TUGAS KELOMPOK 9 / GANJIL

REKAM MEDIS (RM)

TENTANG
YANG MEMPENGARUHI ISI RM TIPE
DAN PERBEDAAN FORMAT SOMR, IMR DAN POMR

ANGGOTA :
Miftahul Ulum

: 2013-31-277

Susanto

: 2013-31-205

Lusiani Utami

: 2013-31-126

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS ESA UNGGUL

JAKARTA
2014

Pertanyaan tugas online rekam medis

1. apa yang mempengaruhi isi RM?
2. Apa beda tipe format SOMR dan IMR?
3. Jelaskan tentang tipe format POMR?

BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Kelengkapan dokumen rekam medis merupakan hal yang sangat penting karena
berpengaruh terhadap proses pelayanan yang dilakukan oleh petugas medis dan
mempengaruhi kualitas dari suatu pelayanan rumah sakit tersebut. Salah satu cara
menilai mutu pelayanan rumah sakit, dapat dilihat dari pengelolaan berkas rekam
medis pasien, khususnya pasien rawat inap sesuai hak dan kewajiban rumah sakit
bahwa dokumen rekam medis statusnya milik rumah sakit sedangkan isinya
merupakan milik pasien, oleh karena itu rumah sakit harus menjaga dokumen itu
dengan sangat baik.
Dokumen rekam medis dikatakan lengkap apabila memenuhi indikator dalam
kelengkapan pengisian, keakuratan, tepat waktu, sehingga dapat dipercaya dan
lengkap maka perlu dilakukan peninjauan kelengkapannya. Apabila dokumen rekam
medis belum lengkap setelah pasien selesai pelayanan atau perawatan dengan batas
waktu pelengkapan dokumen rekam medis 2 x 24 jam dapat dikategorikan sebagai
IMR (Incomplete Medical Record) sedangkan dokumen rekam medis yang belum
lengkap setelah melebihi masa pelengkapan dari masing masing unit pelayanan
dengan batas waktu pelengkapan dokumen rekam medis lebih dari 14 hari maka
dokumen rekam medis dikategorikan DMR (Delinquent Medical Record). Faktor
penyebab terjadinya ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap
disebabkan oleh aspek sumber daya manusia dan aspek prosedur pelaksanaan.
BAB II
PEMBAHASAN

.1

Faktor Faktor Yang Mempengaruhi Isi Rekam Medis

1.1

Jenis Fasilitas Asuhan Kesehatan

1. Ambulatory care (pelayanan rawat jalan) yang terdapat di :
a. Rumah sakit : UGD, poliklinik, day surgery
b. Berdiri sendiri (bisa juga berafiliasi dengan rumah sakit) seperti klinik
asuransi, puskesmas, klinik bedah, klinik gawat darurat, klinik dialis
dan pusat kesehatan jiwa.
2. Hospital care (pelayanan rawat inap) yang terdiri dari :
a. Hospital acute care < 30 hari
Contoh : RS. Umum, RS. Bersalin dan RS. Bedah
b. Long term care
Contoh : RS. Jiwa, RS. Kusta, RS. Kanker, RS. Jantung, RS.
Rehabilitasi Ketergantungan Obat dan sebagainya.

1.2

Tipe Format Rekam Medis

1. Source Oriented Medical Record (SOMR)
a. Sudah merupakan tradisi bahwa rekam medis rumah sakit diorganisir
berdasarkan bagian pelayanan yang memberikan pelayanan kepada
pasien tersebut (disebut orientasi pada sumber pelayanan).
b. Selama pasien dirawat, setiap lembar disusun berdasarkan tanggal
yang disusun secara kronologis di nurse station, jadi informasi terbaru
ada di bagian paling atas dan terlama paling bawah.
c. Sesudah pasien pulang, catatan lembaran disusun kembali dari awal
sampai akhir.
d. Informasi terpencar dalam catatan masuk, riwayat sosial, catatan
perkembangan, catatan perawat, hasil laboratorium, radiologi, dan lainlain.
e. Catatan rekam medis banyak sekali dan tak tersusun
f. Pengambilan informasi sulit dilakukan.
g. Komunikasi terhambat.
h. Hasil perawatan terhambat .

2. Problem Oriented Medical Record (POMR)

Diperkenalkan oleh Lawrence L. Weed. WD tahun 1990.

POMR

memberikan suatu sistem metode dokumentasi yang mencerminkan

pikiran yang logis pada pelayanan yang diberikan dokter. Dokter
menyimpulkan dan mengikuti setiap problem klinis secara individu
(sendiri-sendiri) dan memecahkan masalah tersebut secara bersama-sama.
Masalah diidentifikasi dan diberi nomor, tujuan khusus dicatat.
Reatment Plan (Rencana Pengobatan) diidentifikasi dan diberi nomor.
Rencana tindakan untuk setiap masalah dapat dilakukan oleh multi disiplin
ilmu. Setiap anggota tim dapat mencatat masalah yang berkaitan dengan
kemampuan pasien, partisipasi program dan fungsi harian yang penting
dalam

penilian

untuk

kelanjutan

pengobatan,

efektifitas

rencana

pengobatan dan perkembangan pengobatan. Seluruh anggota tim

berpartisipasi dalam memonitor dan mencatat segala reaksi pasien. POMR
mempunyai 4 bagian, yaitu :
1.

Data Base (Data Dasar)

Berupa : data demografi, riwayat kesehatan data biologis, riwayat
tindakan pencegahan, data berbagai faktor resiko, dan data kesehatan
lingkungan rumah dan pemukiman,struktur keluarga, fungsi keluarga
dan aplikasinya

2.

Problem List (Daftar Masalah)

Berasal dari hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan hasil
pemeriksaan penunjang dicatat adanya masalah: anatomi, fisiologi,
sosial, ekonomi, mental dan perilaku, dan tulisankan
penilaiannya (assessment).

3.

Initial Plan (Rencana Awal)

Pada bagian ini dicatat: diagnosis dengan terapi, prosedur lacak dan
edukasi pasien yang akan dilakukan

4.

Progress Notes (Catatan Perkembangan)

Pada bagian ini dicatat kemajuan yang diperoleh sebagai hasil dari
tindakan yang telah dilakukan untuk setiap masalah kesehatan.
Dibedakan menjadi 3 macam yaitu:
-

Uraian narasi (narrative notes)

Lembar alur (floe sheets)

Ringkasan setelah pasien sembuh (discharge summary)

3. Integrated Medical Record (IMR)

IMR merupakan format rekam medis yang menyusun seluruh form secara
kronologis. Di Nurse Station disusun dengan yang terbaru disusun di
paling atas dan pada saat pulang disusun kembali dari awal sampai akhir,
Kunci dari IMR adalah seluruh sumber pemberi pelayanan dijadikan satu.
Catatan saat pasien pulang berisi riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan
perkembangan, catatan perawat, laporan rontgen, catatan perkembangan
laporan konsultasi, dan lain-lain. Formulir-formulir untuk setiap jangka
waktu pelayanan disusun dalam seksi-seksi yang berbeda.
2

Perbedaan SOMR dan IMR

SOMR dan IMR merupakan bentuk atau tipe format rekam medis. yaitu suatu pola
pengorganisasian dari form-form atau lembaran-lembaran dan isi rekam medis.
2.1

SOMR (Source Oriented Medical Record)

SOMR merupakan model rekam medis berorientasi sumber, jadi setiap unit
pada sarana pelayanan kesehatan menyimpan dan mengisi masing-masing
rekaman atau data tentang pelayanan yang sudah diberikan pada pasien tanpa
melihat atau mempelajari rekaman atau catatan dari unit pelayanan yang lain.
Kelebihan dari sistem ini adalah mudah mengevaluasi setiap unit pelayanan.
Kekurangannya, jika dokter atau tenaga medis membutuhkan data medis
pasien maka akan sulit mendapatkannya karena terpisah di berbagai tempat
sehingga memakan waktu dan sumber daya. Hal ini bisa disiasati, kini banyak
fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia yang sudah sentralisasi, namun
masih terbatas pada penyimpanannya saja yang terpusat dan terintegrasi.
Pengisian data rekam medis pada setiap unit pelayanan pada umumnya tidak
memperhatikan catatan yang telah dibuat unit yang lain yang juga menangani
pasien, akibatnya penaganan terhadap pasien juga tidak berorientasi pada
masalah dan tidak fokus.
Sudah merupakan tradisi bahwa rekam medis rumah sakit diorganisir bagian
pelayanan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut (disebut
orientasi pada sumber pelayanan). Setiap lembar disusun berdasarkan tanggal

yang disusun secara kronologis di nurse station, jadi informasi yang terbaru
ada di bagian paling atas dan terlama paling bawah. Sesudah pasien pulang
(catatan lembaran disusun kembali dari awal sampai akhir).
Kelebihan dari SOMR :
Laporan terorganisir berdasarkan setiap sumber pelayanan dalam suatu bagian
sehingga memudahkan untuk menentukan penilaian, pengobatan dan observasi
pada setiap pelayanan yang telah diberikan.
Kekurangan dari SOMR :
Tidak mungkin untuk menentukan secara cepat masalah dan pengobatan yang
telah diberikan kepada pasien pada suatu waktu oleh karena data terkumpul
berdasarkan pelayanan yang diberikan bukan berdasarkan masalah atau
problem integrasi dari waktu berikutnya.
2.2

IMR (Integrated Medical Record)

IMR merupakan format rekam medis yang menyusun seluruh form secara
kronologis. Di Nurse Station disusun dengan yang terbaru disusun di paling
atas dan pada saat pulang disusun kembali dari awal sampai akhir, Kunci dari
IMR adalah seluruh sumber pemberi pelayanan dijadikan satu.
Catatan saat pasien pulang berisi riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan
perkembangan, catatan perawat, laporan rontgen, catatan perkembangan,
laporan konsultasi, dan lain-lain. Formulir-formulir untuk setiap jangka waktu
pelayanan

disusun

dalam

seksi-seksi

yang

berbeda.

Sulit

untuk

membandingkan informasi yang sama, contohnya pada tingkat gula darah

puasa. Diperlukan waktu yang lama oleh karena itu seluruh data terdapat pada
bagian yang terpisah.
Ada beberapa variasi IMR namun pada umumnya integrasi catatan
perkembangan (Progress notes) an semua pemberi pelayanan membuat catatan
pada form yang sama.
Kelebihan dari IMR

Perkembangan pasien dapat diketahui secara cepat, oleh karena seluruh

catatan disatukan. Mengurangi jumlah form dan mendorong pelayanan
kesehatan bekerja secara tim.
Kekurangan dari IMR
Hanya 1 orang pemberi pelayanan yang dapat mencatat perkembangan pasien
pada satu waktu. Sulit mengidentifikasi pekerjaan perorangan, kecuali catatan
yang biasanya ada titel dari pencatat dan dokter sering merasa catatan hanya
menitik beratkan pada kebiasaan untuk membedakannya dengan profesi lain
yang memberikan pelayanan kepada pasien. Keputusan untuk menentukan
format RM adalah oleh staf medis dengan persetujuan komite RM.
3.

Tipe Format POMR

Metode ini diperkenalkan oleh Lawrence L.Weed, WD (1960). Metode ini
mencerminkan pikir yang logis pada pelayanan yang diberikan dokter. dokter
menyimpulkan dan mengikuti setiap problem klinis secara individu dan memecahkan
masalah tersebut secara bersama-sama. POMR mempunyai 4 bagian, yaitu :
1. Data base (data dasar)
Harus ada pada setiap pasien, termasuk keluhan utama, penyakit sekarang, data
sosial yang terkait, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan data laboratorium.
2. Problem list (daftar masalah)
Merupakan masalah-masalah yang telah diketahui dokter seperti gejala-gejala,
temuan abnormal, temuan secara fisiologi dan diagnosis khusus.
3. The initial plans (rencana awal)
Rencana awal ini menyelesaikan apa yang akan dilakukan untuk mempelajari
lebih mendalam mengenai kondisi pasien, pengobatan pasien, dan memberi
penjelasan kepada pasien mengenai keadaannya.
4. Progress note (catatan perkembangan)
Follow up dari setiap masalah, mengindikasikan apa yang terjadi pada pasien, apa
yang direncanakan untuk pasien, bagaimana reaksi pasien terhadap terapi yang
diberikan.
BAB III

PENUTUP
Kesimpulan
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Faktor faktor yang dapat
mempengaruhi isi kelengkapan berkas rekam medis sangat dipengaruhi oleh aspek
sumber daya manusia dan aspek prosedur pelaksanaan.
Saran
Setiap tenaga perekam medis harus memperhatikan dan mengurangi serta
mengantisipasi hal-hal yang dapat mempengaruhi kelengkapan berkas rekam medis
baik dari aspek sumber daya ataupun aspek prosedur pelaksanaannya.

DAFTAR PUSTAKA

Shofari, B. 2002. PSRK 01 Pengelolaan Rekam dan Dokumentasi Rekam Medis.

Semarang: PORMIKI

http://kikimeliasiska.blogspot.com/2013/12/faktor-faktor-yang-mempengaruhiisi.html

http://tarunapratamafitra.blogspot.com/2012/10/manfaat-rekam-medis.html

Depkes, RI. 2008. Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008. Rekam Medis. Jakarta :

Depkes RI.

Edna K Hufman terjemahan Erkadius. 1998.Health Information Management II.

Padang.

http://nita-nitawidiastuty.blogspot.com/2012/12/isi-struktur-dan-komponen-rekammedis.html

http://didijoss.blogspot.com/2013/03/sistim-pomr-rekam-medis.html