Isi & Struktur RM

Ach. Zani Pitoyo, M.Kes, MMRS

25 Juli 2017
Semester III PMIK Poltekkes Kemenkes Malang
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI ISI
RM
Sifat layanan
Ambulatory Care
Hospital Acute Care
Long Term Care
Ambulatory Care
Pelayanan Rawat Jalan terdapat di :
a. Rumah Sakit : UGD, Poliklinik, Day Surgery.
b. Berdiri sendiri ( bisa juga berafiliasi dg.RS):
Puskesmas ( Neighberhood Health Center)
Klinik Bedah
Klinik Gawat Darurat
Klinik Dialisis
Pusat Kesehatan Mental
Praktek dokter: pribadi/ praktek bersama
 a. Care
Hospital Hospital Acute Care < 30 hari
Contoh : RS. Umum, RS. Bersalin dan RS.
Bedah
b. Long Term Care >30 hari
Contoh : RS. Jiwa, RS. Kusta, RS. Kanker, RS.
Jantung, RS. Rehabilitasi
Ketergantungan Obat dan sebagainya.
Isi RM pada Hospital Acute
care berbeda dengan Long
term care
1) Long term care untuk pengobatan

Memerlukan perawatan u/ jangka waktu lama

Penyakit Kronis
Usia tua
Membutuhkan bantuan dan latihan dalam aktifitas
keseharian
Rawat inap
 Memerlukan perawatan u/ jangka waktu lama
Untuk penderita Cacat akibat faktor keturunan, kecelakaan atau
cedera lainnya.
Usia : semua umur
Membutuhkan bantuan dan latihan keseharian yang lebih banyak
seperti pendidikan dasar, latihan kerja dll.
Rawat jalan dan rawat inap

2) Rehabilitation care untuk

pelayanan rehabiliasi
1. Source Oriented Medical Record (SOMR)
Format rekam medis berdasarkan sumber pelayanan. Setiap lembar
disusun berdasarkan tanggal yang disusun secara kronologis di nurse
station

2. Problem Oriented Medical Record (POMR)

Format rekam medis berdasarkan masalah. Dokter menyimpulkan dan
mengikutiTipe Format
setiap problem Rekam
klinis Medis
secara individu :
(sendiri-sendiri) dan
SOMR
memecahkan &tersebut
masalah POMRsecara & IMRbersama-sama.
POMR mempunyai 4 bagian, yaitu :
1. Data Base (Data Dasar)
2. Problem List (Daftar Masalah)
3. Initial Plan (Rencana Awal)
4. Progress Notes (Catatan Perkembangan)
1. Data Base (Data Dasar)
Berupa : data demografi, riwayat kesehatan data biologis,
riwayat tindakan pencegahan, data berbagai faktor resiko,
dan data kesehatan lingkungan rumah dan
pemukiman,struktur keluarga, fungsi keluarga dan
aplikasinya
2. Problem List (Daftar Masalah)
Berasal dari hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan
hasil pemeriksaan penunjang dicatat adanya masalah:
anatomi, fisiologi, sosial, ekonomi, mental dan perilaku, dan
tulisankan penilaiannya (assessment).
3. Initial Plan (Rencana Awal)
Pada bagian ini dicatat: diagnosis dengan terapi,
prosedur lacak dan edukasi pasien yang akan
dilakukan
4. Progress Notes (Catatan Perkembangan)
Pada bagian ini dicatat kemajuan yang diperoleh sebagai hasil dari
tindakan yang telah dilakukan untuk setiap masalah kesehatan. Ada
beberapa macam antara lain yaitu:
Uraian narasi (narrative notes)
Ringkasan setelah pasien sembuh (discharge summary)
Integrated Medical Record (IMR)
IMR merupakan format rekam medis berdasarkan
kronologis. Di Nurse Station disusun dengan yang terbaru
disusun di paling atas dan pada saat pulang disusun kembali
dari awal sampai akhir, Kunci dari IMR adalah seluruh
sumber pemberi pelayanan dijadikan satu.
2. Perbedaan SOMR
dengan IMR
2.1 SOMR (Source Oriented Medical
Record)
SOMR merupakan model rekam medis berorientasi sumber
pelayanan, jadi setiap unit pada sarana pelayanan kesehatan
menyimpan dan mengisi masing-masing rekaman atau data tentang
pelayanan yang sudah diberikan pada pasien tanpa melihat atau
mempelajari rekaman atau catatan dari unit pelayanan yang lain.
Kelebihan dari sistem ini adalah mudah mengevaluasi setiap unit
pelayanan. Kekurangannya, jika dokter atau tenaga medis
membutuhkan data medis pasien maka akan sulit mendapatkannya
karena terpisah di berbagai tempat sehingga memakan waktu dan
sumber daya.
Kelebihan kekurangan SOMR
Kelebihan dari SOMR :
Laporan terorganisir berdasarkan setiap sumber pelayanan dalam
suatu bagian sehingga memudahkan untuk menentukan penilaian,
pengobatan dan observasi pada setiap pelayanan yang telah diberikan.
Kekurangan dari SOMR :
Tidak mungkin untuk menentukan secara cepat masalah dan
pengobatan yang telah diberikan kepada pasien pada suatu waktu oleh
karena data terkumpul berdasarkan pelayanan yang diberikan bukan
berdasarkan masalah atau problem integrasi dari waktu berikutnya.
2.2 IMR (Integrated Medical Record)
IMR merupakan format rekam medis berdasarkan kronologis. Di
Nurse Station disusun dengan yang terbaru disusun di paling atas dan
pada saat pulang disusun kembali dari awal sampai akhir, Kunci dari
IMR adalah seluruh sumber pemberi pelayanan dijadikan satu.
Ada beberapa variasi IMR namun pada umumnya integrasi catatan
perkembangan (Progress notes) semua pelayanan membuat catatan
pada form yang sama.
Kelebihan Kekurangan IMR
Kelebihan dari IMR
Perkembangan pasien dapat diketahui secara cepat, oleh karena
seluruh catatan disatukan.
Kekurangan dari IMR
Hanya 1 orang pemberi pelayanan yang dapat mencatat perkembangan
pasien pada satu waktu. Sulit mengidentifikasi pekerjaan perorangan,
kecuali catatan yang biasanya ada titel dari pencatat dan dokter sering
merasa catatan hanya menitik beratkan pada kebiasaan untuk
membedakannya dengan profesi lain yang memberikan pelayanan
kepada pasien.
Perbedaan POMR dengan IMR
POMR
POMR (Problem Oriented Medical Record)
POMR merupakan format rekam medis berdasarkan masalah. Dokter
menyimpulkan dan mengikuti setiap problem klinis secara individu
(sendiri-sendiri) dan memecahkan masalah tersebut secara bersama-
sama
Keuntungan- Kerugian POMR
Keuntungan POMR
Dokter diharapkan untuk mempertimbangkan seluruh problem pasien
dalam segala keadaan, catatan jelas, mengidentifikasi tujuan dan
metode pengobatan, lengkapnya catatan dari dokter.
Kerugian POMR
Pelatihan dan tanggung jawab tambahan bagi staf professional dan staf
medis.
IMR
3.2 IMR (Integrated Medical Record)
IMR merupakan format rekam medis berdasarkan kronologis. Di Nurse
Station disusun dengan yang terbaru disusun di paling atas dan pada
saat pulang disusun kembali dari awal sampai akhir. Semua pemberi
pelayanan membuat catatan pada form yang sama.
Keuntungan- Kekurangan IMR
Keuntungan IMR
Mengurangi jumlah form dan mendorong pelayanan kesehatan bekerja
secara tim.
Kekurangan IMR
Keputusan untuk menentukan format rekam medis adalah staf medis
dengan persetujuan komite RM.
Kesimpulan-1
Isi rekam medis dipengaruhi oleh bentuk pelayanan kesehatan
(pelayanan rumah sakit atau pusat kesehatan masyarakat), bentuk
klasifikasi jenis pelayanan (umum atau khusus), dan bentuk status
kepemilikan sarana pelayanan kesehatan (swasta atau pemerintah
pusat/daerah), serta tipe format rekam medis ( SOMR, POMR dan
IMR).
Kesimpulan-2
Perbedaan SOMR dengan IMR
SOMR merupakan format rekam medis berdasarkan sumber, satu
dokter spesialis mempunyai lembaran sendiri. Sedangkan IMR
merupakan format rekam medis berdasarkan kronologis, semua dokter
memiliki rekam medis yang sama dalam satu lembar.
Kesimpulan-3
Perbedaan POMR dengan IMR
POMR merupakan format rekam medis
berdasarkan masalah, membutuhkan banyak form,
dokter menyimpulkan dan mengikuti problem
klinis secara individu (sendiri-sendiri). Sedangkan
IMR merupakan format rekam medis berdasarkan
kronologis, mengurangi jumlah form karena semua
pemberi pelayanan membuat catatan pada form
yang sama dan mendorong pelayanan kesehatan
bekerja secara tim.
(Permenkes 269/2008)

JENIS DAN ISI REKAM MED1S

 Pasal 2
Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik.
Pasal 3

(1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. diagnosis;
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien;
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan.
(2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan
satu hari
sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik;
e. diagnosis:
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
j. ringkasan pulang (discharge summary);
k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentu; dan
m. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik.
(3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-
kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. identitas pengantar pasien;
d. tanggal dan waktu;
e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. diagnosis;
h. pengobatan dan/atau tindakan;
i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat
dan rencana tindak lanjut;
j. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke
sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
(4) Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
ditambah denqan:
a. jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan;
b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal;
&
c. identitas yang menemukan pasien;
(5) Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau
dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan
kebutuhan.
(6) Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau
pengobatan masal dicatat dalam rekam medis sesuai
ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan
pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
Pasal 4 :
(1) Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam
Pasal 3 ayat (2) harus dibuat oleh dokter atau
dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.
(2) Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
c. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis
akhir, pengobatan, dan tindak lanjut; dan
nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang
memberikan pelayanan kesehatan.
terimakasih
tugas

Menyusun materi, pada topik ini. Anggota kelompok 4-5 orang.

Naskah print out, ukuran kwarto, dikumpulkan hari Kamis, 27 Juli 2017, jam
15.00 di PJMK.
File satu kelas dalam satu CD ber label
Sumber : wajib ada buku/texbook
Sumber ditulis dalam naskah dan daftar pustaka.
Sumber dalam bentuk digital disertakan dalam folder kelompok masing-
masing
Print out jilid sederhana cukup sd daftar pustaka