CLINICAL PATHWAY PENYAKIT JANTUNG KORONER DENGAN HIPERTENSI BERAT

DISUSUN
O L E H

ASTARY ANISA (091001013)

Dokte Pe!"#!"#$% & ' ( N)!*o S) )%#+ S,( PD

RSUD D ( DJASA-EN SARAGIH PE-ATANG SIANTAR .AKULTAS KEDOKTERAN UNI/ERSITAS ISLA- SU-ATERA UTARA 0013

DOKUMENT PENYAKIT JANTUNG KORONER

Dokumen Kasus Penyakit Jantung koroner (PJK) R Dr! D"asamen aragi#

A! A$UAN PE%AYANAN MEDIK

I! Kriteria Diagnose
Strength Of Diagnosis DEFINITIF 1. Factor resiko : hipertensi !"!r "erokok ko#estero# $ang tinggi. %. N$eri &a&a keringat &ingin &an sesak nafas '. ga"(aran E)* iske"ik +. car&iac en,$" "eningkat. PROBABLE 1. Factor resiko : hipertensi !"!r "erokok ko#estero# $ang tinggi %. n$eri &a&a keringat &ingin &an sesak nafas. '. ga"(aran E)* iske"ik +. (e#!" &i#ak!kan pe"eriksaan car&iac en,$". POSSIBLE 1. Factor resiko : hipertensi "erokok !"!r ko#estero# $ang tinggi. %. n$eri &a&a keringat &ingin &an sesak. '. (e#!" &i#ak!kan pe"eriksaan E)* &an car&iac en,$".

)eterangan : 1. Faktor resiko: -"!r *enetic0ket!r!nan : !"!r &iatas +. tah!n "e"i#iki faktor resiko P/)

: A&a ke#!arga $ang "en&erita P/) &an stroke 1ke#!arga $ang a&a h!(!ngan &arah2

)ege"!kan

(erat (a&an 3 1.4 &ari BBI

)o#estero# tinggi

: Peningkatan

ko#estero#

1%.4

&ari

#ipi&

nor"a# &arah 5!ga "er!pakan sa#ah sat! faktor ter5a&in$a P/). )!rang o#ahraga : O#ahraga k!rang &ari %6%. "enit0"ingg! $ang

terat!r (erkaitan &engan pen!r!nan insi&ensi P/) se(esar %.7+.4. Pen$akit g!#a : peningkatan ka&ar g!#a &arah %8.4 progresif &an #e(ih ko"p#eks. 9ipertensi : peng!k!ran tekanan &arah 3 1:. ""9g &i!k!r '6 &a#a" ;akt! $g (er(e&a. Resiko P/) secara #angs!ng (erh!(!ngan &engan tekanan &arah. Asa" !rat : asa" !rat 3 : "g4 Resiko ter5a&in$a P/) 5!ga &ipengar!hi o#eh peningkatan ka&ar asa" !rat &a#a" &arah. )!rang "akan sa$!r : )!rang "akan sa$!r '6% ons0hari 5!ga &apat "e"pengar!hi ter5a&in$a P/) <erokok : Resiko ter5a&in$a P/) aki(at "erokok (erkaitan &engan &osis &i"ana orang $ang "erokok 1. (atang rokok ata! #e(ih &a#a" sehari "e"i#iki resiko &!a sa"pai tiga ka#i #e(ih tinggi &ari pa&a pop!#asi !"!". %. N$eri &a&a pa&a P/) (ersifat rasa ti&ak enak seperti &i tin&ih (e(an (erat &i(agian pericor&ia# kiri &an &apat "en5a#ar ke #engan kiri ata! kanan kerahang &an p!ngg!ng (ahkan #eher 5!ga terasa seperti &i cekik. '. E)* ST7Depresi 1pen!r!nan ST seg"ent2 pa&a iske"ik ringan ST7E#e=asi 1)enaikan ST seg"ent2 T7In=erte& 1*e#o"(ang T ter(a#ik2 >7Pato#ogis 1Pen!r!nan ge#o"(ang >2 Pen&erita &ia(etes "en&erita P/) $ang #e(ih (erat #e(ih

+. ?ar&iac en,$" ?P) 1?reatin Posfo )inase2 : 3 '8 I-0L ?)<B : 3 1' -0L ata! ?) 3 84 LD9 : @.7%+. -0L 1peningkatan '78 6 nor"a#2 Troponin7T : 3 . 1: -g0L S*OT : 3 'A -0L 1peningkatan ' 6 nor"a#2 S*PT : 3 +% -0L 1peningkatan ' 6 nor"a#2

II! Pemeriksaan Penun"ang No 1 % ' + 8 B A Na"a Pe"eriksaan Darah r!tin Lipi& Profi#e En,$"e 5ant!ng )*D E)* F!ngsi *in5a# Foto thora6 )epentingan -nt!k "e#ihat ka&ar h( ht #e!kosit &an tro"(osit -nt!k "e#ihat angka co#estro# 9DL

LDL T* -nt!k "enent!kan angka ?)7<B LD9 Troponin T -nt!k "e#ihat a&an$a faktor resiko -nt!k "e#ihat a&an$a iske"ik -nt!k "enent!kan angka asa" !rat -nt!k "en$ingkirkan se(a( pen$akit seri!s #ain &i par!

III!In&ikasi Pera'atan (DRG) No 1 2 3 I?D N$eri &a&a P/) &engan kege"!kan N$eri &a&a P/) &engan hipertensi (erat N$eri &a&a P/) &engan D< 1)*D 3+..2 )o"petensi 'A0'B 'A0'B 'A0'B

I(!%ong O) tay (%O ) 1 P/) &engan kege"!kan 3 hari

'

2 3

P/) &engan hipertensi (erat P/) &engan D< 1)*D 3+..2

5 hari 4 hari

(! %uaran 1 2 3 P/) &engan kege"!kan P/) &engan hipertensi (erat P/) &engan D< 1)*D 3+..2 N$eri &a&a hi#ang &an ka&ar co#estero# terken&a#i N$eri &a&a hi#ang &an Tekanan &arah terken&a#i N$eri &a&a hi#ang &an )a&ar g!#a &arah terken&a#i (I! A%UR PU%ANG 1 2 3 P/) &engan kege"!kan P/) &engan hipertensi (erat P/) &engan D< 1)*D 3+..2 POLI)LINI) INTERNIS P-SAT )ARDIOLO*I POLI)LINI) INTERNIS

*!$%INI$A% PAT+,AY
ANA<NESE PRIBADI Na"a Lengkap A#a"at Lengkap Tangga# "as!k Tangga# ke#!ar Ras"an Da"anik -"!r /a#an )e"iri /enis )e#a"in Par#!asan %1 Ag!st!s %.1' Dokter %: Ag!st!s %.1' LOS :A tah!n Laki7#aki &r. Na"so Saragih Sp.PD 8 hari

RI,AYAT PENYAKIT
N$eri &a&a se(e#ah kiri atas. 9a# ini &ia#a"i os saat OS "e#ak!kan aktifitas &an os "erasa se"angkin "e"(erat se5ak + hari ini. N$eri &a&a "en5a#ar sa"pai ke(ah!. Os 5!ga "enge#!h sering p!sing se#a"a ini (e#akangan ini p!sing #e(ih sering &ia#a"i OS. )!&!k sakit &an panas &an OS 5!ga sering "enge#!h kaki &an tangan "erasa ke(as. <erokok 1C2 &ari %. tah!n $ang #a#! &an a&an$a ri;a$at orang t!a OS "en&erita P/) 9ipertensi se5ak 1. tah!n $ang #a#! OS seorang perokok &an "e"i#iki ri;a$at orang t!a "en&erita P/). )a&ar ko#estero# os 5!ga pernah tinggi &an OS "e"i#iki (a&an $ang ge"!k &an k!rang (ero#ah raga se#a"a ini. OS 5!ga k!rang "akan sa$!r se#a"a ini &an asa" !rat n$a pernah tinggi. ?aptopri# 1% 8 "g %61 PEMERIK AAN K%INI Stat!s Presents ?o"pos <entis TD: %..01.. ""9g 9R: 11.60I RR: %+60I T: ': @ D? BB: A8 )g TB : 1:@ ?" )epa#a <ata : kon5!ngti=a pa#pe(ra: ane"is 172 sk#era: ikter!s 172 <!#!t : g!si (er&arah 172 9i&!ng :&$spon!e 172 Faring : hipere"is 172 Tonsi# : ti&ak "e"(esar &an ti&ak hipere"is Leher TE/ 1R7%2 c"9%O 1"eningkat2 Thoraks Inspeksi : si"etris f!sifor"is Pa#pasi : ste" fre"it!s kananFkiri Perk!si : Batas 5ant!ng : 1. (atas 5ant!ng kanan atas : intercosta#is III #inea para sterna#is &e6tra

%.

A(&o"en

)e#a"in Ekstre"itas RT0 Lain7#ain

(atas 5ant!ng kiri atas : intercosta#is III #inea "i&c#a=ic!#aris sinistra '. (atas 5ant!ng kanan (a;ah : intercosta#is E #inea parasterna#is &e6tra +. (atas 5ant!ng kiri (a;ah : intercosta#is EI #inea a6i##aris anterior sinistra. A!sk!#tasi : SPF=esik!#er ST: 172 Inspeksi : si"etris Pa#pasi : soepe# Perk!si : t$"pani A!sk!#tasi : perista#tik 1C2 nor"a# Ti&ak &i#ak!kan pe"eriksaan Sering ke(as7ke(as Ti&ak &i#ak!kan pe"eriksaan

I$D- PJK &engan +i.ertensi *erat Na"a A#a"at Peker5aan In&ikasi Opna"e L!aran Ras"an Da"anik /a#an )e"iri Par#!asan Giras;asta P/) &engan hipertensi (erat 1. Tekanan &arah "en5a&i nor"a# %. E6pecte& LOS Prinsip Pera;atan "a! &i capai '. A#!r p!#ang ke )eterangan <e"astikan (ah;a P/) ti&ak "enganca" kehi&!pan 8 hari 1. Li=e Sa=ing <en!r!nkan tekanan &arah sa"pai (atas a"an &an se(aik "!ngkin <eni#ai keter#i(atan organn$a +. <eningkatkan H!a#it$ of #ife A#!r pasien sete#ah ke#!ar &ari RS har!s kontro# ke"(a#i ke internist &an p!sat kar&io#ogi Ti&ak a&a

$ang %.

Triage/ Po0i Internist

Diet Akti=itas Rencana Pen5a5akan Terapi S!pporti=e Terapi <e&ika"en Fo##o; !p ES Fo##o; !p *e5a#a ?ons!#t Discharge P#anning Inter"e&iate O!tco"es D/ II Be& Rest Darah r!tin asa" !rat f!ngsi gin5a# Lipi& profi#e )*D E)* foto thora6 ?P) LD9 S*OT De6trose 84 1.gtt0i asa" "efena"at 8.."g '&&1 O% +7: L0"enit ISDN 8"g '&&1 ?aptopri# %8"g '&&1 F!rose"i&e +."g %&&1 Si"arc7% %"g '&&1 ?o"pos "entis TD: %..01..""9g 9R: 11.60I RR: %+60i T: ': A D? N$eri &a&a &an p!sing Internist &an ah#i 5ant!ng Ra;at inap &i RS-D &r. D5asa"en Saragih Pe"atangsiantar Tensi %..011. ""9g

Trans.ort Ke Ruangan
No. 1. Periha# <o&e# Transport )eterangan pasien &i(a;a ke r!angan &engan (e& &an O%

%. '.

Serah teri"a P/) &engan hipertensi

Serah teri"a &engan pera;at r!angan O% +7: L0"enit ISDN 8"g '&&1 ?aptopri# %8"g '&&1 F!rose"i&e +."g %&&1 Si"arc7% %"g '&&1.

Pera'atan +ari e0an"utnya Periha# Diet Akti=itas Pen5a5akan 9ari II D/ II Be& Rest Darah r!tin: h( 1% ' gr0&# hae"atokrit +% 4 tro"(osit : '...... 0!# LED 1: ""05a" )*D a&ran&o" 1+.g0&# )*D p!asa 1..g0&# Lipi& propi# : ?ho#estro# tota# 1:. "g4 9DL +. "g4 LDL 1'. "g4 T* 1'. "g4 ?ar&iac en,$"e : ?)<B -0L '. E)* : e#e=asi seg"en ST ge#o"(ang T in=erte& &a#a". Foto thora6 : car&io"ega#i Terapi S!pporti=e Terapi <e&ika"en De6trose 84 1.gtt0i asa" "efena"at 8.."g '&&1 ISDN 8"g '&&1 ?aptopri# %8"g '&&1 F!rose"i&e +."g %&&1 Si"arc7% %"g '&&1 ?#opi&ogre# A8"g 1&&1. Bisoprono# 8"g 1&&1. ?o"pos "entis TD: 18.01..""9g 9R: I.60i RR: %.60I T: ': 8 D? N$eri &a&a &an p!sing (erk!rang 7 De6trose 84 1.gtt0i asa" "efena"at 8.."g '&&1 ISDN 8"g '&&1 ?aptopri# %8"g '&&1 F!rose"i&e +."g %&&1 ?#opi&ogre# A8"g 1&&1 Si"arc7 8"g 1&&1. Bisoprono# 8"g 1&&1. ?o"pos "entis TD: 1+.0I.""9g 9R: @.60i RR: RR:%.60i T: ': 8 D? N$eri &a&a &an p!sing (erk!rang 9ari III D/ II Be& Rest E)* : e#e=asi seg"en ST ge#o"(ang T in=erte& &a#a".

Fo##o; !p ES Fo##o; !p *e5a#a ?ons!#t

1
@

Discharge P#anning

Inter"e&iate O!tco"es

Bapak "en&erita P/) &engan factor resiko hipertensi &an perokok. )ita akan "en!r!nkan &an "engontro# tensi (apak &an hin&ari "erokok $ang 5!ga "er!pakan factor resiko P/) N$eri &a&a &an p!sing (erk!rang

Bapak "en&erita P/) &engan factor resiko hipertensi &an perokok. )ita akan "en!r!nkan &an "engontro# tensi (apak &an hin&ari "erokok $ang 5!ga "er!pakan factor resiko P/) N$eri &a&a &an p!sing (erk!rang

Pera'atan +ari e0an"utnya Periha# Diet Akti=itas Pen5a5akan Terapi S!pporti=e Terapi <e&ika"en 9ari IE D/ II Be& Rest 1 De6trose 84 1.gtt0i asa" "efena"at 8.."g '&&1 ISDN 8"g '&&1 ?aptopri# %8"g '&&1 F!rose"i&e +."g %&&1 ?#opi&ogre# A8"g 1&&1 Si"arc7% %"g '&&1 Bisoprono# 8"g 1&&1. ?o"pos "entis TD: 1'.0I.""9g 9R: @.60i RR:%.60I T: ': 8 D? N$eri &a&a &an p!sing (erk!rang 1 Bapak "en&erita P/) &engan factor resiko hipertensi &an perokok. )ita akan "en!r!nkan &an "engontro# tensi (apak &an hin&ari "erokok $ang 5!ga "er!pakan factor resiko P/) N$eri &a&a &an p!sing (erk!rang 9ari E D/ II Be& Rest 1 De6trose 84 1.gtt0i asa" "efena"at 8.."g '&&1 ISDN 8"g '&&1 ?aptopri# %8"g '&&1 F!rose"i&e +."g %&&1 ?#opi&ogre# A8"g 1&&1 Si"arc7% %"g '&&1 Bisoprono# 8"g 1&&1. ?o"pos "entis TD: 1%.0@.""9g 9R: A.60i RR:%.60I T: ': 8 D? N$eri &a&a 172 &an p!sing 172 1 P!#ang

Fo##o; !p ES Fo##o; !p *e5a#a ?ons!#t Discharge P#anning

Inter"e&iate O!tco"es

Tensi sta(i# N$eri &a&a 172 p!sing 172

Dis2#arge P0anning Pera'atan PJK &engan +i.ertensi *erat 9ari Periha# )eterangan

Diagnosa ker5a Diagnosa Pe"eriksaan La(oratori!" Rencana Pe"eriksaan

II

Diagnosa )er5a Partisipasi Pe"eriksaan La(oratori!" Rencana Pe"eriksaan LOS

Pasien &engan D): P/) &engan hipertensi (erat Diagnosa "asih pro(a(#e Diper#!kan pe"eriksaan E)* !nt!k "e"perk!at &iagnose E)* asa" !rat #ipi& prpfi#e ?)7<B &an )*D Diagnosa s!&ah tegak s!&ah "e"en!hi criteria Diharapkan pasien 5angan "akan "akanan tinggi gara" &an (er#e"ak tinggi Di#ak!kan pe"eriksaan E)*

III

IE

E)* Tekanan &arah 18.01.. ""9g tekanan &arah OS "asih tinggi )e"!ngkinan kons!#0 /ika pasien ti(a7ti(a sesak nafas &isertai R!5!kan "!a#7"!ntah &an keringat &ingin "aka pasien &ir!5!k ke r!"ah sakit $ang terse&ia fasi#itas kateterisasi 5ant!ng ata! kons!# ke &okter ah#i 5ant!ng. Partisipasi Os0)e#!arga To#ong &i!sahakan agar pasien &apat "en5aga "akanann$a &engan (aik &an istirahat $ang c!k!p Diagnosa ker5a Diagnosa s!&ah tegak s!&ah "e"en!hi criteria Pe"eriksaan E)* La(oratori!" LOS Tekanan &arah 1+.0I. ""9g tensi "!#ai t!r!n "e"pertahankan tensi &a#a" (atas sta(i# &an >oL s!&ah "!#ai "e"(aik Partisipasi Os0)e#!arga To#ong &i!sahakan agar pasien &apat "en5aga "akanann$a &engan (aik &an istirahat $ang c!k!p L!aran >OL s!&ah "!#ai (aik &an tekanan &arah s!&ah t!r!n Pasien har!s "enghin&ari faktor resiko agar ti&ak ter!#ang ke"(a#i Ske&!#e contro# Pen$akit ini (isa ter!#ang ke"(a#i 5ika faktor resiko ti&ak &ihin&ari &an har!s kontro# !#ang. Diagnosa Diagnosa s!&ah tegak s!&ah "e"en!hi criteria Pe"eriksaan E)* La(oratori!" 7 LOS Tekanan &arah 1+.0I. ""9g tensi "!#ai t!r!n "e"pertahankan tensi &a#a" (atas sta(i# &an >OL s!&ah "!#ai "e"(aik

1.

Partisipasi Os0)e#!arga L!aran Ske&!#e contro# Diagnosa Pe"eriksaan La(oratori!" LOS Partisipasi Os0)e#!arga

To#ong &i!sahakan agar pasien &apat "en5aga "akanann$a &engan (aik &an istirahat $ang c!k!p >OL s!&ah "!#ai (aik &an tekanan &arah s!&ah t!r!n Pasien har!s "enghin&ari faktor resiko agar ti&ak ter!#ang ke"(a#i Pen$akit ini (isa ter!#ang ke"(a#i 5ika faktor resiko ti&ak &ihin&ari &an har!s kontro# !#ang. Diagnosa s!&ah tegak

1
Besok (isa p!#ang To#ong istirahat &!#! 5angan "e#ak!kan akti=itas $ang "e"ic! ter5a&in$a serangan 5ant!ng &an 5angan "e"akan "akanan $ang tinggi gara" &an #e"ak >OL s!&ah (aik &an tekanan &arah 1%.0@. ""9g tensi (erarti nor"a# har!s "enghin&ari faktor resiko agar ti&ak ter!#ang ke"(a#i 5angan "erokok #agi. Pen$akit ini (isa ter!#ang ke"(a#i 5ika faktor resiko ti&ak &ihin&ari &an har!s kontro# !#ang. Pasien har!s (enar7(enar "e"perhatikan "akanan $ang har!s &i(atasi $ait! "akanan $ang "engan&!ng gara" &an ren&ah #e"ak. Diharapkan peran ke#!arga !nt!k "e"(ant! pasien !nt!k "e#ak!kan po#a hi&!p $ang sehat !nt!k "enghin&ari peningkatan tekanan &arah &an "enghin&ari akti=itas fisik $ang "e"ic! ter5a&in$a serangan 5ant!ng

L!aran

Ske&!#e contro# Lain7#ain

I(! Trans.ort Pu0ang em3u#No Periha#

11

1 % ' +

Transport O(at7o(atan Discharge P!#ang Lain7#ain

)!rsi ro&a ISDN 8"g '&&1 captopri# %8"g '&&1 f!rose"i&e +."g %&&1 c#opi&ogre# A8"g 1&&1 si"arc %"g '&&1 Bisoprono# 8"g 1&&1. Eer(a# )a#a! a&a kerag!an kontro# ke &okter ter&ekat

1%