FORMULIR YANG DIGUNAKAN DI TEMPAT PELAYANAN REKAM MEDIS

JENIS FORMULIR REKAM MEDIS

Formulir kertas
Formulir elektronik
Formulir elektronik merupakan ruang yang ditayangkan dalam layar komputer yang
digunakan untuk mencatat data yang akan diolah dalam pengolahan data elektronik.
MANFAAT FORMULIR ELEKTRONIK
Tidak pernah kehabisan kertas
Tidak pernah ketinggalan jaman
Ketidakefisienan formulir kertas dapat dihindari
Tidak dimungkinkan penggunaan formulir yang salah
Pengisian jauh lebih cepat
Penangkapan data dilakukan sekali
Tidak ada data yang mengambang
Pengolahan formulir lebih mudah

TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN (TPPRJ)

Formulir yang digunakan antara lain:
Kartu Identitas Berobat (KIB)
Isi KIB: Identitas pasien dan nomer rekam medis
KIB diserahkan kepada pasien dengan pesan untuk dibawa setiap saat berobat
dirumah sakit yang bersangkutan. KIB merupakan bukti bahwa pasien telah
mendaftarkan dan sudah tercatat sebagai pasien rumah sakit.
Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
KIUP adalah kartu katalog yang berisi daftar nama-nama pasien yang pernah berobat
ke rumah sakit. Kegunaan: sebagai kunci utama mencari berkas RM apabila pasien
lupa membawa kartu berobat.
KIUP dibuat dan diisi untuk disimpan secara alfabetik berdasarkan nama pasien.
Penyimpanan secara alfabetik berguna untuk mencari nomor rekam medik pasien lama
yang datang kembali jika tidak membawa KIB. Dengan menanyakan nama pasien,
maka berdasarkan nama tersebut dicarilah nomer rekam medis pada KIUP. Pencarian
nomer rekam medis ini untuk mencari dokumen rekam medis yang tersimpan dirak
filing.
TRACER
TRACER adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan berkas rekam
medis.
Kartu ini diisi setiap dokumen rekam medis akan diambil, kemudian disisipkan pada
tempat dokumen yang akan diambil tersebut sebagai petunjuk bahwa dokumen rekam
medis itu sedang tidak berada di tempat penyimpanan.
Kegunaan: untuk memudahkan pengembalian dokumen rekam medis yang telah
selesai digunakan dan dikembalikan di bagian filing. selain itu dapat berguna untuk
 melacak apabila dokumen rekam medis tersebut hilang, karena di dalamnya berisi
kapan, siapa, dimana, untuk apa dokumen rekam medis digunakan.
Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan
Digunakan oleh dokter dan perawat di rawat jalan untuk mencatat hasil pelayanan
medis maupun keperawatan. Untuk pasien yang sudah pernah berobat harus
disediakan dokumen lama yang sesuai dengan identitas pasien. Untuk pasien yang
baru pertama kali berobat jalan menggunakan dokumen baru yang harus ditulis nomer
rekam medis, data pribadi dan sosial pasien secara lengkap. Apabila ada pasien yang
berobat dengan menggunakan surat rujukan, maka surat rujukan tersebut harus
ditempelkan menjadi satu dengan dokumen rekam medis.

TEMPAT PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

Formulir yang digunakan antara lain:
Kartu Identitas Berobat (KIB)
Isi KIB: Identitas pasien dan nomer rekam medis
KIB diserahkan kepada pasien dengan pesan untuk dibawa setiap saat berobat
dirumah sakit yang bersangkutan. KIB merupakan bukti bahwa pasien telah
mendaftarkan dan sudah tercatat sebagai pasien rumah sakit.
Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
KIUP adalah kartu katalog yang berisi daftar nama-nama pasien yang pernah berobat
ke rumah sakit.
Kegunaan: sebagai kunci utama mencari berkas RM apabila pasien lupa membawa
kartu berobat.
KIUP dibuat dan diisi untuk disimpan secara alfabetik berdasarkan nama pasien.
Penyimpanan secara alfabetik berguna untuk mencari nomor rekam medik pasien lama
yang datang kembali jika tidak membawa KIB. Dengan menanyakan nama pasien,
maka berdasarkan nama tersebut dicarilah nomer rekam medis pada KIUP. Pencarian
nomer rekam medis ini untuk mencari dokumen rekam medis yang tersimpan dirak
filing.
Surat pengantar dirawat inap (ADMISSION NOTE)
Apabila pasien dirawat inap karena penyakitnya, maka harus dibuatkan Admission
Notedengan menyebutkan identitas pasien, diagnosa terapi sementara, instruksi
berikutnya dan ruang kelas yang diminta pasien. Admission Note merupakan media
komunikasi antara Unit Rawat Jalan dengan Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap.
ASSEMBLING
Formulir yang digunakan antara lain:
Kartu Kendali
Kegunaan: untuk mengendalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap.
Dokumen yang tidak lengkap dikembalikan ke unit kerja pencatat data rekam medis.
selain itu dapat digunakan untuk membuat indeks (penyakit, operasi, kematian, dokter),
melacak kehilangan dokumen, membuat laporan ketidaklengkapan isi dokumen, (bila
sudah tidak digunakan) sisi belakang dapat digunakan sebagai tracer.
Isi kartu kendali: tanggal penerimaan dan penyerahan dokumen rekam medis, nomer
rekam medis dan identitas pasien, tanggal masuk dan tanggal keluar serta lama dirawat
(untuk pasien rawat inap), ruang dan kelas perawatan, ASKES dan non ASKES,
 keadaan keluar dan sebab kematian, diagnosis utama dan komplikasi dengan nomer
kode ICD-10, tindakan atau operasi dengan nomer ICOPIM, dokter yang bertanggung
jawab, ketidaklengkapan isi dokumen rekam medis.
Formulir-formulir rekam medis sebagai persediaan untuk keperluan unit pengguna
formulir rekam medis.
FILING
Formulir yang digunakan antara lain:
TRACER
TRACER adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan berkas rekam
medis.
Kartu ini diisi setiap dokumen rekam medis akan diambil, kemudian disisipkan pada
tempat dokumen yang akan diambil tersebut sebagai petunjuk bahwa dokumen rekam
medis itu sedang tidak berada di tempat penyimpanan.
Kegunaan: untuk memudahkan pengembalian dokumen rekam medis yang telah
selesai digunakan dan dikembalikan di bagian filing. selain itu dapat berguna untuk
melacak apabila dokumen rekam medis tersebut hilang, karena di dalamnya berisi
kapan, siapa, dimana, untuk apa dokumen rekam medis digunakan.
KODING DAN INDEKSING
Formulir yang digunakan antara lain:
Indeks Penyakit
Isinya: diagnose dengan kode ICD-10, identitas pasien, nomer rekam medis,
komplikasi, hasil pelayanan.
Kegunaan: berguna untuk menyusun Rekapitulasi Laporan (RL 2a, RL 2b,), menyusun
20 besar macam penyakit dan sebagai petunjuk pencarian nomer rekam medis dengan
diagnosis sama untuk keperluan audit medik.
Indeks Dokter
Isinya: kode dan nama dokter yang merawat, identitas pasien, nomer rekam medis,
hasil pelayanan yang berguna untuk mengetahui jumlah pasien yang dirawat dan
hasilnya serta untuk keperluan audit medik.
Indeks Operasi
Isinya: nama jenis operasi, kode ICOPIM, identitas pasien, nomer rekam medis, dokter
yang mengoperasi hasil operasi atau tindakan (berguna untuk mengetahui jenis
operasi, sehingga dapat untuk merencanakan kebutuhan alkes serta untuk keperluan
audit medik).
Indeks Kematian
Isinya: sebab kematian, identitas pasien, nomer rekam medis, mati < 48 jam dan mati >
48 jam, dokter yang bertanggung jawab.

ANALISING DAN REPORTING

Formulir yang digunakan antara lain:
Data kegiatan Rumah Sakit (RL 1)
Merupakan rekapitulasi kegiatan rumah sakit (meliputi kegiatan rawat inap, rawat jalan,
rawat darurat, kesehatan gigi, radiologi, rujukan, rehabilitasi medik, KB, imunisasi,
pelayanan kesehatan jiwa dll).
 Penyajian laporan kegiatan ini ditampilkan dalam bentuk grafik bukan angka, sehingga
akan memudahkan pimpinan rumah sakit melakukan analisis untuk pengambilan
keputusan.
Data keadaan morbiditas pasien rawat inap (RL 2a)
memuat data kompilasi penyakit atau morbiditas pasien rawat inap. Dikelompokkan
menurut DTD untuk masing-masing kelompok penyakit, mengenai jumlah pasien keluar
menurut golongan umur, jenis kelamin dan jumlah pasien mati. Diisi dengan melihat
indeks penyakit atau langsung dengan dokumen rekam medis atau dari sensus harian.
Apabila menggunakan indeks penyakit, maka dapat secara langsung menghasilkan
jumlah penyakit terbanyak sampai tersedikit. Penentuan besarnya penyakit penting
untuk perencanaan obat, perencanaan pengembangan jenis pelayanan dengan
membandingkan data penyakit daerah setempat, penyusunan profil rumah sakit dan
profil kesehatan Dati II
Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan (RL 2b)
sama dengan RL 2a, hanya data yang digunakan adalah data rawat jalan.
Data keadaan penyakit khusus pasien rawat inap (RL 2a.1)
kegunaan dan cara mengisinya sama dengan RL 2a, hanya penyakitnya tertentu sesuai
dengan jenis penyakit pada formulir tersebut.
Data keadaan penyakit khusus pasien rawat jalan (RL 2b.1)
kegunaan dan cara mengisinya sama dengan RL 2a.1, hanya penyakitnya tertentu
sesuai dengan jenis penyakit pada formulir tersebut.
Data status imunisasi (RL 2c)
Merupakan lampiran RL2a yang berguna untuk mengetahui kegiatan imunisasi rumah
sakit, untuk selanjutnya dapat digunakan untuk memonitor cakupan imunisasi Dati II.
Data inventarisasi Rumah Sakit (RL 3)
Memuat data identitas rumah sakit, surat ijin, penyelenggara, direktur, fasilitas
kesehatan gigi, fasilitas tempat tidur, fasilitas rawat jalan. Informasi ini digunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap fasilitas yang dimiliki rumah sakit.
Data ketenagaan Rumah Sakit (RL 4)
Memuat data ketenagaan mengenai jumlah, status kepegawaian, tingkat pendidikan
dan pelatihan. Informasi ini digunakan untuk melakukan perencanaan pengembangan
SDM dengan membandingkan standart ketenagaan di masing-masing unit kerja dan
analisis kebutuhan pelatihan.
Data peralatan medik Rumah Sakit (RL 5)
Informasi yang berisi data perlengkapan, asal alat medik dan keadaannya. untuk
perencanaan peralatan medik.
Infeksi Nosokomial (RL 6)
UNIT RAWAT JALAN
Formulir yang digunakan antara lain:
Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan
Digunakan untuk mencatat hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, rontgen,
diagnosis, pengobatan, tindakan yang diterima pasien.
ADMISSION NOTE
Surat Pengantar Rujukan
Surat pengantar ditulis dokter digunakan apabila pasien harus dirujuk ke dokter atau ke
luar rumah sakit.
 Surat Pengantar Pemeriksaan Penunjang
merupakan media komunikasi antara dokter dengan petugas instalasi pemeriksaan
penunjang
Surat Keterangan
Resep
Informed Consent
Untuk operasi maka diperlukan informed consent, formulir yang berisi informasi tentang
tindakan dan persetujuan pasien atau keluarganya . Formulir ini harus ditandatangani
kedua belah pihak yang memberi penjelasan atau yang akan melakukan tindakan dan
pasien atau keluarganya. Formulir ini sangat penting, untuk alat bukti hukum.
UNIT GAWAT DARURAT
Formulir yang digunakan sama dengan yang digunakan di URJ, ditambah dengan
formulirVisum et Repertum. Formulir ini disediakan untuk melayani permintaan
kepolisian terhadap kasus-kasus penyakit atau kematian yang tidak wajar dan
diperlukan keterangan atau saksi ahli. Formulir ini akan digunakan sebagai alat bukti
hukum di Pengadilan.

UNIT RAWAT INAP

Formulir yang digunakan antara lain:
Ringkasan riwayat masuk dan keluar pasien
Dokumen rekam medis keperawatan
INFORMED CONSENT
Laporan operasi atau tindakan
Laporan anestesi
Formulir pengawasan harian atau khusus
Catatan pengobatan
Lembar konsultasi dan jawaban konsultasi
Ringkasan perawatan dan pengobatan
Identitas bayi baru lahir
Formulir rekam medis bayi baru lahir
Catatan harian bayi baru lahir
Catatan harian berat badan bayi lahir
Formulir rekam medis penyakit
Sumber: Buku-buku Rekam Medis