KARYA TULIS ILMIAH

LITERATURE REVIEW FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS PASIEN
RAWAT INAP

ERNI
NIM.17.03.066

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
MAKASSAR 2020

i
 KARYA TULIS ILMIAH

LITERATURE REVIEW FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT
INAP

Diajukan sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan

Program Studi Diploma 3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Disusun dan diajukan oleh

ERNI
NIM.17.03.066

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
MAKASSAR 2020

ii
 KARYA TULIS ILMIAH
LITERATURE REVIEW FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS PASIEN

RAWAT INAP

Disusun Dan Diajukan Oleh

ERNI
17.03.066

Pembimbing I Pembimbing II

Dr. Ns. HM. ThabranTalib, SKM. MARS Kens Napolion, SKp.M.kep.Sp.Kep.J

Mengetahui
Ketua Prodi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Syamsuddin, A.Md.PK, SKM, M.Kes

NIK. 093.152.01.04.026

iii
 KARYA TULIS ILMIAH
LITERATURE REVIEW FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS PASIEN

RAWAT INAP

Disusun dan diajukan oleh

ERNI
17.03.066

Menyetujui
Tim Pembimbing

Pembimbing I Pembimbing II

Dr. Ns. HM. Thabran Talib, SKM.MARS Kens Napolion, SKp.M.kep.Sp.Kep.J

mMARS

Ketua STIKES Panakkukang Ketua Program Studi D3 Rekam Medis

Makassar dan Informasi Kesehatan

Dr. Ns. Makkasau Plasay, M.Kes Syamsuddin, A.Md.PK. SKM. M.Kes

iv

Drs. J.B. Lande, M.Min

 PENGESAHAN TIM PENGUJI

Karya Tulis Ilmiah ini telah dipertahankan dihadapan Tim Penguji Ujian

Komprehensif Program Studi D3 Perekam Medis dan Informasi Kesehatan STIKES

Panakkukang Makassar, pada tanggal (tanggal, bulan, tahun)

Makassar,….,…….,2020

Tim Penguji:

Penguji I:

Penguji II:

Penguji III:

v
 SURAT PERNYATAAN KARYA TULIS ILMIAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

N a m a : ERNI
NIM : 17.03.066

Menyatakan Dengan Sebenarnya Bahwa Judul Karya Tulis Ilmiah Ini Sebagai
Berikut :
LITERATURE REVIEW FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT
INAP

Merupakan Karya Tulis Ilmiah yang kami buat sendiri dan bukan merupakan bagian
dari Karya Tulis orang lain. Bilamana ternyata pernyataan ini tidak benar, kami
sanggup menerima sanksi akademik yang ditetapkan oleh STIKES Panakkukang
Makassar.

Makassar, ..,…..2020

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Ketua Prodi D3 RMIK

Materai
6000

Rp. 6000,-

Syamsuddin, A.Md.PK. SKM. M.Kes ERNI

NIK. 093.152.02.04.025NIM. 17.03.066

vi
 ABSTRAK

Rumah sakit merupakan salah satu fasilitas kesehatan yang mempunyai peran penting
dalam meningkatkan derajat kesehatan dan diharapkan mampu memberikan pelayanan
yang bermutu. Salah satu indikator pelayanan bermutu adalah data dan informasi
rekam medis yang lengkap. Kelengkapan dokumen rekam medis sangat penting karena
berpengaruh terhadap proses pengobatan pasien dan klaim asuransi. Kenyataannya
masih banyak dokumen rekam medis yang belum terisi dengan lengkap. Penelitian ini
bertujuan untuk mengetahui faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan rekam medis
pasien di rawat inap dan Untuk Mengetahui monitoring yang dilakukan pihak rumah
sakit terkait pengisian rekam medis pasien. Metode yang di gunakan dalam penelitian
ini adalah traditional atau narrative review untuk mengumpulkan, mengidentifikasi,
mengevaluasi dan menginterpretasikan factor yang mempengaruhi ketidaklengkapan
pengisian rekam medis di rawat ianp. Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi
ketidaklengkapan rekam medis yang dilihat dari faktor SDM, yaitu tidak adanya
pelatihan terkait pengisian dokumen rekam medis, , Tidak adanya sistem reward dan
punishment terkait pengisian dokumen rekam medis, Kurangnya kesadaran masing-
masing individu terkait pengisian dokumen rekam medis pasien rawat inap. Monitoring
yang dilakukan dari pihak rumah sakit terakit pengisisan rekam medis pasien yaitu
dengan memberlakukan kebijakan Reward dan punishment yang dimana reward
adalah sesuatu yang di berikan atau di terima sebagai imbalan untuk pelayanan
sedangkan punishment adalah pemberian stimulus mengikuti suatu prilaku untuk
mengurangi kemungkinan berulangnya prilaku buruk oleh karyawan.

Kata kunci : Ketidaklengkapan Rekam Medis, Rawat Inap

vii
 ABSTRACT

The hospital is one of the health facilities that has an important role in improving
health status and is expected to be able to provide quality services. One of the
indicators of quality service is complete medical record data and information.
Completeness of medical record documents is very important because it affects the
patient's treatment process and insurance claims. In fact, there are still many medical
record documents that have not been completed completely. This study aims to
determine the factors that influence the incomplete medical records of patients
inpatient and to determine the monitoring conducted by the hospital regarding filling
out patient medical records. The method used in this study is a traditional or narrative
review to collect, identify, evaluate and interpret the factors that influence the
incompleteness of filling in medical records in ianp care. There are several factors that
affect the incompleteness of medical records as seen from HR factors, namely the
absence of training related to filling out medical record documents, the absence of a
reward and punishment system related to filling out medical record documents, Lack of
awareness of each individual regarding filling out patient medical record documents.
stay. Monitoring carried out from the hospital is related to the filling of patient medical
records, namely by implementing a reward and punishment policy where reward is
something that is given or received as a reward for service whereas punishment is the
provision of a stimulus following a behavior to reduce the possibility of repetition of
bad behavior by employees.

Key words: Incomplete Medical Records, Pantien

viii
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah Rabbil Alamin penulis panjatkan kehadiran ALLAH SWT,

atas segala limpahan dan rahmat yang diberikan kepada penulis sehingga KTI

(karya tulis ilmiah) ini dapat rampung tepat pada waktunya yang direncanakan

walaupun masih dalam bentuk yang sederhana. KTI ini disusun untuk memenuhi

salah satu dari seluruh rangkaian persyaratan akademik untuk memperoleh gelar

Amd RMIK di STIKES Panakukang Makassar. Penulis sadar bahwa dengan

keterbatasan kemampuan yang dimiliki, apa yang tertuang dalam KTI ini, baik isi

maupun teknik penuis masih memiliki kekurangan .untuk itu masukan-masukan

yang bersifat membangun masih sangat diharapkan. Selesainya penyusunan KTI

ini, tak lepas dari adanya campur tangan dari berbagi pihak yang telah memberikan

bantuaan, bimbingan dan arahan serta dukungan penuh untuk itu, pada kesempatan

ini ucapan terima kasih dan penghargaan, khususnya penulis berikan kepada :

1. Bapak H. Sumardin Makka, SKM., M.Kes, selaku ketua yayasan perawat

Sulawesi Selatan.

2. Bapak Dr. Ns. Makkasau Plasay, M.Kes, Selaku Ketua STIKES Panakukang

Makassar yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk menempuh

studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.

3. Bapak Syamsuddin, A.Md., PK., SKM., M.Kes, selaku Ketua Program

ix
 Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan Panakkukang Makassar.

4. Bapak Dr. Ns. HM. Thabran Talib, SKM., MARS, selaku Pembimbing

Pertama sayayang telah memberikan bimbingan dan saran dalam penyusunan

karya tulis ilmiah ini serta mendampingi, menuntun dan meluangkan ilmu dan

waktunya untuk saya dan juga bersedia mendengar keluh kesah saya.

5. Bapak Kens Napolion, SKp., M.Kep., Sp.Kep. J, selaku Pembimbing Kedua

saya yang telah memberikan bimbingan dan saran dalam penyusunan karya tulis

ilmiah ini serta mendampingi, menuntun dan meluangkan ilmu dan waktunya

untuk saya dan juga bersedia mendengar keluh kesah saya.

6. Seluruh Dosen Dan Staf STIKES Panakukang yang memberi bimbingan dan

ilmu pengetahuan selama penulis mengikuti pendidikan.

7. Kedua orang tuaku, serta kakak-kakak dan seluruh Keluarga atas doa yang

senatiasa mengiring langkah penulis, atas pengorbanan yang tulus, dan kasih

sayang yang tidak ada hentinya.

8. Kepada seluruh rekan–rekan, baik yang berlangsung maupun tidak langsung

terlibat dalam penulisan ini.

Semoga Allah Subhanahu Wataallah melimpahkan Rahmat dan pahala yang

berlipat ganda kepada mereka yang telah memberikan pertolongan, perhatian, dan

simpati nya kepada penulis dan harapan penulis semoga apa yang bisa penulis

x
sajikan dalam tulisan ini dapat memberikan manfaat, baik bagi penulis sendiri

maupun kepada mereka yang berminat melakukan penelitian yang serupa.

Penulis menyadari adanya kekurangan maupun kesalahan dalam KTI ini oleh

karena itu, kritik dan saran sangat penulis harapkan dari semua pihak. Harapan

penulis semoga KTI ini dapat bermanfaat bagi para pembaca serta masyarakat pada

umumnya, semoga KTI ini dapat bermanfaat bagi perkembangan ilmu pengetahuan

khusunya ilmu rekam medis dan informasi kesehatan.

Makassar, 05 Oktober 2020

Penulis

xi
 DAFTAR ISI

Halaman Judul......................................................................................................... i
Halaman Persetujuan ............................................................................................... ii
Halaman Pengesahan ............................................................................................. iii
Halaman Pernyataan Keaslian................................................................................ iv
Halaman Abstrak ................................................................................................... vii
Halaman Abstract ................................................................................................. viii
Kata pengantar ...................................................................................................... ix
Daftar Isi................................................................................................................ xii
Daftar Tabel ......................................................................................................... xiii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang masalah ..........................................................................1
B. Rumusan masalah...................................................................................5
C. Tujuan penulisan ....................................................................................5
D. Manfaat penelitian ..................................................................................6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Tentang Rekam Medis ............................................................7
B. Tinjauan Tentang Pengisian Rekam Medis .............................................11
C. Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian Data Rekam Medis ....13
BAB III METODE PENELITIAN
A. Desain penelitian .................................................................................16
B. Pencarian literatur ................................................................................16
1. Kata kunci (keywords) ....................................................................16
2. Database Pencarian Literature ......................................................17
3. Strategi Pencarian Literature .........................................................17
C. Kriteria inklusi dan ekslusi ..................................................................18
D. Sintesis hasil literatur ...........................................................................18
1. Hasil Pencarian Literature .............................................................18

xii
 2. Daftar Artikel yang Memenuhi Kriteria .............................................
E. Ekstraksi Data ......................................................................................21
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil .....................................................................................................23
B. Pembahasan ..........................................................................................33
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan ..........................................................................................39
B. Saran .....................................................................................................40
DAFTAR PUSTAKA

xiii
 DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Strategi Pencarian Literatur Review ................................................ 17

Tabel 3.2 Kriteria Inklusi Dan Ekslusi ............................................................. 18
Tabel 3.3 Hasil Ekstraksi Data Literatur Review ............................................ 21
Tabel 4.1 Penyajian Hasil Pencarian Literatur ................................................ 24

xiv
 1

BAB I
PENDAHU LUAN

A. Latar Belakang

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan

rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Oleh karena itu rumah sakit

diharapkan mampu untuk melakukan kegiatan pencatatan medis yang baik. Sejak

masa pra kemerdekaan Indonesia telah menjalankan kegiatan pencatatan medis,

hanya saja belum dilaksanakan dengan baik, dari segi penataan maupun

pengolahan atau mengikuti system informasi yang benar (Depkes, 2006).

Pada era sekarang ini, setiap rumah sakit sudah memiliki pedoman upaya

pelayanan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Salah satu

komponen untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit adalah rekam medis.

Rekam medis menurut Depkes, merupakan keterangan baik yang tertulis maupun

yang terekam tentang identitas, anamneses, pemeriksaan fisik, laboratorium,

diagnosa, serta segala pelayanan dan tindakan medis, yang diberikan kepada

pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang

mendapatkan pelayanan gawat darurat (Permenkes 269, 2008).

Rumah sakit memiliki kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis.Guna

menunjang terselenggarannya rencana induk (Master Plan) yang baik, maka

setiap rumah sakit harus Memiliki dan mengolah data statistik sehingga dapat

1
 2

menghasilkan data informasi yang uptodate memiliki prosedur penyelenggaraan

rekam medis yang berdasarkan pada ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan

(Depkes, 2006).

Salah satu penunjang peningkatan mutu rumah sakit berada pada kegiatan

Rekam Medisnya. Rekam medis berkaitan pada pencatatan, pengolahan data, dan

pelaporan informasi yang dibutuhkan untuk kegiatan di rumah sakit. Rekam

medis sebagai catatan kesehatan pasien yang berguna memberikan informasi dari

berbagai data kegiatan yang dilakukan kepada pasien selama pasien menjalani

perawatan di rumah sakit. Sumber data dan informasi dari pencatatan medis ini

dapat menjadi acuan dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit

sehingga informasi yang disajikan harus berdasarkan data yang lengkap, akurat,

tepat waktu dan tersaji dalam format yang sesuai. Oleh karena itu, hendaknya

pelayanan rekam medis yang diberikan pun harus mengikuti dengan peraturan

dan pedoman rekam medis yang telah dibuat oleh pemerintah (Depkes, 2006).

Dalam penyelenggaraannya setiap dokter dan dokter gigi wajib mengacu pada

standar, pedoman dan prosedur yang berlaku sehingga masyarakat mendapat

pelayanan medis secara profesional dan aman. Permasalahan dan kendala utama

pada pelaksanaan rekam medis adalah dokter dan dokter gigi tidak menyadari

sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis, baik pada sarana pelayanan

kesehatan maupun pada praktik perorangan, akibatnya rekam medis dibuat tidak

lengkap, tidak jelas, dan tidak tepat waktu (Konsil Kedokteran Indonesia, 2006).

Kelengkapan dan ketepatan waktu dalam pengumpulan dan penataan berkas

 3

menjadi hal yang sangat penting terkait proses pengolahan data di rekam medis.

Pencatatan rekam medis sering dianggap menjadi persoalan yang kedua oleh

pemberi layanan kesehatan seperti dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya.

Karena tingkat kesibukan dokter dan perawat seringkali berkas rekam medis tidak

diisi secara lengkap dan tidak dikembalikan tepat waktu. Akibatnya petugas

rekam medis sering merasa terhambat dalam proses pengolahan berkas rekam

medis, belum lagi terkadang petugas rekam medis ikut merangkap bekerja

sebagai operator penerima pasien. Sehingga akan menambah lagi beban kerja

petugas rekam medis akibat merangkap pekerjaan lain selain mengolah berkas

rekam medis. Padahal kualitas data akan mencerminkan baik buruknya rekam

medis. Karena alasan tersebut penganalisaan catatan berkas rekam medis menjadi

hal yang perlu untuk dilakukan agar dapat diolah dan menghasilkan informasi

kesehatan yang sesuai dan akurat (Hendrik, 2011).

Adapun proses kegiatan penyelenggaraan rekam medis dimulai pada saat

diterimanya pasien di rumah sakit, dilanjutkan dengan kegiatan pencatatan data

medis pasien oleh dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang

memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien. Selama pasien itu

mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan pengolahan

berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta

pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani

permintaan/peminjaman karena pasien datang berobat, dirawat, atau untuk

keperluan lainnya. Proses pengelohan berkas rekam medis yang dimaksud

 4

dimulai dari penataan berkas rekam medis (Assembling), Pemberian Kode

(Coding), Tabulasi (Indeksing), Analisa, dan Penyimpanan Berkas (Filling)

(Depkes, 2006).

Dengan begitu data rekam medis dapat diolah, dengan sesuai alur dan sarana

dan prasarana yang disediakan. Sehingga menurut keperluannya dapatmenjadi

sumber informasi kesehatan. Informasi ini bisa mengenai jumlah hari rawatan,

kunjungan rawat jalan, rawat inap, obat-obat yang dipakai. Maka melalui rekam

medis dapat pula dihasilkan berbagai indikator yang dapat dipakai untuk menilai

mutu dan efisiensi pelayanan. Staf medik dan tenaga kesehatan dituntut untuk

mengisi RM secara cepat, akurat, dan mudah dibaca agar tenaga kesehatan dapat

mengikuti perkembangan pasien secara terus-menerus tanpa adanya satu

punkegiatan yang tidak terekam (Hanafiah & Amir, 2008).

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan yang menetapkan bahwa kegiatan

penyelenggaraan rekam medis dilakukan pada segala pelayanan dan tindakan

medis yang diberikan kepada pasien baik pasien rawat jalan, rawat inap,dan gawat

darurat. Adapun isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan sekurang kurangnya

perawatan satu hari yaitu; identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnesis,

hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik, diagnosa, rencana penatalaksanaan,

pengobatan dan/atau tindakan, persetujuan tindakan bila diperlukan, catatan

observasi klinis dan hasil pengobatan, ringkasan pulang (discharge summary),

nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan, pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga

 5

kesehatan tertentu, untuk pasienkasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

(PERMENKES RI No. 269/2008).

PICO adalah metode pencarian informasi klinis untuk menjawab pertanyaan

klinis yang banyak di gunakan selain itu pico merupakan metode pencarian

informasi klinis yang merupakan akronim dari 4 komponen yaitu

P(patient,population,problem), I (Intervention, prognostic factor, exposure), C

(Comparison, control) dan O (outcome). PICO dari judul penelitian ini adalah

untuk Populasi atau sampel adalah data rekam medis pasien, untuk Intervensi

yaitu penyebab ketidaklengkapan rekam medis sedangkan untuk Control yaitu

kelengkapan berkas rekam medis dan untuk Outcome adalah mengetahui faktor

penyebab ketidaklengkapan pengisisan rekam medis.

B. RumusanMasalah

Berdasarkan latar belakang di atas maka rumusan masalah pada literatur review

ini adalah Faktor-faktor apakah Yang Mempengaruhi KetidakLengkapan Data

Rekam Medis Pasien Di Rawat Inap ?

C. TujuanPenulisan

1. Tujuan Umum

Untuk Mengetahui Faktor-Faktor Apa Saja Yang Mempengaruhi

Ketidaklengkapan Data Rekam Medis Pasien Di Rawat Inap

2. Tujuan Khusus

a. Untuk Mengetahui faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan pengisian

data rekam medis pasien

 6

b. Untuk Mengetahui monitoring yang dilakukan pihak rumah sakit terkait

pengisian rekam medis pasien.

D. ManfaatPenulisan

1. Manfaat Teoritis

Hasil Review ini secara teoritis di harapkan dapat memberikan

sumbangan pemikiran dalam memperkaya wawasan terutama tentang cara

pengisian data rekam medis pasien.

2. Manfaat Praktis

Hasil Review ini secara Praktis di harapkan dapat meyumbangkan

pemikiran terhadap pemecahan masalah yang berkaitan dengan masalah pada

pengisian rekam medis pasien.

 7

BAB II
TINJAUN PUSTAKA

A. Tinjauan Tentang Rekam Medis

1. Defenisi Rekam Medis

Rekam medis dalam pelaksanaannya tidak lepas dari media sebagai

tempat menyimpan atau menuliskan hasil sebagai bukti dan dokumen

pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien, seperti tertuang dalam

PERMENKES 269/PER/III/2008 tentang Rekam Medis dalam Pasal 1 ayat (1)

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang

telah diberikan kepada pasien. Selanjutnya pada Pasal 1 ayat (6) yang dimaksud

dengan catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang

segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian

pelayanan kesehatan. Selain itu, pada Pasal 1 ayat (7) dijelaskan bahwa

dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu,

laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian

dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging),

dan rekam elektonik. Pada pasal 2 ayat (1) dijelaskan bahwa Rekam Medis

harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Pasal 5

ayat (1) setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran,

wajib membuat rekam medis, Psal 5 ayat (2) rekam medis sebagaimana

7
 8

dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien

menerima pelayanan, Pasal

ayat (3) pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien,

Pasal 5 ayat (4) setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama,

waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan secara langsung, Pasal 5 ayat (5) dalam hal

terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat

dilakukan pembetulan, Pasal 5 ayat (6) pembetulan sebagaimana dimaksud

pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa

menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi

atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

2. Pelayanan Rekam Medis

Pelayanan yang bermutu bukan hanya tentang pelayanan medis tetapi juga

pelayanan penunjang. Salah satu pelayanan penunjang yang penting

diperhatikan adalah rekam medis rumah sakit. Kualitas rekam medis

merupakan salah satu indikator mutu pelayanan rumah sakit yang dapat dilihat

dari kelengkapan pengisian rekam medis (Gafur, 2003). Salah satu parameter

untuk menentukkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah data atau

informasi dari rekam medis yang baik dan lengkap. Indikator mutu rekam

medis yang baik dan lengkap adalah kelengkapan isi, akurat, tepat waktu dan
 9

pemenuhan aspek persyaratan hukum. Rekam medis memiliki fungsi untuk

memelihara dan menyediakan informasi bagi semua pihak yang terlibat dalam

memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. Rekam medis adalah berkas

yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien

(Permenkes, 2008). Menurut Depkes (2006), rekam medis yang lengkap adalah

dokumen rekam medis yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24

jam setelah selesai pelayanan/setelah pasien rawat inap diputuskan untuk

pulang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan

asuhan, tindak lanjut dan resume (Depkes, 2006).

Rekam medis yang lengkap, menyediakan informasi yang akurat dan

dapat dipergunakan untuk berbagai keperluan seperti bahan pembuktian dalam

hukum, bahan penelitian dan pendidikan serta alat analisis dan evaluasi

terhadap mutu pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit (Pamungkas dkk.,

2015). Kelengkapan rekam medis sangat bermanfaat untuk mengetahui secara

detail riwayat penyakit pasien, tindakan pemeriksaan yang telah dilakukan dan

merencanakan tindakan yang selanjutnya. Diagnosis penyakit yang ditetapkan

oleh dokter akan sangat mempengaruhi tindakan terhadap pasien baik dalam

pengobatan bahkan tindakan yang akan diambil. Suatu diagnosa yang akurat

didasari oleh anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan ditulis

dalam berkas rekam medis. Ketidaklengkapan dokumen rekam medis menjadi

salah satu masalah karena rekam medis seringkali merupakan satu satunya
 10

catatan yang dapat memberikan informasi terinci tentang apa yang sudah terjadi

selama pasien dirawat di rumah sakit. Hal ini akan mengakibatkan dampak

internal dan eksternal karena hasil pengolahan data menjadi dasar pembuatan

laporan baik internal rumah sakit maupun bagi pihak eksternal. Laporan ini

akan sangat berpengaruh terhadap perencanaan rumah sakit ke depannya,

pengambilan keputusan dan menjadi bahan evaluasi pelayanan yang diberikan

oleh pihak rumah sakit. Dampak ketidaklengkapan rekam medis adalah

terhambatnya proses klaim asuransi yang diajukan dan terhambatnya proses

tertib administrasi (Eny dan Rachman, 2008).

3. Fungsi Rekam Medis

Rekam medis berfungsi untuk memelihara dan menyediakan informasi

bagi semua pihak yang terlibat dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada

pasien. Rekam medis harus berisi informasi yang memadai mengenai pasien,

menurut data penegakan diagnosis dan pengobatan cedera atau luka. Rekam

medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas

pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan yang telah diberikan

kepada pasien. Rekam medis dikatakan lengkap apabila memenuhi indikator

dalam kelengkapan pengisian, keakuratan, tepat waktu, sehingga dapat

dipercaya dan lengkap maka perlu dilakukan tinjauan kelengkapannya. Apabila

rekam medis belum lengkap setelah pasien selesai pelayanan atau perawatan

dengan batas waktu pelengkapan rekam medis 2x24 jam dapat dikategorikan

sebagai IMR (Incomplete Medical Record) sedangkan dokumen rekam medis

 11

yang belum lengkap setelah melebihi masa pelengkapan dari masing-masing

unit pelayanan dengan batas waktu pelengkapan rekam medis lebih dari l4 hari

maka rekam medis dikategorikan DMR (Delinquent Medical Record, (Shofari,

B. 2002).

B. Tinjauan Tentang Pengisian Rekam Medis

1. Isi Rekam Medis Untuk Pasien Rawat Jalan Pada Sarana Pelayanan

Kesehatan Sekurang-Kurangnya Memuat :

a. Identitias pasien,

b. Tanggal dan waktu,

c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit.

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,

e. Diagnosis,

f. Rencana penatalaksanaan, pengobatan/ dan atau tindakan pelayanan lain

yang telah di berikan kepada pasien, untuk pasien kasus gigi di lengkapi

dengan odontogram klinik, dan persetujuan tindakan bila di perlukan.

2. Isi Rekam Medis Untuk Pasien Rawat Inap dan perawatan satu hari

Sekurang-Kurangnya Memuat :

a. Identitias pasien,

b. Tanggal dan waktu,

c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit,
 12

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,

e. Diagnosis,

f. Rencana penatalaksanaan,

g. Pengobatan/ dan atau tindakan

h. Persetujuanm tindakan bila di perlukan

i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j. Ringkasan pulang (discharge summary)

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu

yang memberikan pelayanan kesehatan

l. Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik

3. Isi Rekam Medis Untuk Pasien Gawat Darurat Sekurang-Kuranngnya

Memuat :

a. Identitas pasien

b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

c. Identitias pengantar pasien

d. Tanggal dan waktu

e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit

f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

g. Diagnosis

h. Pengobatan dan/ atau tindakan

 13

i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat

darurat dan rencana tindak lanjut

j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

k. Sarana transportasi yang di gunakan bagi pasien yang akan

dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan lai, dan

l. Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien.

C. Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian Data Rekam Medis

1. Faktor Predisposisi (Sumber Daya Manusia)

Dokter mengetahui bahwa resume medis merupakan catatan medis

yang penting dan harus diisi lengkap karena berkaitan dengan riwayat

penyakit pasien selama dirawat di rumah sakit. Namun pengetahuan

mengenai resume medis tidak cukup menjamin individu untuk berperilaku

patuh dalam melengkapi lembar resume medis tepat waktu. Petugas Rekam

medis dan perawat menyatakan beban kerja terlalu banyak. Sedangkan

adanya petugas rekam medis, perawat dan dokter yang merangkap pekerjaan.

Kendala yang mempengaruhi dokter dalam pengisian lembar resume medis

bahwa menurut dokter adalah kesibukan, Alasan lain penyebab

ketidaklengkapan berkas rekam medis menurut wawancara dengan dokter

didapat hasil bahwa ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis

disebabkan oleh kurangnya kesadaran dari dokter akan pentingnya

kelengkapan pengisian berkas rekam medis dan ketidak disiplinan dari dokter
 14

yang bertanggung jawab merawat pasien. Namun hal ini seharusnya tidak

dijadikan alasan oleh dokter untuk tidak melengkapi rekam medis, khususnya

resume medis karena merupakan kewajiban dokter. Kelengkapan data rekam

medis pasien merupakan tanggung jawab setiap dokter.

2. Faktor Pendukung (Sarana)

Sarana yang disediakan disesuaikan menurut kemampuan dari rumah

sakit yang bersangkutan. Menurut kepala rekam medis, rumah sakit

menyediakan lembar check list dan ruang komite medis untuk menunjang

kelengkapan pengisian resume medis. Kendala yang dialami dokter dengan

ada atau tidaknya sarana yang menunjang pengisian resume medis diketahui

bahwa sarana yang disediakan oleh pihak rumah sakit sudah cukup baik

sehingga sarana tidak menjadi penyebab ketidaklengkapan pengisian resume

medis. Rumah sakit telah menyediakan lembar check list dan ruangan komite

medis. Akan tetapi menurut 2 jurnal yang lainnya, kurang tersedianya sarana

ruang kerja dokter, ruang assembling menjadi penyebab untuk belum

melengkapi pengisian resume medis.

3. Faktor Pendorong (Prosedur dan Kebijakan)

Terkait faktor pendorong yaitu prosedur dan kebijakan, menurut

dokter, perawat, dan kepala rekam medis tidak ada kendala terkait Standar

Operasional Prosedur (SOP) mengenai resume medis. Standar Operasional

Prosedur (SOP) sudah sesuai yang berisi mengenai kewenangan, kebijakan

dan prosedur tentang rekam medis dan resume medis yang harus dipatuhi
 15

oleh dokter, faktor pendukung (sarana), dan faktor pendorong (kebijakan dan

prosedur) yang menjadi penyebab utama dari ketidaklengkapan pengisian

resume medis adalah faktor sumber daya manusia. Kesibukan dijadikan

alasan utama oleh dokter tidak melengkapi resume medis, namun seharusnya

kesibukan itu tidak dijadikan alasan. Karena membuat resume medis,

melengkapi resume medis adalah kewajiban seorang dokter. Seperti yang

dijelaskan di UU praktik kedokteran No.29 pasal 46 ayat (1) menyatakan

bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran

wajib membuat rekam medis. Perawat berhak untuk menulis identitas pasien

pada setiap formulir rekam medis dengan melihat pada Form Ringkasan

Masuk Keluar, yaitu No. RM, nama, umur, kelas, sedangkan riwayat

penyakit pasien tetap menjadi kewenangan dokter. Walaupun dengan adanya

kebijakan tersebut, tanggung jawab kelengkapan resume medis tetap berada

di tangan dokter dan walaupun perawat hanya menulis identitas pasien,

namun perawat juga harus mengisi identitas dengan lengkap.

 16

BAB III
METODOLOGI PENELITIAN

A. Desain Penelitian

Penelitian ini adalah literature review dengan menggunakan metode

traditional atau narrative review untuk mengumpulkan, mengidentifikasi,

mengevaluasi dan menginterpretasikan faktor yang mempengaruhi

ketidaklengkapan pengisian rekam medis di rawat ianp.

Dari 4 penelitian yang di lakukakan review terdapat satu jurnal menggunakan

metode deskriptif dengan pendekatan kualitatif dan satu jurnal penelitian

menggunakan metode literatur review serta dua jurnal menggunakan metode

deskriptif melalui pendekatan cross sectional.

B. Pencarian Literature

1. Kata kunci

Reizt (2012) menyatakan bahwa kata kunci (keyword) merupakan

suatu kata atau frase yang menonjol (significant) pada judul, tajuk subjek,

catatan isi, abstrak atau teks sebuah cantuman pada katalog online dan

data bese bibiograf, yang dapat di manfaatkan sebagai istilah pencarian

dalam pencarian bebas untuk menemukan seluruh cantuman yang memuat

kata kunci tersebut. Adapun kata kunci dalam penelitian ini adalah

“Faktor Ketidaklengkapan Rekam Medis”

16
 17

2. Databese Pencarian

Databese pencarian dalam literatur review ini adalah Database

kesehatan yang relevan termasuk Garuda, Google Scholar dicari dengan

menggunakan kombinasi istilah pencarian: Indikator mutu pelayanan

rumah sakit, factor ketidaklengkapan pengisian rekam medis, mutu

pelayanan rekam medis

3. Strategi pencarian

Strategi dalam pencarian yang di gunakan dalam literatur review ini

adalah Boolean system yaitu perintah yang di gunakan pada mesin

pencarian seperti penggunaan kata AND untuk menghasilkan artikel-

artikel yang hanya mengandung kata kunci tertentu, OR untuk

melebarkan jumlah hasil pencarian dan NOT untuk mempersempit hasil

penelysuran pada google scholar.

Tabel 3.1

Strategi Pencarian Literature Review

Database Strategi PencarianJurnal

Google Scholar Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Rekam Medis

Garuda Ketidaklengkapan Rekam Medis

 18

C. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Kriteria inklusi adalah kriteria dimana subjek penelitian dapat mewakili dalam

sampel penelitian yang memenuhi syarat sebagai sampel Sementara itu

pengertian kriteria ekslusi merupakan kriteria dimana subjek penelitian tidak

dapat mewakili sampel karena tidak memenuhi syarat sebagai sampel

penelitian (Natoatmodjo,2002). Adapun kriteria inklusi dan ekslusi dalam

literatur review ini yaitu :

Tabel 3.2
Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi

Artikel tahun 2015-2020 Artikel < Th 2015
Ketidaklengkapan pengisian rekam medis, terkait Jurnal yang hanya
mutu pelayanan rekam medis. menampilkan abstrak
Faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan Desain Formulir rekam
pengisian rekam medis medis

D. Sintesis Hasil Literature

1. Pencarian Literature

Berdasarkan Hasil pencarian jurnal di database yang akan di gunakan

pada literature review ini di dapatkan hasil sebanyak 14 jurnal dengan

rincian 12 pada google scholar dan 2 pada portal Garuda. Dari 14 jurnal

tersebut di seleksi berdasarkan kriteria inklusi dan ekslusi sehingga

diperoleh 4 yang full text dan memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi.
 19

Sementara untuk 3 jurnal hanya menampilkan abstrak dan 7 jurnal tidak

memenuhi kriteria kerana tahun pada jurnal tersebut di bawah dari 2015.

Gambar 3.1
Diagram flow sintesis hasil literature

Data dikeluarkan google

Identifikasi data literature scholar n=33, karena
melalui Google scholar jurnal tidak membahas
n=58 dan Garuda n=3 masalah faktor yang
menyebabkan
ketidaklengkapan
Data setelah dikeluarkan pengisian rekam medis
google scholar n=15, dan di rawat inap
Garuda n=2
Data duplikasi
dikeluarkan google
Data setelah data duplikasi scholar n=8 dan
dikeluarkan google scholar
n=7 dan cendekiawan =3
Data yang tidak bisa di
unduh n=4

Data terseleksi berdasarkan Data yang tidak sesuai

kriteria inklusi dan eksklusi dengan kriteria inklusi
n=4 dan eksklusi n=2

Artikel yang dimasukkan

dalam studi literature review
google scholar n=2 dan
cendekiawan= 2
 20

1. DaftarArtikel Yang Memenuhi Kriteria

a. Analisis Faktor-Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian Lembar

Resume Medis Pasien Rawat Inap.

b. Faktor Faktor yang Mempengaruhi Ketidaklengkapan Rekam Medis

Pasien pada Rumah Sakit di Indonesia.

c. Analisis Ketidaklengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap di

Rumah Sakit Dharma Kerti Tabanan.

d. Tinjauan Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis

Pasien Rawat Inap

 21

E. Ekstraksi Data

Tabel 3.3
Hasil Ekstraksi Data Literature Review
No Nama Peneliti Judul Desain Penelitian Persentasi Faktor Sampel Faktor
(author), Th Ketidaklengkapan
pengisian data rekam
medis
1. Desy Analisis Faktor- Jenispenelitian 90% Jurnal 1. Kurangnya sosialisasi dan
Riyantika,2019 Faktor Penyebab deskriptif dengan Penelitian kebijakan terkait rekam
Ketidaklengkapan pendekatan medis
Pengisian Lembar kualitatif 2. Tidak adanya sistem
Resume Medis reward dan punishment
Pasien Rawat Inap. 3. Susunan form rekam medis
yang tidak sistematis dan
jenis dokumen rekam
medis yang terlalu banyak
4. Dana untuk menyediakan
dokumen rekam medis
yang masih sangat kurang
2. Made Karma Faktor Faktor yang Study literatur rev 90% Jurnal 1. Kurangnya sosialisasi
Maha e. Mempengaruhi iew Penelitian terkait pengisian dokumen
Wirajaya, 2019 Ketidaklengkapan rekam medis.
Rekam Medis 2. Tidak ada evaluasi dan
Pasien pada Rumah monitoring terhadap
Sakit di Indonesia. ketidaklengkapan
pengisian dokumen rekam
medis.
 22

3. Kurangnya pemahaman
SOP terkait pengisian
dokumen rekam medis
3. Ni Made Umi Analisis Penelitian ini 85.78%. Rekam Medis 1. Kurangnya komunikasi
Kartika Dewi, Ketidaklengkapan merupakan Di Rumah 2. Kesibukan dokter dan
2019 Rekam Medis penelitian Sakit banyaknya pekerjaan
Pasien Rawat Inap deskriptif melalui petugas rekam medis,
di Rumah Sakit pendekatan cross 3. Tidak adanya alat
Dharma Kerti sectional mencetak form rekam
Tabanan. medis
4. Belum memiliki ruangan
assembling
5. Tidak ada checklist
penilaian kelengkapan
rekam medis
4 Siti Tinjauan Faktor Jenis penelitian 100% Dokumen 1. Ketidak disiplinan dokter
Rohmiatun, Penyebab yang digunakan Rekam Medis dalam pengisian
Harjanti, 2015 Ketidaklengkapan adalah deskriptif. Pasien Rawat dokumen rekam medis.
Dokumen Rekam Pendekatan Inap 2. tidak adanya petugas
Medis Pasien penelitian ini khusus di bagian
Rawat Inap adalah croos assembling
sectional. 3. kurangnya ketelitian
perawat dalam pengisian
data dokumen rekam medis
 23

BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN

A. HASIL

Pada Bab ini penulis mendiskripsikan beberapa sumber dari literature

tentang faktor Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian data rekam medis pasien

rawat inap yang menyebabkan data rekam medis pasien tidak lengkap. Penulis

melakukan pencarian dan pengumpulan jurnal ilmiah pada periode tahun 2015

sampai dengan tahun 2020.

Berdasarkan Hasil pencarian literature, ini di dapatkan hasil sebanyak 14

jurnal dengan rincian 12 pada google scholar dan 2 pada portal Garuda. Dari 14

jurnal tersebut di seleksi berdasarkan kriteria inklusi dan ekslusi sehingga

diperoleh 4 yang full text dan memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi. Sementara

untuk 3 jurnal hanya menampilkan abstrak dan 7 jurnal tidak memenuhi kriteria

kerana tahun pada jurnal tersebut di bawah dari 2015. Adapun hasil literature

yang penulis dapat sajikan berdasarkan tabel penyajian hasil pencarian literature

sebagai berikut :

23
 24

Tabel 4

Penyajian Hasil Pencarian Literature

No Nama Peneliti Nama Jurnal Judul Metode Hasil Penelitian Sumber

(author), Th Penelitian Database
(Vol, No)

1. Desy Strada Jurnal Analisis Faktor- Jenispenelitian Ada tiga menyebabkan Google
Riyantika,2019 Ilmiah Faktor deskriptif ketidaklengkapan scholar
Kesehatan PenyebabKetidaklen dengan pengisian data rekam
Vol.7, No.1 gkapanPengisian pendekatan medis pasien yaitu :
Lembar Resume kualitatif
Medis Pasien Rawat 1. Faktor presdiposisi
Inap. (sumber daya manusia)
yaitu karena kesibukan
dokter sehingga
menyebabkan
keterlambatan dalam
kelengkapan resume
medis.
2. Faktor pendukung
(sarana) tidak menjadi
penyebab
ketidaklengkapan
resume medis Karena
pihak rumah sakit
sudah menyediakan
sarana untuk
 25

menunjang
kelengkapan resume
medis.
3. Faktor pendorong
(kebijakan dan
prosedur) bahwa faktor
prosedur tidak
menyebabkan
ketidaklengkapan
resume medis. Karena
sudah ada peraturan
dan kebijakan yang
dikeluarkan oleh pihak
rumah sakit untuk
menunjang
kelengkapan resume
medis.
2. Made Karma Jurnal Faktor Faktor yang Study literatur 1. Dilihat dari segi SDM/ Google
Maha f. Manajemen Mempengaruhi rev iew Manusia, faktor cendekiawan
Wirajaya, 2019 Informasi Ketidaklengkapan penyebabnya adalah
Kesehatan Rekam Medis Pasien pengetahuan petugas
Indonesia Vol. pada Rumah Sakit di yang masih kurang,
7 No.2 Indonesia. kedispilinan petugas,
Oktober 2019 motivasi yang rendah,
beban kerja yang cukup
tinggi dan komunikasi
yang berjalan tidak baik.
2. Dilihat dari segi alat,
 26

penyebabnya adalah
ketiadaan checklist
ketidaklengkapan
dokumen rekam medis
dan masih adanya rumah
sakit yang belum
memiliki ruangan yang
cukup terutama ruangan
assembling.
3. Dilihat dari segi metode,
faktor penyebabnya
lebih berkaitan dengan
prosedur kerja seperti
tidak adanya panduan,
kebijakan dan SOP pada
bagian rekam medis,
kurangnya sosialisasi
mengenai SOP rekam
medis, tidak adanya
monitoring dan evaluasi
di bagian rekam medis,
alur rekam medis yang
tidak sesuai standar serta
tidak adanya reward dan
punishment.
Ni Made Umi Jurnal Analisis Penelitian ini 1. Tidak adanya pelatihan Google
3. Kartika Dewi, ARSI/Vol.6 Ketidaklengkapan merupakan terkait pengisian scholar
2019 No. 1 Rekam Medis Pasien penelitian dokumen rekam medis,
Rawat Inap di Rumah deskriptif sehingga kurangnya
 27

Sakit Dharma Kerti melalui pengetahuan,

Tabanan. pendekatan cross keterampilan,dan
sectional kompetensi petugas.
2. Tidak adanya sistem
reward & punishment
terkait pengisian
dokumen rekam medis,
sehingga tidak dapat
memberikan motivasi
kepada petugas dalam
melakukan pengisian
dokumen rekam medis.
3. Kurangnya sosialisasi
terkait pengisian
dokumen rekam medis,
sehingga pemahaman
dan persepsi setiap
petugas terkait pengisian
dokumen rekam medis
tidak sama dan
menyebabkan
ketidaklengkapan
pengisian dokumen
rekam medis.
4 Siti Tinjauan Tinjauan Faktor Jenis penelitian 1. Kurangnya kesadaran Google
Rohmiatun, Faktor Penyebab yang digunakan masing-masing individu scholar
Harjanti, 2015 Penyebab Ketidaklengkapan adalah terkait pengisian
Ketidaklengka Dokumen Rekam deskriptif. dokumen rekam medis
pan Dokumen Medis Pasien Rawat Pendekatan pasien rawat inap.
 28

Rekam Medis Inap penelitian ini 2. Tidak ada evaluasi dan

adalah croos monitoring terhadap
sectional. ketidaklengkapan
pengisian dokumen
rekam medis, sehingga
penilaian dan
pemantauan kinerja
petugas dalam
melakukan pengisian
dokumen rekam medis
tidak dapat dilakukan.
3. Kurangnya pemahaman
terkait SOP pengisian
dokumen rekam medis,
hal tersebut
menyebabkan petugas
merasa kesulitan dalam
memahami SOP yang
berlaku dalam
melakukan pengisian
dokumen rekam medis.
 29

1. Faktor Yang Menyebabkan Ketidaklengkapan Pengisian Data Rekam

Medis Pasien

Rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan

lain yang telah di berikan kepada pasien.

Rekam medis Sekurang-Kurangnya Memuat Identitias pasien,

Tanggal dan waktu, Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan

dan riwayat penyakit, Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,

Diagnosis, dan Rencana penatalaksanaan, pengobatan/ dan atau tindakan

pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien

Berdasrakan hasil penelitian yang dilakukan oleh Desy Riyantika pada

tahun 2019 menyatakan bahwa faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan

pengisian data rekam medis pasien yaitu Ada tiga menyebabkan

ketidaklengkapan pengisian data rekam medis pasien terdiri dari tiga faktor

yaitu Faktor presdiposisi (sumber daya manusia) yaitu karena kesibukan

dokter sehingga menyebabkan keterlambatan dalam kelengkapan resume

medis dan Faktor pendukung (sarana) tidak menjadi penyebab

ketidaklengkapan resume medis Karena pihak rumah sakit sudah

menyediakan sarana untuk menunjang kelengkapan resume medis. Serta

Faktor pendorong (kebijakan dan prosedur) bahwa faktor prosedur tidak

menyebabkan ketidaklengkapan resume medis. Karena sudah ada peraturan

 30

dan kebijakan yang dikeluarkan oleh pihak rumah sakit untuk menunjang

kelengkapan resume medis.

Pada penelitian yang di lakukan oleh Made Karma Maha Wirajaya

pada tahun 2019 menyatakan bahwa faktor yang mempengaruhi

ketidaklengkapan pengisian data rekam medis di rawat inap yaitu Dilihat dari

segi SDM/ Manusia, faktor penyebabnya adalah pengetahuan petugas yang

masih kurang, kedispilinan petugas, motivasi yang rendah, beban kerja yang

cukup tinggi dan komunikasi yang berjalan tidak baik. Dilihat dari segi alat,

penyebabnya adalah ketiadaan checklist ketidaklengkapan dokumen rekam

medis dan masih adanya rumah sakit yang belum memiliki ruangan yang

cukup terutama ruangan assembling dan Dilihat dari segi metode, faktor

penyebabnya lebih berkaitan dengan prosedur kerja seperti tidak adanya

panduan, kebijakan dan SOP pada bagian rekam medis, kurangnya sosialisasi

mengenai SOP rekam medis, tidak adanya monitoring dan evaluasi di bagian

rekam medis, alur rekam medis yang tidak sesuai standar serta tidak adanya

reward dan punishment.

Penelitian yang dilakukan oleh Ni Made Umi Kartika Dewi pada

tahun 2019 menyatakan bahwa factor yang mempengaruhi ketidaklengkapan

data rekam medis pasien yaitu Tidak adanya pelatihan terkait pengisian

dokumen rekam medis, sehingga kurangnya pengetahuan, keterampilan,dan

kompetensi petugas. Tidak adanya sistem reward & punishment terkait

pengisian dokumen rekam medis, sehingga tidak dapat memberikan motivasi

 31

kepada petugas dalam melakukan pengisian dokumen rekam medis. Dan

Kurangnya sosialisasi terkait pengisian dokumen rekam medis, sehingga

pemahaman dan persepsi setiap petugas terkait pengisian dokumen rekam

medis tidak sama dan menyebabkan ketidaklengkapan pengisian dokumen

rekam medis.

Menurut penelitian yang dilakukan oleh Siti Rohmiatun, Harjanti pada

tahun 2015 menyatakan bahwa factor yang mempngaruhi ketidaklengkapan

pengisian berkas rekam medis yaitu Kurangnya kesadaran masing-masing

individu terkait pengisian dokumen rekam medis pasien rawat inap. Tidak

ada evaluasi dan monitoring terhadap ketidaklengkapan pengisian dokumen

rekam medis, sehingga penilaian dan pemantauan kinerja petugas dalam

melakukan pengisian dokumen rekam medis tidak dapat dilakukan. Dan

Kurangnya pemahaman terkait SOP pengisian dokumen rekam medis.

2. Monitoring Yang Dilakukan Pihak Rumah Sakit Terkait Pengisian

Rekam Medis Pasien

Menurut Hanbook on monitoring and evaluating for results (2002),

monitoring bertujuan untuk melaksanakan pengukuran atau penilaian

terhadap performace proses untuk mencapai output yang di harapkan.

Monitoring yang baik di lakukan secara berkelanjutan. Selain itu melalui

kegiatan monitoring khususnya dalam pengisian rekam medis dapat di

ketahui kendala ataupun kesulitan yang dihadapi oleh petugas selama proses

pengisian rekam medis berlangsung.

 32

Monitoring yang dilakukan oleh pihak rumah sakit terkait pengisian

berkas rekam medis pasien yaitu dengan memberikan Reward dan

punishment yang diamana menjadi salah satu kebijakan yang di tetapkan oleh

rumah sakit sebagai kerangka acuan dalam rangka menurunkan

ketidaklengkapan pengisian rekam medis yang terjadi.

Reward adalah sesuatu yang di berikan atau di terima sebagai

imbalan untuk pelayanan sedangkan punishment adalah pemberian stimulus

mengikuti suatu prilaku untuk mengurangi kemungkinan berulangnya prilaku

buruk oleh karyawan. Reward dan Punishment di butuhkan dalam

memotivasi seseorang termasuk dalam memotivasi karyawan dalam

meningkatkan kinerjanya. Rewar dan punishment meruoakan reaksi dari

pimpinan terhadap kinerja dan prodiktivitas yang telah di tunjukkan

karyawanya berupa hukuman untuk pelanggaran dan ganjaran untuk prestasi.

Punishment adalah pemberian stimulus yang mengikuti suatu prilaku

mengurangi kemungkinan berulangnya prilaku tersebut.

 33

B. PEMBAHASAN

1. Faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan pengisian data rekam medis

pasien

Rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan

lain yang telah di berikan kepada pasien. Menurut Peraturan Menteri

Kesehatan RI Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis pada Bab II

pasal 2 menyebutkan bahwa isi rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap,

dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat identitas pasien,

tanggal, dan waktu, kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan,

hasil anamnesis dan lain-lain.

Adapun yang menjadi factor penyebab ketidaklengkapan pengisian

rekam medis pasien di rumah sakit yaitu tidak adanya pelatihan terkait

pengisian dokumen rekam medis, sehingga kurangnya pengetahuan,

keterampilan, dan kompetensi petugas, Tidak adanya sistem reward &

punishment terkait pengisian dokumen rekam medis, sehingga tidak dapat

memberikan motivasi kepada petugas dalam melakukan pengisian dokumen

rekam medis, Kurangnya sosialisasi terkait pengisian dokumen rekam medis,

sehingga pemahaman dan persepsi setiap petugas terkait pengisian dokumen

rekam medis tidak sama dan menyebabkan ketidaklengkapan pengisian

dokumen rekam medis.

 34

Selain itu, Kurangnya kesadaran masing-masing individu terkait

pengisian dokumen rekam medis pasien rawat inap, Tidak ada evaluasi dan

monitoring terhadap ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis

sehingga penilaian dan pemantauan kinerja petugas dalam melakukan

pengisian dokumen rekam medis tidak dapat dilakukan dan Kurangnya

pemahaman terkait SOP pengisian dokumen rekam medis, hal tersebut

menyebabkan petugas merasa kesulitan dalam memahami SOP yang berlaku

dalam melakukan pengisian dokumen rekam medis.

Berdasarkan hasil review yang di lakukan pada penelitian Siti

Rohmiatun dan Harjanti yang diamana Ketidaklengkapan dokumen rekam

medis terdapat pada lembar RM 12 dan lembar konsultasi tanda tangan dokter

tidak diisi dan untuk perawat yang tidak lengkap pada identitas pasien (nomor

RM, nama dan umur pasien) pada lembar grafik, lembar perjalanan penyakit,

lembar konsultasi, lembar hasil ringkasan keluar (resume dokter) sedangkan

untuk ketidaklengkapan dokumen tidak dicatat dan batas waktu pelengkapan

dokumen rekam medis melebihi batas waktu yang telah ditentukan yaitu lebih

dari 14 hari.

Hasil penelitian tersebut tidak sejalan dengan Kepmenkes Nomor 129

Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, yang diamana

menyebutkan bahwa Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah

selesai pelayanan di Rumah Sakit adalah 100%. Dokumen rekam medis

pasien rawat inap bisa dikatakan baik jika kelengkapan seluruh komponen
 35

analisis identifikasi sebesar 100%. Kelengkapan pengisian item pada bagian

identifikasi akan lebih mudah untuk menentukan kembali berkas pasien

apabila ada yang tercecer dan merupakan hal yang penting untuk

kesinambungan informasi pasien serta kepemilikan isi dokumen rekam medis.

Ketidak disiplinan dokter dalam pengisian data pada lembar RM 12

dan lembar konsultasi terutama tanda tangan dokter tidak diisi, jika diminta

untuk segera melengkapi dokter tersebut terlalu sibuk, susah untuk dihubungi

dan kadang tidak praktek pada hari itu. Untuk pelengkapan pengisian

dokumen rekam medis menunggu dokter praktek pada esok harinya masuk,

RM 12 tanda tangan dokter setelah perawatan.

Hal ini tidak sesuai dengan UU Praktik Kedokteran No.29 Pasal 46

ayat (1) yang menyatakan bahwa setiap dokter dalam menjalankan praktik

kedokteran wajib membuat rekam medis. Tanggung jawab utama atas

kelengkapan dokumen rekam medis terletak pada dokter yang merawat

pasien. Dokter yang merawat bertanggung jawab terhadap kelengkapan dan

kebenaran isi rekam medis dan selaras dengan penelitian Wardaningsih (2015)

bahwa, tingkat ketidaklengkapan dokter dalam kelengkapan dokumen rekam

medis biasanya pada RM 1 yaitu tidak menuliskan diagnosa utama

dikarenakan sudah menuliskan diagnosa masuk, RM 12 tanda tangan dokter

setelah perawatan.

Kelengkapan pengisian berkas rekam medis merupakan suatu

penilaian tentang keefektifan suatu rumah sakit. Kelengkapan pencatatan

 36

berkas rekam tersebut tidak terlepas dari dukungan pihak managemen agar

tercipta rekam medis yang lengkap sesuai dengan Permenkes RI No :

269/Per/Menkes/III/2008. Rekam medis yang lengkap menggambarkan mutu

rekam medis yang dijalankan oleh sebuah rumah sakit. Jika rekam medis tidak

lengkap, maka dapat mempengaruhi dokter atau perawat dalam memberikan

rencana pengobatan karena kurang lengkapnya informasi yang diperlukan.

Kemungkinan yang lain apabila rekam medis tidak lengkap adalah kesulitan

dalam melakukan evaluasi terhadap pelayanan medis yang diberikan kepada

pasien dan pada akhirnya tidak bisa dijadikan bukti di pengadilan.

Hal ini karena rekam medis juga bermanfaat untuk pembuktian

masalah hukum, disiplin dan etik yakni rekam medis merupakan alat bukti

tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum,

disiplin dan etik. Apabila terjadi tuntutan malpraktik dari pasien akibat

kesalahan dalam diagnosa atau pun kesalahan dalam peemberian pelayanan

kesehatan, rekam medis yang lengkap dapat membantu dokter ataupun tenaga

kesehatan lainnya sebagai bukti pelayanan yang telah diberikan.

2. Monitoring yang dilakukan pihak rumah sakit terkait pengisian rekam medis

pasien

Menurut Depkes (2008), rekam medis harus segera dibuat dan

dilengkapi seluruhnya setelah pasien mendapatkan pelayanan dengan

ketentuan setiap tidakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-

lambatnya dalam waktu 24 jam harus ditulis dalam lembar rekam medis.
 37

Reward dan punishment menjadi salah satu kebijakan yang di

tetapkan oleh rumah sakit yang di gunakan sebagai kerangka acuan dalam

rangka menurunkan ketidaklengkapan pengisian rekam medis yang terjadi.

Menurut Bowen (2000) reward adalah sesuatu yang di berikan atau

di terima sebagai imbalan untuk pelayanan sedangkan punishment adalah

pemberian stimulus mengikuti suatu prilaku untuk mengurangi kemungkinan

berulangnya prilaku buruk oleh karyawan. Reward dan punishment di

butuhkan dalam memotivasi seseorang termasuk dalam memotivasi karyawan

dalam meningkatkan kinerjanya. Rewar dan punishment meruoakan reaksi

dari pimpinan terhadap kinerja dan prodiktivitas yang telah di tunjukkan

karyawanya berupa hukuman untuk pelanggaran dan ganjaran untuk prestasi.

Menurut kazdin (1994) punishment adalah pemberian stimulus yang

mengikuti suatu prilaku mengurangi kemungkinan berulangnya prilaku

tersebut.

Pemantaun menurut United Nations Development Program (2002)

dapat di definisikan sebagai fungsi berkelanjutan yang bertujuan untuk

memberikan manajemen dan pemangku kepentingan intervensi berkelanjutan

dengan indikasi awal kemajuan, atau ketiadaan, dalam pencapaian hasil.

Intervensi berkelanjutan memungkinkan proses yang mendukung kepada

hasil.

Evaluasi adalah latihan selektif yang mencoba untuk secara

sistematis dan obyektif menila kemajuan dan pencapaian hasil. Evaluasi tidak
 38

satu kali pelaksanaan tetapi latihan yang melibatkan penilaian dari perbedaan

cakupan dan kedalaman dilakukan di beberapa titik dalam waktu dalam

menanggapi kebutuhan untuk pengetahuan evaluative berkembang dan belajar

selama upaya untuk mencapai suatu hasil. Semua evaluasi proses bahkan yang

menilai relevansi, kinerja dan lainya kriteria perlu di kaitkan dengan hasil

sebagai lawan hanya implementasi atau output langsung.

Menurut opini saya, terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi

ketidaklengkapan rekam medis pada rumah sakit atau rawat inap. Adapun

faktor tersebut dilihat dari faktor Sumber Daya Manusia, alat, metode,

material dan keuangan. Dari segi sumber daya manusia terkait Pengetahuan

yaitu Masih adanya petugas yang belum mengetahui bahwa rekam medis

harus segera dilengkapi <24 jam saat pasien telah dinyatakan pulang. Dari

segi alat terkait Checklist ketidaklengkapan yaitu Tidak adanya catatan/

checklist/data ketidaklengkapan dokumen rekam medis dan Belum adanya

alat khusus yang mencetak formulir rekam medis pasien. Dan dari segi

metode terkait Prosedur kerja Masih ada rumah sakit yang belum memiliki

panduan, kebijakan dan SPO di bagian rekam medis dan tidak adanya

sosialisasi mengenai SPO di bagian rekam medis. Serta dari segi material dan

keuangan yaitu Susunan form rekam medis kurang sistematis, Jenis dokumen

rekam medis yang terlalu banyak serta Sumber dana yang terbatas untuk

mendukung kelengkapan rekam medis

 39

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan Hasil Review Dari Jurnal Penelitian Maka Dapat Di Simpulkan

Bahwa :

1. Faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan pengisian data rekam medis

pasien adalah tidak adanya pelatihan terkait pengisian dokumen rekam medis,

sehingga kurangnya pengetahuan, keterampilan, dan kompetensi petugas,

Tidak adanya sistem reward & punishment terkait pengisian dokumen rekam

medis, Kurangnya kesadaran masing-masing individu terkait pengisian

dokumen rekam medis pasien rawat inap, Tidak ada evaluasi dan monitoring

terhadap ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis dan Kurangnya

pemahaman terkait SOP pengisian dokumen rekam medis.

2. Monitoring yang dilakukan dari pihak rumah sakit terakit pengisisan rekam

medis pasien yaitu dengan memberlakukan kebijakan Reward dan punishment

yang dimana reward adalah sesuatu yang di berikan atau di terima sebagai

imbalan untuk pelayanan sedangkan punishment adalah pemberian stimulus

mengikuti suatu prilaku untuk mengurangi kemungkinan berulangnya prilaku

buruk oleh karyawan

39
 40

B. Saran

1. Bagi Rumah Sakit

Di harapkan untuk Rumah Sakit dapat memberikan pelatihan terkait

pengisian dokumen rekam medis. Mengadakan sistem reward & punishment

terkait pengisian dokumen rekam medis. Dan Pemberian sosialisasi secara

rutin oleh unit rekam medis terkait pengisian dokumen rekam medis. Serta

Diadakan evaluasi dan monitoring secara rutin oleh unit rekam medis

terhadap ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis.

2. Bagi Institusi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Panakkukang Makassar

Diharapkan untuk Institusi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Panakkukang Makassar dengan adanya penysusan karya tulis ilmiah ini secara

literarur review dapat memberikan pengetahuan lebih kepada kami serta dapat

menjadi acuan untuk penelitian selanjutnya.

3. Bagi Peneliti Selanjutnya

Peneliti selanjutnya diharapkan dapat melakukan penelitian dangan

menggunakan variabel dan metode yang lain untuk melihat pengaruh atau

hubungan anatara mutu pelayanan rekam medis dirumah sakit.

 41

DAFTAR PUSTAKA

Edy S, Adhani W, Marsum. 2017. Studi Deskriptif Kelengkapan Dokumen Rekam

Medis Rawat Inap Pada Kasus Bedah Orthopedy Di Rsud Kota
Semarang, Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia Vol.
5 (2)

Endang, T. 2018. Manajemen Informasi Kesehaan III. Pusat Pendidikan Sumber

Daya Manusia Kesehatan Edisi Tahun 2018

Handayani.P. 2019. Evaluasi kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap di

rumah sakit umum daerah prembun kabupaten kebumen. Tesis.
Magister Manajemen Stie Widya Wiwaha Yogyakarta

Ika S, Diah P, Ni Luh P. D. 2020. Studi Deskriptif Kelengkapan Dokumen Rekam

Medis. Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Vol 3 (1)

Made K..M.W, Ni Made U.K.D. 2019. Analisis Ketidaklengkapan Rekam Medis

Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Dharma Kerti Tabanan.
Tesis.Bali : Program Pasca Sarjana Kajian Administrasi Rumah
Sakit Indonesia Universitas Bali Internasional

Mustika R, Yanuar J, Teguh W. 2019. Analisis Kelengkapan Pengisian Rekam Medis

Rawat Inap Kebidanan RSIA Bunda Aliyah Jakarta Tahun 2019,
Jurnal Manajemen Dan Administrasi Rumah Sakit Indonesia
(MARSI) Volume 3 (2)

Nasution, Asmita N. 2020. Analisis Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat

Inap di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Pirngadi. Skripsi Sarjana
Fakultas Kesehatan Masyarakat. Universitas Sumatera Utara
PERMENKES RI. 2008. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia No.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis. Jakarta.
Departemen Kesehatan RI.

Rendarti,R. 2019. Faktor-faktor yang mempengaruhi mutu pelayanan rekam medis di

rumah sakit, Surya Medika Vol 14 (1) hal 59-65
 42

Riyantika, D. 2018. Analisis Faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan

pengisianlembar resume medis pasien rawat inap, Strada Jurnal
Ilmiah kesehatan. Vol 7 (1) May 2018 Hal 67-73

Siti R, Harjanti, 2015. Tinjauan Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Dokumen Rekam

Medis Pasien Rawat Inap. Skripsi. STIKes Mitra Husada Karanganyar

Wirajaya,M. 2019. Faktor Faktor yang Mempengaruhi Ketidaklengkapan Rekam

Medis Pasien pada Rumah Sakit di Indonesia, Jurnal Manajemen
Informasi Kesehatan Indonesia Vol. 7 (2) 2019

41