Bills 11. Keystroke Mistake
5. Service Unbundling 12. Cancelled Service
or Fragmentation 13. No Medical Value
6. Self-Referrals 14. Standard of Care
7. Repeat Billing 15. Unnecessary Treatment
Extracted From Official Blog of INA CBG Indonesia
 FRAUD DALAM KODING
KNOWLEDGE

NEGLECTION CODE
CREEP
GREED
 PROBLEMATIKA IMPLEMENTASI
KODING INA-CBGs
DOKTER CLINICAL CODING GROUPING

Tdk layak

layak VERIFIKASI Pengajuan klaim

PEMAHAMAN DOKTER
 CASE-MIX SYSTEM
“ Sistem Case-mix adalah suatu pengklasifikasian
dari episode perawatan pasien yang dirancang
untuk menciptakan kelas-kelas yang relatif
homogen dalam hal sumber daya yang
digunakan dan berisikan pasien2 dengan
karakteristik klinik yang sejenis” (George Palmer, Beth Reid)

“Case-mix” : kategori pasien (tipe & volume)

yg dirawat di RS, yg menggambarkan
kompleksitas muatan kasus di RS  DRG
DIAGNOSIS RELATED GROUPS
(DRGs)
• Tim University of Yale, dipimpin oleh Robert
Fetter dan John Thompson, mengembangkan
DRG pada awalnya untuk meningkatkan
manajemen dan efisiensi rumah sakit,
(Pemantauan Quality Of Care)  Mutu
pelayanan
• Skema klasifikasi  gol. pasien dlm kategori
sesuai diagnosis, perawatan, tindakan dan LOS
(jangka waktu rawat).
• Konsistensi secara statistik (research-based) 
pasien cenderung menggunakan sumber daya
yang sama jumlahnya diukur dari LOS dan biaya
yg dihabiskan  Clinical Pathway
 CLINICAL PATHWAY
• Clinical pathway adalah konsep perencanaan
pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah
yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis, standar asuhan keperawatan dan
standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya, yang
berbasis bukti dengan hasil yang dapat diukur dan
dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit
• clinical pathway merupakan rencana multidisiplin
yang memerlukan praktik kolaborasi dengan
pendekatan team, melalui kegiatan day to day,
berfokus pada pasien dengan kegiatan yang
sistematik memasukkan standar outcome.
Format 2
STANDAR PELAYANAN
MEDIS
CLINICAL PATHWAY

STANDAR
DOKUMENTASI
PELAYANAN
 KODE DIAGNOSA AWAL DIAG I/II KODE DESKRIPSI DIAG I/II KODE DESKRIPSI PROSEDUR KODE DESKRIPSI CBG
DIAGNO DIAGNOSA PROSED CBGS
SA UR
AWAL
Z035 Observation for Utama I48 Atrial fibrillation and flutter 8952 Electrocardiogram I-4-12-III HEART FAILURE
other suspected
cardiovascular
diseases
Sekunde R074 Chest pain, unspecified
r
C509 Malignant Utama C509 Malignant neoplasm, breast, 3491 Thoracentesis B-4-13-II OTHER LIVER
neoplasm, breast, unspecified DISEASES
unspecified
4513 Other endoscopy of
small intestine

9394 Respiratory medication

administered by
nebulizer
Sekunde Z017 Laboratory examination
r
C762 Malignant Utama R190 Intra-abdominal and pelvic 4513 Other endoscopy of K-1-40-III OTHER
neoplasm, abdomen swelling, mass and lump small intestine OPERATION OF
DIGESTIVE
SYSTEM
5423 Biopsy of peritoneum
8801 Computerized axial
tomography of
abdomen
8876 Diagnostic ultrasound
of abdomen and
retroperitoneum
 KODE DIAGNOSA AWAL DIAG I/II KODE DESKRIPSI DIAG I/II KODE DESKRIPSI PROSEDUR KODE DESKRIPSI CBG
DIAGNOS DIAGNOSA PROSED CBGS
A AWAL UR
K920 Haematemesis Utama I10 Essential (primary) 8744 Routine chest x-ray, so K-4-18-II OTHER DIGESTIVE
hypertension described SYSTEM
DISORDERS
8829 Skeletal x-ray of lower
limb, not otherwise
specified
Sekunde K920 Haematemesis 8744 Routine chest x-ray, so
r described
8829 Skeletal x-ray of lower
limb, not otherwise
specified
K921 Melaena 8744
E119 Non-insulin-depend Utama N189 Chronic renal failure, 8876 Diagnostic ultrasound of I-4-15-II PERIPHERAL &
diabetes mellitus unspecified abdomen and OTHER
without complication retroperitoneum VASCULAR
DISEASES
Sekunde E112 Non-insulin-dependent 8876 Diagnostic ultrasound of
r diabetes mellitus with renal abdomen and
comps retroperitoneum
R402 Coma, unspecified 8876 Diagnostic ultrasound of
abdomen and
retroperitoneum
R104 Other and Utama Z038 Observation for other 4709 Other appendectomy K-1-40-I OTHER
unspecified suspected diseases and OPERATION OF
abdominal pain conditions DIGESTIVE
SYSTEM
5411 Exploratory laparotomy
Sekunde A09 Diarrhoea and gastroenteritis 4709 Other appendectomy
r of presumed infectious origin
5411 Exploratory laparotomy
N390 Urinary tract infection, site
not specified
R104 Other and unspecified
abdominal pain
 ATURAN KODING
MORBIDITAS
• Aturan Umum ; Yang bertanggungjawab terhadap
penulisan dan penentuan diagnosis adalah
dokter yang merawat pasien .
• Pedoman Pencatatan Diagnosis ; detail dan
spesifisitas, diagnosis yang tdk jelas atau
simptom, kondisi non-morbid (Z), kondisi ganda,
sebab luar, pengobatan terhadap sequelae
• Definisi Diagnosis ??
• Penentuan Diagnosis Utama ??
• Diagnosis sekunder ??
 DIAGNOSIS UTAMA
• PRINSIP : Single-Condition Morbidity Analysis
• Kondisi utama yang digunakan dalam single-
condition morbidity analysis adalah kondisi utama
yang dirawat atau di-investigasi sepanjang
episode asuhan kesehatan yang terkait
• Kondisi utama (Dx Utama)  kondisi yang,
didiagnosis pada akhir episode asuhan kesehatan,
terutama bertanggung jawab menyebabkan
seseorang (pasien) membutuhkan pengobatan
atau pemeriksaan (focus of treatment)
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, 4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.
 DIAGNOSIS SEKUNDER
Kondisi Lain (Dx Lain)  Kondisi yang coexist
atau berkembang selama (dalam) episode
pelayanan kesehatan, dan mempengaruhi
manajemen pasien. Kondisi-kondisi yang
terkait episode sebelumnya yang tidak
membawa dampak terhadap episode saat ini
seharusnya tidak dicatat (di-kode).

• Extracted from ICD-10 , 2010 Edition, 4. Rules and guidelines for mortality
and morbidity coding.
• Komplikasi adalah kondisi yang tidak ditemukan
saat admisi, yang kemudian muncul selama
pasien dalam perawatan, atau merupakan akibat
dari suatu prosedur atau pengobatan selama
dirawat. Misalnya; embolisme, efek samping
obat, ISK, infeksi post-operatif
• Komorbiditi adalah suatu kondisi yang sudah ada
(exist) pada saat admisi, yang mempengaruhi
perawatan terhadap pasien, karena
membutuhkan tambahan ; prosedur diagnostik,
therapeutic treatment, atau akan meningkatkan
monitoring ataupun clinical care

• Extracted from Clinical Case-mix Handbook (2014)

 ATURAN KODING LAINNYA
• Gejala & tanda yang merupakan bagian
integral dari suatu proses penyakit tidak
di-kode sekunder *
• Kecuali gejala & tanda yang bukan
merupakan bagian integral dari
penyakitnya, dapat di-kode sekunder

* ICD-9-CM/ICD-10-CM Coding Guidelines (2009)

 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
• DOKTER
menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis
sekunder apabila ada sesuai dengan ICD 10 serta menulis seluruh
prosedur/tindakan yang telah dilaksanakan dan membuat resume
medic pasien secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di
rumah sakit.  DOKTER TIDAK MENULIS KODE DX

• KODER
melakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan yang
diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk
diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur/tindakan
 KODER TDK MENAMBAHKAN/MENGGANTI KODE
DX
 RESUME
Dokter perlu membuat Resume yang baik
• ISI : informasi yang akurat dan
komprehensif
• KEJELASAN : informasi harus jelas dan tepat
• KRONOLOGIS : informasi harus tersusun
dengan logis dan mudah
dipahami dan
dikomunikasikan
RESUME yang baik akan mencakup hal-hal sbb :
(dan harus ada hasil dokumentasi yg mendukung)
• Diagnosis utama
• Riwayat penyakit
• Masalah yang ada/muncul saat ini
• Diagnosis tambahan (komplikasi atau komorbiditi)
• Prosedur/Operasi
• Hasil pemeriksaan yang relevan
• Pengobatan dan Catatan Kemajuan
• Obat-obatan
• Rencana Manajemen yang akan datang

extracted from Clinical Casemix Handbook (2014)

IMPLEMENTASI KODING INA CBGs

DOKTER CLINICAL CODING GROUPING

Tdk layak

layak VERIFIKASI Pengajuan klaim

ATURAN KODING MORBIDITAS
 KOMPETENSI KODER
1. Aturan Koding
2. Kemampuan / Pemahaman ttg aspek Klinis
3. Pemahaman terhadap regulasi & standar
pelayanan
4. Motivasi
5. Dukungan
IMPLEMENTASI KODING INA CBGs

DOKTER CLINICAL CODING GROUPING

Tdk layak

layak VERIFIKASI Pengajuan klaim

REGULASI / KEBIJAKAN

?
ICD-10
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005,
• Kode Z09 Follow Up Examination .. menurut
Coding Guidelines, digunakan untuk menjelaskan
pemeriksaan yang dilakukan pasca selesainya
satu episode rawat inap untuk kasus penyakit,
cedera dll yang menunjukkan bahwa penyakitnya
telah sembuh dan tidak ada lagi.*
* ICD-10-CM Coding Guidelines (2015)
CATATAN :
1. Kode O (Pregnancy) selalu menjadi prioritas
dan exclusion di banyak kategori dalam ICD.
Karena kehamilan akan selalu menyebabkan
adanya manajemen khusus yg berbeda
dengan kondisi tidak hamil
2. Penyakit-penyakit maternal merupakan salah
satu informasi penting dalam epidemiologi
terkait dengan Kematian Maternal dan
Kematian Bayi.
 ?
KELENGKAPAN DATA ??
SYMPTOM / SIGN ?
 CATATAN
• Ada beberapa kaidah koding yang tidak sesuai
dengan ICD-10 dalam implementasinya karena
beberapa pertimbangan kebijakan
• Problematikanya  Regulasi bersifat mengikat
sehingga harus diimplementasikan, sampai
ada regulasi baru atau ada aturan lebih lanjut
• Perlu ada revisi berkala yang mengakomodasi
kesulitan/problema teknis di lapangan
• Apakah memungkinkan kebijakan lokal ??
IMPLEMENTASI KODING INA CBGs

DOKTER CLINICAL CODING GROUPING

Tdk layak

layak VERIFIKASI Pengajuan klaim

PENENTUAN KODING INA CBGs
 PEMISAHAN KATEGORI
(SEPARASI)
1. Untuk kasus non-operasi 
berdasarkan diagnosis utamanya
2. Untuk kasus Operasi  berdasarkan
tipe/golongan operasinya
 DIAGNOSIS
KETERANGAN PRIMARY
KODE KODE DIAGNOSIS KODE NAMA
KODE CBGs (1) / DIAGNOSIS PROSE-
CBGs SECONDARY
PROSEDUR
(ICD-10) DUR
(2)
Microscopic
I-4-17- Subdural 9052 examination of
HYPERTENSION
III 1 I620 haemorrhage blood, Culture
(acute)(nontraumatic)
Other oxygen
9396 enrichment

G932 Benign intracranial

2 hypertension

G-1-10- CRANIOTOMY I10 Essential (primary) 124 Other

II 1 hypertension craniotomy

I64 Stroke, not specified

2 as haemorrhage or
infarction
R51 Headache
 KETERANGAN DIAGNOSIS KODE KODE
KOD NAMA
KODE CBGs PRIMARY DIAGNOSIS
E DIAGNOSIS PROSE PROSEDUR
(1) / (ICD-10)
CBGs SECONDAR
-DUR
Y (2)
E-4-10- DIABETES AND 1 I639 Cerebral infarction, 8742 Other tomography
III NUTRITIONAL & unspecified of thorax
OTHER METABOLIC
DISEASES
2 E119 Non-insulin-depend
diabetes mellitus
without complication

I10 Essential (primary)

hypertension

J969 Respiratory failure,

unspecified
I-1-15- CARDIAC 1 I211 Acute transmural 8856 Coronary
III CATHETERIZATION myocardial infarction of arteriography using
inferior wall two catheters
2 I472 Ventricular tachycardia 8856 Coronary
arteriography using
two catheters
R570 Cardiogenic shock 8856 Coronary
arteriography using
two catheters
 Bagaimana bila
diimplementasikan secara
berbeda ?
IMPLEMENTASI KODING INA CBGs

DOKTER CLINICAL CODING GROUPING

Tdk layak

layak VERIFIKASI Pengajuan klaim

 BAGAIMANA
PROSES PENETAPAN
TARIF CBGs ?
Standar Pelayanan
Medis ? CP ?

KODING TARIF RS saat TARIF INA

DX & PX pengajuan klaim CBGs

ATURAN
KODING
TARIF PERDA
VS
RS SWASTA
DRG  ACTIVITY BASED COSTING
IMPLEMENTASI KODING INA CBGs

DOKTER CLINICAL CODING GROUPING

Tdk layak

layak VERIFIKASI Pengajuan klaim

 VERIFIKASI
VERIFIKATOR CODER

melakukan verifikasi berkas melakukan analisis terhadap kelengkapan

klaim INA-CBG’s dan validitas berkas rekam medis dan melakukan
koding kodifikasi diagnosis & prosedur yang ditulis
oleh dokter

DOKTER
Konfirmasi, bila
diperlukan mengenai data memberikan pelayanan serta
melakukan pencatatan kelengkapan
resume medis maupun
rekam medis
data medis pasien
 PROBLEM DALAM VERIFIKASI
1. Kompetensi koder & verifikator ?? Pemahaman
dokter ??
2. Data rekam medis yang lengkap dan benar
3. Penggunaan istilah yang sesuai standar
4. Standar Pelayanan Medis / Clinical Pathway
5. Dasar/ Motivasi dalam Verifikasi  tarik ulur
kepentingan
6. TKMKB ; sudah siap melakukan telaah RM (Peer
Review?)  menengahi konflik ?
7. Regulasi yang berimbang dan tidak ambigu?
 Diperlukan :
VERIFIKATOR CODER

melakukan verifikasi berkas melakukan analisis terhadap kelengkapan

klaim INA-CBG’s dan validitas berkas rekam medis dan melakukan
koding kodifikasi diagnosis & prosedur yang ditulis
oleh dokter

DOKTER
Konfirmasi, bila
diperlukan mengenai data memberikan pelayanan serta
melakukan pencatatan kelengkapan
resume medis maupun
rekam medis
data medis pasien