LAPORAN

PRAKTIK KERJA LAPANGAN

SEMESTER 2

PENERAPAN PRINSIP – PRINSIP MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN

PENERAPAN FUNGSI PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS, SERTA
KEBIJAKAN – KEBIJAKAN REKAM MEDIS DI RSUD KOTA
YOGYAKARTA TAHUN 2018

Guna melaporkan Praktik Kerja Lapangan semester 2 dengan dosen pembimbing,

Joko Nur Hantoro, A.Md dan Rina Yulida, S.KM

Disusun oleh:

1. Benita Averina Sitompul (2017.133.008)

2. Hanif Fadhila Ekti Sekaringtyas (2017.133.018)
3. Muhammad Arief Fadhillah (2017.133.029)
4. Nur Rohman Rosyid Aziz (2017.133.037)
5. Oktaviani Citra Hardiyanti (2017.133.038)
6. Rukhul Fauziah (2017.133.044)

PRODI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN PERMATA INDONESIA
YOGYAKARTA
2018
 LEMBAR PERSETUJUAN

Laporan Praktik Kerja Lapangan Semester 2 yang berjudul “Penerapan Prinsip –

Prinsip Manajemen Rekam Medis dan Penerapan Fungsi Penyelenggaraan Rekam
Medis, Serta Kebijakan-Kebijakan Rekam Medis di RSUD Kota Yogyakarta
Tahun 2018“ telah mendapat persetujuan pada tanggal .... Agustus 2018. Untuk
dapat diujikan pada responsi Praktik Kerja Lapangan.

Menyetujui,

Pembimbing Lapangan Pembimbing Akademik

Joko Nur Hantoro, A.Md Rina Yulida, S.KM

 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN

PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)

SEMESTER II

PENERAPAN PRINSIP – PRINSIP MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN

PENERAPAN FUNGSI PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS, SERTA
KEBIJAKAN – KEBIJAKAN REKAM MEDIS DI RSUD KOTA
YOGYAKARTA TAHUN 2018

Telah disetujui dan disahkan pada :

Hari :

Tanggal :

Tanda Tangan

Pembimbing Lapangan :

Joko Nur Hantoro, A.Md (.............................................)

Tanda Tangan

Pembimbing Akademik :

Rina Yulida, S.KM (.............................................)

Direktur

Politeknik Kesehatan Permata Indonesia

Anas Rahmad Hidayat, S.KM., M.Kes

NPP.2014. 120377.11.032
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kehadiran Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kami semua sehingga kami dapat
menyelesaikan laporan praktik kerja lapangan dengan judul “Penerapan Prinsip-
Prinsip Manajemen Rekam Medis dan Penerapan Fungsi Penyelenggaraan Rekam
Medis, Serta Kebijakan-Kebijakan Rekam Medis di RSUD Kota Yogyakarta”.

Adapun maksud dan tujuan dari penyusunan laporan ini adalah sebagai
bukti tertulis dari pelaksanaan praktik kerja lapangan yang telah kami laksanakan
selama 3 minggu di RSUD Daerah Kota Yogyakarta.

Penyusunan laporan praktik kerja lapangan II dapat terselesaikan dengan

baik tidak lepas dari bantuan, bimbingan dan arahan dari berbagai pihak. Dalam
kesempatan ini kami ingin mengucapkan terimakasih kepada:

1. Agus Sudrajat, S.KM, M.Kes selaku Plt. Direktur RSUD Kota Yogyakarta
2. dr. Anggoro Eka Raditya, Sp.THT-KL selaku Kepala Instalasi Rekam
Medis RSUD Kota Yogyakarta
3. Joko Nur Hantoro, A.Md selaku Pembimbing Lapangan RSUD Kota
Yogyakarta
4. Rina Yulida, S.KM selaku Pembimbing Lapangan Akademik Politeknik
Permata Indonesia
5. Seluruh staf Rekam Medis dan seluruh petugas RSUD Kota Yogyakarta
6. Anas Rahmat Hidayat, S.KM., M.Kes selaku Direktur Politeknik Permata
Indonesia Yogyakarta
7. Dosen dan Karyawan Politeknik Permata Indonesia Yogyakarta
8. Orang Tua kami yang selalu mendukung baik moral maupun materil
9. Teman-teman dan berbagai pihak yang tidak dapat kami ucapkan satu per
satu

Dalam penyusunan Laporan Praktik Kerja Lapangan (PKL) ini masih

banyak kekurangan baik isi, kata-kata, penampilan maupun susunannya. Untuk itu
kami mohon kritik dan saran yang membangun guna perbaikan dimasa-masa yang
akan datang dan semoga Laporan Praktik Kerja Lapangan (PKL) ini bermanfaat
bagi pengembangan ilmu Rekam Medis di Rumah Sakit maupun Instalasi
Pendidikan.

Yogyakarta, 25 Juli 2018

Penyusun
DAFTAR ISI

LAPORAN

LEMBAR PERSETUJUAN

LEMBAR PENGESAHAN

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

DAFTAR TABEL

DAFTAR LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Materi Umum
C. Tujuan
D. Manfaat
E. Ruang Lingkup

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Rumah Sakit

B. Rekam Medis
C. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis
D. Aspek – Aspek Rekam Medis
E. Deskripsi Kegiatan Manajemen Unit Kerja
F. Sistem dan Subsistem Rekam Medis
G. Metode Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis
H. Jenis dan Penggunaan Formulir Rekam Medis
I. Hukum Kesehatan Rekam Medis di Rumah Sakit
 J. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit

BAB III HASIL PENGAMATAN

BAB IV PEMBAHASAN

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan
B. Saran

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spiritual maupun
sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produkti secara sosial dan
ekonomis. Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan dan atau serangkaian kegiatan
yang dilakukan secara terpadu, terintregasi dan berkesinambungan untuk
memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dalam bentuk
pencegahan penyakit, peningkatan kesehatan, pengobatan penyakit, dan
pemulihan kesehatan oleh pemerintah dan/atau masyarakat (UU RI No. 36, 2009).
Rumah sakit merupakan sarana pelayanan kesehatan, tempat berkumpulnya
orang sakit maupun orang sehat, atau dapat menjadi tempat penularan penyakit
serta memungkinkan terjadinya pencemaran lingkungan dan gangguan kesehatan
(Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1204/Menkes/SK/X/2004).
Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan kepada
pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi
mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
pelayanan kesehatan (Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008).
Kompleksnya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit, dibutuhkan peningkatan
tertib administrasi yang menunjang berupa data dan kelengkapan informasi
Rekam Medis dengan mutu pelayanan yang maksimal. Rekam Medis adalah
catatan dan dokumen masa lalu atau saat ini yang tertulis maupun terekam oleh
profesi kesehatan yang memeberikan pelayanan kepada pasien tersebut, tentang
identitas, anamnese penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan,
tindakan medis yang diberikan kepada pasien serta pengobatan, baik yang di
rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Unit
Rekam Medis merupakan salah satu faktor penentu keberhasilan mutu pelayanan
suatu rumah sakit, karena tanpa ada Rekam Medis yang bermutu maka pelayanan
kesehatan tidak dapat berjalan dengan tepat. Dalam Rekam Medis dibutuhkan
manajemen pengelolahan unit kerja yang berhubungan dengan perencanaan,
pengorganisasian, penataan dan pengontrolan unit kerja Manajemen Informasi
Kesehatan (MIK) / Rekam Medis (RM) di instalasi kesehatan untuk memastikan
semua pekerjaan Rekam Medis dapat dilakukan dengan cepat, tepat dan sesuai
prosedur serta hukum yang berlaku.
Praktik Kerja Lapangan pada semester ini akan membahas tentang Penerapan
Prinsip-Prinsip Manajemen Rekam Medis dan Penerapan Fungsi Penyelenggaraan
Rekam Medis, serta Kebijakan-Kebijakan Rekam Medis di RSUD Kota
Yogyakarta Tahun 2018.

B. Materi Umum
Materi dalam Praktik Kerja Lapangan pada semester 2, yaitu membahas
sistem pengolahan rekam medis, pelayanan rekam medis khususnya
memperkenalkan deskripsi kegiatan unit kerja rekam medis, metode retensi dan
pemusnahan, jenis dan penggunaan formulir rekam medis, kebijakan berkaitan
tentang rekam medis serta klasifikasi dan kodefikasi penyakit.

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu mengenal penerapan prinsip-prinsip
manajemen rekam medis dan penerapan fungsi penyelenggaraan rekam
medis, serta kebijakan-kebijakan rekam medis di Rumah Sakit.
2. Tujuan Khusus
a. Menjelaskan sistem pengolahan rekam medis.
b. Mendeskripsikan kegiatan unit kerja rekam medis.
c. Menjelaskan metode retensi dan pemusnahan rekam medis.
d. Menjelaskan berbagai jenis dan penggunaan formulir rekam medis
yang digunakan untuk mencatat data rekam medis disetiap sistem
pelayanan rekam medis.
e. Mengetahui kebijakan-kebijakan berkaitan rekam medis.
 f. Menjelaskan Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Sistem
Muskuloskeletal, Sistem Respirasi, Sistem Kardiovaskuler, Sistem
Pencernaan, Sistem Perkemihan dan Sistem Endokrin.

D. Manfaat
1. Bagi Rumah Sakit
Diharapkan dapat menjadi bahan pertimbangan atau memberi
masukan kepada pihak rumah sakit terutama dalam hal alur prosedur
rekam medis, fungsi manajemen rekam medis serta hukum kesehatan di
rumah sakit.
2. Bagi Instalasi Pendidikan
Laporan Praktik Kerja Lapangan yang disusun dalam bentuk
laporan ilmiah dapat menambah referensi yang bermanfaat bagi para
pembaca yang tertarik dalam mempelajari tentang alur prosedur rekam
medis, fungsi manajemen rekam medis serta hukum kesehatan di rumah
sakit.
3. Bagi Mahasiswa
Diharapkan dapat menambah wawasan dan memberikan
pembelajaran dalam bidang rekam medis dalam dunia kerja serta sebagai
sarana pemantapan dan penerapan materi yang sebelumnya telah
diperoleh.

E. Ruang Lingkup
1. Ruang Lingkup Keilmuan
Lingkup keilmuan yang digunakan adalah rekam medis.
2. Ruang Lingkup Materi
Lingkungan materi dalam praktik kerja lapangan ini “Alur Prosedur
Pelayanan dan Fungsi Manajemen Rekam Medis Serta Hukum Kesehatan
di RSUD Kota Yogyakarta.
3. Ruang Lingkup Lokasi
Praktik kerja lapangan dilaksanakan di Bidang Rekam Medis RSUD Kota
 Yogyakarta yang beralamat di jalan Wirosaban No. 1 Yogyakarta.
4. Ruang Lingkup Waktu
Praktik Kerja Lapangan Semester II dilaksanakan pada tanggal 16 Juli
2018 sampai 4 Agustus 2018
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Rumah Sakit

Rumah sakit adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan meliputi pelayanan promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan
dan gawat darurat (Permenkes RI No 129/Menkes/SK/II/2008).
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat
dengan karakteristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu
pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi
masyarakat yang harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih
bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan
yang setinggi-tingginya. Sehubungan dengan fungsi dasar ini, rumah sakit
melakukan pendidikan terutama bagi mahasiswa kedokteran, perawat, dan
personel lainnya. Penelitian telah juga merupakan fungsi penting. Dalam
zaman modern ini fungsi keempat, yaitu pencegahan penyakit dan
peningkatan kesehatan masyarakat juga telah menjadi fungsi rumah sakit.
Jadi, empat fungsi dasar rumah sakit adalah pelayanan penderita, pendidikan,
penelitian, dan kesehatan rumah sakit (Charles, 2004).

B. Rekam Medis
1. Pengertian Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan kesehatan (SK Men
PAN No. 135 tahun 2002).
Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen
mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
 pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik
rawat jalan maupun rawat inap (Permenkes No 749a/
Menkes/XII/1989).
Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa,
mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb
seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan (K Huffman)
Rekam Medis adalah siapa, apa, mengapa, dimana, harapan dan
bagaimana pelayanan yang di peroleh selama pasien dirawat dan diobati
(Sabarguna,2004:63).
2. Tujuan Dibuatnya Rekam Medis
Tujuan terselenggaranya pelayanan rekam medis adalah untuk
menunjang tercapainya tertib administrasi. Tanpa adanya suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib
administrasi rumah sakit berhasil sebagaimana yang diharapkan
(Permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008).
3. Manfaat Kegunaan Rekam Medis Secara Umum menurut Permenkes No
269/MENKES/PER/III/2008 antara lain :
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahlinya yang ikut
ambil bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan dan
perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang
harus diberikan pada pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan pasien selama pasien berkunjung atau di
rawat di rumah sakit.
d. Sebagai bahan analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang di berikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan lainya.
f. Menyediakan data-data khususnya yang sangat berguna bagi
penelitian dan pendidikan.
 g. Sebagai dasar penghitungan biaya pembayaran pelayanan medis
pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan, serta
sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

C. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis

1. Coding
Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis
untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi
huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan
serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus di beri kode dan
selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian
informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset
bidang kesehatan. Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi
penyakit dan tindakan yang mengelompokan penyakit dan tindakan
berdasarkan criteria tertentu yang telah disepakati. Pemberian kode atas
diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10
untuk mengkode penyakit, sedangkan ICOPIM dan ICD-9-CM digunakan
untuk mengkode tindakan, serta komputer (on-line) untuk mengkode
penyakit dan tindakan. Buku pedoman yang disebut International
Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision
(ICD-10) terbitan WHO. Di Indonesia penggunaannya telah ditetapkan
oleh Dep. Kes. RI sejak tgl. 19-2-1996. ICD-10 terdiri dari 3 volume
(Alfiani Ardiani, 2015).
2. Assembling
Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang
berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakitan dokumen rekam
medis sebelum disimpan. Dokumen-dokumen rekam medis yang telah
diisi oleh unit pencatatan data rekam medis yaitu Unit Rawat Jalan (URJ),
Unit Gawat Darurat (UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan Instalasi
 Pemeriksaan Penunjang (IPP) akan dikirim ke fungsi Assembling
bersama-sama Sensus Harian setiap hari (Haeranidian, 2015).
3. Filing
Bagian filing merupakan salah satu bagian dalam unit rekam medis.
Peran dan fungsi dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai penyimpan
Dokumen Rekam Medis, penyedia Dokumen Rekam Medis untuk
berbagai keperluan, pelindung arsip-arsip Dokumen Rekam Medis
terhadap kerahasiaan isi data rekam medis dan pelindung arsip-arsip
Dokumen Rekam Medis terhadapan bahayanya kerusakan fisik, kimiawi
dan biologi (Shofari, 2004).
4. Analising dan Reporting
Analising dan Reporting merupakan Unit Rekam Medis (URM)
yang berfungsi sebagai penganalisis dan pelapor dalam sistem pelayanan
rekam medis, sebagai penganalisis semua data rekam medis yang masuk
ke Unit Rekam Medis (URM) untuk diolah menjaadi informasi yang
disajikan dalam laporan guna pengambilan keputusan manajemen di
rumah sakit (Permenkes No.269/Menkes/PER/III/2008).
5. Indexing
Indeks dalam dunia rekam medis, adalah daftar kata atau istilah
penting yang disusun dengan tata cara/kebijakan suatu institusi
penyelenggara kesehatan baik secara manual maupun elektronik, yang
bertujuan agar memudahkan dalam pencarian kembali kata atau istilah
tersebut (Susanti, 2015).
D. Aspek-Aspek dalam Rekam Medis
Aspek-aspek rekam medis mengutip dari artikel yg dibuat oleh Wawan

Rezki ,2011 rekam medis yang lengkap dan tersusun rapi adalah syarat

mutlak bagi bukti dalam kasus kasus medikolegal. Selain itu, kegunaan rekam

medis dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain:

1. Aspek Administrasi
Aspek administrasi dalam rekam medis mempunyai arti
adinistrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab bagi tenaga kesehatan.
2. Aspek Medis
Aspek medis dalam rekam medis mempunyai nilai medsi
karena catatan tersebut dipakai sebgai dasar merencanakan
pengobatan dann perawatan yang akan diberikan.
3. Aspek Hukum
Aspek hukum mempunyai nilai hukum karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan dalam usaha menegakkan hukum serta bukti untuk
menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Aspek keuangan dapat menjadi bahan untuk menetapkan
pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
5. Aspek penelitian
Aspek penelitian mempunyai nilai penelitian karena
mengandung data atau informasi sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Aspek pendidikan rekam medis mempunyai nilai pendidikan
karena menyangkut data informasi tentang perkembangan kronologis
pelyanan medis terhadap pasien yang dapat dipelajari.
7. Aspek Dokumentasi
Aspek dokumentasi rekam medis mempunyai nilai
dokumentasi karena merupakan sumber yang harus didokemntasikan
dan akan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan.
E. Deskripsi Kegiatan Manajemen Unit Kerja
Manajemen berasal dari kata manage yang artinya mengatur,
mengurus atau mengolah sesuai yg dikutip dari buku “The Professional
Management” oleh Louis A. Alen. Tujuan Manajemen antara lain:
1. Perencanaan (Planning)
Merupakan kegiatan yang berkaitan dengan pemilihan alternatif-
alternatif, kebijaksanaan-kebijaksanaan, prosedur-prosedur, dan program-
program sebagai bentuk usaha untuk mencapai tujuan yang ingin dicapai.
2. Pengorganisasian (Organizing)
Merupakan suatu tindakan atau kegiatan menggabungkan seluruh
potensi yang ada dari seluruh bagian dalam suatu kelompok orang atau
badan atau organisasi untuk bekerja secara bersama-sama guna mencapai
tujuan yang telah ditentukan bersama, baik untuk tujuan pribadi atau
tujuan kelompok dan organisasi.
3. Pelaksanaan atau penerapan (Actuating)
Merupakan implementasi dari perencanaan dan pengorganisasian,
dimana seluruh komponen yang berada dalam satu sistem dan satu
organisasi tersebut bekerja secara bersama-sama sesuai dengan bidang
masing-masing untuk dapat mewujudkan tujuan.
4. Pengawasan (Controlling)
Merupakan pengendalian semua kegiatan dari proses perencanaan,
pengorganisasian dan pelaksanaan, apakah semua kegiatan tersebut
memberikan hasil yang efektif dan efisien serta bernilai guna dan berhasil
guna.

F. Sistem dan Subsistem Rekam Medis

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan dalam pelayanan medis yaitu tata cara penulisan
nama pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan
pasien yang lain dan untuk memudahkan dalam pengindeksan Kartu
Indeks Utama Pasien (KIUP). (Susanti, 2015).
2. Sistem Penjajaran
Dokumen rekam medis yang disimpan didalam rak penyimpanan
tidak ditumpuk melainkan disusun, berdiri sejajar satu dengan yang lain.
Penjajaran adalah sistem penataan rekam medis dalam suatu sekuens
yang khusus agar rujukan dan pengambilan kembali (retrieve) menjadi
mudah dan cepat. Tujuan dari sistem penjajaran adalah untuk
mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali dokumen rekam
medik yang disimpan dalam rak filing (Susanti,2015).
Sistem penjajaran dibagi menjadi 3, yaitu :
a. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)
Merupakan penyimpanan dokumen rekam medik dalam rak
penyimpanan secara berturut-turut sesuai dengan urutan nomornya :
Contoh:
1) 46-50-23
2) 46-50-24
3) 46-50-25
Kelebihan dari sistem ini adalah:
1) Mudahnya melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan
pekerjaan penyimpanan.
2) Mudah mencari dokumen rekam medik dalam jumlah banyak
dengan nomor berurutan.
Kerugian dari sistem ini adalah:
1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga
mudah terjadi kekeliruan menyimpan.
2) Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor
besar yaitu rekam medik dengan nomor terbaru.
3) Pengawas kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan
karena petugas tidak terbagi menurut nomor.
b. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing System)
Metode penjajaran dengan sistem ini adalah menggunakan
patokan angka tengah, kemudian pasangan angka depan sebagai
secondary dan pasangan angka paling kanan sebagai tentoy.
Contoh:
1)11-22-34
2)11-22-99
3)12-22-38
Keuntungan menggunakan sistem ini adalah :
1) Mudah mengambil 100 buah rekam medik yang nomornya
berurutan.
2) Petugas dapat dibagi untuk bertugas pada bagian tertentu.
3) Penggantian sistem nomor langsung ke angka tengah lebih
mudah dari pada ke sistem akhir.
Kerugian menggunakan sistem ini adalah :
1) Petugas memerlukan latihan dan bimbingan lebih lama.
2) Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor rekam medik
sudah melebihi 6 digit.
c. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing System)
Dalam sistem ini digunakan nomor dengan 6 digit yang
dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2
angka. Pasangan angka paling kanan adalah pasangan angka utama,
pasangan angka tengah sebagai secondary dan pasangan angka
paling kiri sebagai tentoy.
Contoh :
1)29-11-99
2)36-11-99
3)12-44-40
Keuntungan menggunakan sistem ini adalah :
1) Dokumen terbesar secara merata dalam 100 bagian.
 2) Petugas dapat diberi tanggung jawab untuk sejumlah bagian
tertentu.
3) Nomor rekam medik aktif dapat diambil dari rak penyimpanan.
4) Jumlah nomor rekam medik untuk setiap section terkontrol dan
dapat dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
5) Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan
(jumlah rak).
6) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah
Kerugian menggunakan sistem ini adalah :
1) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal
sistem angka akhir mungkin lebih lama.
3. Sistem Penomoran
Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara
penulisan nomer yang diberikan kepada pasien yang datang berobat
sebagai bagian dari identitias pasien yang bersangkutan, dibawah ini
adalah macam-macam sistem penomoran menurut Oktarianimochi,
2015. Ada tiga macam sistem penomoran (Admission Numbering
System):
a. Pemberian nomor cara seri (Serial Numbering System)
Pemberian nomor cara seri adalah suatu sistem pemberian
penomoran dimana setiap pasien yang bekunjung ke rumah sakit/
puskesmas selalu mendapakan nomor baru. Nomor yang telah
diberikan kepada pasien harus di catat dalam KIUP yang
bersangkutan. Keuntungan dari sistem penomoran cara seri adalah
petugas lebih mudah mengerjakan dan cepat dalam pelayanan
pasien. Kekurangan dari sistem penomoran cara seri adalah
informasi medik tentang pasien tidak berkesinambungan, sulit dan
lama dalam pencarian dokumen rekam medik dari pasien yang
berkunjung.
 b. Pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System)
Pemberian nomor cara seri adalah setiap pasien yang
berkunjung mendapat satu nomor pada saat pertama kali datang ke
rumah sakit dan digunakan selamanya, baik itu pasien rawat jalan,
rawat gawat darurat maupun rawat inap. Keuntungan dari
penomoran ini adalah informasi medik berkesinambungan.
Kekurangannya adalah petugas lebih sibuk karena pasien berkunjung
lebih lama.
c. Pemberian nomor cara seri unit (Serial Unit Numbering System)
Pemberian nomor cara seri unit adalah pemberian nomor
dengan menggabungkan sistem seri dan sistem unit. Dimana setiap
pasien yang datang berkunjung ke rumah sakit diberikan nomor baru
tetapi dokumen rekam medik terdahulu digabungkan dan disimpan
jadi satu di bawah satu nomor yang paling baru ( Shofari, 2004).
4. Sistem Penyimpanan
Dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia,
maka setiap folder harus disimpan dan dilindungi dengan baik. Ditinjau
dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis maka cara
penyimpanannya dibagi menjadi dua menurut Santri wintri, 2011 yaitu:
a. Sentralisasi
Sistem penyimpanan secara sentralisasi yaitu, suatu sistem
penyimpanan dengan cara menyatukan formulir rekam medis milik
pasien kedalam satu kesatuan dimana dokumen rawat jalan, rawat
inap dan gawat darurat milik seorang pasien menjadi satu dalam satu
tempat atau ruang.
Keuntungan sistem sentralisasi adalah sebagai berikut:
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan dokumen rekam medik.
2) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan
dan ruangan.
 3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medik
mudah distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas
penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
Kerugian sistem sentralisasi adalah sebagai berikut:
1) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit
rawat jalan, gawat darurat dan unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
b. Desentralisasi
Sistem penyimpanan secara desentralisasi yaitu, suatu sistem
penyimpanan dengan cara memisahkan berkas rekam medis milik
pasien dimana dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap dan
gawat darurat milik seorang pasien dipisahkan dalam beberapa
tempat atau ruangan.
Keuntungan sistem desentralisasi adalah sebagai berikut:
1) Efisien waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih
cepat.
2) Beban kerja dari petugas lebih ringan.
Kerugian sistem desentralisasi adalah sebagai berikut:
1) Terjadinya duplikasi dalam pembuatan rekam medis.
2) Biaya yang di perlukan untuk peralatan ruangan lebih banyak.

G. Metode Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis

1. Retensi
Menurut Depkes RI (1997), Retensi adalah suatu kegiatan
memisahkan atau memindahkan antara dokumen rekam medis yang
masih aktif dengan dokumen rekam medis yang dinyatakan in aktif di
ruang penyimpanan (filing). Sebelum melakukan retensi perlu disusun
jadwal retensi arsip berdasarkan surat edaran dirjen pelayanan medis
nomor HK.00.1.5.01160 tahun 1995. Dokumen rekam medis yang telah
 di retensi akan disimpan di ruang penyimpanan in aktif berdasarkan
diagnosis penyakit pasien.
Retensi memiliki beberapa tujuan yaitu :
a. Menjaga kerapihan penyusunan berkas rekam medis aktif.
b. Memudahkan dalam retrieval berkas rekam medis aktif.
c. Menjaga informasi medis yang masih aktif (yang masih
mengandung nilai guna).
d. Mengurangi beban kerja petugas dalam penanganan berkas aktif
dan inaktif.
Lembar rekam medis yanng dipilah:
a. Ringkasan masuk dan keluar
b. Resume
c. Lembar operasi
d. Identifikasi bayi
e. Lembar persetujuan
f. Lembar kematian
2. Pemusnahan
Menurut Depkes RI (1997) arsip rekam medis yang telah berakhir
fungsi dan nilai gunannya. Pemusnahan dokumen rekam medis
merupakan suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik.
Tujuan dari pemusnahan (Rustiyanto, E dan Rahayu, A.M, 2011):
a. Mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis.
b. Mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai
guna.
Syarat pemusnahan (Rustiyanto, E dan Rahayu, A.M, 2011):
a. Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan kepada direktur rumah sakit.
b. Direktur rumah sakit membuat surat keputusan tentang
pemusnahan rekam medis dan menunjuk tim pemusnah rekam
medis.
 c. Tim pemusnah rekam medis melaksanakan pemusnahan dan
membuat berita acara pemusnahan yang disahkan direktur rumah
sakit.
d. Berita acara dikirim kepada pemilik rumah sakit dengan tulisan
Direktur Jendral Pelayanan Medis.
Pada Peraturan PerMenKes No.269/MenKes/PER/III/2008, BAB IV
tentang penyimpanan dokumen rekam medis yang terdapat pada:
a. Pasal 8 ayat 1
Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung dari
tanggal pasien berobat atau dipulangkan.
b. Pasal 8 ayat 2
Setelah batas waktu 5tahun dilampaui rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
medis.
c. Pasal 8 ayat 3
Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis harus
disimpan untuk jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal
dibuatnya ringkasan tersebut.
d. Pasal 9 ayat 1
Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah
sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
e. Pasal 9 ayat 2
Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan.
H. Jenis dan Penggunaan Formulir Rekam Medis
Sebagai suatu bentuk lembaran catatan dengan kolom-kolom di
dalamnya yang harus diisi dengan angka-angka, jawaban-jawaban ataupun
keterangan-keterangan yang sesuai dengan pertanyaan-pertanyaan atau
intruksi-intruksi yang ada. Jenis-jenis formulir rekam medis (Rustiyanto ,E.
dan Rahayu 2011):
1. Formulir elektronik
Formulir elektronik merupakan ruang yang ditayangkan dalam
layar komputer yang digunakan untuk mencatat data yang akan diolah
dalam pengolahan data elektronik. ( Hardja, 2017)
2. Formulir kertas
Formulir kertas merupakan sebuah kertas yang berisi beberapa
pertanyaaan formal yang harus di isi. Secara umum dapat dikatakan
bahwa semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
yang harus diinformasikan sebelumnya, namun izin yang harus
diberikan oleh pasien dapat berbagai macam bentuknya, baik yang
dinyatakan ataupun tidak. Yang paling untuk diketahui adalah
bagaimana izin tersebut harus dituangkan dalam bentuk tertulis,
sehingga akan memudahkan pembuktiannya kelak bila timbul
perselisihan. Secara garis besar dalam melakukan tindakan medis pada
pasien, dokter harus menjelaskan beberapa hal, yaitu:
a. Garis besar seluk beluk penyakit yang diderita dan prosedur
perawatan/ pengobatan yang akan diberikan/ diterapkan.
b. Resiko yang dihadapi, misalnya komplikasi yang diduga akan
timbul.
c. Prospek / prognosis keberhasilan ataupun kegagalan.
d. Alternative metode perawatan / pengobatan.
e. Hal-hal yang dapat terjadi bila pasien menolak untuk memberikan
persetujuan.
f. Prosedur perawatan / pengobatan yang akan dilakukan merupakan
suatu percobaan atau menyimpang dari kebiasaan, bila hal itu
yang akan dilakukan.Dokter juga perlu menyampaikan (meskipun
hanya sekilas), mengenai cara kerja dan pengalamannya dalam
melakukan tindakan medis tersebut.
 Informasi / keterangan yang wajib diberikan sebelum suatu
tindakan kedokteran dilaksanakan adalah:
a. Diagnosa yang telah ditegakkan.
b. Sifat dan luasnya tindakan yang akan dilakukan.
c. Manfaat dan urgensinya dilakukan tindakan tersebut.
d. Resiko resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi daripada
tindakan kedokteran tersebut.
e. Konsekuensinya bila tidak dilakukan tindakan tersebut dan
adakah alternatif cara pengobatan yang lain.
f. Kadangkala biaya yang menyangkut tindakan kedokteran
tersebut.
Resiko resiko yang harus diinformasikan kepada pasien yang
dimintakan persetujuan tindakan kedokteran:
a. Resiko yang melekat pada tindakan kedokteran tersebut.
b. Resiko yang tidak bisa diperkirakan sebelumnya.

Dalam hal terdapat indikasi kemungkinan perluasan tindakan

kedokteran, dokter yang akan melakukan tindakan juga harus memberikan
penjelasan (Pasal 11 Ayat 1 Permenkes No 290 / Menkes / PER / III /
2008). Penjelasan kemungkinan perluasan tindakan kedokteran
sebagaimana dimaksud dalam Ayat 1 merupakan dasar daripada
persetujuan (Ayat 2). Pengecualian terhadap keharusan pemberian
informasi sebelum dimintakan persetujuan tindakan kedokteran adalah:

a. Dalam keadaan gawat darurat (emergency), dimana dokter harus

segera bertindak untuk menyelamatkan jiwa.
b. Keadaan emosi pasien yang sangat labil sehingga ia tidak bisa
menghadapi situasi dirinya. Di Indonesia perkembangan
“informed consent” secara yuridis formal, ditandai dengan
munculnya pernyataan Ikatan Dokter Indonesia (IDI) tentang
“informed consent” melalui SK PB-IDI No. 319/PB/A.4/88 pada
tahun 1988. Kemudian dipertegas lagi dengan PerMenKes No.
 585 tahun 1989 tentang “Persetujuan Tindakan Medik atau
Informed Consent”. Serta dipertegas oleh Undang-Undang
Nomor 29 Tahun 2004.

I. Klasifikasi dan Kodefikasi

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala,
dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO
mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan
klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD-10, International Statictical
Classification of Disease and Related Health Problem Tenth Revision).
Namun, di Indonesia sendiri ICD-10 baru ditetapkan untuk menggantikan
ICD-9 pada tahun 1998 melalui SK Menkes RI No.
50/MENKES/KES/SK/I/1998. Sedangkan untuk pengkodean tindakan medis
dilakukan menggunakan ICD-9 CM. Kegiatan pengkodean adalah pemberian
penetapan kode dengan menggunakan huruf dan angka atau kombinasi antara
huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan yang dilakukan
dalam coding meliputi kegiatan pengkodean diagnosis penyakit dan
pengkodean tindakan medis. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
bertanggung jawab atas keakuratan kode.
Menurut Rustiyanto (2015), klasifikasi dan kodefikasi penyakit meliputi :

1. Menentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petunjuk dan

peraturan pada pedoman buku ICD yang berlaku.

2. Mengumpulkan kode diagnosis pasien untuk memenuhi sistem

pengelolaan, penyimpanan data pelaporan untuk kebutuhan analisis
sebab tunggal penyakit yang dikembangkan.

3. Mengklasifikasikan data kode diagnosis yang akurat bagi kepentingan

informasi morbiditas dan sistem laporan morbiditas yang diharuskan.
 4. Menyajikan informasi morbiditas dengan akurat dan tepat waktu bagi
kepentingan monitoring KLB epidemiologi dan lainnya.

5. Mengelola indeks penyakit dan tindakan guna kepentingan laporan

medis dan statistik serta permintaan informasi pasien secara cepat dan
terperinci.

6. Menjamin validitas data untuk registrasi penyakit.

7. Mengembangkan dan mengimplementasikan petunjuk standar koding

dan pendokumentasian.

Berikut ini adalah kodefikasi dan klasifikasi sistem muskuloskeletal dan

jaringan ikat, sistem respirasi, sistem kardiovaskuler, sistem pencernaan,
sistem perkemihan, sistem endokrin, gejala dan pemeriksaan, Rule of
Morbidity:

1. Klasifikasi dan Kodefikasi Sistem Muskuloskeletal dan Jaringan Ikat

Chapter XIII

Tabel 2.1 Daftar Blok Gangguan Sistem Muskuloskeletal dan Jaringan Ikat
(Diseases of the Musculoskeletal System and Connective Tissue)

DESKRIPSI
KETERANGAN HALAMAN
STRUKTUR

Arthopathy (penyakit-
M00-M25 602-616
penyakit anggota sendi)

Gangguan jaringan ikat

M30-M36 617-620
sistemik

Dorsopathy (penyakit pada

M40-M54 621-628
vertebra)
 Gangguan jaringan lunak
(penyakit otot, synovium M60-M79 629-638
dan tendon)

Osteopati dan kondropati

(penyakit tulang dan M80-M94 638-646
rawan)

Kelainan lain pada sistem

musculoskeletal dan M95-M99 647-650
jaringan ikat

2. Klasifikasi dan Kodefikasi Sistem Respirasi

Tabel 2.2 Daftar Blok Gangguan Sistem Respirasi Chapter X (Disease of

the Respiratory System)

DESKRIPSI
KETERANGAN HALAMAN
STRUKTUR

Infeksi saluran pernafasan

J00-J06 486-490
atas akut

Influenza dan pneumonia J09-J18 490-495

Infeksi saluran pernafasan

J20-J22 496-497
bawah akut lainnya

Penyakit lain pada saluran

J30-J39 497-503
pernafasan atas

Penyakit saluran J40-J47 503-507

 pernafasan bawah kronik

Penyakit paru-paru akibat

J60-J70 507-511
agen eksternal

Penyakit pernafasan lain

J80-J84 511-512
yang mengenai interstitium

Kondisi supuratif dan

nekrotik saluran J85-J86 512-513
pernafasan bawah

Penyakit-penyakit lain
J90-J94 513-514
pada pleura

Penyakit-penyakit lain
J95-J99 514-517
pada sistem pernafasan

3. Klasifikasi dan Kodefikasi Sistem Kardiovaskuler

Tabel 2.3 Daftar Blok Gangguan Sistem Kardivaskuler Chapter IX (Disease

of the Circulatory System)

DESKRIPSI
KETERANGAN HALAMAN
STRUKTUR

Demam rematik akut I00-I02 444-445

Penyakit jantung rematik

I05-I09 445-447
kronik

Penyakit hipertensi I10-I15 447-449

Penyakit jantung iskemik I20-I25 449-454

 Penyakit jantung paru dan
penyakit sirkulasi paru- I26-I28 454-455
paru

Bentuk-bentuk lain
I30-I52 455-466
penyakit jantung

Penyakit serebrovaskuler I60-I69 466-471

Penyakit arteri, arteriol,

I70-I79 471-477
dan kapiler

Penyakit vena, pembuluh

limfe, dan kelenjar limfe, I80-I89 477-482
n.e.c.

Kelainan sistem sirkulasi

I95-I99 482-483
lain dan tak dijelaskan

4. Klasifikasi dan Kodefikasi Sistem Pencernaan

Tabel 2.4 Daftar Blok Gangguan Sistem Pencernaan Chapter XI (Disease of

the Digestive System)

DESKRIPSI
KETERANGAN HALAMAN
STRUKTUR

Gangguan rongga mulut,

K00-K14 520-534
kelenjar air liur dan rahang

Gangguan esofagus,
lambung dan usus duabelas K20-K31 534-539
jari
 Gangguan usus buntu
K35-K38 539-540
(appendix)

Hernia K40-K46 540-544

Gangguan eteritis dan

K50-K52 545-546
colitis non infeksi

Gangguan lain terkait usus K55-K63 547-553

Gangguan peritonium
(selaput pembungkus K65-K67 554-555
perut)

Gangguan hati K70-K77 556-560

Gangguan kantung
empedu, selaput empedu K80-K87 561-565
dan pankreas

Gangguan lain terkait

K90-K93 565-567
sistem pencernaan

5. Klasifikasi dan Kodefikasi Sistem Perkemihan

Tabel 2.5 Daftar Blok Gangguan Sistem Perkemihan Chapter XIV (Disease
of the Genitourinary System)

DESKRIPSI
KETERANGAN HALAMAN
STRUKTUR

Gangguan glumelurer N00-N08 654-657

Gangguan tubulo-interstisil N10-N16 657-660

 Gagal ginjal N17-N19 661-662

Gangguan batu sistem

N20-N23 662-663
kemih (urolithiasis)

Gangguan ginjal dan ureter N25-N29 663-664

Ganguan lain sistem

N30-N39 666-676
urinari

Gangguan organ kelamin

N40-N51 671-676
pria

Gangguan payudara N60-N64 676-677

Gangguan radang organ

N70-N77 678-681
pelvis wanita

Gangguan non-radang
N80-N98 681-691
saluran kelamin wanita

Gangguan lain sistem

N99 693
genito-urinaria

6. Klasifikasi dan Kodefikasi Sistem Endokrin (Chapter IV)

Tabel 2.6 Daftar Blok Gangguan Sistem Endokrin (Endocrine, Nutritional

and Metabolic Diesease)

DESKRIPSI
KETERANGAN HALAMAN
STRUKTUR

Gangguan kelenjar tiroid E00-E07 254-258

Diabetes Militus E10-E14 259-262

Gangguan lain regulasi
glukosa dan sekresi E15-E16 262-263
internal pankreatik

Gangguan kelenjar
E20-E35 264-272
endokrin lain

Malnutrisi E40-E46 273-274

Defisiensi nutrisi lain E50-E64 275-279

Obesitas dan hiper-

E65-E68 270-280
alimentasi lain

Gangguan metabolik E70-E90 280-292

 BAB III

HASIL PENGAMATAN

A. Menjelaskan Sistem Pengolahan Rekam Medis

1. Sistem Registrasi
a. Sistem Penamaan
Sistem Penamaan Pasien di RSUD Kota Yogyakarta
menggunakan ejaan baru yang disempurnakan dan dengan
menggunakan nama diri yaitu sesuai dengan nama pasien yang
tercantum dalam kartu identitas (KTP,SIM,Pasport,dll) yang
merupakan bukti dari pasien.
Sistem penamaan pada rekam medis adalah sebagai berikut :
1) Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan sesuai identitas diri pasien.
2) Pemberian sapaan belakang nama pasien, kata sapaan yang
digunakan di RSUD Kota Yogyakarta dituliskan dibelakang
nama pasien, yaitu :
a) TN (Tuan)
Untuk pasien laki-laki yang sudah menikah/pernah
menikah dan untuk laki-laki yang berusia diatas 40 tahun
meskipun belum menikah.
Contoh : Yoga Kurniawan,TN.
b) NY (Nyonya)
Untuk pasien perempuan yang sudah menikah/pernah
menikah dan untuk perempuan yang berusia diatas 40 tahun
meskipun belum menikah.
Contoh : Ayu Trisna Arsita,NY.
c) SDR (Saudara)
Untuk pasien laki-laki usia diatas 14 tahun sampai
dengan 40 tahun yang belum menikah.
 Contoh : Bayu Wijaya,SDR.
d) NN (Nona)
Untuk pasien perempuan usia diatas 14 tahun sampai
dengan 40 tahun yang belum menikah.
Contoh : Oktaviani Citra,NN.
e) AN (Anak)
Untuk pasien anak usia 0-14 tahun.
Contoh : Syifa Salsa Bila,AN.
f) BY NY (Bayi Nyoya)
Untuk pasien bayi yang belum mempunyai nama,
nama yang digunakan adalah nama ibunya.
Contoh : Devani Memorantina,BYNY.
b. Sistem Penomoran
Sistem Penomoran di RSUD Kota Yogyakarta menggunakan Unit
Numbering System (pemberian nomor cara unit), dengan ketentuan
sebagai berikut :
1) Setiap nomor terdiri dari enam digit.
2) Nomor yang dipakai untuk rekam medis adalah 000000 sampai
s/d 999999.
3) Sumber nomor rekam medis (bank penomoran) berasal dari
SIMRS. Nomor rekam medis akan muncul secara otomatis
setelah data identitas pasien dimasukan dan disimpan dalam
SIMRS.
4) Nomor rekam medis tersebut harus dicetak dalam kartu berobat
pasien.
5) Nomor rekam medis harus diteliti/dicetak dalam setiap lembar
rekam medis yang digunakan untuk mencatat hasil
pemeriksaan/pelayanan kesehatan.
 2. Sistem Pengolahan Rekam Medis
a. Sistem Penyimpanan
Sistem penyimpanan rekam medis di RSUD Kota Yogyakarta
menggunakan sistem sentralisasi yaitu penyimpanan rekam medis
dalam satu kesatuan, disimpan pada folder/tempat yang sama baik itu
formulir rekam medis rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat.
b. Sistem Penjajaran
Sistem penjajaran rekam medis di RSUD Kota Yogyakarta
menggunakan sistem angka akhir atau Terminal Digit Filing (TDF)
yaitu suatu sistem diamana semua folder rekam medis disejajarkan
berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok
terakhir.

B. Mendeskripsikan Kegiatan Unit Kerja Rekam Medis

1. Unit Pelayanan Pendaftaran Pasien (Registrasi)
a. Tempat Pendaftaran pasien Gawat Darurat (TPPGD)
1) Pasien datang ke Tempat Penerimaan Pasien Gawat Darurat
(TPPGD).
2) Petugas Tempat Penerimaan Pasien Gawat Darurat (TPPGD),
melakukan registrasi dalam SIMRS.
3) Bagi pasien baru, maka petugas pendaftaran melaksanakan tugas
antara lain : mencetak kartu berobat dan membuat berkas rekam
medis pasien baru.
Bagi pasien lama, pasien diminta menunjukkan kartu berobat.
Apabila pasien tidak membawa kartu berobat maka petugas
mencarikan data pasien dalam SIMRS dan mencetak data sosial
lembar kunjungan gawat darurat.
4) Petugas mencetak tracer untuk pasien lama dan mencarikan
berkas rekam medis pasien lama. Data sosial kunjungan gawat
darurat untuk pasien baru dipergunakan untuk menyediakan
rekam medis pasien baru. Selanjutnya berkas rekam medis
dikirim keruang pemeriksaann oleh petugas rekam medis.
 5) Petugas/perawat IGD menerima pasien dan berkas rekam medis
pasien.
6) Dokter dan perawat melakukan pelayanan medis dan mencatat
pelayanannya ke dalam berkas rekam medis.
b. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
1) Pasien rawat jalan yang datang ke RSUD Kota Yogyakarta baik
pasien umum/non jaminan maupun pasien dengan jaminan
ansuransi datang ke bagian customer service untuk mendapatkan
nomor antrian kedatangan.
2) Pasien mendaftar diloket pendaftaran sesuai panggilan nomor
antrian kedatangan untuk mendapatkan nomor klinik.
3) Pasien dengan jaminan ansuransi JKN maupun Non JKN akan
menunggu panggilan nomor antrian di loket verifikasi jaminan.
4) Bagi pasien dengan jaminan ansuransi Non JKN pasien
mengumpulkan berkas persyaratan di loket verifikasi Non JKN.
Berkas tersebut di verifikasi oleh petugas verifikator dari rumah
sakit dan apabila sudah lengkap berkas tersebut dikembalikan
kepada pasien untuk kemudian menuju ke klinik yang dituju.
5) Bagi pasien JKN pasien mengumpulkan berkas persyaratan
jaminan diloket verifikasi JKN. Petugas verifikasi JKN akan
melakukan verifikasi awal dan melakukan percetakan Surat
Eligibilitis Peserta (SEP). Berkas pesyaratan jaminan dan SEP
akan dilegalisasi oleh petugas BPJS kesehatan dan dikembalikan
kepada pasien dan kemudian pasien menuju klinik yang dituju.
6) Bagi pasien umum atau non-jaminan, setelah melakukan
pendaftaran pasien dapat langsung menuju ke klinik.
 Pendaftaran pasien Rawat jalan dapat dilakukan dengan empat
cara yaitu :

a. Konvesi
b. Via Whatsapp/ Telepon
1. Pasien mengambil nomor antrian di loket 5
2. Verifikasi berkas
3. Menuju klinik yang dituju
c. Anjungan
1. Pasiein mendaftar mandiri
2. Setelah itu scan kartu
3. Pilih klinik yang dituju
a. Pasien umum – klinik
b. Pasien Jamkes – ambil nomor antrian – verifikasi -
klnik

c. Tempat Pendaftaran Rawat Inap (TPPRI)

1. Pasien datang ke TPPRI dengan dari poli atau gawat darurat
membawa surat admisi.
2. Petugas TPPRI mendaftarkan pasien yang akan rawat inap
3. Petugas akan memilihkan kamar sesuai diagnosis yang ada dan
jaminan yang dimiliki pasien.
4. Pasien akan dijelaskan peraturan Rawat Inap dari Rumah sakit
lalu dimintai tandatangan untuk persetujuan.
5. Lalu ada surat penanggung biaya yang harus di tandatangani
pasien.
2. Unit Pengolahan Rekam Medis di RSUD Kota Yogyakarta
a. Assembling
Prosedur assembling (perakitan berkas) di RSUD Kota Yogyakarta
adalah sebagai berikut:
1) Petugas assembling menerima bukti pengembalian berkas dari
ruang perawatan dan melakukan pengecekan antara berkas rekam
medis yang diterima dengan daftar penyerahan.
2) Berkas rekam medis yan telah lengkap dapat dilakukan proses
penataan berkas rekam medis (assembling) sebagai berikut:
a) Menyusun lembaran – lembaran pada berkas rekam medis
sesuai dengan daftar urutan formulir berkas rekam medis
b) Mengeluarkan formulir – formulir yang tidak terpakai
c) Menyusun berkas rekam medis disususn secara kronologis
dengan kunjungan terbaru disusun paling depan
3) Petugas assembling melakukan pengecekan kelengkapan berkas
rekam medis dan menyendirikan berkas rekam medis rawat inap
yang belum lengkap untuk dikembalikan lagi kebangsal agar
dilengkapi kembali oleh dokter.
4) Berkas rekam medis rawat inap yang telah diassembling dapat
dilakukan proses pengolahan berkas rekam medis selanjutnya.

b. Filing
Prosedur filing (penyimpanan dan pengambilan Berkas Rekam) di
RSUD Kota Yogyakarta adalah sebagai berikut:
1) Petugas filing menerima pengembalian berkas rekam medis pasien
yang telah selesai digunakan.
2) Petugas melakukan pengecekan berkas rekam medis yang keluar
di SIK-RS dengan jumlah berkas rekam medis dan dikembalikan.
3) Petugas mensortir berkas rekam medis kerak sortir menurut
kelompok nomor.
 4) Berkas rekam medis dengan folder yang robek, harus segera
diperbaiki dan lembaran lepas harus segera disatukan dengan
berkas induknya.
5) Menyimpan dalam rak penyimpanan dengan sistem Terminal
Digit Filing (TDF) sesuai kelompok urutan nomornya.
6) Penyimpanan berkas rekam medis sesuai petunjuk tracer
tersimpan.
7) Tracer dikeluarkan setelah berkas rekam medis kembali pada
posisinya.
c. Prosedur pengkodean diagnosis dan tindakan pasien di RSUD Kota
Yogyakarta:
a. Ambil berkas rekam medis pasien yang sudah siap koding dalam rak
siap koding.
b. Petugas pengkodean melihat dan mencermati diagnosis yang ditullis
dalam lembar ringkasan keluar masuk (RMK) pasien atau jika dokter
lupa menuliskan dalam lembar ringkasan keluar masuk (RMK) lihat
pada lembar resume medis pasien dan lihat ringkasan kondisi pasien
untuk mengetahui riwayat dan menegaskan diagnosis tersebut.
c. Lihat “leadterm”, leadterm merrupakan kata (istilah medis) yang
digunakan sebagai panduan untuk mencari istilah diagnosis atau
masalah terkait kesehatan yang diperlukan didalam ICD-10 volume
3 (daftar alfabeties). Untuk penyakit dan cidera biasanya merupakan
kata benda untuk kondisi patologis, walaupun begitu beberapa
kondisi di ekspresikan sebagai kata sifat (adjectivies) yang terdapat
dalam indeks sebagai leadterm.
d. Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul di
bawah term yang akan dipilih pada volume 3.
e. Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung “()” sesudah leadterm
(kata dalam tanda kurung = mdifer) tidak mempengaruhi nomor
kode. Istilah lainnya yang dibawah leadterm (dengan tanda minus =
 idem = ident) dapat mempengaruhi nomor kode, sehingga semua
kata-kata diagnosis di perhitungkan.
f. Ikuti secara hati-hati setiap petunjuk silang (cross references) dan
lihat “see” dan “see also” yang terdapat dalam indeks.
g. Lihat tabulasi list volume 1 untuk melihat nom0r kode yang paling
tepat. Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus pada
posisi ke empat yang berarti bahwa isian untuk kode ke empat itu
adalah volume 1 dan merupakan posisi karakter tambahan yang tidak
ada dalam volume 3 (indexs).
h. Petugas menulis hasil kode yang diperoleh ke dalam berkas rekam
medis.
i. Petugas melakukan entry kode penyakit pada SIK-RSUD Kota
Yogyakarta ke dalam komputer.
a. Hasil kode diagnosis dan tindakan Rawat Jalan dan Rawat
Darurat tertulis pada lembar ringkasan riwayat penyakit,
sedangkan hasil kode diagnosis dan tidakan Rawat Inap pada
lembar ringkasan masuk dan keluar.
b. Selain ditulis pada berkas rekam medis, hasil kode juga di entry
dalam SIMRS.

d. Pelaporan
Jenis pelaporan RSUD Kota Yogyakarta dibedakan menjadi :
1) Laporan internal
Laporan internal disusun untuk memenuhi kebutuhan internal rumah sakit
yaitu rekapitulasi data pelayanan kesehatan RSUD Kota Yogyakarta.
Standart pelaporan internal rumah sakit yang di susun terdiri dari:
a) Cakupan pelayanan rawat jalan
b) Cakupan pelayanan gawat darurat
c) Cakupan pelayanan rawat inap
d) Cakupan penunjang
e) Laporan jumlah kunjungan pasien berdasarkan cara pembayaran
f) Register pasien meninggal di instalasi gawat darurat
g) Register pasien meninggal di instalasi rawat inap
h) Laporan 10 besar penyakit rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap
i) Laporan lainnya sesuai kebutuhan internal rumah sakit.
2) Laporan eksternal
Laporan eksternal mengacu pada petunjuk teknis sistem informasi rumah
sakit di Indonesia tahun 2011 revisi VI dan disusun sesuai permintaan
kementrian kesehatan RI, Dinas kesehatan provinsi DIY dan dinas
kesehatan kota Yogyakarta. Standart pelaporan eksternal rumah sakit
terdiri dari :
a) Laporan sistem informasi rumah sakit (SIRS) di laporkan secara online
kepada kemenkes RI, dinkes provinsi DIY dan dinkes kota
Yogyakarta, terdiri dari
b) Kl 1 berisikan data dasar rumah sakit yang dilaporka setiap waktu
apabila terdapat perubahan data rumah sakit sehingga data ini dapat
dikaitkan data yang bersifat terbaru dan setiap saat ( up to date)
c) Kl2 berisikan data ketenagaan yang dilaporkan periodic setiap tahun
d) Kl 3berisikan data lengkap peralatan rumah sakit yang dilaporkan
periodic setiap tahun
e) Kl4 berisikan data mordibilitas atau mortalitas pasien yang dialporkan
periodic setiap tahun
f) Kl 5 berisikan data kunjungan dan data 10 besar penyakit yang
dilaporkan periodic setiap bulan
g) Laporan surveilans terpadu penyakit berbasis rumah sakit(STPRS)
berisikan data mordibilitas / mortalitas pasien yang dilaporkan periodic
setiap bulan kepada dinas kesehatan kota yogyakrta
h) Laporan sistem informasi imunisasi terpadu ( Siimadun) periodic
setiap bulan kepada dinas kesehatan provinsi DIY dan dinas kesehatan
kota Yogyakarta
i) Laporan formulir kematian dan penyebab kematian(FKPK) berisikan
data mortalitas pasien yang dilaporkan periodic setiap bulan kepada
ndinas kesehatan kota yogyakarta
j) Laporan sistem informasi HIV/AIDS (SIHA) berisikam data pelayanan
pasien HIV/AIDS di rumah sakit yang dilaporkan periodic setiap bulan
kemenkes RI, dinas kesehatan provinsi DIY dan dinas kesehatan kota
Yogyakarta
k) Laporan as, berisikan data pelayanan pasien luar di rumah sakit yang
di laporkan periodic setiap bulan kepada kemenkes RI, dinas kesehatan
provinsi DIY dan dinas kesehatan kota Yogyakarta
l) Laporan tuberculosis ( TB doc) berisikan pelayanan pasien
tuberculosis di rumah sakit yang dialporkan periodic setiap bulan
kepada kemenkes RI, dinas kesehatan provinsi DIY dan diinas
kesehatan kota Yogyakarta
m) Laporan mimgguan wabah ( LMP) berisikan laporan mordibilitas
pasien beresiko wabah yang dilaporkan periodic setiap minggu kepada
dinas kesehatan kota Yogyakarta
n) Laporan kewaspadaan dini RS (LKDRS) berisikan data individual
pasien penderita penyakit beresiko wabah yang dilaporkan 1x24 jam
setelah didiagnosis akhir ditegalikan kepada dinas kesehatan kota
Yogyakarta
o) Laporan keracunan berisikan data individual pasien kasus keracunan
atau intolisasikan di instalasi gawat darurat, dilaporkan setiap tahun
kepada balai pengawas obat dan makanan provinsi DIY

e. Analisis
Macam – macam analisis di RSUD Kota Yogyakarta adalah sebagai
berikut:
1) Analisis KLPCM (Ketidak Lengkapan dan Ketidaktepatan Catatan
Medis)
2) Analisis Informed Consent
3) Analisis Telaah Rekam Medis Tertutup
4) Analisis Kuantitatif
5) Analisis Rawat Jalan
Prosedur analisis berkas rawat inap di RSUD Kota Yogyakarta yaitu:
1) Bekas rekam medis dikembalikan oleh pramubangsal ke instalasi
rekam medis.
2) Petugas pramubangsal menginputkan bukti pengembalian ke
dalam sistem ekspedisi rekam medis bahwa berkas tersebut telah
kembali ke instalasi rekam medis.
3) Petugas pramubangsal mencetak bukti pengembalian dan
diberikan ke petugas analisis untuk dilakukan cek dan input data
ketepatan tanggal pengembalian berkas rekam medis.
4) Kemudian petugas analisis melakukan input data di SIK RSUD
Kota Yogyakarta, setelah proses input data selesai lalu berkas
tersebut di assembling (penataan kembali) oleh petugas
assembling.
5) Setelah berkas rekam medis rawat inap di assembling oleh
petugas, kemudian akan dilakukan proses analisis kelengkapan
dan ketidaklengkapan catatan berkas rekam medis oleh petugas
analisis tersebut biasanya petugas analisis akan menempelkan
sticknote pada berkas medis yang belum lengkap.
6) Setelah proses analisis kelengkapan dan ketidaklengkapan itu
selesai, maka berkas tersebut di koding oleh petugas koding.
Setelah berkas tersebut sudah di koding oleh petugas, petugas
koding akan mendistribuasikan berkas tersebut sesuai dengan
ketidaklengkapan yang kurang dalam berkas rekam medis rawat
inap itu.
7) Jika berkas rekam medis tersebut sudah lengkap, maka berkas
rekam medis akan masuk dalam proses analisis lagi dan petugas
koding akan memberikan bukti pengembalian terhadap petugas
analisis. Analisis yang dilakukan adalah meenginputkan
 kelengkapan maupun ketidaklengkapan berkas rekam medis pada
SIK RSUD Kota Yogyakarta.
8) Jika sudah lengkap maka berkas rekam medis rawat inap akan
dianalisis informed consent oleh petugas, gunanya untuk
membedakan proses bedah maupun nonbedah.
9) Jika berkas rekam medis tersebut non bedah maka akan dicap dan
terakhir dilakukan proses analisis telaah tertutup oleh petugas
filing. Jika berkas tersebut adalah kasus bedah maka akan
disimpan di rak dan akan dikembalikan lagi untuk dilengkapi.

f. SKM (Surat Keterangan Medis)

1) Pengertian SKM (Surat Keterangan Medis)
SKM (Surat Keterangan Medis) adalah suatu surat keterangan yang
berisis tentang informasi medis dan tindakan medis yang telah
diberikan, dibuat olehh dokter atau staf medis fungsional atas
permintaan tertulis dari pasien atau ahli waris pasien (apabila pasien
meninggal), institusi pemerintah, institusi swasta sesuai dengan
ketentuan dan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
2) Tujuan SKM (Surat Keterangan Medis):
a) Memberikan informasi kepada pihak yang berhak dan
emerlukan data medis pasien dengan ketentuan yang berlaku.
b) Tercapainya standar pelayanan yang optimal.
3) Prosedur Pengajuan Syarat Permohonan SKM (Surat Keterangan
Medis):
a) Klaim Asuransi PT.AK Jasa Raharja:
(1) Permohonan tertulis dari kepolisian bagi kecelakaan lalu lintas
sesuai dengan tempat kejadian pelaku dan atau permohonan
tertulis dari pasien atau ahli waris pasien menyertakan sketsa
gambar kecelakaan dari kepolisian dan di fotokopi identitas
pasien dan atau fotokopi identitas sebagai ahli waris pasien atau
surat keterangan dari pejabat yang berwenang.
(2) Formulir K1 dari PT. Jasa Raharja asli dan di fotokopi rangkap
2 (untuk tempat kejadian perkara diluar wilayah DIY).
(3) Pasien membuat surat pernyataan pemaparan rekam medis
pasien dan ditanda tangani oleh pasien dengan dibubuhi materai
Rp. 6000,-.
(4) Apabila pasien meninggal atau masih belum dewasa,
permohonan dan pemaparan data rekam medis dilakukan oleh
ahli waris atau wali pasien dengan menyertakan:
(a) Fotokopi KK dan KTP ahli waris atau wali
(b) Surat keterangan dari pejabat yang berwenang (apabila
pasien tidak memiliki ahli waris)
(c) Surat keterangan lain yang dapat menerangkan pemohon
adalah ahli waris atau wali pasien, dapat berupa:
(a) Fotokopi surat nikah, akta kelahiran atau surat keterangan
lain disertai bukti asli
(b) Fotokopi KK dan KTP ahli waris atau wali
(c) Surat keterangan dari pejabat yang berwenang (apabila
pasien tidak memiliki ahli waris)
1) Klaim Asuranasi Lain:
a) Permohonan pembuatan SKM (Surat Keterangan Medis) dan
pemaparan data rekam medis tertulis dari pasien dan ditanda
tangani oleh pasien bermaterai Rp. 6000,- dengan menyertakan
fotokopi KTP/SIM/PASPORT pasien
b) Apabila pasien meninggal atau masih belum dewasa
permohonan pembuatan SKM (Surat Keterangan Medis) dan
pemaparan data rekam medis dilakukan oleh ahli waris atau wali
pasien dengan menyertakan:
(1) Fotokopi KK dan KTP ahli waris atau wali
(2) Surat keterangan dari pejabat yang berwenang (apabila
pasien tidak memiliki ahli waris)
 (3) Surat keterangan lain yang dapat menerangkan pemohon
adalah ahli waris atau wali pasien, dapat berupa:
(a) Fotokopi surat nikah, akta kelahiran atau surat keterangan
lain disertai bukti asli
(b) Fotokopi KK dan KTP ahli waris atau wali
(c) Surat keterangan dari pejabat yang berwenang (apabila
pasien tidak memiliki ahli waris). Apabila asuransi yang
bersangkutan memiliki formulir tersendiri maka pemohon
menyertakan formulir kesehatan dari asuransi.
2) Resume Medis
a) Mengisi permohonan pengeluaran resume medis dan pemaparan
data rekam medis tertulis dari pasien dan tanda tangan dari
pasien bermaterai Rp. 6000,- dengan menyertakan fotokopi
KTP/PASPORT
b) Apabila pasien meninggal dunia atau masih belum dewasa,
permohonan resume dan pemaparan data rekam medis dilakukan
oleh ahli waris atau wali pasien dengan menyertakan:
(1) Fotokopi KK dan KTP ahli waris atau wali
(2) Surat keterangan dari pejabat yang berwenang (apabila
pasien tidak memiliki ahli waris)
c) Permohonan dari sarana kesehatan ditujukan kepada Direktur
RSUD Kota Yogyakarta dengan tetap berpedoman pada
prosedur tersebut diatas.
a. Prosedur Pembuatan SKM (Surat Keterangan Medis):
1) Permintaan SKM secara tertulis dari pasien bermaterai Rp.
6000,- ditujukan kepada Kepala Direktur RSUD Kota
Yogyakarta.
2) Permohonan SKM harus menyertakan fotokopi identitas
KTP/PASPORT dan Kartu Keluarga pasien (C1)
3) Apabila pasien masih belum dewasa (<18 tahun), maka
permohonan tertulis SKM boleh dilakukan oleh wali di tanda
 tangani oleh pemohon dengan bermaterai Rp. 6000,- dengan
menyertakan identitas (kartu keluarga atau C1) dan KTP
pemohon.
4) Apabila pasien meninggal dunia permohonan SKM boleh
dilakukan oleh ahli waris ditanda tangani oleh pemohon
bermaterai Rp. 6000,- dengan menyertakan identitas (kartu
keluarga atau C1) dan KTP pemohon.
5) Petugas pembuatan SKM memberikan penjelasan tentang
prosedur yang berlaku di RSUD Kota Yogyakarta dan diberi
bukti tanda terima surat.
6) Pembuatan SKM dilaksanakan setelah instalasi rekam medis
mendapat disposisi dari Direktur.
7) Data pasien dicari di SIMRS untuk crosscheck di instalasi rekam
medis.
8) Berkas rekam medis dicari sesuai dengan nomor dan nama
pasien.
9) Berkas rekam medis yang sudaah diketemukan dipelajari dan
dilakukan pengisisan data SKM serta diajukan ke DPJP (Dokter
Penanggung Jawab Pasien) untuk di tanda tangani.
10) Apabila ada kesalahan akan di koreksi yang kemudian diajukan
kembali ke DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien) untuk di
tanda tangani.
11) SKM yang sudah selesai diserahkan ke bagian tata usaha untuk
dimintakan cap RSUD Kota Yogyakarta.
12) SKM yang sudah lengkap diserahkan ke pemohon.

C. Menjelaskan Metode Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis

Metode retensi di RSUD Kota Yogyakarta adalah sebagai berikut:
a. Petugas memilah berkas dan disortir dari rak penimpanan aktif dengan
melihat kunjungan terakhir selama 5 tahun.
b. Berkas rekam medis (aktif) yang masih harus disimpan dipisahkan
dengan berkas rekam medis (tidak aktif) yang sudah dapat dikeluarkan
daari tempat penyimpanan.
c. Petugas melakukan entry data berkas rekam medis yang sudah dinyatakan
in-aktif kedalam SIMRS dengan cara memasukkan nomor rekam medis
dalam menu aplikasi pendaftaran dan memilih pilihan in-aktif serta
mengisikan tanggal rekam medis di in-aktifkan.
d. Petugas melakukan pemilahan berkas rekam medis yang masih memiliki
nilai guna yaitu:
1) RMK (Ringkasan Masuk dan Keluar)
2) Resume Medis
3) Informed Consent
4) Laporan Operasi
5) Surat Keterangan Lahir
e. Petugas melakukan scanning berkas tersebut ditambah dengan lembar
rawat jalan pasien.
f. Petugas menyimpan lembar ( Nilai Guna ) kedalam folder sesuai urutan
Straight Numberical
g. Petugas menyimpan folder kedalam rak penyimpanan berkas rekam medis
yang masih diabadikan.

Namun metode pemusnahan yang dilakukan RSUD Kota Yogyakarta berada

di tiga tahap yaitu :

a. Rumah sakit membentuk tim penilai dan pemusnahan berkas rekam

medis.
b. Memilah berkas rekam medis yang sudah dinyatakan tidak aktif dan telah
melampaui batas waktu penyimpanan.
c. Tim penilai membuat daftar pertelaan yang berisi nomor urut, nomor
rekam medis, nama pasien, kasus, tahun kunjungan, diagnosa dan
tindakan.
D. Jenis dan Kegunaan Formulir Rekam Medis Dalam Sistem Pelayanan
Rekam Medis di RSUD Kota Yogyakarta
1. Jenis – Jenis Formulir Rekam Medis Dalam Sistem Pelayanan Rekam
Medis
a. Formulir IGD (Instalasi Gawat Darurat)
Formulir rekam medis gawat darurat menurut PERMENKES RI
No.269/MENKES/PER/III/2008 Bab II Pasal 3 adalah formulir yang
berisikan tentang identitas pasien, tindakan dan pengobatan yang
diberikan oleh pasien gawat darurat.
Formulir yang digunakan dalam pelayanan di instalasi gawat darurat
adalah:
1) Formulir pendaftaran pasien baru (jika pasien tersebut baru
pertama kali berkunjung di RSUD Kota Yogyakarta).
2) Formulir triase.
3) Formulir assesmen.
4) Formulir edukasi pasien dan keluarga pasien.
b. Formulir Rawat Jalan
Formulir rawat jalan menurut PERMENKES RI
No.269/MENKES/PER/III/2008 Bab II Pasal 3 adalah formulir yang
berisikan tentang identitas pasien, tindakan dan pengobatan yang tidak
memerlukan rawatan inap pelayanan kesehatan.
Formulir yang digunakan dalam pelayanan di instalasi rawat jalan
adalah:
1) Formulir pendaftaran pasien baru (jika pasien tersebut baru
pertama kali berkunjung di RSUD Kota Yogyakarta).
2) Formulir assesmen dan catatan perkembangan pasien (RM 01-02).

c. Formulir Rawat Inap

 Formulir rekam medis rawat inap menurut PERMENKES RI
No.269/MENKES/PER/III/2008 Bab II Pasal 3 adalah formulir yang
berisikan tentang identitas pasien, tindakan dan pengobatan yang
memerlukan rawatan khusus pelayanan kesehatan.
Formulir yang digunakan dalam pelayanan di instalasi rawat inap
adalah:
1) Formulir admisi pasien rawat inap.
2) Formulir general atau informed consent.
3) Formulir kenaikan kelas inap.
4) Formulir ringkasan keluar masuk.
5) Formulir edukasi
6) Resume medis (rangkap 3)
7) Asesmen rawat inap
8) Formulir penatalaksanaan terintegrasi
9) Formulir penempelan hasil penunjang
10) Formulir perkembangan terintegerasi
11) Formulir implementasi keperawatan
12) Formulir pemberian obat
13) Asesmen rawat inap keperawatan
14) Formulir Diagnosis asuhan keperawatan atau kebidanan
15) Formulir grafik tanda vital
16) Formulir monitoring pasien
17) Assesmen ulang dan monitoring nyeri
18) Formulir persetujuan operasi.
19) Formulir rencana perawatan dirumah (rangkap 2)
2. Kegunaan Formulir Rekam Medis Dalam Sistem Pelayanan Rekam Medis
a. Kegunaan Formulir Rekam Medis IGD (Instalasi Gawat Darurat)
1) Formulir pendaftaran pasien baru (jika pasien tersebut baru
pertama kali berkunjung di RSUD Kota Yogyakarta)
Pada lembar formulir tersebut digunakan untuk pasien baru
yang belum pernah melakukan kunjungan atau berobat di RSUD
 Kota Yogyakarta. Pasien mengisikan formulir tersebut
menggunkan huruf cetak atau huruf balok sesuai dengan data diri
yang terdapat pada kartu identitas pasien, setelah diisi dengan
lengkap pasien atau wali pasien dapat membubuhkan tanda
tangan pada kolom tanda tangan pasien atau wali.
2) Formulir triase
Formulir triase di RSUD Kota Yogyakarta berfungsi
sebagai lembar pemilah kondisi pasien pertama kali mendapat
pertolongan oleh dokter atau perawat. Pada formulir triase ini
petugas hanya mengisi tanggal dan jam kedatangan pasien serta
identitas dan cara pembayaran pasien pada pojok kanan atas.
Setelah mendapatkan pengobatan dan tindakan dari dokter atau
perawat berkas tersebut akan kembali ke instalasi gawat darurat
terlebih dahulu untuk digabungkn menjadi satu dalam satu folder
dan petugas pendaftaran pasien gawat darurat akan mengkoding
diagnosa yang sudah dituliskan oleh dokter kedalam SIK-RS dan
lembar triase tersebut.
3) Formulir assesmen
Formulir assesmen di RSUD Kota Yogyakarta berfungsi
sebagai lembar asuhan keperawatan dan catatan dokter yang akan
diisi setiap kali pasien tersebut mendapatkan pengobatan dan
tindakan. Setelah diisi lengkap DPJP (Dokter Penanggung Jawab
Pasien) akan menandatangani dan memberikan nama terang
sebagai bukti bahwa formulir tersebut sudah terisi lengkap.
4) Formulir edukasi pasien dan keluarga pasien
Formulir edukasi pasien dan keluarga di RSUD Kota
Yogyakarta berfungsi sebagai lembar asuhan edukasi untuk
memberikan pengertian tentang penyakit pasien.
b. Kegunaan Formulir Rawat Jalan
1) Formulir pendaftaran pasien baru (jika pasien tersebut baru
pertama kali berkunjung di RSUD Kota Yogyakarta)
 Formulir pendaftaran pasien baru pada instalasi rawat jalan
di RSUD Kota Yogyakarta berfungsi sebagai pengisian data
identitas pasien yang akan berobat di klinik yang ingin ia tuju.
Formulir tersebut akan dilampirkan dalam berkas rekam medis
pasien baru.
2) Formulir assesmen dan catatan perkembangan pasien (RM 01-02)
Formulir assesmen dan catatan perkembangan pasien rawat
jalan di RSUD Kota Yogyakarta berfungsi sebagai catatan
pengobatan pasien yang melakukan kunjungan selama ia berobat
di instalasi rawat jalan. Dokter akan menuliskan diagnosis dan
tindakan yang diberikan di klinik yang pasien butuhkan. Setelah
melakukan pengobatan dokter klinik akan membubuhkan tanda
tangan dan nama terang pada lembar assesmen tersebut dan
perawat klinik akan memberikan cap sesuai nama klinik yang
dituju pasien tersebut.
3) Kegunaan Formulir Rawat Inap
a) Formulir admisi pasien rawat inap
Digunakan sebagai bukti pendaftaran bahwa pasien tersebut
ingin rawat inap di RSUD Kota Yogyakarta, formulir tersebut
biasanya diberikan melalui pasien pertama kali mendapatkan
pelayanan yang menganjurkan ia harus rawat inap dan
formulir tersebut akan di serahkan ke petugas pendaftaran
instalasi rawat inap untuk mendaftarkan pasien
b) Formulir general atau informed consent
Digunakan sebagai persetujuan pasien rawat inap dan
menjelaskan administrasi pasien rawat inap. Formulir ini
digunakan sebagai persetujuan pasien dan keluarga pasien
selama melakukan rawat inap yaitu hak dan kewajiban pasien
sselama melakukan rawat inap.
c) Formulir kenaikan kelas inap
 Formulir kenaikan kelas rawat inap digunakan jika pasien
tersebut menggunkan kartu jaminan (BPJS) yang telah
mendapat hak atas kelas rawat inapnya tetapi ingin
mendapatkan fasilitas lebih di kelas perawatan yang lebih
tinggi dari haknya tersebut. Formulir ini digunakan jika kelas
perawatan yang diinginkan pasien tersedia di RSUD Kota
Yogyakarta dan pasien beserta keluarga menyetujui atas
perbedaan jumlah pembayaran pada akhir perawatan (selisih
biaya akhir).
d) Formulir ringkasan keluar masuk
Formulir ringkasan keluar masuk pasien rawat inap berisi
identitas pasien rawat inap dan nama bangsal pasien rawat
inap digunakan untuk menuliskan diagnosis utama dan
sekunder pasien rawat inap.
e) Formulir edukasi
Formulr edukasi digunakan sebagai lembar edukasi pasien
selama rawat inap.
f) Resume medis (rangkap 3)
Resume medis biasanya digunakan sebagai pelengkap jika
pada lembar RMK dokter lupa untuk menuliskan
diagnosisnya, bisa dituliskan dalam lembar resume medis
tersebut.
g) Asesmen rawat inap
Assesmen medis rawat inap digunakan sebagai asuhan
pengkajian medis pasien, berupa keluhan, riwayat penyakit,
keadaan umum, tanda – tanda vital pasien, status gizi,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosisi,
tindakan pengobatan serta rencana penatalaksanaannya dan
terakhir akan ditanda tangani oleh dokter pada lembar
sebaliknya akan ada gambar penunjang yang akan menjelaskan
kondisi sakit pasien di anggota tubuh pasien.
h) Formulir penatalaksanaan terintegrasi
Formulir yang diisi oleh dokter maupun perawat pasien
selama masa rawat inap.
i) Formulir penempelan hasil penunjang
Formulir untuk menempelkan hasil laboratorium, radiologi
pasien maupun yang lain.
j) Formulir perkembangan terintegerasi
Formulir yang diisi perawat bangsal untuk mencatat hasil

pemerksaan analisis dan perkembangan terintegerasi pasien

(lembar asuhan keperawatan).

k) Formulir implementasi keperawatan

Implementasi keperawatan digunakan sebagai formulir

perkembangan tindakan yang akan diberikan untuk pasien

sesuai tanggal perawat bangsal yang melakukan tindakan.

l) Formulir pemberian obat

Untuk mencatat obat yang akan diberikan untuk pasien
selama ia melakukan rawat ina, dan setiap emberian obat
petugas bangsal (perawat) akan mencatat dalam lembar
tersebut.
m) Asesmen rawat inap keperawatan
Digunakan untuk mencatat perkembangan pasien seperti
keadaan pasien dan kebersihan maupun tanda nyeri pasien.
n) Formulir Diagnosis asuhan keperawatan atau kebidanan
Formulir yang berisi diagnosis asuhan keperawatan yang
akan diisi atau dicentang oleh perawat bangsal dan ditanda
tangani oleh perawat bangsal tersebut.
o) Formulir grafik tanda vital
Formulir pernafasan dan tekanan darah pasien selama ia
melakukan rawat inap dirumah sakit.
 p) Formulir monitoring pasien
Formulir yang berfungsi sebagai monitoring pasien,
observasi dan monitoring keseimbangan cairan.
q) Assesmen ulang dan monitoring nyeri
Formulir monitoring nyeri pasien
r) Formulir persetujuan operasi
Formulir yang berfungsi sebagai persetujuan tindakan
pasien dan keluarga untuk tindakan operasi sesuai dengan
pemeriksaan dokter atas diagnosis yang terikat.
s) Formulir rencana perawatan dirumah (rangkap 2)
Formulir yang diisi saat pasien ingin balik dan melakukan
perawatn dirumah secara pribadi.

E. Kebijakan – Kebijakan Rekam Medis RSUD Kota Yogyakarta

1. Sistem Rekam Medis
a. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pasien di RSUD Kota Yogyakarta menggunakan
ejaan baru yang disempurnakan dan dengan menggunakan nama diri
yaitu sesuai dengan nama pasien yang tercantum dalam kartu identitas
(KTP, SIM, PASPORT) yang merupakan bukti diri dari pasien.
Sistem penamaan pada rekam medis sebagai berikut:
1) Nama ditulis menggunakan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan sesuai identitas pasien.
2) Pemberian sapaan dibelakang nama pasien. Kata sapaan yang
digunakan di RSUD Kota Yogyakarta dituliskan dibelakang nama
pasien.
3) Apabila dijumpai pasien bayi kembar maka penamaan dengan BY
NY diikuti nomor urut kelahiran bayi, ditulis dengan angka latin.
4) Apabila dalam keadaan atau darurat pasien belum diketahui
identitasnya maka penamaan diatur dengan ketentuan untuk laki –
laki tanpa identitas diberi nama X diikuti sapaan kemudian diikuti
 tanggal kunjungan pasien. Jika untuk wanita tanpa identitas diberi
nama Y diikuti sapaan kemudian diikuti tanggal kunjungan pasien.
5) Apabila dalam satu hari dijumpai pasien tanpa identitas lebih dari
satu maka penamaan dilakukan dengan X/Y diikuti tanggal
kunjungan pasien.
6) Bagi pasien yang memiliki nama baptis maka nama baptis
dituliskan dibelakang nama asli.
7) Gelar kebangsawanan dicantumkan dibelakang nama asli
kemudian diikuti sapaan
8) Gelar akademik atau kesarjanaan dan keagamaan tidak
dicantumkan dalam sistem penamaan, namun dicantumkan pada
kolom gelar pada indeks utama pasien di SIMRS
b. Sistem Penomoran
Kebijakan sistem penomoran di RSUD Kota Yogyakarta adalah
sebagai berikut:
1) Sistem penomoran menggunkan UNS (Unit Numbering System)
atau pemberian nomor secara urut dengan ketentuan sebagai
berikut:
a) Setiap nomor terdiri dari enam digit
b) Nomor yang dipakai untuk rekam medis adalah 000000
sampai dengan 999999
c) Sumber nomor rekam medis (bank penomoran) berasal dari
SIMRS data identitas pasien dimasukkan dan disimpan dalam
SIMRS
2) Nomor rekam medis tersebut harus dicetak dalam kartu berobat
pasien.
3) Nomor rekam medis harus ditulis atau dicetak dalam setiap lembar
rekam medis yang digunakan untuk mencatat hasil pemeriksaan
atau pelayanan kesehatan.
2. Sistem Identifikasi Pasien dan Berkas Rekam Medis
Sistem identifikasi pasien dan berkas rekam medis di RSUD Kota
Yogyakarta dibagi menjadi 3 yaitu:
a. Sistem Indentifikasi Pasien Umum
1) Setiap pasien baru yang berobat di rumah sakit wajib dicatat dta
sosial pasien tersebut ditempat penerimaan paisen rawat jalan
maupun gawat darurat.
2) Pasien atau keluarga pasien tersebut wajib mengisi formulir
pendaftaran pasien baru ditempat penerimaan pasien rawat jalan
maupun gawat darurat.
3) Dalam melakukan proses identifikasi petugas pendaftaran wajib
meminta kartu identitas dan kartu jaminan kesehatan tersebut
difotokopi kemudian dilampirkan dalam berkas rekam medis
pasien tersebut.
4) Pasien tersebut diberikan nomor rekam medis dengan
menggunakan sistem penomoran Unit Numbering System atau
(UNS).
5) Data identitas dan nomor rekam medis pasien ditulis atau dicetak
dalam setiap lembar dokumen rekam medis.
6) Semua data medis pasien tersebut harus tercatat didalam
dokumentasi rekam medis.
7) Dalam keadaan emergency pasien masih dalam keadaan sadar dan
dapat berkomunikasi verbal, maka petugas pendaftaran
mendatangi pasien kemudian melakukan identifikasi secara verbal
atau wawancara dan hasilnya dituliskan dalam formulir
pendaftaran pasien baru.
8) Dalam keadaan emergency dan pasien dalam keadaan tidak sadar
serta pasien tersebut tidak membawa kartu identitas maka petugas
pendaftaran dapat melakukan identifikasi melalui jenis kelamin,
perkiraan umur dan disertai lokasi penemuan pasien atau alamat
pengantar atau petugas pengantar pasien. Kemudian pasien diberi
 penamaan sesuai dengan kebijakan penamaan pasien yang belum
diketahui identitasnya.
b. Sistem Identifikasi Bayi Baru Lahir
Sistem identifikasi bayi baru lahir di RSUD Kota Yogyakarta adalah
sebagai berikut:
1) Setiap bayi baru lahir di RSUD Kota Yogyakarta langsung
diperlihatkan pada pendamping saat ibu melahirkan dan dijelaskan
tentang tanggal dan jam lahir, bentuk muka, jenis kelamin dan
tanda kelahiran.
2) Bayi baru lahir langsung diserahkan ke petugas perinatologi untuk
pemberian identitas bayi dengan ketentuan sebagai berikut:
a) Ketentuan penulisan sesuai dengan identifikasi pasien umum
b) Pemasangan gelang pada tangan kanan bayi sebagai
identifikasi dilakukan oleh bidan atau perawat dengan
ketentuan warna biru muda untuk bayi laki – laki dan wana
merah muda untuk bayi perempuan. Masing – masing
bertuliskan nama ibu, hari lahir, tanggal dan jam lahir
3) Penulisan identifikasi bayi pada formulir atau lembar identifikasi
bayi (RM-13) yang berisi informasi mengenai nama ibu, nama
ayah, nomor rekam medis bayi, nomor gelang, tanggal lahir bayi,
jam lahir, jenis kelamin, warna kulit, berat badan, panjang badan,
cap ibu jari tangan kanan ibu, capkaki kiri bayi, cap kaki kanan
bayi dan dokter atau perawat menandatangani formulir identifikasi
ini.
4) Pemasangan identitas bayi baru lahir pada box bayi yang berisi
informasi mengenai nama ibu, tanggal dan jam lahir bayi, jenis
kelamin bayi, panjang dan berat badan bayi.
c. Sistem Identifikasi Jenazah
Sistem identifikasi jenazah di RSUD Kota Yogyakarta adalah
sebagai berikut:
 a. Setiap pasien yang meninggal di RSUD Kota Yogyakarta harus
diserahkan kepada petugas kamar jenazah dan diketahui oleh
keluarga jenazah.
b. Jenazah tersebut harus dilengkapi dengan identitas yang dituliskan
pada surat kematian yang berisi informasi mengenai nama, umur,
jenis kelamin, alamat, hari meninggal, tanggal dan jam meninggal.
c. Petugas kamar jenazah melakukan identifikasi ulang dengan
melakukan pengecekan kembali identitas jenazah meliputi nama,
jenis kelamin dan alamat.
3. Sistem Dokumentasi Rekam Medis
Kebijakan sistem dokumentasi di RSUD Kota Yogyakarta harus
mencangkup informasi data sosial dan data medis pasien. Untuk
mendapatkan data sosial dan data medis yang benar dalam berkas rekam
medis di RSUD Kota Yogyakarta sistem dokumentasi dilakukan dengan
cara sebagai berikut:
a. Pencatatan dilakukan sesuai kebijakan pengisian berkas rekam
medis secara cermat, lengkap serta tepat waktu.
b. Up To Date.
c. Data yang terdapat didalam berkas rekam medis harus dapat
dipercaya dan sesuai kenyataan yang berkaitan dengan pihak
permasalahan dan tidak bertele – tele.
d. Bersifat objektif sehingga menimbulkan kesan yang jelas.
e. Berkas rekam medis yang telah diisi lengkap harus disimpan
sesuai dengan kebijakan penyimpanan berkas rekam medis RSUD
Kota Yogyakarta.
4. Sistem Kearsipan Rekam Medis
Sistem kearsipan di RSUD Kota Yogyakarta harus mencangkup
sistem penyimpanan rekam medis, sistem penjajaran rekam medis,
pengendalian berkas rekam medis, retensi dan pemusnahan berkas rekam
medis.
 Kebijakan mengenai sistem kearsipan rekam medis di RSUD Kota
Yogyakarta antara lain sebagai berikut:
a. Sistem Penyimpanan Rekam Medis
Kebijakan sistem penyimpanan rekam medis di RSUD Kota
Yogyakarta adalah sebagai berikut:
1) Menggunakan sentralisasi dengan penjajaran sistem angka
terakhir atau TDF (Terminal Digit Filing).
2) Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis hanya
dilakukan oleh petugas rekam medis.
3) Petugas rekam medis bagian filing bertanggungjawab
terhadap kerapian dan keteraturan rak penyimpanan berkas
rekam medis.
4) Ketika berkas rekam medis dikembalikan sebelum disimpan
harus disortir dalam rak sortir untuk memudahkan
penyimpanan.
5) Tidak satupun berkas rekam medis yang bisa keluar dari rak
penyimpanan tetapi diganti oleh tracer outguide dan
informasi dalam tracer tersebut harus jelas meliputi nama
pasien, unit peminjaman, tanggal pinjam dan nomor rekam
medis sehingga dapat terkontrol dengan baik.
6) Berkas dengan folder yang robek harus segera diperbaiki dan
lembaran lepas harus segera disatukan dengan berkas
induknya.
7) Kertas khusus disimpan tersendiri ditempat lokasi
penyimpanan, diletakkan “outguide”.
8) Berkas yang sedang dalam proses atau digunakan keperluan
lain, harus berada di lokasi yang jelas sehingga dapat tersedia
kapan saja.
9) Peminjam harus datang tersendiri ke instalasi rekam medis
dan mengisi buku peminjaman serta membubuhkan paraf atau
tandatangan.
 10) Berkas rekam medis yang tebal dapat dibagi menjadi beberapa
volume, tetapi diarsipkan bersama pada satu lokasi.
11) Petugas rekam medis bagian filing harus membuat laporan
rutin kegiatan yang meliputi:
a) Jumlah berkas yang keluar
b) Jumlah permintaan berkas rekam medis pendidikan dan
penelitian
c) Jumlah berkas rekam medis yang tidak dapat ditemukan
12) Pemeriksaan berkas harus dilakukan secara berkala, untuk
menemukan bila ada salah untuk menemukan bila ada salah
untuk dan berkas rekam medis belum dikembalikan.
13) Berkas rekam medis aktif menjadi inaktif dihitung sekurang –
kurangnya 5 tahun sejak kunjungan terakhir.
b. Sistem penjajaran rekam medis
Kebijakan sistem penjajaran rekam medis di RSUD Kota
Yogyakarta adalah sebagai berikut:
1) Semua berkas rekam medis pasien baru mulai tahun
2010 disimpan dengan dijajarkan menggunakan sistem
angka terakhir.
2) Semua berkas rekam medis pasien lama yang berobat
ulang diatas tahun 2010 disimpan dengan menggunakan
sistem akhir angka.
5. Sistem Penataan Ulang Berkas Rekam Medis (Assembling)
Kebijakan sistem penataan ulang berkas rekam medis di RSUD
Kota Yogyakarta adalah sebagai berikut:
a. Berkas rekam medis rawat inap harus dikembalikan ke instalasi
rekam medis melalui bagian Assembling dalam waktu 2x24 jam
terhitung dari pasien pulang.
b. Petugas Assembling melakukan check kelengkapan pengisian
berkas rekam medis rawat inap, apabila terdapat
ketidaklengkapan pengisian, berkas rekam medis akan
 dikembalikan keruang perawatan untuk dilengkapi oleh dokter
atau perawat dengan toleransi waktu untuk melengkapi 7x24
jam terhitung dari berkas tersebut dikembalikan.
c. Semua berkas rekam medis rawat inap yang sudah lengkap
harus di Assembling.
d. Susunan Assembling berkas rekam medis di RSUD Kota
Yogayakarta harus mengikuti prosedur yang berlaku.
e. Kegiatan Assembling dilakukan oleh petugas Assembling
instalasi rekam medis.
6. Sistem Koding
Kebijakan sistem kodefikasi diagnosis maupun tindakan pasien di
RSUD Kota Yogyakarta adalah sebagai berikut:
c. Dokter berkewajiban atas penetapan diagnosis penyakit
seorang pasien.
d. Petugas rekam medis khususnya bagian pengkodean penyakit
harus mengkode diagnosis utama, sekunder, serta tindakan
yang telah ditetapkan oleh dokter.
e. Pembenaran kode didasarkan atau mengikuti sistem klasifikasi
penyakit internasional yang di tetapkan oleh WHO yaitu
International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems 10th Revision (ICD-10) untuk pengkodean
diagnosis penyakit dan International Classification of Diseases
9th Revision Clinical Modification (ICD9-Cm) untuk
pengkodean tindakan.
f. Diagnosis tindakan yang ada dalam berkas rekam medis harus
dikode dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang
ada pada buku ICD-10 dan ICD9-Cm.
g. Untuk menhasilkan informasi yang akurat, petugas rekam
medis harus berusaha menguasai bahasa dan terminologi
medis.
 h. Petugas Coding bertanggung jawab atas keakuratan kode dari
diagnosis dan tindakan yang sudah ditetapkan oleh dokter.
i. Diagnosis penyakit atau tindakan kurang jelas atau tidak
lengkap, terlebih dahulu dikomunikasikan dengan dokter
sebelum dilakukan pengkodean.
j. Hasil kode diagnosis dan tindakan Rawat Jalan dan Rawat
Darurat tertulis pada lembar ringkasan riwayat penyakit,
sedangkan hasil kode diagnosis dan tidakan Rawat Inap pada
lembar ringkasan masuk dan keluar.
k. Selain ditulis pada berkas rekam medis, hasil kode juga di entry
dalam SIMRS.
7. Sistem Retensi
Kebijakan sistem retensi berkas rekam medis di RSUD Kota
Yogyakarta adalah sebagai berikut:
a. Semua berkas rekam medis yang sudah dinyatakan inaktiif
akan disortir dan dipindahkan ke ruang inaktif.
b. Semua berkas rekam medis yang dinyatakan inaktif apabila
sudah tersimpan 5 tahun terhitung sejak pasien terakhit
berobat.
c. Berkas rekam medis inaktif disimpan di tempat yang berada
dari berkas rekam medis inaktif.
d. Berkas rekam medis inaktif yang diambil karena pasien yang
bersangkutan berkunjung kembali, dinyatakan menjadi berkas
rekam medis aktif dan disimpan ditempat penyimpanan berkas
rekam medis aktif.

F. Klasifikasi dan Kodefikasi di RSUD Kota Yogyakarta

1. Pengertian Coding dan Indexing
 Pengkodean adalah pemberian kode penyakit dengan menggunakan
kombinasi huruf dan angka berdasarkan ICD-X. Pengkodean juga
dilakukan terhadap tindakan dengan kode angka berdasarkan ICD-9CM.
Pengindeksan adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat ke dalam indeks-indeks didalam kartu, dapat menggunakan kartu
indeks atau dengan komputerisasi didasarkan pada alphabet,
pengindeksan di RSUD Kota Yogyakarta sudah menggunakan sistem
otomatis pada SIMRS.
2. Tujuan Coding dan Indexing yaitu:
a. Menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan
faktor yang mempengaruhi kesehatan.
b. Memudahkan pelayanan dan penyajian informasi guna menunjang
fungsi perencanaan, manajemen dan riset dibidang kesehatan.
3. Proses pengkodean tindakan medis dilakukan dengan:
a. Petugas pengkodean melihat dan mencermati tindakan yang ditullis
dalam lembar ringkasan keluar masuk (RMK) pasien atau jika dokter
lupa menuliskan dalam lembar ringkasan keluar masuk (RMK) lihat
pada lembar resume medis pasien dan lihat pada lembar hasil
pemeriksaan dan tindakan penunjang.
b. Lihat leadterm tindakan yang telah diberikan kepada pasien.
c. Mencari leadtem tindakan dalam ICD-9CM pada bagian index to
procedure.
d. Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul di
bawah term yang akan dipilih pada ICD-9CM.
e. Baca istilah yang terdapat daam tanda kurung “()” sesudah term
(kata dalam tanda kurung = mdifer) tidak mempengaruhi nomor
kode istilah lainnya yang dibawah leadterm (dengan tanda minus =
idem = ident) dapat mempengaruhi nomor kode, sehingga semua
kata-kata diagnosis diperhitungkan.
f. Ikuti secara hati-hati setiap petunjuk silang (cross-references) dan
lihat “see” dan “see also” yang tedapat dalam indeks.
g. Petugas menulis hasil kode yang diperoleh ke dalam berkas rekam
medis.
h. Petugas melakukan entry kode tindakan pada SIK-RSUD Kota
Yogyakarta ke dalam komputer.
Pelaksanaan klasifikasi dan kodefikasi penyakit di RSUD Kota
Yogyakarta menggunakan sistem komputerisasi. Dalam mencari
klasifikasi dan kodefikasi penyakit menggunakan ICD-10 revisi 2010
untuk mengkode diagnosis, sedangkan ICD-9 CM revisi 2007 untuk
mengkode tindakan. Pengkodean rawat inap dilakukan setelah berkas
diassembling. Pengkodean rawat jalan dilakukan setelah berkas kembali
dari poliklinik.
Berikut ini adalah kodefikasi dan klasifikasi sistem muskuloskeletal dan
jaringan ikat, sistem respirasi, sistem kardiovaskuler, sistem pencernaan,
sistem perkemihan, sistem endokrin:
1. Sistem Muskuloskeletal
Tabel 3.1 Kode Diagnosis Sistem Muskuloskeletal
NO NO.RM DIAGNOSIS KODE ICD-10
Nonunion Of

1. 339152 Fracture M.84.1

(preudarthrosis)

Malunion Of
2. 517349 M84.0
Fracture

Lanjutan Tabel 3.1 Kode Diagnosis Sistem

Muskuloskeletal

NO NO.RM DIAGNOSIS KODE ICD 10

3. 694454 Osteomyelitis
 Chronic M86.6

4. 700193 Osteonecrosis M87.9

5. 707820 Osteomyelitis M86.9

Sumber: Hasil Pengamatan di RSUD Kota Yogyakarta

2. Sistem Respirasi
Tabel 3.2 Kode Diagnosis Sistem Respirasi
NO NO.RM DIAGNOSIS KODE ICD-10
1. 708047 Broncopneunemia J18.0

2. 487897 PPOK J44.9

Bronchitis
3. 596172 J42
Chronic
4. 487897 Tonsilitis Chronic J35.0

5. 732579 Asthma J45.9

Sumber: Hasil Pengamatan di RSUD Kota Yogyakarta
3. Sistem Kardiovaskuler
Tabel 3.3 Kode Diagnosis Kardiovaskuler
NO NO.RM DIAGNOSIS KODE ICD-10
Cerebral
1. 405388 I63.9
Infraction
Intracerebral
2. 731429 I61.9
Haemorrhage
Non st Elevasi
3. 723266 I21.4
Miokard Infract
Lanjutan Tabel 3.3 Kode Diagnosis Kardiovaskuler

NO NO.RM DIAGNOSIS KODE ICD 10

CHF(Congestive
4. 533111 I50.0
Heart Failure)
5. 618189 Ustable Angina I20.0
 Pectoris

Sumber: Hasil Pengamatan di RSUD Kota Yogyakarta

4. Sistem Pencernaan
Tabel 3.4 Kode Diagnosis Sistem Pencernaan
KODE ICD-
NO NO.RM DIAGNOSIS
10
1. 731533 Dyspepsia K30
Hernia Inguinal
2. 413587 K40.9
Lateral
3. 533111 Hepatitis K75.9

4. 321171 Hepatopathy K76.9

5. 354057 Choledocholithiasis K80.5

Sumber: Hasil Pengamatan di RSUD Kota Yogyakarta

4. Sistem Perkemihan
Tabel 3.5 Kode Diagnosis Sistem Perkemihan
NO NO.RM DIAGNOSIS KODE ICD-10
ISK (Infeksi
1. 708047 N39.0
Saluran Kemih)
CKD Anemia
2. 698888 N18.9 D63.8*
Grafis
3. 728217 Ureterolithiasis N20.1
Hydronephrosis
4. 481176 N13.3
dextra
Lanjutan Tabel 3.5 Kode Diagnosis Sistem Perkemihan

NO NO.RM DIAGNOSIS KODE ICD 10

Pylonephritis
5. 731543 N12
duplex
Sumber: Hasil Pengamatan di RSUD Kota Yogyakarta
5. Sistem Endokrin
 Tabel 3.6 Kode Diagnosis Sistem Endokrin
NO NO.RM DIAGNOSIS KODE ICD-10
1. 698888 Hypoalbuminemia E88.0

2. 405388 DM II NO E11.9

3. 723266 Hyperlipidemia E78.5

4. 410412 Neuropathy DM E14.4 G63.2*

5. 731543 Hyperurisemia E79.0

Sumber: Hasil Pengamatan di RSUD Kota Yogyakarta

BAB IV
PEMBAHASAN

A. Sistem dan Subsistem Rekam Medis

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan dalam pelayanan medis yaitu tata cara penulisan
nama pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan
 pasien yang lain dan untuk memudahkan dalam pengindeksan Kartu
Indeks Utama Pasien (KIUP). ( Susanti, 2015).
Sistem Penamaan di RSUD Kota Yogyakarta masih belum sesuai
dengan teori, karena apabila ada nama yang memiliki marga tidak
dirubah seperti dibalik. Akan tetapi selebihnya pada penamaan untuk
pembeda satu pasien dengan pasien lain sudah sesuai dengan teori, dan
pada beberapa penamaan seperti bayi nyonya, tetap ditambahkan By Ny
seperti kebijakan yang ada dalam RSUD Kota Yogyakarta.
2. Sistem Penomoran
Sistem penomoran di RSUD Kota Yogyakarta menggunakan Unit
Numbering System (UNS) atau pemberian nomor rekam medis dengan
satu nomor untuk setiap kali kunjungan pasien. Dan jika pasien tersebut
baru maka secara otomatis pada SIK-RSUD Kota Yogyakarta akan
memberikan nomor rekam medis tersebut sesuai dengan kebijakan yang
telah ada pada RSUD Kota Yogyakarta.
3. Sistem Penjajaran
Sistem penjajaran berkas rekam medis di RSUD Kota Yogyakarta

menggunakan sistem angka akhir atau Terminal Digit Filing (TDF) yaitu

suatu sistem diamana semua folder rekam medis disejajarkan

berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok

terakhir.

4. Sistem Penyimpanan
Di RSUD Kota Yogyakarta menggunakan Sistem peyimpanan
Sentralisasi yaitu Satu folder berisi rawat inap, rawat jalan serta gawat
darurat digabung dalam satu folder tidak dipisahkan.

B. Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis di RSUD Kota

Yogyakarta
1. Retensi
Menurut Depkes RI (1997), Retensi adalah suatu kegiatan
memisahkan atau memindahkan antara dokumen rekam medis yang
masih aktif dengan dokumen rekam medis yang dinyatakan in aktif di
ruang penyimpanan (filling). Sebelum melakukan retensi perlu disusun
jadwal retensi arsip berdasarkan surat edaran dirjen pelayanan medis
nomor HK.00.1.5.01160 tahun 1995. Dokumen rekam medis yang telah
di retensi akan disimpan di ruang penyimpanan in aktif berdasarkan
diagnosis penyakit pasien.
Di RSUD Kota Yogyakarta proses retensi berkas rekam medis sudah
sesuai dengan teori yang ada dan dengan ketentuan seperti kebijakan
yang ada di RSUD Kota Yogyakarta yaitu:
a. Semua berkas rekam medis yang sudah dinyatakan inaktiif akan
disortir dan dipindahkan ke ruang inaktif.
b. Semua berkas rekam medis yang dinyatakan inaktif apabila sudah
tersimpan 5 tahun terhitung sejak pasien terakhit berobat.
c. Berkas rekam medis inaktif disimpan di tempat yang berada dari
berkas rekam medis inaktif.
d. Berkas rekam medis inaktif yang diambil karena pasien yang
bersangkutan berkunjung kembali, dinyatakan menjadi berkas rekam
medis aktif dan disimpan ditempat penyimpanan berkas rekam medis
aktif.

2. Pemusnahan
Menurut Depkes RI (1997) arsip rekam medis yang telah berakhir
fungsi dan nilai gunannya. Pemusnahan dokumen rekam medis
merupakan suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik.
Sistem pemusnahan di RSUD Kota Yogyakarta sudah sesuai
dengan teori yang ada yaitu setelah berkas tersebut disimpan dalam ruang
in-aktif selama 2 tahun setelah masa retensi maka petugas rekam medis
 membentuk panitia untuk memusnahkan berkas rekam medis tersebut
dengan ketentuan dan kebijakan yang berlaku. Berkas tersebut dapat
dimusnahkan dengan pertimbangan sebagai berikut:
a. Berkas rekam medis yang siap dimusnahkan dikeluarkan dari rak
penyimpanan dan dibuat surat penyerahan pada panitia pemusnahan
berkas rekam medis.
b. Berkas dicacah atau dibakar dengan incenerator, disaksikan oleh
pihak III dan tim pemusnah.
c. Panitia akan membuatkan berita acara pemusnahan rangkap 5,
setelah ditanda tangani semua anggota dan direktur rumah sakit
diserahkan ke instalasi rekam medis. Instalasi rekam medis akan
mengirimkan berita acara tersebut kepada direktur (asli dan
tembusan, asli untuk disimpan diremah sakit, lembar 2 dikirim
kepada dirjen pelayanan medis, lembar 3 tembusan dikirimkan
kepada panitia rekam medis dan sisanya menjadi arsip di TU).
d. Khusus untuk berkas rekam medis yang sudah rusak tak terbaca
dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat
pernyataan diatas kertas segel oleh direktur rumah sakit.

C. Jenis dan Penggunaan Formulir Rekam Medis

Jenis formulir yang digunakan di RSUD Kota Yogyakarta sudah bersifat
elektronik. Tetapi untuk pasien baru tetap harus mengisi formulir dan petugas
pelayanan pendaftaran pasien menyiapkan berkas rekam medis kemudian
menginputkan data pasien tersebut dalam aplikasi SIK-RSUD Kota
Yogyakarta. Berikut ini adalah isi formulir rekam medis yang ada di RSUD
Kota Yogyakarta:
a. Formulir IGD (Instalasi Gawat Darurat)
1) Formulir pendaftaran pasien baru (jika pasien tersebut baru pertama
kali berkunjung di RSUD Kota Yogyakarta).
2) Formulir triase.
3) Formulir assesmen.
 4) Formulir edukasi pasien dan keluarga pasien.
b. Formulir Rawat Jalan
1) Formulir pendaftaran pasien baru (jika pasien tersebut baru pertama
kali berkunjung di RSUD Kota Yogyakarta).
2) Formulir assesmen dan catatan perkembangan pasien (RM 01-02).
c. Formulir Rawat Inap
1) Formulir admisi pasien rawat inap.
2) Formulir general atau informed consent.
3) Formulir kenaikan kelas inap.
4) Formulir ringkasan keluar masuk.
5) Formulir edukasi
6) Resume medis (rangkap 3)
7) Asesmen rawat inap
8) Formulir penatalaksanaan terintegrasi
9) Formulir penempelan hasil penunjang
10) Formulir perkembangan terintegerasi
11) Formulir implementasi keperawatan
12) Formulir pemberian obat
13) Asesmen rawat inap keperawatan
14) Formulir Diagnosis asuhan keperawatan atau kebidanan
15) Formulir grafik tanda vital
16) Formulir monitoring pasien
17) Assesmen ulang dan monitoring nyeri
18) Formulir persetujuan operasi.
19) Formulir rencana perawatan dirumah (rangkap 2)

D. Klasifikasi dan Kodefikasi di RSUD Kota Yogyakarta

Pelaksanaan klasifikasi dan kodefikasi penyakit di RSUD Kota
Yogyakarta sudah menggunakan sistem komputerisasi. Dalam mencari
klasifikasi dan kodefikasi penyakit menggunakan ICD-10 revisi 2010 untuk
mengkode diagnosis, sedangkan ICD-9 CM revisi 2007 untuk mengkode
tindakan. Sedangkan untuk pasien rawat inap pengkodean dilakukan setelah
berkas diassembling dan diteliti kelengkapannya.
Pengkodean diagnosis penyakit di RSUD Kota Yogyakarta:
1. Ambil berkas rekam medis pasien yang sudah siap koding dalam rak siap
koding.
2. Petugas pengkodean melihat dan mencermati diagnosis yang ditullis
dalam lembar ringkasan keluar masuk (RMK) pasien atau jika dokter
lupa menuliskan dalam lembar ringkasan keluar masuk (RMK) lihat pada
lembar resume medis pasien dan lihat ringkasan kondisi pasien untuk
mengetahui riwayat dan menegaskan diagnosis tersebut.
3. Lihat “leadterm”, leadterm merrupakan kata (istilah medis) yang
digunakan sebagai panduan untuk mencari istilah diagnosis atau masalah
terkait kesehatan yang diperlukan didalam ICD-10 volume 3 (daftar
alfabeties). Untuk penyakit dan cidera biasanya merupakan kata benda
untuk kondisi patologis, walaupun begitu beberapa kondisi di
ekspresikan sebagai kata sifat (adjectivies) yang terdapat dalam indeks
sebagai leadterm.
4. Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul di bawah
term yang akan dipilih pada volume 3.
5. Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung “()” sesudah leadterm
(kata dalam tanda kurung = mdifer) tidak mempengaruhi nomor kode.
Istilah lainnya yang dibawah leadterm (dengan tanda minus = idem =
ident) dapat mempengaruhi nomor kode, sehingga semua kata-kata
diagnosis di perhitungkan.
6. Ikuti secara hati-hati setiap petunjuk silang (cross references) dan lihat
“see” dan “see also” yang terdapat dalam indeks.
7. Lihat tabulasi list volume 1 untuk melihat nom0r kode yang paling tepat.
Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi ke
empat yang berarti bahwa isian untuk kode ke empat itu adalah volume 1
dan merupakan posisi karakter tambahan yang tidak ada dalam volume 3
(indexs).
8. Petugas menulis hasil kode yang diperoleh ke dalam berkas rekam medis.
9. Petugas melakukan entry kode penyakit pada SIK-RSUD Kota
Yogyakarta ke dalam komputer.

Pengkodean tindakan medis dilakukan dengan:

1. Petugas pengkodean melihat dan mencermati tindakan yang ditullis

dalam lembar ringkasan keluar masuk (RMK) pasien atau jika dokter
lupa menuliskan dalam lembar ringkasan keluar masuk (RMK) lihat pada
lembar resume medis pasien dan lihat pada lembar hasil pemeriksaan dan
tindakan penunjang.
2. Lihat leadterm tindakan yang telah diberikan kepada pasien.
3. Mencari leadtem tindakan dalam ICD-9CM pada bagian index to
procedure.
4. Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul di bawah
term yang akan dipilih pada ICD-9CM.
5. Baca istilah yang terdapat daam tanda kurung “()” sesudah term (kata
dalam tanda kurung = mdifer) tidak mempengaruhi nomor kode istilah
lainnya yang dibawah leadterm (dengan tanda minus = idem = ident)
dapat mempengaruhi nomor kode, sehingga semua kata-kata diagnosis
diperhitungkan.
6. Ikuti secara hati-hati setiap petunjuk silang (cross-references) dan lihat
“see” dan “see also” yang tedapat dalam indeks.
7. Petugas menulis hasil kode yang diperoleh ke dalam berkas rekam medis.
8. Petugas melakukan entry kode tindakan pada SIK-RSUD Kota
Yogyakarta ke dalam komputer.
BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
1. Sistem dan sub sistem di rumah sakit sudah sesuai teori. Tetapi pada
sistem penamaan masih menuliskan nama asli karena jarang terdapat
pasien yang memakai nama marga.
 2. Retensi berkas rekam medis dilakukan untuk pasien yang sudah 5 tahun
tidak periksa terhitung dari pasien tersebut melakukan kunjungan terakhir
di RSUD Kota Yogyakarta. Setelah berkas rekam medis telah diretensi
maka berkas tersebut disimpan terlebih dahulu pada ruang in-aktif selama
2 tahun dari masa setelah pengin-aktifan berkas rekam medis tersebut,
setelah itu baru proses pemusnahan dilakukan dengan acc dari direktur
rumah sakit yang telah dibentuk tim pemusnahan.
3. Formulir rekam medis yang digunakan di RSUD Kota Yogyakarta sudah
sesuai dengan peraturan dari Permenkes tahun 2008.
4. Pelaksanaan klasifikasi dan kodefikasi penyakit di RSUD Kota
Yogyakarta menggunakan sistem komputerisasi. Dalam mencari
klasifikasi dan kodefikasi penyakit menggunakan ICD-10 revisi 2010
untuk mengkode diagnosis, sedangkan ICD-9 CM revisi 2007 untuk
mengkode tindakan. Sedangkan untuk pasien rawat inap pengkodean
dilakukan setelah berkas diassembling dan diteliti kelengkapannya.

B. Saran
1. Sebaiknya pada proses retensi berkas yaitu setelah proses penyisiran
berkas, berkas jangan ditumpuk lagi di ruang filing karna memakan
banyak tempat jika ditaruh disana. Bisa diikat menggunakan tapi rafia
dan ditumpuk dipojok ruangan supaya tidak memakan banyak tempat
sebelum dimasukkan dalam ruang in-aktif.
2. Sebaiknya pada ruang filing diberikan AC (Air Conditioner) untuk
menjaga berkas rekam medis.
3. Sebaiknya dalam melakukan pengkodingan di instalasi rawat jalan,
petugas rawat jalan setelah melakukan pelayanan mengkode berkas
tersebut supaya tidak terjadi penumpukan berkas rawat jalan yang belum
dikoding dalam SIK-RSUD Kota Yogyakarta.
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
Lampiran 1
Lampiran 2
Lampiran 3