PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

RSUD dr. MOHAMMAD ZYN

KABUPATEN SAMPANG
Jln. Rajawali No. 10 Telepon / Faksimile (0323) 323 956
S A M P A N G ( 69214 )

KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD dr. MOHAMMAD ZYN
KABUPATEN SAMPANG

NOMOR : 188.4/ /Kep/434.203.100/2022

TENTANG

PERUBAHAN KETIGA ATAS KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr.ZYN KABUPATEN

SAMPAG NO. 188.4/10/Kep/434.203.100/2021 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr.ZYN KABUPATEN SAMPAG NO.
188.4/145/Kep/434.203.100/2021 TENTANG PENETAPAN PENYESUAIAN TARIF
PELAYANAN PADA RSUD dr. MOHAMMAD ZYN KABUPATEN SAMPANG

DIREKTUR RSUD dr. MOHAMMAD ZYN KABUPATEN SAMPANG,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan RSUD dr.
Mohammad Zyn Kabupaten Sampang, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan rawat jalan eksekutif;
b. Bahwa melaksanakan ketentuan Peraturan Bupati Sampang Nomor 39 Tahun
2021 tentang Tarif Pelayanan RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang
Yang Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah,
besaran tarif diatur dalam Peraturan Bupati yang telah ditetapkan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
c. Bahwa agar pelayanan rawat jalan eksekutif di RSUD dr. Mohammad Zyn
Kabupaten Sampang dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
Direktur Rumah Sakit sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan rawat
jalan eksekutif di RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang;
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, b dan
huruf c, perlu menetapkan Keputusan Direktur RSUD dr.Mohammad Zyn
Kabupaten Sampang tentang Penetapan Penyesuaian Tarif Pelayanan pada
RSUD dr.Mohammad Zyn Kabupaten Sampang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3227;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negara Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5234) sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Undang-Undang
 Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan
Undang Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan
(Lembaran Negara Tahun 2019 Nomor 183, Tambahan Lembaran Nomor
6398);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan
Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 tahun 2018 tentang Badan Layanan
Umum Daerah;
7. Keputusan Presiden Nomor 85 Tahun 2015 tentang Pola Tarif Nasional Rumah
Sakit
8. Peraturan Bupati Sampang Nomor 39 Tahun 2021 tentang Tarif Pelayanan
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang Yang
Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
(Berita Daerah Kabupaten Sampang Tahun 2021 Nomor 39).

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. MOHAMMAD ZYN KABUPATEN

SAMPANG TENTANG PERUBAHAN KETIGA ATAS KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD dr. MOHAMMAD ZYN KABUPATEN SAMPANG NO.
188.4/10/Kep/434.203.100/2021 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. MOHAMMAD ZYN KABUPATEN
SAMPAG NO. 188.4/145/Kep/434.203.100/2021 TENTANG PENETAPAN
PENYESUAIAN TARIF PELAYANAN PADA RSUD dr. MOHAMMAD ZYN
KABUPATEN SAMPANG
KESATU : Penyesuaian Tarif yang berlaku pada RSUD dr.Mohammad Zyn Kabupaten
Sampang yang telah diatur dalam Peraturan Bupati Sampang Nomor 39 Tahun
2021 tentang Tarif Pelayanan RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang
Yang Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
(Berita Daerah Kabupaten SampangTahun 2021 Nomor 39);
KEDUA : Penyesuaian Tarif sebagaimana dimaksud pada DIKTUM KESATU, tercantum
dalam lampiran keputusan ini;
KETIGA : 1. Keputusan Direktur ini berlaku Ditetapkan
sejak tanggal
di ditetapkan.
: SAMPANG
Pada Tanggal
2. Apabila dikemudian hari terjadi : dalam
kekeliruan Januari 2022 ini akan
keputusan
DIREKTUR
dilakukan pembentulan sebagaimana mestinyaRSUD
. dr. MOHAMMAD ZYN
KABUPATEN SAMPANG

dr. AGUS AKHMADI, M. Kes

 Lampiran I Keputusan Direktur RSUD dr. Mohammad Zyn Kab. Sampang
Nomor : 188.4/ / 434.203.100/ 2022
Tanggal : Januari 2022

TARIF PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN EKSEKUTIF

RSUD dr. MOHAMMAD ZYN KABUPATEN SAMPANG

JASA PELAYANAN
JASA Perawat dan TOTAL
No JENIS PELAYANAN
SARANA Petugas Dokter TARIF
Administrasi
1. Pelayanan Administrasi        
Kartu Identitas Pasien 11,700 1,300 13,000
  Pelayanan Rekam Medis 9,100 3,900   13,000
           
2. Pemeriksaan dokter        
  Dokter Spesialis 11,000 11,000 70,000 92,000
  Dokter Spesialis Konsultan 11,000 11,000 100,000 122,000
  Konsultasi dokter spesialis antar poli   11,000 70,000 81,000
  Konsultasi dokter Konsultan antar poli   11,000 100,000 111,000
           
3. Pemeriksaan penunjang Lab, Radiologi Sesuai dengan perbup tarif No 39 tahun 2021
  Tindakan Medis Poli Eksekutif 28% dari tarif 22% dari tarif 50% dari tarif Perbub Tarif
           
4. Tarif Pasien MRS dari poli Eksekutif        
  Visite px umum   20% dari tarif 80% dari tarif Perbub Tarif
  Sewa kamar 90% dari tarif 10% dari tarif   Perbub Tarif
  Asuhan keperawatan 40% dari tarif 60% dari tarif   Perbub Tarif
           
53%  
5. TINDAKAN USG 47%
20% 80%  
  Abdomen Upper - Lower 225,600 254,400 480,000
  Abdomen Upper 112,800 127,200 240,000
  Abdomen Lower 112,800 127,200 240,000
  Urologi 141,000 159,000 300,000
  Thorax 141,000 159,000 300,000
     
  Testis 112,800 127,200 240,000
  Thyroid 112,800 127,200 240,000
  Mammae 169,200 190,800 360,000
  Doppler 197,400 222,600 420,000
  Musculoskeletal 141,000 159,000 300,000
     
  Wajah 117,500 132,500 250,000
  Anotomi lengkap 204,450 230,550 435,000

DIREKTUR RSUD dr. MOHAMMAD ZYN

KABUPATEN SAMPANG

dr. AGUS AKHMADI, M. Kes

 Lampiran II Keputusan Direktur RSUD dr. Mohammad Zyn Kab. Sampang
Nomor : 188.4/ / 434.203.100/ 2022
Tanggal : Januari 2022

TARIF PELAYANAN UROLOGI

RSUD dr. MOHAMMAD ZYN KABUPATEN SAMPANG

POLIKLINIK UROLOGI
Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Pasang / Lepas Kateter 30,000 20,000 50,000
Rectal Touse 30,000 20,000 50,000
Rawat Luka 30,000 20,000 50,000
Angkat Jahitan 30,000 20,000 50,000
Businasi / Dilatasi Uretra 120,000 80,000 200,000

TINDAKAN PEMBEDAHAN UROLOGI

Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Adrenalektomi (Abdominotorakal) 2,440,000 3,660,000 6,100,000
Augmentasi buli 2,100,000 3,150,000 5,250,000
Bladder Neck Rekonotruksi 2,700,000 4,050,000 6,750,000
Deroofing Kista Ginjal per laparoskopi 4,500,000 6,700,000 11,200,000
Diseksi kelenjar getah bening Inguinal 1,700,000 2,550,000 4,250,000
Diseksi kelenjar getah bening pelvis per 4,500,000 6,750,000 11,250,000
laparoskopi
Divertikulektomi Buli 2,700,000 4,050,000 6,750,000
Eksisi Chordae/Chordektomi 1,500,000 2,250,000 3,750,000
Eksisi fibroma/ rekonetruksi penis 1,500,000 2,250,000 3,750,000
Eksisi plaque (Peyronie disease) 1,500,000 2,250,000 3,750,000
Ekstrofi buli rekonstruksi 2,700,000 4,050,000 6,750,000
Epispadia 1,900,000 2,850,000 4,750,000
Exploraei testis mikro surgery 1,700,000 2,550,000 4,250,000
Extended Pyelolithotomy 2,700,000 4,050,000 6,750,000
Hipospadia subkoronal 1,900,000 2,850,000 4,750,000
Horseshoe Kidney Korekei 1,900,000 2,850,000 4,750,000
Insisi posterior urethral valve 1,900,000 2,850,000 4,750,000
Johanson II 1,700,000 2,550,000 4,250,000
Koreksi Priapismus 2,300,000 3,450,000 5,750,000
Laparoskopi Adrenalektomi 4,500,000 6,750,000 11,250,000
Limfadenektomi Ileoinguinal 1,700,000 2,550,000 4,250,000
Litholapaksi 2,700,000 4,050,000 6,750,000
Lithotripei 2,900,000 4,350,000 7,250,000
Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika 1,700,000 2,550,000 4,250,000
Nefrektomi Donor Transplant 2,900,000 4,350,000 7,250,000
Nefrektomi Partial 2,900,000 4,350,000 7,250,000
Nefrektomi Per Laparoskopi 4,500,000 6,750,000 11,250,000
Nefrektomi Radikal 3,820,000 5,730,000 9,550,000
Nefro Ureterektomi 2,500,000 3,750,000 6,250,000
Nefrostomi 'er Kutan/Temporer 1,700,000 2,550,000 4,250,000
Nefrostomi Percutan 1,700,000 2,550,000 4,250,000

Neobladder 1,900,000 2,850,000 4,750,000

Operasi Ileal Conduit (Bricker) 1,900,000 2,850,000 4,750,000
Operasi sistokel 1,500,000 2,250,000 3,750,000
Operasi trauma ginjal 2,900,000 4,350,000 7,250,000
Operasi urakhus/ reseksi urakhus 1,500,000 2,250,000 3,750,000
Orkhidopeksi (UDT} 2,100,000 3,150,000 5,250,000
Orkhidopeksi per laparoskopi 4,500,000 6,750,000 11,250,000
Penektomi total/ amputasi penis 1,500,000 2,250,000 3,750,000
PER (primary endoscopic realignment) 1,500,000 2,250,000 3,750,000
Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL} 2,380,000 3,750,000 6,130,000
Pielokalikotomi 1,900,000 2,850,000 4,750,000
Pieloplasti Per Laparoskopi 4,500,000 6,750,000 11,250,000
Psoas Hitch/ Boari flap 1,500,000 2,850,000 4,350,000
Punksi dan sklerosing kieta ginjal 1,500,000 2,250,000 3,750,000
F'yeloplasty 2,900,000 4,350,000 7,250,000
Railroading ruptur uretra 1,700,000 2,550,000 4,250,000
Reimplantasi ureter bilateral 2,900,000 4,350,000 7,250,000
Reimplantasi ureter Unilateral / 2,900,000 4,350,000 7,250,000
Rekonstruksi Renovaskuler 1,900,000 2,850,000 4,750,000
Repair fistel enterovesika 1,900,000 2,850,000 4,750,000
Repair fistel vesikorektal 1,900,000 2,850,000 4,750,000
Repair fistel vesikovagina 1,900,000 2,850,000 4,750,000
Reseksi-anastomosis uretra 1,500,000 2,250,000 3,750,000
Retro Peritoneal Lymp Node Dissection (RPLND) 5,500,000 8,250,000 13,750,000
Sistektoxni parsial/ sistoplasti reduksi 1,900,000 2,850,000 4,750,000
Sistektomi per laparoskopi 1,900,000 2,850,000 4,750,000
Sistektomi Total/Radikal 1,900,000 2,850,000 4,750,000
Tailoring ureter 1,700,000 2,550,000 4,250,000
Transuretero-ureterostomi 1,700,000 2,550,000 4,250,000
Trans Urethral Resection (TUR) Prostat 2,900,000 4,350,000 7,250,000
Trans Urethral Resection (TUR) Tumor Buli- buli 2,900,000 4,350,000 7,250,000
Ureteroku taneo stomi 1,900,000 2,850,000 4,750,000
Ureterolithotomi distal 2,100,000 3,150,000 5,250,000
Ureterouretostomi 2,100,000 3,150,000 5,250,000
Ureterorenoscopy (URS) 2,900,000 4,350,000 7,250,000
Uretroplasti hipospadia 2,090,000 2,660,000 4,750,000
Uretrotomi interns(Sachse) 1,900,000 2,850,000 4,750,000
Vasostomi 1,900,000 2,850,000 4,750,000
Keterangan : 1. Tarif CITO dinaikkan 10% dari tarif dasar
2. Tarif pasien paviliun dan Graha Utama di naikkan 30% dari tarif dasar

DIREKTUR RSUD dr. MOHAMMAD ZYN

KABUPATEN SAMPANG

dr. AGUS AKHMADI, M. Kes