__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Page | 48
Catatan :
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Page | 46
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Pengasih dan Penyayang.
karena penyertaan dan kuasanya untuk kita semua di Charitas Hospital Belitang
maka BUKU SAKU AKREDITASI RSU CHARITAS HOSPITAL BELITANG
dapat diselesaikan sesuai dengan yang diharapkan.
Buku Saku ini berisi tentang penjelasan yang berkaitan dengan seluruh aspek
Pelayanan di RSU CHARITAS HOSPITAL BELITANG yang meliputi aspek
SDM, sarana prasarana, pelayanan dan administrasi, sehingga dapat diharapkan
menjadi pedoman dalam persiapan, pelaksanaan dan evaluasi penyelenggaraan
kegiatan Akreditasi Rumah Sakit Charitas Hospital Belitang yang akan dilakukan
oleh KARS sebagai salah satu LIPA di Indonesia saat ini.
Buku saku ini juga diharapkan dapat bermanfaat untuk memperkenalkan dan
mensosialisasikan secara ringkas tentang Sistem Pelayanan terkait Standar
Akreditasi terbaru atau kita kenal dengan STARKES (Standar Akreditasi
Rumah Sakit) berdasarkan KMK 1128 tahun 2022 yang telah dan harus
dilaksanakan seluruh pemangku kepentingan RS di Indonesia dan tentunya jiga
oleh seluruh Civitas Hospitalia mulai dari pimpinan, staf dan karyawan, juga
melibatkan seluruh stake holder dan share holder.
Dengan menerapkan isi buku saku ini, maka Charitas Hospital Belitang
berkomitmen sebagai Rumah Sakit yang menjamin mutu dan keselamatan pasien
yang berkesinambungan dan terus belajar menjadi lebih baik.
Terimakasih yang tak terhingga kami ucapkan kepada semua pihak yang telah
berkonstribusi aktif dalam penyusunan buku ini. Kesungguhan kita Bersama-sama
sangat membantu upaya kita dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
Charitas Hospital Belitang PRIMA PRIMA PRIMA YES!!!
Akreditasi Tetap PARIPURNA
Belitang, Juli 2022
Direktur RSU Charitas Hospital Belitang
DR.dr.felix Kasim,M.Kes
NIK. 221.20.378
Page | 1
LOGO CHARITAS GROUP
Keterangan logo Charitas Hospital Group:
a. Salib warna hijau melambangkan pelayanan kesehatan
berpusat pada kasih Tuhan demi keselamatan sesama
terutama yang sakit, lemah dan membutuhkan pertolongan,
baiksecara jasmani dan rohani.
b. TAU warna putih melambangkan semangat Fransiskus
Asisi dan Theresia Saelmaekers menjadi inspirasi untuk
bersinergi, inovatif, berkomunikasi dan andal dalam
merawat dan menyembuhkan pasien.
c. Bintang kecil mengandung makna yaitu melayani pasien
sebagai tamu Ilahi dengan sikap gembira, sederhana dan
penuh sukacita.
d. Hati merah menyala melambangkan nyala kasih Ilahi
mengobarkan semangat menghormati dan mencintai
kehidupan.
e. Huruf C dan H sebagai identitas Charitas.
Page | 3
 __________________________________________________
Buku Saku Akreditasi STARKES __________________________________________________
Charitas Hospital Belitang __________________________________________________
__________________________________________________
VISI __________________________________________________
Tahun 2023 Menjadi rumah sakit unggulan di Wilayah Ogan __________________________________________________
Komering Ulu (OKU) yang dipercaya dan dipilih masyarakat __________________________________________________
sebagai mitra pelayanan kesehatan. __________________________________________________
__________________________________________________
MISI __________________________________________________
Memberikan pelayanan yang profesional, prima dengan __________________________________________________
semangat kegembiraan, dan kesederhanaan dengan sentuhan __________________________________________________
KASIH. __________________________________________________
__________________________________________________
MOTO __________________________________________________
Motto Charitas Group: “IN OMNIBUS CHARITAS” yang __________________________________________________
berarti “Kasih Dalam Segalanya”. __________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
FALSAFAH __________________________________________________
Gembira, sederhana, cinta kasih, berdoa, berkorban, dan __________________________________________________
sukacita. __________________________________________________
__________________________________________________
NILAI-NILAI __________________________________________________
KASIH – Komunikatif, Andal, Sinergis, Inovatif, Hangat. __________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Page | 2 Page | 47

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) DAFTAR OBAT LASA CHARITAS HOSPITAL

BELITANG TAHUN 2022
Enam Sasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar; LOOK ALIKE
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif; Nama Obat 1 Nama Obat 2
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus Episan syrup Epexol syrup
diwaspadai; Pronovir syrup Proceles syrup
4. Memastikan sisi yang benar, prosedur yang benar, pasien Amoxsan capsul Analsik capsul
Piralen injeksi Dexprofen injeksi
yang benar pada pembedahan/Tindakan operasi;
Erysanbe capsul Mefinal tablet
5. Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan;
Plasminek injeksi Trovensis injeksi
dan Rethoflam cream Sagastam salep
6. Mengurangi resiko cidera akibat pasien jatuh.
SOUND ALIKE
Prosedur di Rumah Sakit dalam Mengidentifikasi Pasien Nama Obat 1 Nama Obat 2
Identifikasi pasien: Nicardipine Nifedine
 Nama Levofloxacin Levetiracetam
 Tanggal lahir metFORMIN metroNIDAZOLE
 Nomor rekam medis Asam mefenamat Asam trenexamat
Amitripilin Amlodipin
Myonep Myores
Pasien diidentifikasi sebelum :
1. Pemberian obat/pengobatan dan cairan intravena
2. Pemberian darah dan produk darah
3. Pengambilan darah atau spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis
4. Tindakan, prosedur radiologi diagnostik, diagnostik dan
terapeutik
5. Pemberian diet

Page | 4 Page | 45
 Aminofusin L- Identifikasi harus selalu dilakukan pada kondisi atau
600 infus keadaan tertentu sebagai berikut :
Lipomed infus 1. Pasien dengan penurunan kesadaran sampai koma
B Fluid infus 2. Pasien dalam keadaan terbius atau dalam pengaruh obat
13. Steril Water Steril Water for Steril Water for bius/sedasi
for injeksi injeksi 1000 ml injeksi 1000 ml
3. Pasien yang mengalami gangguan disorientasi
1000 ml
14. Oxytosin Oxyla ®injeksi 4. Saat pasien berpindah tempat tidur/kamar perawatan
injeksi Oxytosin injeksi 5. Berpindah lokasi didalam lingkungan rumah sakit
15. Vasopressin Varpresin ® 6. Mengalami disfungsi sensoris, lupa identitas
injeksi injeksi diri/amnesia

Gelang Identitas yang digunakan di Charitas Hospital

Belitang berupa :
1. Gelang identitas, berwarna :
 Gelang biru muda : identitas pasien laki-laki (L)
 Gelang merah muda : identitas pasien perempuan
(P)
2. Gelang penanda, berwarna :
 Gelang merah : penanda alergi obat/makanan
 Gelang kuning : penanda risiko jatuh
 Gelang ungu : penanda pasien DNR

Penyampaian Komunikasi Efektif dilakukan dengan

Menggunakan Metode SBAR
 Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
 Background : Informasi penting yang berhubungan
dengan kondisi pasien terkini.
 Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini

Page | 44 Page | 5

Anestesi ®(injeksi) Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu diwaspadai HAM

Umum Sevoflurane Sevoflurane (High Alert Medication) dan LASA (Look ALike Sound
Injeksi dan injeksi Alike)
Inhalasi Lidocain 2% Lidocain 2% Obat-obatan yang perlu diwaspadai ditetapkan sebagai berikut:
injeksi
1. Obat risiko tinggi
Bupivacain Bunascan
2. NORUM (nama obat serupa dan ucapan mirip) atau
Hcl ®(injeksi)
4. Antiaritmia Amiodaron Tyarit Injeksi LASA (look alike sound a like)
Injeksi 3. Elektrolit konsentrat
5. Agen Asam Thromboaspilet
Antithrombo asetilsalisilat 80 mg ®(tablet) Larutan elektrolit konsentrat disimpan di Unit Farmasi, Gudang
tik oral dan Miniaspi 80 mg Farmasi dan unit pelayanan khusus yang telah ditetapkan :
injeksi ®(tablet)
 UGD (Unit Gawat Darurat)
Clopidogrel Clopidogrel 75
mg tablet  ICU (Intensive Care Unit)
Fondaparinux Forixtra
sodium ®(injeksi)
Heparin Hepagusan
®(injeksi) Verifikasi Pra Operasi, Penandaan Lokasi, dan Proses
Cilostazol Stazol ®(tablet) Time Out
Ticagrelor Briclot®(tablet) Penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif harus segera
6. Antihipergli Glimepiride Glimepiride 2 mg dapat dikenali dengan cepat dengan menuliskan tanda berupa
kemia oral tablet
lingkaran bulat berongga ( ) dengan menggunakan :
Golongan
sulfonilurea  Pen marker warna gelap untuk pasien dewasa
oral  Gentian vilet untuk pasien bayi dan anak
7. Inotropik Digoxin Fargoxin injeksi
injeksi
8. Insulin Insulin Novomix
Biphasic ®Flexpen
Aspart (injeksi)
Insulin Aspart Novorapid

Page | 42 Page | 7
  Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk ®Flexpen
mengatasi masalah pasien saat ini. (injeksi)
Insulin Levemir®Flexpe
Pesan secara verbal atau melalui telpon ditulis lengkap, dibaca detemir, r n (injeksi)
DNA
ulang oleh penerima pesan dan dikonformasi oleh pemberi
Kombinasi Humalog Mix-
pesan (Tulbakon) yaitu Tulis, Baca, Konfirmasi Insulin Lispro 50®Flexpen
dan insulin (injeksi)
Instruksi lisan dan melalui telpon terkait obat HAM dan LASA Lispro
harus dieja oleh penerima perintah dengan menggunakan kode protamine
alpabet internasional. 9. Agen Sedasi Diazepam Valisanbe 2 mg
A Alfa N November Moderate ®(tablet)
Oral dan Valisanbe 5 mg
B Bravo O Oscar
Injeksi ®(tablet)
C Charlie P Papa
Valisanbe ®(
D Delta Q Quebec injeksi)
E Echo R Romeo
Midazolam Sedacum ®(
F Foxtrot S Sierra injeksi)
G Golf T Tango 10. Narkotika Fentanyl Fentanyl ®(
H Hotel U Uniform oral dan injeksi)
I India V Victor injeksi Pethidin Pethidin ®(
J Juliet W Whiskey injeksi injeksi)
K Kilo X X-ray Codein tablet Codein tablet
L Lima Y Yankee Morfin Morfin injeksi
M Mike Z Zulu MST Continuous
10 mg ®(tablet)
11. Agen Atracurium Tramus®(injeksi
Penghambat besylate )
Neuromusku
lar Injeksi
12. Nutrisi Aminofusin Paed
Parenteral infus

Page | 6 Page | 43

Prosedur Check List Keselamatan Operasi

Langkah: Lampiran
1. Check in yaitu saat pasien sampai di area penerimaan
pasien DAFTAR OBAT KEWASPADAAN TINGGI (HIGH
2. Sign in dilakukan di kamar operasi sesaat sebelum ALERT MEDICATION) CHARITAS HOSPITAL
induksi anestesi BELITANG TAHUN 2022
3. Time out dilakukan di kamar operasi sesaat sebelum
insisi No Kategori Nama obat Merk Dagang
4. Sign out dilakukan setelah operasi selesai dan sebelum Ham (bentuk
menutup luka, sediaan)
5. Check Out, serah terima pasien dari perawat anestesi 1. Larutan Natrium Otsu-Salin
elektrolit Klorida 3% 3®(infus)
kepada perawat ruangan di ruangan pemulihan.
konsentrat (NaCl 3%)
Kalium Otsu-KCl
Prosedur Cuci Tangan yang Benar di Rumah Sakit Klorida 7,46% 7,46®(infus)
5 Momen Cuci Tangan: (KCl 7,46%)
 Sebelum kontak dengan pasien Dextrose 40% Otsu-
 Sesudah kontak dengan pasien (D40%) D40®(infus)
Magnesium Otsu-
 Sebelum tindakan asepsis
Sulfat 40% MgSO440®(infu
 Sesudah terkena cairan tubuh pasien (MgSo4 40%) s)
 Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien 2. Agonis Norephinerine Norephinerine
Adrenergik bitartrate bitartrate injeksi
Injeksi Ephedrine HCl Vasodrin
®(injeksi)
Adrenaline Ephineprine
injeksi
Dobutamine Dobutamine
HCl injeksi
Dopamine HCl Udopa ®(injeksi)
3. Agen Propofol Recofol N

Page | 8 Page | 41

Prosedur Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Keterangan :
 Jangan melawan arah angin
 Jarak APAR dengan titik api : 2 meter
Prosedur Pelaporan Insiden dan Kecelakaan Kerja pada
Karyawan di Rumah Sakit
Page | 40
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
(MFK)
Prosedur Evakuasi di Rumah Sakit
Bila terjadi situasi darurat (kebakaran, gempa bumi, ancaman
bom, dll) maka yang harus dilakukan :
1. Hentikan semua pekerjaan
2. Tetap tenang dan jangan panik
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Berjalanlah biasa dengan
cepat, jangan lari, ikuti jalur
evakuasi menuju pintu keluar
5. Bila berada dilantai atas
gunakan tangga darurat dan
bantu untuk evakuasi pasien,
jangan menggunakan lift
6. Beritahu petugas lain/ tamu yang kebetulan berada di
ruang/ lantai tersebut untuk evakuasi bersama yang lain
7. Bila terjebak kepulan asap kebakaran, maka tetap
menuju tangga darurat dengan mengambil napas
pendek-pendek, upayakan merayap atau merangkak
untuk menghindari asap, jangan berbalik arah karena
akan bertabrakan dengan orang-orang dibelakang anda
8. Bila terpaksa harus menerobos kepulan asap maka
tahanlah napas anda dan cepat menuju pintu darurat
9. Jangan kembali ke ruangan sebelum ada instruksi
bahwa situasi telah aman dari petugas Keamanan
10. Setelah keadaan terkendali, Ketua Tim Kebakaran
Charitas Hospital Belitang bersama Kepala K3RS
Page | 38
Ada 2 Cara Cuci Tangan: Handrub (20-30 detik) dan
Handwash (40-60 detik)
1) Handrub :
Page | 9
 Langkah pencegahan pasien jatuh dewasa dengan
Morse Fall Scal
 Pasien dengan resiko jatuh ditempatkan pada ruang
perawatan dengan tanda khusus berupa gambar orang
jatuh dengan background warna kuning pada tiang
infus atau tempat tidur pasien yang mudah terlihat
oleh petugas.
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Hak Pasien di Rumah Sakit
UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu:
1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata
tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Pasien berhak mendapat informasi tentang hak dan
kewajiban pasien.
3. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi,
adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang
bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional.
5. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan
efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi.
6. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan.
Page | 11
 2) Handwash : bertanggungjawab melakukan koordinasi investigasi
bersama kepala unit kerja terkait maksimal 2 X 24 jam
11. Telepon dan Tempat Berkumpul Darurat di Charitas
Hospital Belitang :
a. Nomor telepon situasi darurat adalah 1028
(Satpam).
b. Tempat berkumpul darurat (emergency assembly
point) adalah :
 Area depan IGD
 Area depan Poliklinik
 Area depan poli TB-DOTS
 Area depan logistik

Kode Darurat
Kode Hal-hal yang pelu Informasi
Diwaspadai
Code Red Informasi Kebakaran 1028 (Satpam)

Code Blue Informasi Henti Tim Code Blue

Jantung dan
1028(Satpam)
Code Pink Informasi Penculikan 1028 (Satpam)
Bayi
Code Informasi Gempa 1028 (Satpam)
Cara Mengkaji Pasien Resiko Jatuh Green
 Assessmen resiko jatuh rawat jalan ‘Get up and go”. Code Informasi Bencana 1028 (Satpam)
 Pasien resiko jatuh mendapatkan gelang berwarna Black Internal
kuning
 Langkah pencegahan pasien jatuh anak dengan Skala
Humpty Dumpty
Page | 10 Page | 39

7. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan Yang Termasuk dalam Komponen Kewaspadaan Standar
sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku Komponen kewaspadaan standar meliputi :
di Rumah Sakit. 1. Cuci tangan
8. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang 2. APD (sarung tangan, masker, pelindung mata & wajah,
dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat gaun/ apron)
Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah 3. Peralatan perawatan pasien
Sakit. 4. Pengendallian lingkungan
9. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan 5. Penanganan Linen
penyakit yang diderita termasuk data – data medisnya. 6. Penanganan Limbah
10. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi 7. Kesehatan karyawan
diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan 8. Penempatan pasien
medis, alternatif tindakan, resiko dan kompliksi yang 9. Penyuntikan aman
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang 10. Etika batuk
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan. 11. Prosedur lumbal punksi
11. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak
atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan
kritis.
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai
agama/kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
14. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan
dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
15. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas
perilaku Rumah Sakit terhadap dirinya.
16. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani
yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.

Page | 12 Page | 37
  Resep hanya boleh ditulis oleh dokter, dan DILARANG
dilakukan PENULISAN/ PENYALINAN
(transcribing) ke resep oleh petugas apotik atau
siapapun.
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Apakah Rumah Sakit Menerapkan Pemisahan Pasien
Infeksius dan Noninfeksius
Contoh dari Limbah Medis Infeksius, Limbah Medis
Tajam, Limbah non Medis dan Limbah Radiasi
 Limbah medis infeksius (KANTONG PLASTIK
KUNING) contohnya bekas balutan, sarung tangan
bekas, botol bekas obat, potongan tubuh, sediaan darah,
specimen tubuh dll.
 Limbah medis tajam, contoh jarum suntik bekas, jarum
infus, pisau bedah, dll. Limbah tersebut dibuang ke
CONTEINER KHUSUS yang tidak dapat tembus
(puncture proof) dan tidak dapat digunakan ulang.
 Limbah non medis (KANTONG PLASTIK WARNA
HITAM) seperti kertas, sisa makanan, daun daunan, dll.
 Limbah radiasi (KANTONG PLASTIK MERAH)
Page | 36
2. HAM kategori LASA/NORUM
2.1. Obat tidak diletakkan pada tempat yang tidak
berdampingan minimal dengan jeda satu jenis obat
yang berbeda
2.2. Pada setiap tempat penyimpanan obat LASA diberi
stiker LASA berwarna kuning
3. Obat Kewaspadaan Tinggi (High Alert Medication)
lainnya
3.1. Obat ditempatkan terpisah sesuai dengan suhu
penyimpanan
3.2. Ada tanda penyimpanan bertuliskan “High Alert
Double Chek” di tempat penyimpanan
Prosedur Pengelolaan Obat Emergensi di Rumah Sakit
 Obat emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari
emergensi terkunci, diperiksa, dipastikan selalu tersedia
dan harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah
tidak sesuai lagi dengan daftar yang ditempel/digantung/
ditroli kit/lemari emergensi. Perbekalan farmasi dan
penguncian troli tersebut dikontrol per hari oleh petugas
ruang perawatan.
Page | 34
17. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah
Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengabn standar baik secara
perdata maupun pidana.
18. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit
yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang – undangan.
Prosedur Pemberian Informed Consent Kepada Pasien &
Keluarga
 Informed consent diperoleh sebelum operasi, tindakan
anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan
tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
 Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan
pasien dan atau keluarga setelah mendapat penjelasan
yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan dengan
tindakan tersebut dari DPJP.
 Informed consent memberikan informasi tentang :
diagnosis kerja, diagnosis banding, tindakan kedokteran,
indikasi tindakan, prosedur tindakan, tujuan, komplikasi,
prognosis, alternatif & risiko.
Bagaimana Pasien Mendapatkan Informasi Pelayanan
Kerohanian di Rumah Sakit
Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin
dan atas permintaan.
Page | 13
harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis
pasien.
 Alasan diputuskannya tindakan DNR dan keluarga yang
terlibat dalam pengambilan keputusan harus dicatat di
rekam medis pasien dan formulir DNR yang dilengkapi
dengan tandatangan serta nama jelas keluarga.
Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang
yang terlibat dalam aspek perawatan pasien.
KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE)
Yang Memberikan Edukasi Kepada Pasien & Keluarga
Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan
keluarga diberikan oleh petugas yang berkompeten dan
dikoordinasi oleh Instalasi Promosi Kesehatan dan Pemasaran.
Bukti Edukasi Telah diberikan Kepada Pasien
 Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau
keluarga
 Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir
pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pemberi
edukasi dan penerima edukasi.
Cara Rumah Sakit Melindungi Berkas Rekam Medis
Pasien dari kehilangan/Kerusakan/Penyalahgunaan
Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang
diberikan kewenangan mengakses rekam medis klinis pasien
Page | 15
Bagaimana Rumah Sakit Melindungi Kebutuhan Privasi
Pasien
Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar
pasien akan dibatasi dengan tirai.
Bagaimana Rumah Sakit Melindungi Pasien terhadap
Kekerasan Fisik
 Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit
terdiri atas: pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran
dan pemaksaan fisik terhadap pasien baik yang
dilakukan oleh penunggu /pengunjung pasien maupun
petugas.
 Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat
melakukan pemaksaan fisik (seperti pengekangan)
sesuai standar medis dan etika rumah sakit yang berlaku.
 Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani
hal tersebut.
 Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam
rumah sakit harus menggunakan tanda pengenal berupa
gelang identitas pasien, kartu visitor/pengunjung atau
name tag karyawan.
Yang dilakukan Rumah Sakit Jika Pasien
Menolak/Memberhentikan Tindakan (Resusitasi) atau
Terapi yang diberikan
 Keputusan untuk tidak melakukan Resusitasi Jantung
Paru (RJP) harus dicatat dalam rekam medis pasien dan
di formulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR
Page | 14
adalah para praktisi kesehatan (DPJP, residen dan perawat)
yang memberikan layanan kepada pasien tersebut.
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN (PMKP)
Jenis-Jenis Insiden
1. KTD adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien
2. KNC adalah insiden nyaris cedera
3. KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi
tidak timbul cedera
4. KPCS adalah kondisi (selain dari proses penyakit atau
kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan
terjadinya kejadian sentinel.
5. Kejadian Sentinel adalah suatu Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang
sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti:
operasi pada bagian tubuh yang salah.
Jenis Kejadian Sentinel :
 Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari
penyakitnya. Contoh bunuh diri
 Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang
tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya
Page | 16
 Troli akan diperiksa 1 bulan sekali oleh petugas
monitoring dan evaluasi instalasi farmasi untuk dilihat
kesesuaian perbekalan farmasi dengan daftar, ketepatan
penyimpanan dan tanggal kadaluwarsa.
Kebijakan Rumah Sakit tentang Persyaratan Resep yang
Lengkap
Resep harus memenuhi kelengkapan:
 Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak
dapat mengingat tanggal lahir), no rekam medik dan
berat badan pasien (untuk pasien anak)
 Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang
pelayanan
 Mengisi kolom riwayat alergi obat
 Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama
obat tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk obat
kombinasi ditulis sesuai nama dalam Formularium,
dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh: injeksi,
tablet, kapsul, salep), serta kekuatannya (contoh: 500
mg, 1 gram)
 Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/
bahan obat dan jumlah bahan obat (untuk bahan padat:
mikrogram, miligram, gram) dan untuk cairan: tetes,
milliliter, liter.
 Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk
aturan pakai jika perlu atau prn atau “pro re nata”, harus
dituliskan dosis maksimal dalam sehari.
Page | 35
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN
OBAT (PKPO)
Daftar Obat-obatan yang Termasuk dalam
LASA/NORUM
Daftar obat-obatan LASA (Look a like Sound a like)/NORUM
(Nama Obat Rupa Ucapan Mirip).
Contoh obat look a like adalah obat-obat dengan tampilan yang
mirip namun sebenarnya berbeda dosis (misalnya Episan syrup
dengan Epexol syrup). Sementara contoh obat sound a like
adalah Nicardipine dengan Nifedine (terdengar mirip).
Penyimpanan Obat-Obatan yang perlu diwaspadai
1. HAM kategori Larutan Elektrolit Konsentrat
1.1. Obat ditempatkan dalam lemari terkunci dan kunci
disimpan penanggung jawab shif
1.2. Ada tanda bertuliskan “High Alert Double Check”
di tempat penyimpanan, seperti tanda penyimpanan
HAM dan ada list kuning pada lemari penyimpanan
1.3. Ada label High Alert pada pintu lemari
1.4. Ada manual stok
Page | 33
tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun  Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
dan Numeric Scale untuk dewasa.  Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama
orang yang bukan orang tuanya

Prosedur Pelaporan Insiden

 Formulir KTD/KNC/KTC dan Sentinel
 Formuir KPCS

Prosedur Penyimpanan, Penyajian, dan Pendistribusian

Makanan Kepada Pasien
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi
risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan didistribusi
secara tepat waktu dan memenuhi permintaan.

Cara Menyimpan Darah

 PRC, WRC, FFP yang sudah cair disimpan pada suhu 2-
6 derajat celcius
 Trombosit Konsentrat disimpan pada suhu 22-24 derajat
celcus (suhu ruangan)

Page | 32 Page | 17

petugas Penggunaan alat atas, 8. Kepatuhan terhadap PPK “Appendictis”

ambulans pernapasan, ditambah: 9. Kepatuhan terhadap PPK “Glaukoma”
bantuan hidup Monitor 10. Kepatuhan terhadap PPK “DM Gangren”
lanjut, EKG dan 11. Ketepatan waktu visite dokter spesialis bedah
penggunaan tekanan 12. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
13. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat
kantong darah dan
pasien jatuh pada pasien rawat inap
pernapasan defibrillator 14. Ketidaktepatan laporan operasi
(bag-valve bila 15. Ketidaklengkapan laporan anestesi
mask), diperlukan 16. Kelengkapan pengisian asesmen awal medis 1x24
penggunaan jam pada pasien rawat inap bedah
defibrilliator, 17. Angka infeksi daerah operasi
penggunaan 18. Ketidaktepatan pemberian obat pasien bedah
monitor intensif 19. Presentasi kelengkapan pencatatan asuhan gisi
terintegrasi
Derajat 3 Dokter, Dokter: Ambulan
20. Prosentasi kesembuhan pasien bedah
perawat Keterampilan lengkap/A
21. Kepatuhan terhadap PAK bedah
dan bantuan hidup GD Gawat 22. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway bedah
petugas dasar dan lanjut Darurat, 23. Kepatuhan terhadap PPK bedah
ambulan (GELS, ACLS, monitor 24. Kepatuhan terhadap PAF bedah
ATLS) EKG 25. Penundaan operasi elektif
Harus mengikuti portabel 26. Komplikasi anatesi karena overdosis, reaksi anastesi
pelatihan untuk yang dan salah penempatan Endotracheal Tube pada pasien
transfer pasien lengkap, bedah
dengan sakit ventilator IAM Prioritas
1. Penurunan kuantitas penggunaan AB di unit
berat/kritis dan
pelayanan RS
Perawat: peralatan 2. Peningkatan kualitas penggunaan AB di unit
Keterampilan transfer kerja/KSM RS
bantuan hidup yang SKP Prioritas
dasar dan lanjut memenuhi 1. Kepatuhan identifikasi pasien bedah
(PPGD basic
Page | 30 Page | 19
Indikator Mutu Nasional 2/Emergency standar
1. Kepatuhan kebersihan tangan Nursing minimal.
2. Kepatuhan penggunaan APD Intermediate
3. Kepatuhan identifikasi pasien Level)
4. Waktu tanggap sectio sesarea emergenci Harus mengikuti
5. Waktu tunggu rawat jalan pelatihan untuk
6. Penundaan operasi elektif
transfer pasien
7. Ketepatan waktu visite dokter spesialis
dengan sakit
8. Pelaporan hasil tes kritis laboratorium
9 Kepatuhan penggunaan formularium nasional berat/kritis
10. Kepatuhan penggunaan Clinical Pathway
11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat Prosedur Pemulangan Pasien
pasien jatuh pada pasien rawat inap Dalam 48 jam setelah pasien masuk, perawat akan membuat
12. Kecepatan waktu tanggap komplain discharge planning pasien yang mencakup beberapa topik dan
13. Kepuasan pasie dan keluarga kriteria tentang bagaimana pasien akan dirawat setelah pulang.
Hal ini didokumentasikan di formulir pengkajian awal
Indikator Mutu Area Prioritas Rumah Sakit keperawatan rawat inap.
PPK Prioritas Pada 5 Fokus Area Pelayanan
1. Kepatuhan terhadap PPK “DM”
2. Kepatuhan terhadap PPK “Hernia Inguinalis”
3. Kepatuhan terhadap PPK “TB Paru”
4. Kepatuhan terhadap PPK “Ketuban Pecah Dini” PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
5. Kepatuhan terhadap PPK “Diare Akut”
IAK Prioritas Prosedur Pengkajian Status Gizi Pasien di Rumah Sakit
1. Kepatuhan terhadap PPK “Hernia Inguinalis” MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) untuk
2. Kepatuhan terhadap PPK “Haemoroid Internal” mengidentifikasi dan menetalaksana pasien dewasa yang
3. Kepatuhan terhadap PPK “Tumor Payudara” mengalami gizi buruk, kurang gizi atu obesitas.
4. Kepatuhan terhadap PPK “Soft Tissue”
5. Kepatuhan terhadap PPK “Prostat” Prosedur Pengkajian Nyeri di Rumah Sakit
6. Kepatuhan terhadap PPK “Peritonitis” Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain
7. Kepatuhan terhadap PPK “Illeus Obstruktif”
Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun, FLACCS untuk usia 1-3
Page | 18 Page | 31

2. Kepatuhan melakukan readback dan konfirmasi pada TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT
prosedur konsultasi via lisan (telpon) dari petugas Pasien Petugas Keterampilan Peralatan
rawat inap kepada DPJP bedah Pendamp yang Utama dan
3. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai ing dibutuhkan Jenis
4. Kepatuhan kebersihan tangan
Kendaraan
5. Kejadian pasien jatuh
6. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cidera pasien Derajat 0 Petugas Bantuan hidup Kendaraan
jatuh pada pasien rawat inap bedah ambulan dasar (BHD) High
Dependenc
Indikator Mutu Area Klinis y Service
1. Kelengkapan pengisian asesmen awal medis 1x24 (HDS)/amb
jam pada pasien rawat inap ulan
2. Ketepatan waktu visite dokter spesialis Derajat 1 Petugas Bantuan hidup Kendaraan
3. Ketidaklengkapan laporan operasi ambulan dasar, pemberian HDS/ambul
4. Ketidaklengkapan laporan anestesi dan oksigen, an, oksigen,
5. Kepatuhan kelengkapan pencatatan asuhan gizi perawat pemberian obat- suction,
terintegrasi
obatan, tiang infus
6. Sectio cesaria pada P1P0A0 hamil aterm janin
tunggal hidup presentasi kepala keterampilan portabel,
7. Keterlambatan operasi perawatan infus pump
8. Waktu tanggap sectio sesarea emergenci trakeostomi dan dengan
9. Ketepatan penanganan pasien tuberkulosis yang tidak suction (PPGD baterai,
sesuai strategis DOTS basic 2 atau oksimetri
10. Kepatuhan penggunaan formularium rumah sakit Emergency
11. Penanganan pasien TBC yang tidak sesuai strategi Nursing Basic
DOTS
2/Intermediate
12. Ketepatan penanganan pasien geriatri
Level)
13. Persentasi capaian indikator penyakit TB
14. Persentasi pasien TB beresiko TB-HIV yang Derajat 2 Dokter, Semua Ambulan,
dikonseling (PTBP) perawat keterampilan di semua
15. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil laboratorium dan atas, ditambah: peralatan di

Page | 20 Page | 29
 untuk perawatan di ruang 16. Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi anastesi
perawatan biasa dengan dan salah penempatan endotracheal tube
sarana ruang perawatan 17. Kejadian reaksi transfusi
Derajat 2 Perawat Pasien yang membutuhkan 18. Kelengkapan dan ketepatan pengisian berkas rekam
medis
lanjutan atau observasi/intervensi lebih
19. Sisa makan pasien non diet
dokter dengan ketat, termasuk 20. Kepatuhan terhadap PAK
kompetensi penanganan kegagalan satu 21. Angka plebhitis
penangan system organ atau 22. Angka infeksi darah operasi
pasien perawatan pasca operasi 23. Angka infeksi saluran kemih
kritis/Advance besar 24. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Life Support 25. Pelaporan hasil Cyto < 1 jam
Derajat 3 Dokter anestesi Pasien yang membutuhkan 26. Pelaporan hasil test kritis laboratorium
dan perawat bantuan pernafasan lanjut 27. Ketepatan pemberian diet
28. Waktu lapor hasil test kritis radiologi
penyelia (advanced respiratory
29. Prosentase kesembuhan pasien homecare
dengan support) dengan
30. Ketepatan penanganan pasien homecare sesuai jadwal
kemampuan dukungan/bantuan pada 31. Kejadian kegagalan pelayanan radiologi
Advance Life minimal 2 sistem organ, 32. Presentasi skrining gizi pasien baru dalam waktu
Support termasuk pasien-pasien 1x24 jam
yang membutuhkan 33. Penundaan operasi elektif
penanganan kegagalan 34. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
multi organ 35. Hospital Aquired Pneumonie (HAP)
36. Dekubitus
37. Ketepatan penanganan pasien beresiko TB-HIV yang
dikonseling (PTBP)
38. Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh (APS)
39. Kepatuhan terhadap PPK
40. Kepatuhan terhadap PAG
41. Kepatuhan terhadap PAF

Page | 28 Page | 21

93. Indeks Kepatuhan Terhadap Penagihan Uang 23. Ketepatan waktu pemeriksaan Alat KSO
Angsuran Rawat Inap Laboratorium Sesuai Jadwal (KKA)
94 Tingkat Kesalahan Penghitungan Biaya Rawat Inap 24. Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat-alat Medis dan
95. Tingkat Kesalahan Penghitungan Biaya Rawat Inap Gas Medis
96. Kepatuhan perbaikan berkas klaim yang 25. Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi
dikembalikan dari BPJS Kesehatan 26. Kepatuhan unit dalam pengumpulan laporan mutu RS
97. Angka kelayakan berkas klaim 27. Kepatuhan perbaikan berkas klaim yang
98. Cost Reduction (efisiensi) dikembalikan dari BPJS Kesehatan
99. Respon Time pelayanan kendaraan di RS 28. Prosentasi Kerja sama RS dengan Asuransi dan
Perusahan Lainnya
29. Kepatuhan penanganan komplain sesuai standar
Indikator Mutu area Sasaran Keselamatan Pasien 30. Kepatuhan Komite PRA dalam pelaporan mutu PRA
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien 31. Kepatuhan Kalibrasi Alat
2. Kepatuhan melakukan Readback dan konfirmasi pada 32. Prosentasi Pemeliharaan alat-alat medis dan gas
prosedur konsultasi via lisan (telpon) dari petugas medis secara rutin
Rawat inap kepada DPJP 33. Kepatuhan perbekalan dalam bentuk formulir
3. Insiden keamanan obat yang perlu di waspadai permintaan
4. Kesalahan diagnose pre dan post operasi 34. Prosentasi penyediaan peralatan kayu di RS
5. Kepatuhan Kebersihan Tangan 35. Kepatuhan penyediaan peralatan kayu di RS sesuai
6. Kepatuhan Penggunaan APD standar
7. Kejadian Pasien Jatuh 36. Waktu Tunggu Pendaftaran < 30 menit
8. Kepatuhan upaya pencegahan resiko cidera pasien 37. Kepatuhan penyediaan listrik 24 jam
jatuh pada pasien rawat inap 38. Prosentasi penyediaan listrik < 10 menit
39. Respon Time Pelayanan Ambulans Jenazah
ALUR PELAPORAN MUTU CHB 40. Presentase Jumlah Jenazah Yang Diantar
1. Pengumpul data seluruh unit mengumpulkan data 41. Kepatuhan Penempatan Jenazah
2. PIC data seluruh unit melakukan analisis dan 42. Kepatuhan terhadap Check Lyst Kendaraan
membuat rencana tindak lanjut 43. Kepatuhan jam berkunjung keluarga pasien di luar
3. Pelaporan oleh unit ke komite mutu rumah sakit jam berkunjung
44. Ketepatan waktu pengontrolan satpam terlaksana ke
4. Komite mutu rumah sakit melaporkan ke direktur RS
seluruh area rumah sakit
5. Direktur melaporkan ke pemilik RS
45. Angka kejadian Kehilangan di RS

Page | 26 Page | 23
Indikator Mutu Area Manajemen AKSES DAN KONTINUITAS PELAYANAN (AKP)
1. Ketepatan Pada Proses Pencucian Instrument
2. Prosentasi Packing dan Labeling Instrument Prosedur Skrining di IGD
3. Kepatuhan permintaan Barang Sesuai Prosedur  Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk
4. Angka Kejadian hasil laboratorium menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh RS.
pemeriksaanlimbah cair RS yang Tidak Sesuai
 Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau
Dengan Baku Mutu Limbah Cair
5. Ketepatan surat pesanan/SP dengan fisik pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium
barang/bahan klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.
6. Permintaan barang di luar prosedur
7. Ketepatan penyerahan perbekalan farmasi Prosedur Triase
8. Ketidaktersediaan stock perbekalan farmasi Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk
9. Ketepatan waktu penyediaan linen bersih memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya.
10. Kepatuhan penyediaan linen bersih sesuai standar
11. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Siap Pakai Prosedur Transfer yang Berlaku di dalam Rumah Sakit
12. Kepatuhan penyediaan linen siap pakai
TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT
13. Prosentasi Penyediaan Linen Siap Pakai
14. Kepatuhan laporan kesehatan lingkungan Pasien Petugas Kriteria Pasien
15. Ketepatan Waktu Laporan Kesehatan Lingkungan Pendamping
16. Penurunan kuantitas penggunaan AB di unit Derajat 0 Perawat Pasien yang dapat
pelayanan/RS pelaksana atau terpenuhi kebutuhannya
17. Peningkatan kualitas penggunaan AB di unit tenaga pekarya dengan ruang rawat biasa
kerja/KSM RS yang terlatih dengan Hemodinamik
18. Ketepatan Pengukuran Mutu PPRA Terintegrasi Pada BLS atau stabil
Indikator Mutu PMKP
PPGD awam.
19. Ketepatan pencatatan dan pelaporan infeksi
nosokomial di RS Derajat 1 Perawat Pasien dengan risiko
20. Prosentasi Capaian Peningkatan Mutu dan pelaksana atau perburukan kondisi, atau
Keselamatan Pasien dokter pasien yang menjalani
21. Ketersediaan Obat –obat esensial untuk Covid-19 perawatan di HCU yang
22. Ketidaktepatan billing resep pasien IGD sudah memungkinkan

Page | 22 Page | 27

46. Kepatuhan Sterilisasi 71. Jumlah Kunjungan Pasien Baru Yang Mendapatkan
47. Waktu Tunggu Rawat Jalan pendampingan Rohani
48. Waktu Tunggu Obat Jadi 72. Ketepatan Pendampingan Rohani Pada Pasien
49. Waktu Tunggu Obat Racikan Terminal
50. Kepatuhan Pemeliharaan Alat-alat medis, Non Medis, 73. Kepatuhan Identifikasi Agama Pasien Kepatuhan
Kesling dan Plumbing Identifikasi Agama Pasien
51. Respon Time Pelayanan <10 menit 74. Emergency Respon Time ≤ 5 menit
52. Waktu Tunggu Hasil Laboratorium (respon time) 75. Ketepatan Penyediaan peralatan Kayu RS
53. Kepatuhan Pelaksanaan Evaluasi Karyawan 76. Pemeriksaan CT Scan Kepala Pasca Pasien Stroke <1
54. Ketepatan Waktu pelaksanaan rekrutmen jam
55. Keterlambatan Respon Time Genset <10 menit 77. Kepuasan pasien dan keluarga
56. Ketepatan waktu tanggap surat masuk RS 78. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
57. Kepatuhan administrasi surat masuk RS 79. Kepuasan Pegawai
58. Prosentasi surat masuk RS 80. Karyawan yang mendapatkan pelatihan minimal 20
59. Ketepatan Proses Kredensial dokter baru jam pertahun
60. Prosentasi Kredensial dokter baru 81. Ketepatan Pelatihan dengan matrik TNA Yang Di
61. Ketepatan Proses Kredensial Staf perawat dan bidan setujui
baru 82. Ketepatan Waktu Pemeriksaan Kesehatan Karyawan
62. Prosentasi Kredensial Staf perawat dan bidan baru 83. Kelengkapan Check Lyst Indikasi Pasien Sectio
63. Ketepatan Proses Kredensial Staf Kesehatan Lainnya Cesaria dari BPJS
yang baru 84. Persentasi Jumlah Pasien Rujuk
64. Prosentasi Kredensial Staf Kesehatan Lainnya Baru 85. Kelengkapan dan ketepatan pengisian berkas rekam
65. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan medis
hardware/jaringan 86. Kepatuhan Laporan keuangan Sementara
66. Persentasi hardware/jaringan yang di perbaiki sesuai 87. Ketepatan perjunalan
waktu 88. Ketepatan Pembayaran Honor Dokter
67. Kepatuhan unit dalam pembuatan form permintaan 89. Pelayanan pembayaran kurang dari 5 menit
perbaikan kerusakan hardware/jaringan 90. Ketepatan Waktu Pemberian Informasi Billing
68. Keterlambatan Pengembalian Berkas Rekam Medis Sementara Kelipatan 3 hari <10 hari
69. Tidak adanya linen hilang 91. Kesalahan Transfer
70. Ketepatan waktu tanggap surat masuk RS 92. Piutang Tak Tertagih Rawat jalan

Page | 24 Page | 25