Halaman : 1

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN NOMOR DPA BLUD Formulir

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH 1.02.1.02.02.01.06.5.2. DPPA - BLUD 2.2.1
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
2021

Urusan Pemerintahan : 1.02. - KESEHATAN

Organisasi : 1.02.02. - RSUD dr.MOHAMMAD ZYN KABUPATEN SAMPANG

Program : 1.02.1.02.02.01. - Program Pelayanan dan Pendukung Pelayanan BLUD

Kegiatan : 1.02.1.02.02.01.06. - Penyediaan Alat Tulis Kantor
Waktu Pelaksanaan 01April
: 01 Januari
20202021 Sampai
sampai dengan
dengan 31 Desember
31 Desember 2020 2021
Lokasi Kegiatan : RSUD dr. MOHAMMAD ZYN KABUPATEN SAMPANG
Latar belakang perubahan/dianggarkan dalam : -
perubahan APBD
Perubahan Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung
Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum perubahan Setelah perubahan Sebelum perubahan Setelah perubahan
Capaian Program Terpenuhinya alat tulis kantor 1 tahun Terpenuhinya alat tulis kantor 1 tahun 100% 100%
Masukan Tersedianya dana Tersedianya dana 275,250,000.00 275,250,000.00
Keluaran Penyediaan alat tulis kantor 1 tahun Penyediaan alat tulis kantor 1 tahun 1 paket 1 paket
Hasil Terpenuhinya alat tulis kantor 1 tahun Terpenuhinya alat tulis kantor 1 tahun 100% 100%

Kelompok Sasaran Kegiatan : RSUD dr. MOHAMMAD ZYN KABUPATEN SAMPANG

Rincian Perubahan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Bertambah/
Sebelum perubahan Setelah perubahan
berkurang
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan
Jumlah (Rp) Jumlah (Rp) Rp %
Volume Satuan Harga satuan Volume Satuan Harga satuan

1 2 3 4 5 6 = (3 x 5) 7 8 9 10=7x9 11=10-6 12

5. BELANJA DAERAH 0.00 0.00 275.250.000,00 0,00 0,00 275.250.000,00 0,00 0,000
5.1. BELANJA OPERASI 0.00 0.00 275.250.000,00 0,00 0,00 275.250.000,00 0,00 0,000
5.1.01. Belanja Pegawai 0.00 0.00 1.300.000,00 0,00 0,00 1.300.000,00 0,00 0,000
5.1.01.05. Belanja Honorarium 0.00 0.00 400.000,00 0,00 0,00 400.000,00 0,00 0,000
5.1.01.05.002. Belanja Honorarium Pengadaan Barang/Jasa 0.00 0.00 400.000,00 0,00 0,00 400.000,00 0,00 0,000
Pejabat Pengadaan 1.00 ok 400,000.00 400.000,00 1,00 ok 400.000,00 400.000,00 0,00 0,000
5.1.01.06. Belanja Jasa Pengelolaan BMD 0.00 0.00 900.000,00 0,00 0,00 900.000,00 0,00 0,000
5.1.01.06.002. Belanja Jasa Pengelolaan BMD yang Tidak 0.00 0.00 900.000,00 0,00 0,00 900.000,00 0,00 0,000
MenghasilkanPendapatan
 Halaman : 2

Bertambah/
Sebelum perubahan Setelah perubahan
berkurang
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan
Jumlah (Rp) Jumlah (Rp) Rp %
Volume Satuan Harga satuan Volume Satuan Harga satuan

1 2 3 4 5 6 = (3 x 5) 7 8 9 10=7x9 11=10-6 12

5.1.01.06.002. PjPHP 3.00 ok 300,000.00 900.000,00 3,00 ok 300.000,00 900.000,00 0,00 0,000
5.1.02. Belanja Barang dan Jasa 0.00 0.00 273.950.000,00 0,00 0,00 273.950.000,00 0,00 0,000
5.1.02.01. Belanja Bahan Pakai Habis 0.00 0.00 249.450.000,00 0,00 0,00 249.450.000,00 0,00 0,000
5.1.02.01.001. Belanja Alat Tulis Kantor 0.00 0.00 240.000.000,00 0,00 0,00 240.000.000,00 0,00 0,000
Belanja ATK 1.00 thn 240,000,000.00 240.000.000,00 1,00 thn 240.000.000,00 240.000.000,00 0,00 0,000
5.1.02.01.004. Belanja Perangko, Materai, dan Benda Pos Lainya 0.00 0.00 9.450.000,00 0,00 0,00 9.450.000,00 0,00 0,000
Belanja Materai 6.000 1,500.00 lbr 6,000.00 9.000.000,00 1.500,00 lbr 6.000,00 9.000.000,00 0,00 0,000
Belanja Materai 3.000 150.00 lbr 3,000.00 450.000,00 150,00 lbr 3.000,00 450.000,00 0,00 0,000
5.1.02.08. Belanja Jasa Kantor 0.00 0.00 24.500.000,00 0,00 0,00 24.500.000,00 0,00 0,000
5.1.02.08.001. Belanja Jasa Tim Pelaksana Kegiatan dan Sekretariat 0.00 0.00 21.000.000,00 0,00 0,00 21.000.000,00 0,00 0,000
Tim Pelaksana Kegiatan
PPTK 12.00 ob 850,000.00 10.200.000,00 12,00 ob 850.000,00 10.200.000,00 0,00 0,000
Pembantu PPTK (2 org x 12 bln) 24.00 ob 450,000.00 10.800.000,00 24,00 ob 450.000,00 10.800.000,00 0,00 0,000
5.1.02.08.015. Belanja Paket/Pengiriman 0.00 0.00 3.500.000,00 0,00 0,00 3.500.000,00 0,00 0,000
Pengiriman Kilat Tercatat 1.00 thn 3,500,000.00 3.500.000,00 1,00 thn 3.500.000,00 3.500.000,00 0,00 0,000
 Halaman : 3

Bertambah/
Sebelum perubahan Setelah perubahan
berkurang
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan
Jumlah (Rp) Jumlah (Rp) Rp %
Volume Satuan Harga satuan Volume Satuan Harga satuan

1 2 3 4 5 6 = (3 x 5) 7 8 9 10=7x9 11=10-6 12

275.250.000,00
Jumlah 275.250.000,00

SAMPANG, 22 September 2021

Direktur

dr. AGUS AKHMADI, M.Kes.

NIP.Direktur

Rencana Penarikan Dana per Triwulan

Triwulan I Rp. 68.887.500,00

Triwulan II Rp. 68.487.500,00
Triwulan III Rp. 68.487.500,00
Triwulan IV Rp. 69.387.500,00

Jumlah Rp. 275.250.000,00

Tim Anggaran Pemerintah Daerah

No Nama NIP Jabatan Tandatangan