CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT UMUM/BADAN LAYANAN UMUM DAERAH KOTA BANJAR

GAGAL JANTUNG KRONIK
(Kode ICD 10: I50.22 – I50.32)
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis:

_______________________________ _____ _____kg _____cm ________________

Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : 7 hari

R. Rawat Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama Rawat Kelas Tarif/hr: Biaya
Aktivitas Pelayanan
____ _______ ________ _______ _____ _______
Rawat Inap
Hari Rawat Hari Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 Rawat 2 3 4 5 6 7
Hari sakit _ Hari sakit Hari sakit _ Hari sakit _ Hari sakit _ Hari sakit _ Hari sakit _
_
Diagnosis:
 Diagnosis Utama Gagal Jantung Kronik
 Varians
 ☐Iya
 ☐Tidak
 ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
☐Iya
☐Tidak
Pengkajian Klinis
 Pemeriksaan dokter ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
☐Tidak
 Konsultasi
 Bedah ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Fisioterapi ☐Iya ☐Tidak ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Anestesi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
☐Tidak
☐Iya
☐Tidak

Pemeriksaan Penunjang
 EKG ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
☐Tidak

1
 Laboratorium
 Hb, Ht ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Leukosit ☐Iya ☐Tidak ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Gds ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Elektrolit ☐Iya ☐Tidak ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Ureum ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Kreatinin ☐Iya ☐Tidak ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Natrium ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Kalium ☐Iya ☐Tidak ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 HbSAg ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
☐Tidak
☐Iya
☐Tidak
☐Iya
☐Tidak
☐Iya
☐Tidak
☐Iya
☐Tidak
 Rontgen Dada ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
☐Tidak
 Ekokardiografi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Transtorakal ☐Tidak

Tindakan
 Manual ☐Iya
☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Trombosuction ☐Tidak
 Mekanikal ☐Iya
☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Trombosuction ☐Tidak
 Lainnya:
 ............................. ☐Iya
 ............................. ☐Tidak
☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 .............................
☐Iya ☐Tidak ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 .............................
☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
☐Iya ☐Tidak ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
☐Iya
☐Tidak
Obat-obatan
 Furosemide ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Iya
1mg/KgBB ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak
 ACE Inhibitor / ARB ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Iya
bila batuk ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak
 Beta Blocker ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Iya
☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak
 Na Cl 0.9% ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya
☐Iya ☐Tidak
500ml/24jam ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak
 Pembiusan Umum
Gas
 NO ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Iya
 ................... ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak
 ................... ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Iya
☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak
☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya
☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak

2
 Pembiusan Umum
Injeksi
 ................... ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Iya
 ................... ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak
 ................... ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Iya
☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak
☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya
☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak
 Pembiusan Lokal

 ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Iya

☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak
Nutrisi
30 kkal/hari ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya
☐Iya ☐Tidak
Protein ____mg ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak
Mobilisasi
H3 ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Iya
☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak
Hasil (Outcome)
 _________________ ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Iya
☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak
 _________________ ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Iya
☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak
 _________________ ☐Iya ☐Iya Tidak ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Iya
☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak
Pendidikan/ Edukasi
 Kepatuhan minum
☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya
obat
☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak
 Kepatuhan diet ☐Iya ☐Tidak
☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya
rendah garam ☐Iya ☐Tidak
☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak
 Kepatuhan ukur ☐Iya ☐Tidak
☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya ☐Iya
jumlah cairaan
☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak ☐Tidak
masuk dan keluar
Jumlah Biaya

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9
CM
_____________
DPJP Admisi:  Utama
_____________
DPJP:  Penyerta
_____________
DPJP Operasi:
_____________
Verifikator:
____________