1
Latar Belakang
Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
menyatakan bahwa prinsip pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional adalah kesetaraan (equity)
dalam mendapatkan akses pelayanan kesehatan serta efektif dan efisien dalam
operasionalisasinya
JKN sebagai Asuransi Sosial merupakan program yang menyangkut hajat hidup org banyak
(jumlah kepesertaan 238,7 juta ) dan melibatkan anggaran kesehatan yang besar ( total biaya
pelkes JKN Thn 2021 mencapai 102,1 Triliun)
Berdasarkan Pengalaman Amerika dalam laporan Report to the Nations Acfe (RTTN) Association
of Certified Fraud Examiners (ACFE) 2018 fraud dalam klaim layanan kesehatan mencapai 5%
dari total biaya pelayanan kesehatan.
2
Definisi dan Pelaku Fraud
Permenkes 16 Tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan serta Pengenaan Sanksi Administrasi terhadap
Kecurangan dalam Pelaksanan Program Jaminan Kesehatan
Definisi Kecurangan (Fraud) yaitu tindakan yang dilakukan dengan sengaja, untuk mendapatkan
keuntungan finansial dari program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional
melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan dapat dilakukan oleh:
• Peserta;
• BPJS Kesehatan;
• Fasilitas Kesehatan atau pemberi pelayanan kesehatan;
• penyedia obat dan alat kesehatan;
• pemangku kepentingan lainnya (semua pihak yang melakukan dan/atau berkontribusi
terjadinya Kecurangan (fraud) contoh: pemberi kerja yang bukan penyelenggara negara, dll
3
Jenis Kecurangan/Fraud (1)
Permenkes 16 Tahun 2019
FasilitascKesehatan
Penyedia obat & Alat Pihak Lainnya
1. penyalahgunaan dana kapitasi dan/atau
nonkapitasi FKTP ;
2. menarik biaya dari Peserta yang tidak sesuai 1. penyedia obat/Alkes yang
dengan ketentuan; terdaftar pada katalog
3. memanipulasi klaim nonkapitasi elektronik menolak 1. perbuatan
4. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai pesanan tanpa alasan memanipulasi data
5. memberi dan/atau menerima suap / imbalan yang jelas; kepegawaian
6. memalsukan SIP Tenaga Kesehatan dan Surat 2. penyedia obat/Alkes 2. jumlah dan upah
Izin Operasional Fasilitas Kesehatan. memperlambat waktu pegawai tidak
7. memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan pengiriman obat tanpa disampaikan secara riil;
8. penggelembungan tagihan obat dan/atau alat alasan yang jelas; dan 3. perbuatan memberi
kesehatan 3. memberi dan/atau dan/atau menerima
9. pemecahan episode pelayanan tidak sesuai menerima suap dan/atau suap dan/atau imbalan
ketentuan imbalan yang terkait dengan
10. Klaim Fiktif 4. menganjurkan kepada program Jaminan
11. memperpanjang lama perawatan Fasilitas Kesehatan untuk Kesehatan
12. memanipulasi kelas perawatan membeli alat kesehatan
13. menagihkan tindakan yang tidak dilakukan yang tidak sesuai
14. readmisi
Sistem pencegahan Kecurangan (fraud)
BPJS Kesehatan, dinas kesehatan kabupaten/kota, dan FKRTL yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
harus membangun sistem pencegahan Kecurangan (fraud) melalui:
Pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya;
Pembentukan Tim kendali mutu dan kendali biaya, implementasi konsep manajemen mutu dalam pelayanan
kesehatan
7
Tahapan deteksi potensi Kecurangan (fraud)
Analisa Data
• Pemahaman dan penilaian • Laporan memuat deskripsi
tentang kondisi data mengenai dugaan fraud dan
bukti permulaan
• Analisa dilakukan pada
masing-masing area
(kepesertaan/pembayaran • Hasil deteksi disampaikan
iuran/klaim/dll) sehingga cara pada pimpinan masing-
yang digunakan dapat masing institusi untuk diambil
berbeda Langkah penyelesaian
Identifikasi Laporan
8
Upaya Penyelesaian Kecurangan (fraud)
9
PENGENAAN SANKSI ADMINISTRATIF
Menteri, Kepala Dinkes Provinsi/ Kabupaten/Kota atau pejabat instansi yang berwenang dapat memberikan sanksi
administratif berupa
• teguran lisan;
• teguran tertulis;
• perintah pengembalian kerugian akibat tindakan Kecurangan (fraud) kepada pihak yang dirugikan;
• tambahan denda administratif; dan/atau
• pencabutan izin.
MELALUI
DILAKUKAN OLEH MELIBATKAN
KEGIATAN
• di BPJS Kesehatan:
melibatkan Dewas BPJS
1. Menteri a. Advokasi, sosialisasi, dan Kesehatan, DJSN, OJK, dan
bimbingan teknis; SPI BPJS Kesehatan
2. BPJS Kesehatan
b. Pelatihan dan peningkatan • di Faskes: melibatkan BPRS,
2. Dinkes Kab/Kota kapasitas sumber daya Dewas RS, asosiasi, dan OP
3. FKRTL yang bekerjasama dg manusia; dan • di penyedia obat dan alkes:
BPJS Kesehatan c. Monitoring dan evaluasi. melibatkan tim bersama
pencegahan Kecurangan
(fraud), OP, dan asosiasi
pengusaha alat kesehatan
11
Penutup
Fraud dalam bidang kesehatan memang ada dan untuk itu perlu ditangani bersama
melalui mekanisme Pencegahan dan Penanganan yang merupakan satu kesatuan
yang tidak terpisahkan.
12
13