PANDUAN

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

DAN
PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

BAB I
DEFINISI

Pelayanan pendaftaran adalah mencatat data sosial / mendaftar pasien untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan yang dibutuhkan, dan mencatat hasil pelayanannya. RSU Dadi Keluarga harus
menyediakan skrining medis yang sesuai untuk setiap orang yang dating ke rumah sakit yang meminta
pemeriksaan atau pengobatan untuk suatu kondisi medis. Skrining medis harus dapat digunakan untuk
menentukan apakah pasien mempunyai kondisi medis yang emergency. Suatu kondisi medis yang
emergency berarti pasien dengan gejala akut yang cukup berat dan tanpa perhatian medis yang segera
dapat diperkirakan akan mengakibatkan kesehatan pasien dalam bahaya yang serius, gangguan fungsi
tubuh yang serius, atau disfungsi yang serius dari organ tubuh atau bagian.
Pasien bukan emergency akan mendapatkan perawatan yang berkelanjutan sesuai dengan status
klinisnya dan sumber daya yang tersedia. Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan di luar dari yang
tersedia di RSU Dadi Keluarga, mereka akan dipindahkan / dirujuk ke fasilitas perawatan kesehatan
yang sesuai. RSU Dadi keluarga mempunyai perjanjian dan hubungan dengan organisasi / fasilitas agar
dapat memberikan pasien perawatan yang sesuai jika sumber daya yang dibutuhkan tidak tersedia di
RSU Dadi Keluarga. Daftar dari fasilitas perawatan kesehatan yang berafilasi dapat dilihat di ruang
emergency.
Struktur dari kebijakan ini terdiri dari tiga bagian : Bagian I : Kebijakan Utama, Bagian II :
ruang lingkup pelayanan di RSU Dadi Keluarga, Bagian III : pedoman akses untuk perawatan dan
penerimaan. Walaupun terdapat perbedaan dalam setiap aspek menurut persyaratan praktis dari
pelayanan, persyaratan tersebut akan mempunyai prinsip umum yang sama.
Dokumen ini berlaku untuk semua petugas kesehatan yang bekerja di RSU Dadi Keluarga,
termasuk para manajer, bidan, perawat, dokter, dan petugas kesehatan yang berhubungan atau siapapun
yang membuat kontak pertama dengan pasien dan melakukan penilaian mengenai kebutuhan pasien
tersebut.

A. Tujuan
1. Tujuan umum adalah meregistrasi pasien untuk memastikan agar catatan pelayanan kesehatan
pasien sekarang, sebelumnya dan berikutnya terangkum di dalam satu catatan rekam medis
pasien yang sama.
2. Tujuan khusus dari pendaftaran rawat jalan adalah :
a. Untuk membangun respon yang sesuai oleh unit emergency dalam menerima, menyaring
dan menstabilkan pasien yang dating dengan kondisi klinis darurat.
b. Untuk memastikan standarisasi penerimaan pasien rawat inap, dan pendaftaran pelayanan
pasien rawat jalan.
c. Untuk memberikan pedoman bagi seluruh anggota staf petugas kesehatan dalam
memberikan perawatan untuk proses akses bagi pasien untuk mendapat perawatan, serta
kontinuitas perawatan.
B. Tanggung Jawab
1. Direktur Utama bertanggung jawab untuk memastikan bahwa mekanisme / protokol yang
dijelaskan dalam kebijakan ini dan dokumen yang terkait tersedia intuk implementasi,
monitoring dan revisi kebijakan ini secara keseluruhan serta dapat diakses dan dimengerti oleh
semua staf terkait.

2. Direktur yang terlibat dalam ruang lingkup kebijakan ini bertanggung jawab untuk
memastikan bahwa semua Kepala Instalasi :

a) Menyebarkan kebijakan ini diwilayah yang menjadi tanggung jawab mereka.

b) Mengimplementasikan kebijakan ini di dalam wialayah yang menjadi tanggung jawab
mereka.
c) Mengidentifikasi dan mengalokasikan sumber daya yang tepat untuk terpenuhinya
kebijakan ini.
d) Memastikan bahwa semua staf di bawah pengawasan mereka mengetahui kebijakan ini dan
mengikuti pelatihan untuk kebijakan ini.
1) Semua Kepala Instalasi juga bertanggung jawab untuk memastikan bahwa audit
internal dilaksanakan.
2) Kepala Unit yang terlibat dalam ruang lingkup ini bertanggung jawab untuk
implementasi kebijakan ini di bagian yang mereka kelola dan harus memastikan bahwa :
i.
Semua staf baru dan lama mempunyai akses dan tahu mengenai kebijakan ini serta
kebijakan, SPO dan formulir lain yang terkait.
ii.
Adanya SPO tertulis yang mendukung dan patuh pada kebijakan ini dan dipantau
untuk kepatuhannya.
3) Semua Staf yang terlibat dalam ruang lingkup kebijakan ini bertanggung jawab untuk
mengimplementasikan kebijakan ini dan harus memastikan bahwa :
i.
Mereka mengerti dan mematuhi kebijakan ini.
ii.
Akan menggunakan kebijakan ini dalam hubungannya dengan semua kebijakan dan
SPO lainnya.
iii.
Ketidak patuhan pada kebijakan ini dapat mengakibatkan tindakan indisiplin.
iv.
Setiap anggota staf dapat mengisi laporan kejadian bila ditemukan ketidak patuhan.

BAB II
RUANG LINGKUP

Pasien dapat mengakses layanan perawatan di unit emergency dan VK 24 jam/hari, 7

hari/minggu, 52 minggu/tahun. Pasien akan ditriase dan dikategorikan untuk penilaian dan perawatan
dapat dilakukan pada saat yang bersamaan.
Pasien dapat melakukan akses untuk mendapat perawatan :
i.
ii.
iii.
iv.

Rawat jalan poliklinik dan One Day Care (ODC).

Unit emergency
VK
Pendaftaran langsung (Direct Admission) ke unit rawat inap (Booked Admission)
sebagaiamana diterangkan pada point 7.1 kebijakan ini.

Pasien dapat mengakses layanan perawatan di medical centre dengan membuat perjanjian atau
dengan datang langsung. Medical centre dapat diakses mulai dari Senin sampai Minggu, pagi hari
mulai pukul 07. 00 sampai 20. 00
Pasien hanya dapat dilayani di RSU Dadi Keluarga jika tersedia jenis layanan yang di butuhkan.
Apabila layanan yang dibutuhkan tidak memadai atau tidak ada, maka pasien harus dirujuk ke rumah
sakit lain yang memiliki kebutuhan jenis layanan yang dibutuhkan pasien saat itu dengan sebelumnya
dilakukan test pemeriksaan penunjang sebagai dasar pengambilan keputusan sesuai standard pelayanan
medis.
Pasien akan dipindahkan ke rumah sakit lain, untuk mendapatkan pelayanan yang sesuai, ketika
tidak tersedianya pelayanan tersebut di RSU Dadi Keluarga atau jika pasien ingin untuk dipindahkan ke
rumah sakit dikarenakan asuransi atau masalah lainnya (merujuk kepada kebijakan transfer pasien)
Pada pasien dengan hambatan / keterbatasan / kendala fisik / komunikasi / bahasa / budaya,
RSU Dadi Keluarga memfasilitasi untuk menyelesaikan kendala tersebut.

BAB III
TATA LAKSANA

Semua pasien yang mendapatkan pelayanan perawatan kesehatan, atau yang akan mendapatkan
pelayanan kesehatan, harus diregistrasikan di dalam data pasien dan mendapatkan nomor rekam medis.
Ini meliputi pasien rawat inap (termasuk bayi baru lahir), pasien rawat jalan, dan pasien yang hanya
memeriksakan spesimen (contoh : sample darah) diregisterkan sebagai pasien. Keberhasilan
mengidentifikasi pasien menurunkan angka duplikasi registrasi. Jika pasien tidak mempunyai satu
identitas unik dan spesifik maka hal ini dapat mengganggu pelayanan pasien.
A. Proses penerimaan pasien rawat jalan :
1. Pasien datang ke bagian loket pendaftaran dan diterima oleh petugas loket pendaftaran.
2. Petugas menayakan apakah pasien tersebut merupakan pasien baru (pasien yang baru pertama
kali berkunjung, tidak membawa kartu berobat dan kehilangan kartu) atau pasien lama.
3. Jika pasien tersebut adalah pasien baru, maka petugas pendaftaran mendaftar pasien sbb :
Petugas pendaftaran, melengkapi formulir rekam medis penerimaan pasien baru dengan
mewawancarai pasien tersebut ;
a. Petugas pendaftaran mencetak KIB (Kartu Identitas Berobat) dan IUP (Index Utama
Pasien).
b. Petugas pendaftaran menyerahkan KIB kepada pasien.
c. Petugas pendaftaran membawa formulir rekam medis pasien ke poli / unit pelayanan yang
dituju.
4. Di Unit Pelayanan / Poliklinik :
a. Petugas di unit pelayanan memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien.
b. Apakah pasien perlu dirujuk ke unit pelayanan penunjang yang lain ?
Jika Ya, maka petugas membawa formulir rujukan ke unit yang dituju ; jika tidak, maka
pasien / keluarganya dipersilahkan menyelesaikan administrasi pembayaran di kasir.
c. Kemudian petugas mempersilahkan pasien mengambil obat di bagian farmasi.
5. Jika pasien tersebut adalah pasien lama, maka petugas pendaftaran mendaftar pasien
sebagai berikut :
a. Petugas menerima dan meneliti kartu identitas berobat pasien.
b. Petugas pendaftaran mendaftar pasien sesuai dengan pelayanan yang akan dituju dengan
mewawancarai pasien tersebut.
c. Petugas membuat tracer berdasarkan KIB.
d. Petugas mengambil berkas rekam medis pasien ke filling sesuai dengan tracer tersebut.
e. Apakah berkas rekam medis pasien sudah terkumpul ?
Jika belum terkumpul, maka petugas menunggu sampai berkas terkumpul banyak dibagian
admisi. Jika berkas sudah terkumpul, maka petugas mendistribusikan semua berkas rekam
medis pasien ke poliklinik yang dituju.
6. Di Unit Pelayanan / Poliklinik :
a. Petugas di unit pelayanan memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien.
b. Apakah pasien perlu dirujuk ke unit pelayanan penunjang yang lain ? jika yam aka petugas
membawa formulir rujukan ke unit yang dituju. Jika tidak , maka pasien / keluarganya
dipersilahkan menyelesaikan administrasi pembayaran dibagian kasir.
c. Petugas mempersilahkan pasien / keluarganya mengambil obat di bagian farmasi dan
diperbolehkan pulang.
Jika prosedur di atas tidak diindahkan oleh petugas pendaftaran dan terkait, maka petugas
yang bersangkutan mendapatkan sangsi oleh pihak manajemen maupun direktur. Merujuk ke
prosedur registrasi pasien rawat jalan dan rawat inap untuk informasi proses yang lebih rinci.

B. Proses Penerimaan Pasien Rawat Inap

Pasien dapat didaftarkan masuk ke rumah sakit oleh dokter spesialis yang memiliki Surat
Ijin Praktek di RSU Dadi Keluarga. Dokter spesialis akan menjabarkan kondisi pasien dan
diagnosis sementara kepada admission dalam SPR. SPR tersebut berlaku tidak lebih dari 24 jam.
Jika lebih dari masa berlaku tersebut, pasien harus dikaji ulang. Penerimaan pasien non emergency
atau pasien rujukan ke RSU Dadi Keluarga harus dilakukan verifikasi terlebih dahulu mengenai

kelayakan pasien serta kesediaan unit pelayanan sesuai kebutuhan pasien untuk dirawat di RSU
Dadi Keluarga.
Semua admission, tidak termasuk perinatologi, memerlukan kelengkapan lembar kerja
admission dari dokter spesialis atau dokter umum dengan instruksi dari dokter spesialis, yaitu :
1. Lembar admission (Surat Pengantar Rawat ARM)
2. Diagnosis saat datang
Jenis jenis pendaftaran :
a. Pendaftaran yang direncanakan (elektif)
Merupakan pendaftaran rawat inap dari pasien yang sudah direncanakan sebagai tindak lanjut
untuk mendapatkan pelayanan rawat inap. Semua data akan dikumpulkan sebelum tanggal
yang sudah ditentukan. Pasien diinstrusikan untuk melapor ke bagian pendaftaran.
b. Pendaftaran bagi pasien rawat jalan
Pasien mungkin didaftarkan secara langsung dari poliklinik RSU Dadi Keluarga. Dokumen
yang diperlukan akan dikirimkan ke bagian pendaftaran dan pasien akan mendapatkan kamar
perawatan yang sesuai dan tersedia di unit rawat inap.
c. Pendaftaran dari unit emergency
Pasien dari unit emergency memrlukan pendaftaran rawat inap, harus mempunyai formulir dari
pendaftaran dan dikirimkan ke bagian pendaftaran dan pasien akan diberikan kamar rawat yang
tersedia di ruang rawat inap.
d. Pendaftaran pasien observasi
Pasien dapat diobservasi di emergency dan VK maksimal 6 jam sejak pasien masuk rumah
sakit, selanjutnya dokter harus memutuskan apakah pasien masuk dalam perawatan rumah
sakit, rujuk ke rumah sakit lain atau pasien dipulangkan dan diinformasikan kepada pasien atau
keluarga. Selama observasi pasien dimonitor secara berkala. Ketika pasien diobservasi dan
diputuskan oleh dokter memerlukan perawatan rawat inap, harus melengkapi formulir dan
dikirimkan ke bagian pendaftaran dan pasien akan diberikan kamar rawat yang tersedia di
ruang rawat inap.
e. Pasien transfer dari rumah sakit lain
Ketika permintaan transfer diterima oleh bagian pendaftaran, selanjutnya dialihkan kepada
dokter umum di Unit Emergensi. Kemudian Unit Emergensi akan mengkoordinasikan transfer
pasien dengan bagian admission dan mengumpulkan data yang diperlukan.
Merujuk kepada prosedur di bawah ini :
a. Pendaftaran pasien Pemesanan Kamar Rawat
b. Pendaftaran pasien Rawat jalan dan Unit Emergensi
c. Pendaftaran pasien Rawat Inap
d. Penerimaan pelayanan di Emergensi
e. Menerima pasien rujukan dari fasilitas kesehatan lain untuk perawatan
f. Observasi pasien di Unit Emergensi
g. Observasi pasien di VK
Proses penerimaan pasien rawat inap:
1. Pasien dating di bagian admisi dan diterima oleh petugas admisi
2. Petugas menyerahkan Surat Pengantar Rawat Inap yang berasal dari poliklinik, UGD
maupun rujukan dari dokter swasta
3. Petugas mengisi berkas rekam medis dengan melakukan wawancara kepada pasien mengenai
tempat/fasilitas dan jaminan kesehatan yang diinginkan
4. Petugas mengecek/mencarikan tempat/fasilitas yang diinginkan
5. Petugas menanyakan apakah pasien meminta fasilitas atau perawatan yang lain:
a) Jika pasien/keluarga pasien meminta fasilitas/perawatan yang lain sesuai permintaan
pasien tersebut, maka pasien diminta untuk mengisi form persetujuan
b) Jika pasien tidak meminta fasilitas yang lain, maka petugas mendaftar pasien
berdasarkan identifikasi data sosial pasien
6. Petugas menanyakan apakah pasien setuju dengan fasilitas yang sesuai dengan permintaan
pasien:
a) Jika setuju, maka pasien mengisi formulir persetujuan
b) Jika tidak setuju, maka petugas menanyakan apakah pasien memilih tempat yang lain
selama tempat yang diinginkan belum ada
c) Jika setuju, maka petugas mengisi formulir persetujuan sesuai tempat yang diinginkan
pasien

d) Jika tidak setuju, maka petugas merujuk pasien ke rumah sakit lain sesuai permintaan
pasien
e) Petugas mendaftar pasien berdasarkan identifikasi data sosial pasien
7. Petugas memberitahukan ke pihak ruangan rawat inap akan ada pasien baru:
a) Petugas memberikan informasi kepada pasien bahwa tempat sudah disiapkan
b) Petugas mengantarkan pasien untuk diantar ke ruangan rawat inap
8. Petugas medis di unit pelayanan rawat inap memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien:
a) Apakah pasien perlu pemeriksaan penunjang yang lain atau tidak
b) Jika perlu pemeriksaan penunjang, maka petugas memberikan formulir ke unit
pemeriksaan yang dituju
c) Jika tidak, maka pasien tetap mendapatkan pelayanan kesehatan rawat inap
9. Petugas Rawat Inap menanyakan kepada dokter apakah pasien sudah diperbolehkan untuk
pulang
a) Jika diperbolehkan untuk pulang, maka petugas menginformasikan kepada pihak
pendaftaran ada pasien yang keluar/discharge
b) Petugas mempersilahkan pasien untuk menyelesaikan administrasi pembayaran di
bagian kasir
c) Petugas mempersilahkan pasien untuk pulang
d) Jika tidak diperbolehkan untuk pulang, maka pasien tetap mendapatkan pelayanan
kesehatan rawat inap
Jika prosedur diatas tidak diindahkan oleh petugas rawat inap, maka petugas yang
bersangkutan mendapatkan sangsi oleh pihak manajemen maupun Direktur Rumah
Sakit.
C. Pengaturan Kamar Rawat
Alokasi kamar di RSU Dadi Keluarga dibedakan berdasarkan:
a. Lantai 1 untuk perawatan pasien, yang terdiri dari :
1) Kamar kelas VIP
2) Kamar kelas 1
3) Kamar kelas 2
4) Kamar kelas 3
5) Neonatus ( nursery room )
Pengalokasian kamar dikendalikan oleh bagian pendaftaran. Pasien diperbolehkan untuk
memilih kelas ruangan yang diinginkan, terkecuali pasien dengan kebutuhan Ruang isolasi atau
pelayanan intensive setelah dikaji/assessment oleh dokter
Kelas ruangan meliputi:
1.
2.
3.
4.

VIP
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Jika kelas kamar yang diminta tidak ada akan ditawarkan kelas yang tersedia. Jika pasien
tetap menolak, permintaan pasien akan disampaikan kepada Manajemen untuk ditindaklanjuti.
Pasien yang sudah tidak ada indikasi rawat disegerakan untuk dipulangkan dari RS untuk berobat
jalan.
Box neonates yaitu neonates dengan ibu kelas 3, maka tarif kamar bayi yang berlaku adalah
kamar bayi kelas 3 tapi jika ibu dirawat di kelas 2, kelas 1, VIP maka tarif kamar bayi disesuaikan
dengan kamar ibu.
Pasien dengan suspek atau penyakit menular:
a. Di dalam kebijakan rumah sakit, pasien yang diketahui atau diperkirakan dengan penyakit
menular harus (ketika dalam prakteknya) dirawat di satu ruangan dengan tanda isolasi
b. Semua kasus menular yang baru di dalam rumah sakit harus dilaporkan kepada tim infection
control secepatnya
c. Jika jumlah pasien dengan diare dan/atau muntah muntah meningkat di dalam satu area
bangsal, pertama tama harus dilaporkan ke tim infection control dan dilakukan rapat tentang
berjangkitnya penyakit tersebut mungkin diperlukan

REFERENSI
1. Protocol on admissions to hospitals Shetland NHS Board, 2003.
2. Admissions Policy, The Childrens Hospital at Westmead, Australia, Policy#1/C/06:831001:03; Sept 2010.

PERATURAN DIREKTUR
RSU DADI KELUARGA
NOMOR ./2015

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA
Menimbang :
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Dadi Keluarga, maka
diperlukan penyelenggaraan yang bermutu tinggi
b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Umum Dadi Keluarga dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya Peraturan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Umum Dadi

Keluarga sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh pelayanan di Rumah Sakit Umum
Dadi Keluarga
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan
dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Dadi Keluarga
Mengingat :

MEMUTUSKAN
Menetapkan

Pertama

: PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA

TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DADI
KELUARGA
: Kebijakan pelayanan Rumah Sakit Umum Dadi Keluarga sebagaimana tercantum
tercantum dalam Lampiran Peraturan ini
: Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Rumah Sakit Umum Dadi
Keluarga dilaksanakan oleh Direksi dan Manajer Pelayanan Rumah Sakit Umum Dadi
Keluarga
: Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari ternyata
Terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Kedua
Ketiga

Keempat

Ditetapkan di Purwokerto
Pada tanggal 2015
Direktur,

dr. Esa Dhiandani

Lampiran
Nomor
Tanggal

: Peraturan Direktur RSU Dadi Keluarga

:
:

KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA

1. Pelayanan Instalasi :
a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif, Farmasi, Radiologi, dan Unit
Laboratorium, dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan Rawat jalan sesuai dengan jadwal praktik
dokter.
b. Pelayanan Kamar Operasi dilaksanakan dalam jam kerja, dan pada hari minggu dan libur
nasional dilaksanakan dengan system on call.
c. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.

2.

3.

4.

5.
a.
b.
c.

6.

7.

8.

9.

d. Seluruh staf RS harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan dan standar
prosedur operasional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika RS dan etiket*) RS
yang berlaku.
*) tata cara/ adat/ sopan santun dalam memelihara hubungan baik antara sesama manusia (KB
BI Diknas).
e. Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaanya wajib selalu sesuai dengan ketentuan
Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk dalam penggunaan alat
pelindung diri (APD).
Skrining dan triase :
a. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh
RS.
b. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik,
psikologik, laboratorium klinik atau diagnostic imajing sebelumnya.
c. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase berbasis bukti
untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
Identifikasi :
Setiap pasien yang masuk rawat inap harus dipasangkan gelang identitas pasien.
Pasien selalu diidentifikasi sebelum pemberian obat, sebelum transfusi darah atau produk darah
lainnya, sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium klinis,
sebelum pemeriksaan radiologi, serta sebelum dilakukan tindakan.
Transfer / perpindahan di dalam rumah sakit :
Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dipindahkan.
Transfer keluar rumah sakit/rujukan :
Pasien dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk.
Rujukan ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan pelayanan lanjutan.
Perpindahan ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan pelayanan lanjutan.
d. Rujukan merujuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan
peralatan apa yang dibutuhkan selama trasnportasi.
e. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima.
f. Proses rujukan/perpindahan didokumentasikan didalam rekam medis pasien.
Penundaan pelayanan :
Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk
pelayanan diagnostik dan pengobatan.
Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.
Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi tentang
alternative yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
Pemulangan pasien :
a. Rencana pemulangan pasien jika diperlukan meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan
pelayanan medis lanjutan.
o Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya
yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi
pasien.
b. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesiapan
pasien untuk dipulangkan.
c. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau sesuai
kebutuhan pasien.
d. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
e. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
f. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis.
g. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan yang merujuk pasien ke
rumah sakit.
Transportasi :
Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku
berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan.
Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien.
Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi milik rumah sakit, dilengkapi dengan
peralatan yang memadai, sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan dibawa.
Hak pasien dan keluarga :
Menghormati kebutuhan dan privasi pasien.

Mengambil langkah untuk melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan.
Melindungi pasien dari kekerasan fisik oleh pengunjung, pasien lain, dan staf rumah sakit.
Anak anak, individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang beresiko mendapatkan
perlindungan yang layak.
Membantu mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan di dalam maupun di luar
rumah sakit.
Pernyataan persetujuan (Informed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang
ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami
pasien.
Informed Consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan
tindakan serta pengobatan lain yang beresiko tinggi.
10. Penolakan pelayanan dan pengobatan :
Memberitahukan hak paisen dan keluarga untuk menolak atau tidak melanjutkan pelayanan dan
pengobatan.
Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan keputusan tersebut
dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Memberitahukan pasien dan kelurganya tentang menghormati keinginan dan pilihan pasien
untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar (Do
Not Resuscitate)
o Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi
dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar.
o Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat, serta
persyaratan hukum dan peraturan.
11. Pelayanan pasien tahap terminal :
Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan kasih sayang
pada akhir kehidupannya.
Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek pelayanan pada
tahap akhir kehidupan.
Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya yaitu meliputi
pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri, respon terhadap aspek
psikologis, sosial, emosional, agama dan budaya pasien dan keluarganya serta keterlibatannya
dalam keputusan pelayanan.
12. Asesmen pasien :
a. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui
suatu proses asesmen yang baku.
b. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi,
termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
c. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang undang dan peraturan yang berlaku
dan sertifikasi dapat melakukan asesmen.
d. Asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau
lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
e. Asesmen awal keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
f. Asesmen awal medis, yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada
rawat jalan di rumah sakit, jika masih dalam jangka waktu 30 hari, riwayat medis dapat
dipergunakan dan apabila telah lebih dari 30 hari harus diperbaharui dan dilakukan pemeriksan
fisik ulang.
g. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan, dicatat
dalam rekam medis pasien pada saat pasien masuk rawat inap.
h. Asesmen awal termasuk menentukan rencana pemulangan pasien (discharge).
i. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan
untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau
untuk pemulangan pasien.
j. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
13. Manajemen obat :
a. Elektrolit konsentrat yang berada di unit pelayanan pasien harus mengikuti panduan RS.
b. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yang jelas dan
disimpan dengan cara yang membatasi akses (restrict access).
14. Manajemen nutrisi :

a. Pasien di skrining untuk status gizi.

b. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.
c. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi resiko kontaminasi
dan
pembusukan.
d. Produk nutrisi enternal disimpan sesuai rekomendasi pabrik.
e. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi kebutuhan untuk permintaan khusus.
15. Manajemen nyeri :
a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen
apabila ada rasa nyerinya.
b. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.
c. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol.
d. Komunikasi dengan pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri dalam konteks pribadi,
budaya, dan kepercayaan agama masing masing.
16. Surgical Safety Checklist :
a. Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan
pasien dalam proses penandaan/pemberian tanda.
b. Mengunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi praoperasi tepat lokasi, tepat prosedur,
dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat/benar, dan
fungsional.
c. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan prosedur sebelum
insisi/time out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan.
17. Hand hygiene :
a. Program hand hygiene dilaksanakan secara efektif sesuai dengan pedoman WHO Patient
Safety.
18. Risiko Jatuh :
a. Penerapan asesmen awal pasien risiko jatuh dan dilakukan asesmen ulang bila terjadi perubahan
kondisi klinis.
b. Langkah langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil
asesment dianggap beresiko.
c. Langkah langkah pengurangan resiko jatuh dimonitor/dievaluasi hasilnya, baik tentang
keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak
disengaja.
19. Komunikasi efektif :
a. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap
oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
b. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut.
d. Perintah lisan atau melalui telepon dimintakan tanda tandatangan pemberi perintah disertai
tandatangan saksi.
20. Manajemen di instalasi :
a. Semua petugas instalasi wajib memiliki surat tugas sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
c. Untuk koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu bulan
sekali.
d. Setiap bulan wajib membuat laporan.
21. Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kaliberasi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku,
22. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan
dan Kesehatan Kerja).

Direktur,

dr. Esa Dhiandani