Sistem Pencegahan Fraud

dr. Maria Hotnida, MARS

Ketua Tim Kerja Kebijakan Manfaat, Kepesertaan dan Utilisasi Review

Pusat Kebijakan Pembiayaan dan Desentralisasi Kesehatan

Disampaikan Pada :
Pelatihan Koding Bagi Tenaga Koder di FKRTL dalamProgram JKN
Makassar, 28 Agustus 2023

1
Latar Belakang

Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
menyatakan bahwa prinsip pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional adalah kesetaraan (equity)
dalam mendapatkan akses pelayanan kesehatan serta efektif dan efisien dalam
operasionalisasinya

JKN sebagai Asuransi Sosial merupakan program yang menyangkut hajat hidup org banyak
(jumlah kepesertaan 238,7 juta ) dan melibatkan anggaran kesehatan yang besar ( total biaya
pelkes JKN Thn 2021 mencapai 102,1 Triliun)

Berdasarkan Pengalaman Amerika dalam laporan Report to the Nations Acfe (RTTN) Association
of Certified Fraud Examiners (ACFE) 2018 fraud dalam klaim layanan kesehatan mencapai 5%
dari total biaya pelayanan kesehatan.

2
Definisi dan Pelaku Fraud
Permenkes 16 Tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan serta Pengenaan Sanksi Administrasi terhadap
Kecurangan dalam Pelaksanan Program Jaminan Kesehatan

Definisi Kecurangan (Fraud) yaitu tindakan yang dilakukan dengan sengaja, untuk mendapatkan
keuntungan finansial dari program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional
melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan dapat dilakukan oleh:
• Peserta;
• BPJS Kesehatan;
• Fasilitas Kesehatan atau pemberi pelayanan kesehatan;
• penyedia obat dan alat kesehatan;
• pemangku kepentingan lainnya (semua pihak yang melakukan dan/atau berkontribusi
terjadinya Kecurangan (fraud) contoh: pemberi kerja yang bukan penyelenggara negara, dll

3
Jenis Kecurangan/Fraud (1)
Permenkes 16 Tahun 2019

Peserta JKN BPJS Kesehatan

1. melakukan kerjasama dengan Peserta untuk menerbitkan

1. memalsukan data dan/atau Identitas identitas Peserta yang tidak sesuai dengan ketentuan;
Peserta untuk memperoleh pelayanan 2. melakukan kerjasama dengan Peserta dan/atau Fasilitas
kesehatan. Kesehatan untuk mengajukan klaim yang tidak sesuai dengan
2. meminjamkan/menyewakan/memperjual ketentuan;
belikan Identitas Peserta milik Peserta 3. menyetujui/membiarkan/memanipulasi manfaat yang tidak
lain atau dirinya sendiri dijamin dalam Jaminan Kesehatan dengan maksud untuk
3. memanfaatkan haknya untuk pelayanan mendapatkan keuntungan;
yang tidak perlu (unneccesary services) 4. memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan, dan/atau
4. memberi dan/atau menerima suap memiliki benturan kepentingan yang mempengaruhi
dan/atau imbalan pengambilan keputusan;
5. memperoleh obat dan/atau alat 5. menggunakan dana Jaminan Kesehatan untuk kepentingan
kesehatan dengan cara yang tidak pribadi;
sesuai ketentuan untuk dijual kembali 6. menarik besaran iuran tidak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
7. menerima titipan pembayaran iuran dari Peserta dan tidak
disetorkan ke rekening BPJS Kesehatan.
Jenis Kecurangan/Fraud (2)
Permenkes 16 Tahun 2019

FasilitascKesehatan
Penyedia obat & Alat Pihak Lainnya
1. penyalahgunaan dana kapitasi dan/atau
nonkapitasi FKTP ;
2. menarik biaya dari Peserta yang tidak sesuai 1. penyedia obat/Alkes yang
dengan ketentuan; terdaftar pada katalog
3. memanipulasi klaim nonkapitasi elektronik menolak 1. perbuatan
4. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai pesanan tanpa alasan memanipulasi data
5. memberi dan/atau menerima suap / imbalan yang jelas; kepegawaian
6. memalsukan SIP Tenaga Kesehatan dan Surat 2. penyedia obat/Alkes 2. jumlah dan upah
Izin Operasional Fasilitas Kesehatan. memperlambat waktu pegawai tidak
7. memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan pengiriman obat tanpa disampaikan secara riil;
8. penggelembungan tagihan obat dan/atau alat alasan yang jelas; dan 3. perbuatan memberi
kesehatan 3. memberi dan/atau dan/atau menerima
9. pemecahan episode pelayanan tidak sesuai menerima suap dan/atau suap dan/atau imbalan
ketentuan imbalan yang terkait dengan
10. Klaim Fiktif 4. menganjurkan kepada program Jaminan
11. memperpanjang lama perawatan Fasilitas Kesehatan untuk Kesehatan
12. memanipulasi kelas perawatan membeli alat kesehatan
13. menagihkan tindakan yang tidak dilakukan yang tidak sesuai
14. readmisi
Sistem pencegahan Kecurangan (fraud)
BPJS Kesehatan, dinas kesehatan kabupaten/kota, dan FKRTL yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
harus membangun sistem pencegahan Kecurangan (fraud) melalui:

Penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan (fraud);

Melalui penyusunan kebijakan anti kecurangan dgn prinsip Good Corporate Governance & Good Clinical
Governance
Melakukan penyusunan pedoman manajemen resiko kecurangan/ fraud risk management (memuat
pencegahan,deteksi dan penyelesaian)

Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan (fraud);

Membangun budaya integritas, mendidik seluruh pihak terkait kesadaran anti fraud, menciptakan lingkungan
penyelenggaraan program JKN yg positif

Pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya;
Pembentukan Tim kendali mutu dan kendali biaya, implementasi konsep manajemen mutu dalam pelayanan
kesehatan

Pembentukan tim pencegahan Kecurangan (fraud)

Tim pencegahan dan penanganan kecurangan di Tingkat Pusat/Propinsi/Kabupaten/ Fasilitas
Kesehatan/BPJS Kesehatan
Bertugas : deteksi dini fraud, sosialisasi kebijakan, mendorong tatakelola organisasi yang baik, meningkatkan
kemampuan koder, dokter dan petugas klaim, monev pelaksaan pencegahan fraud, pelaporan
6
Penanganan Kecurangan
melalui upaya deteksi potensi Kecurangan (fraud) dan upaya penyelesaian Kecurangan (fraud)

Upaya Deteksi potensi Kecurangan (fraud)

Sumber Data
Sumber Informasi
• Keluhan Peserta dan/atau Data deteksi Kecurangan (fraud) pada area kepesertaan :
Faskes; Data kependudukan; Data PBI; Data penghasilan; Data
• Laporan whistle blower; kepegawaian; dan Data kepesertaan
• Data kepesertaan;
• Data klaim;
Data deteksi Kecurangan (fraud) pada area pelayanan
• Sumber lainnya
kesehatan tingkat pertama dan Tingkat Lanjutan
Data profiling Faskes, Data kunjungan, Data pemberian
pelayanan kesehatan (tenaga pemberi layanan, sarana
prasarana, proses pemberian pelayanan kesehatan, dan
dokumentasi pelayanan kesehatan yang diberikan). Data
kapitasi (data Peserta yang terdaftar, besaran kapitasi dan
pembayaran kapitasi ke FKTP.), Klaim meliputi proses
pengajuan klaim dan dokumentasi klaim, Informasi/data lain
atas pelaksanaan pelayanan kesehatan tingkat pertama.dan
lanjutan

7
Tahapan deteksi potensi Kecurangan (fraud)
Analisa Data
• Pemahaman dan penilaian
tentang kondisi data
• Analisa dilakukan pada
masing-masing area
(kepesertaan/pembayaran
iuran/klaim/dll) sehingga cara
yang digunakan dapat
berbeda
Identifikasi
• Laporan memuat deskripsi
mengenai dugaan fraud dan
bukti permulaan
• Hasil deteksi disampaikan
pada pimpinan masing-
masing institusi untuk diambil
Langkah penyelesaian
Laporan
8
Upaya Penyelesaian Kecurangan (fraud)

Penyelesaian oleh Tim Pencegahan Kecurangan

(fraud) Dinas Kabupaten/Kota dan Provinsi

• Tim menyelesaikan kasus yang ditemukan dari

deteksi, atau yang dilaporkan oleh Faskes.
• Mekanisme penyelesaian dengan verifikasi dan
konfirmasi kepada pihak terkait dan atau
dibantu oleh ahli/pakar.
• Hasil penyelesaian kasus dapat berupa
rekomendasi perbaikan dan/atau pengenaan
sanksi administratif.
• Jika kasus tidak dapat diselesaikan oleh Tim
dinas kesehatan kabupaten/kota, maka
dilaporkan pada Tim Pencegahan dan
Penanganan Kecurangan di tingkat Provinsi.
• Tim Provinsi melakukan mekanisme
penyelesaian dgn pihak terkait dan atau pakar
• Jika tidak dapat diselesaikan maka dilaporkan
pada Tim Pencegahan dan Penanganan
Kecurangan di tingkat Pusat

9
PENGENAAN SANKSI ADMINISTRATIF
Menteri, Kepala Dinkes Provinsi/ Kabupaten/Kota atau pejabat instansi yang berwenang dapat memberikan sanksi
administratif berupa
• teguran lisan;
• teguran tertulis;
• perintah pengembalian kerugian akibat tindakan Kecurangan (fraud) kepada pihak yang dirugikan;
• tambahan denda administratif; dan/atau
• pencabutan izin.

Kategori Kecurangan Dan Pengenaan Sanksi Administrasi

Kategori Dampak Kerugian Sanksi
Ringan menimbulkan kerugian kurang dari Rp 50 - Teguran Lisan/tertulis
juta - pengembalian kerugian

Sedang menimbulkan kerugian antara Rp. 50 Juta - Teguran tertulis,

sampai dengan Rp500 juta - pengembalian kerugian,
- sanksi tambahan berupa denda 25 % dari
jumlah pengembalian
Berat menimbulkan kerugian lebih dari Rp500 - Pengembalian kerugian
juta - sanksi tambahan berupa denda 50 % dari
jumlah pengembalian
- Pencabutan Izin
10
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
DILAKUKAN OLEH
1. Menteri
2. BPJS Kesehatan
2. Dinkes Kab/Kota
3. FKRTL yang bekerjasama dg
BPJS Kesehatan
MELALUI
MELIBATKAN
KEGIATAN
• di BPJS Kesehatan:
melibatkan Dewas BPJS
a. Advokasi, sosialisasi, dan Kesehatan, DJSN, OJK, dan
bimbingan teknis; SPI BPJS Kesehatan
b. Pelatihan dan peningkatan • di Faskes: melibatkan BPRS,
kapasitas sumber daya Dewas RS, asosiasi, dan OP
manusia; dan • di penyedia obat dan alkes:
c. Monitoring dan evaluasi. melibatkan tim bersama
pencegahan Kecurangan
(fraud), OP, dan asosiasi
pengusaha alat kesehatan
11
Penutup

Fraud dalam bidang kesehatan memang ada dan untuk itu perlu ditangani bersama
melalui mekanisme Pencegahan dan Penanganan yang merupakan satu kesatuan
yang tidak terpisahkan.

Perlunya Pembangunan budaya anti-fraud dengan dukungan Komitmen baik dari

pimpinan serta institusi

Penguatan tim Pencegahan dan penanganan yang sudah terbentuk termasuk

peningkatan kapasitas dalam melakukan analisa dan telaah data

12
13