LAPORAN AKHIR KULIAH KERJA USAHA (KKU II)

DI INSTALASI REKAM MEDIS

RSU RAJAWALI CITRA

Diajukan sebagai tugas akhir Kuliah Kerja Usaha (KKU II)

Mahasiswa Program Studi Manajemen konsentrasi Rumah Sakit
Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi “YKP” Yogyakarta

Disusun oleh :

Moh. Ikbal 162 111 059

PROGRAM STUDI MANAJEMEN

SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI “YKP”
YOGYAKARTA
2020
HALAMAN PENGESAHAN
LAPORAN AKHIR KULIAH KERJA USAHA (KKU II)
 PROGRAM STUDI MANAJEMEN
SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI “YKP” YOGYAKARTA
DI INSTALASI REKAM MEDIS
RSU RAJAWALI CITRA

Disusun oleh :

Moh. Ikbal 162 111 059

Yogyakarta, …………………………………….
Menyetujui :

Kepala Intalasi Rekam Medis Dosen Pembimbing

Rety Eka Wigati, AMd. SKM Drs. Josaphat Sudarsono, MS.

NIK : 200506002 NIK :

Mengetahui,

Ketua Program Studi Manajemen

Muh. Ariandi Saputra Muh. Ariandi Saputra

15211047 15211047

Dra. Titiek Mulyaningsih, M.B.A

NIP : 19590904 198601 2 001

Muh. Ariandi Saputra

15211047
 KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadiran Tuhan Yang Maha Esa atas Rahmat yang telah
diberikan, sehingga penulis dapat menyelasaikan laporan KKU II ini sesuai dengan
waktu yang telah ditentukan. Semoga dengan laporan ini dapat membentu kita
mengetahui tentang Instalasi Rekam Medis di RSU Rajawali Citra.

Laporan ini penulis susun sesuai dengan hasil yang didapatkan di lapangan.
Didalam penulisan laporan pelaksanaan KKU II di RSU Rajawali Citra ini tidak
dapat lepas dari berbagai pihak. Untuk itu melalui laporan ini perkenankan penulis
dengan kerendahan hati menyampaikan terimakasih kepada yang terhormat :

1. Drs. Kadari, M.M.,M.Si.,Ak.,CA. Selaku Ketua STIE YKP Yogyakarta

2. Dra. Titiek Mulyaningsih, M.B.A. selaku Ketua Program Studi Manajemen
3. Drs.Josaphat Sudarsono, MS. selaku Dosen Pembimbing KKU II
4. Lilih Nur Evi R, S.E., M.M selaku Kepala Bagian Manajemen Diklat dan
SDM RSU Rajawali Citra
5. Rety Eka Wigati, AMd. SKM selaku Kepala Instalasi Rekam Medis
6. Sri Wahyuni, A.Md selaku Penanggung Jawab Penggolahan Data dan
Pelaporan
7. Zeni Kurniawati, A.Md.RMIK selaku Penanggung Jawab Pendaftaran
8. Herpri Cahyani, A.Md selaku Penanggung Jawab Filling dan Koding
9. Staf Rekam Medis RSU Rajawali Citra

Dengan harapan semoga segala amal kebaikan yang telah mereka berikan
kepada penulis mendapatkan balasan kebaikan yang setimpal dari Allah SWT.
Dalam penulisan laporan KKU II penulis menyadari masih jauh dari sempurna dan
banyak kekurangan dan kelemahan sehingga kritik dan saran sangat penulis
harapkan demi kesempurnaan penulisan laporan KKU II ini. Akhirnya, semoga
laporan KKU II ini bermanfaat bagi pribadi penulis maupun pihak lainnya yang
membutuhkan.
 BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan merupakan kebutuhan pokok setiap umat manusia. Seseorang

yang menderita sakit, memerlukan pertolongan dan pengobatan. Dengan

semakin berkembangannya ilmu pengetahuan dan teknologi, serta seiring

dengan perkembangan pola penyakit, maka semakin berkembang pula

keadaan dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang

berkualitas, lengkap dan memadai.

Oleh karena itulah rumah sakit sebagai suatu institusi atau fasilitas yang

fungsi utamanya adalah memberikan pelayanan kepada pasien yang berupa

diagnostik dan tarapeutik untuk berbagai penyakit dan masalah kesehatan.

Baik yang bersifat bedah maupun non bedah, serta harus senantiasa

melakukan pengembangan dan peningkatan mutu dalam pelayanan

kesehatan di tengah lingkungan yang selalu berubah, dinamis dan

kompetitif.

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989

tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang

berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana

pelayanan kesehatan, yang diperbaharui dengan Permenkes Nomor

269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis menyatakan rekam Medis

adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi

identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana

pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah

maupun swasta.

Salah satu upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit adalah dengan

mengusahakan terciptanya tertib administrasi. Tanpa didukung oleh suatu

sistem pengolahan rekam medis yang baik dan benar, tertib administrasi

rumah sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan, sedangkan

tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam

upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Beberapa tuntutan akan terciptanya tertib administrasi rekam medis yang

ditujukan dalam Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2009 tentang Rumah Sakit , Bab XI Pasal 52 Ayat 1 tentang Pencatatan dan

Pelaporan, menyatakan bahwa setiap rumah sakit wajib melakukan

pencatatan dan pelaporan tentangsemua kegiatan penyelenggaraan rumah

sakit dalam bentuk sistem informasi manajemen rumah sakit. Serta

peraturan – peraturan lain yang mengharuskan dilaksanakannya sistem

rekam medis. Keharusan akan adanya tertib administrasi rekam medis ini

juga menuntut adanya tenaga administrasi yang handal dan profesional di

suatu layanan kesehatan.

Berkaitan dengan hal ini, Kuliah Kerja Usaha II (KKU II) bagi

mahasiswa S1 Manajemen Konsentrasi Rumah Sakit menjadi sangat

 penting dilaksanakan. Dengan adanya KKU ini, mahasiswa dapat

mengamati secara langsung dan mencoba mengaplikasikan teori ke dalam

sistem rumah sakit secara nyata dan untuk menjadi bekal utama terjun ke

dunia kerja menjadi tenaga rekam medis yang handal dan profesional, untuk

membantu mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi seluruh

masyarakat.

B. Tujuan Kuliah Kerja Usaha

1. Tujuan Umum

Mahasiswa dapat mengenal penerapan teori prinsip-prinsip

manajemen dalam praktek sehari-hari di unit rekam medis RSU

Rajawali Citra.

2. Tujuan Khusus

Mahasiswa diharapkan mampu menerapkan manajemen rumah sakit

dan menerapkan fungsi teknik penyelenggaraan rekam medis RSU

Rajawali Citra, antara lain :

a. Mengetahui, mengobservasi dan menganalisa struktur rekam

medis di komite rekam medis di RSU Rajawali Citra.

b. Menjelaskan berbagai jenis dan penggunaan formulir rekam

medis yang digunakan untuk mencatat data rekam medis disetiap

system pelayanan rekam medis

c. Menjelaskan metode retensi atau pemisahan rekam medis yang

aktif dan yang tidak aktif serta penghapusan rekam medis

C. Manfaat Kuliah Kerja Usaha

Seiring tercapainya beberapa tujuan dari kegiatan KKU, maka akan

memberikan manfaat bagi berbagai pihak diantaranya bagi :

1. Mahasiswa

a. Memperoleh pengalaman dan wawasan baru tentang dunia rumah

sakit pada umumnya dan kinerja di unit rekam medis pada

khususnya.

b. Dapat mengetahui problematika di unit rekam medis dan cara

penyelesaian yang dilakukan.

c. Mengetahui cara kerja rekam medis, sehingga menjadi bekal

keterampilan dalam memasuki dunia kerja.

2. Program Studi Manajemen Rumah Sakit

a. Sebagai bahan panduan pembelajaran ilmu rekam medis dan

sebagai masukan pembelajaran mengenai penyelenggaraan rekam

medis di RSU Rajawali Citra.

b. Sebagai bahan pertimbangan dan masukan guna mendukung

perkembangan teori penyelenggaraan rekam medis terutama

aspek alur dan prosedur berkas rekam medis yang diterapkan

di RSU Rajawali Citra.

D. Ruang Lingkup

1. Ruang Lingkup Keilmuan

Lingkup keilmuan adalah ilmu Rekam Medis.

2. Ruang Lingkup Materi

Lingkup materi dalam KKU ini meliputi gambaran umum

RSU Rajawali Citra, struktur organiasasi Instalasi Rekam

Medis, aspek rekam medis, dan alur prosedur Pelayanan

Rekam Medis.

3. Ruang Lingkup Lokasi

Lingkup lokasi yang digunakan untuk KKU II adalah RSU

Rajawali Citra khususnya di Instalasi Rekam Medis.

 BAB II GAMBARAN UMUM

A. Gambaran Umum RSU Rajawali Citra

1. Sejarah RSU Rajawali Citra

RSU Rajawali Citra berdiri sejak tanggal 20 Februari 2008 dengan Ijin

No. 503/400/2008, dan berlokasi di Jl. Pleret Km 2.5 dusun Banjardadap,

Potorono, Banguntapan, Bantul. Rumah Sakit ini merupakan

konversi/pengembangan dari Klinik dan Rumah Bersalin yang

beroperasional sejak tanggal 9 September 1997 di dusun Bintaran,

Jambidan, Banguntapan, Bantul.

Dari Klinik inilah berkembang menjadi sebuah Rumah Sakit Umum

dengan tipe kelas D pada tanggal 20 Februari 2008 dan secara resmi ijin

penyelenggaraan Rumah Sakit Umum Rajawali Citra didapatkan.

Ini merupakan awal baru perjuangan Yayasan Rajawali Citra yang

mempunyai tanggung jawab lebih besar dari sebelumnya dalam ikut serta

meningkatkan derajat kesehatan masyarakat Kabupaten Bantul pada

khususnya dan bangsa Indonesia pada umumnya.

 2. VISI & MISI

VISI

RSU RAJAWALI CITRA

“Menjadi Rumah Sakit dengan pelayanan kesehatan yang profesional, efisien,

agamis dan inovatif”

MISI

RSU RAJAWALI CITRA

1. Mengembangkan sumber daya manusia yang profesional dan inovatif

2. Mengembangkan sistem operasional Rumah Sakit yang efisien dengan

cara biaya operasional minimal

3. Memberikan pelayanan dengan penghormatan yang sama dengan cara

yang baik, ikhlas, untuk semua golongan yaitu tidak membedakan agama,

ras, sosial, ekonomi

 4. Mengembangkan lingkungan Rumah Sakit yang indah, nyaman dan

aman bagi semua orang

5. Pengembangan pelayanan kesehatan yang aman bagi pasien atau patient

safety

6. Mendukung program pemerintah dalam rangka meningkatkan derajat

kesehatan masyarakat meliputi promotif, preventif, kuratif dan

rehabilitatif

7. Mendukung program jaminan kesehatan terutama asuransi kesehatan

social

B. Struktur Organisasi Rekam Medis

Instalasi Rekam Medis RSU Rajawali Citra dipimpin oleh Kepala Instalasi

Rekam Medis yang membawahi 3 Penanggung Jawab yaitu :

A. Penanggung Jawab Pendaftaran

Penanggung Jawab Pendaftaran membawahi 3 Pelayanan yaitu

Pendaftaran (Penerimaan Pasien Rawat Jalan), Registrasi (Penerimaan

Pasien Rawat Darurat dan Rawat Inap), dan Pelaporan.

B. Penanggung Jawab Pengolahan Data dan Pelaporan

Penanggung Jawab Pengolahan Data dan Pelaporan membawahi 2

Pelayanan yaitu Assembling dan Statistik

C. Penanggung Jawab Koding & Filling

Penanggung Jawab Koding & Filling membawahi 4 Pelayanan yaitu

Indeks Kode Penyakit, Penyimpanan & Pendistribusian Berkas Rekam

Medis, Retensi dan Pemusnahan

 Direktur

Kepala Penunjang Medis

Kepala Instalasi Rekam Medis

Pj. Pendaftaran Pj. Pengolahan Pj. Filling &

Data & Pelapor Koding

Pelaksana Pelaksana Pelaksana

Gambar 2.1 Struktur Rekam Medis

C. Uraian Jabatan

1. Kepala Instalasi Rekam Medis

- Ikhtisar Jabatan :

a. Memimpin, membina/membimbing pegawai dalam melaksanakan

tugas urusan rekam medis

b. Membuat dan mengevaluasi sistem, Pedoman, SPO, Juknis kegiatan

pelayanan rekam medis, meliputi penerimaan pasien, pencatatan,

penggolahan data medis, penyimpanan dan pengambilan data medis

c. Membagi tugas, memberikan petunjuk serta menyelia pelaksanaan

tugas bawahan, mengatur shift jaga, jadwal cuti, libur, membuat

 permintaan kebutuhan sumber daya, ATK, ART, kebutuhan lain

untuk pelaksanaan kegiatan Instalasi Rekam Medis di RSU Rajawali

Citra

d. Merencanakan sumber daya untuk pelaksanaan kegiatan,

mengevaluasi kebutuhan sumber daya yang digunakan

e. Membuat laporan kinerja pelayanan rumah sakit, sebagai dasar

perencanaan, mengolah data menjadi informasi sebagai penunjang

pengambilan keputusan

- Uraian Tugas

a. Berkomunikasi secara baik dengan seluruh personil di unit kerja

rekam medis maupun rekan kerja lainnya

b. Melaksanakan kegiatan rekam medis sesuai dengan Visi, Misi,

Struktur Organisasi RSU Rajawali Citra dan Struktur organisasi

Instalasi Rekam Medis

c. Memimpin, membina/membimbing mitra kerja dalam

melaksanakan tugas urusan rekam medis

d. Menyusun pedoman kerja Instalasi Rekam Medis, kebijakan dan

SPO, tentang:

1. Penerimaan pasien

2. Pencatatab rekam medis

3. Pengolahan data medis (koding, pengolahan dan pelaporan)

4. Penyimpanan berkas rekam medis

5. Pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis

 6. Retensi dan pemusnahan berkas rekam medis

e. Menyusun uraian jabatan dan pekerjaan masing-masing

penanggunjawab maupun pelaksana serta tata hubungan kerja

f. Menyusun perencanaan dan evaluasi kerja di Instalasi Rekam Medis,

diantaranya :

1. Membantu dan mengevaluasi system penerimaan pasien rawat

jalan, rawat jalan dan rawat inap

2. Membuat dan mengevaluasi prosedur pencatatan rekam medis

3. Merencanakan dan mengevaluasi system dan prosedur

penyimpanan berkas rekam medis

4. Merencanakan dan mengevalusi system dan prosedur

peminjaman dan pendistribusian berkas rekam medis

5. Merencanakan dan membuat kriteria dalam rangka retensi dan

pemusnahan berkas rekam medis

6. Memeriksa kebenaran kode penyakit dan kode tindakan medis

7. Melakukan perhitung indicator pelayanan rekam medis (BOR,

LOS, TOI, BTO, GDR, NDR)

8. Membuat dan menyajikan laporan kegiatan medis rumah sakit

untuk kepentingan manajeman maupun pihak lain yang

berkepentingan.

9. Membuat laporan dan analisa data morbiditas, mortalitas dan

tindakan operasi

g. Melaksanakan kegiatan Administrasi Rekam Medis :

 1. Memelihara dokumen rekam medis, memeriksa, melaksanakan

penilaian terhadap rekam medis in aktif untuk menilai berkas

rekam medis bernilai guna atau tidak

2. Kelengkapan isi rekam medis serta menjaga kerahasiaan rekam

medis

h. Merencanakan kebutuhan sumber daya yang dibutuhkan untuk

penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit

i. Membuat jadwal kerja, mengatur shift jaga, jadwal cuti, dan libur

j. Membuat permintaan kebutuhan sumber daya, ATK, ART,

kebutuhan lain untuk pelaksanaan kegiatan Instalasi Rekam Medis

di RSU Rajawali Citra

k. Membuat laporan intern dan ekstern rumah sakit secara berkala serta

analisanya

l. Mengawasi dan mengkoordinasikan terhadap pelaksanaan kegiatan

m. Memeriksa laporan kegiatan kunjangan rawat jalan, inap dan

penunjang sebagai bahan pelaporan dan analisa

n. Menyelesaikan masalah yang timbul di lingkungan Instalasi Rekam

Medis sehubungan dengan kegiatan pelayanan yang tidak dapat

diselesaikan oleh bawahan

o. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan langsung atau

yang berkait dengan kegiatan Instalasi Rekam Medis

p. Membuat informasi statistic dan membagikannya kebagian unit lain

yang terkait
 q. Memberikan pelayanan informasi medis kepada pasien yang

memintanya sesuai ketentuan peraturan yang berlaku

r. Menyelenggarakan koordinasi serta kerjasama fungsional dengan

unit lain di lingkungan RS

s. Mengikuti rapat dinas, seminar, ceramah, dan kegiatan-kegiatan

lainnya yang berkaitan dengan tugas

t. Bertanggungjawab terhadap pengolahan Surat Keterangan Medis

dan melayani administrasi visum et repertum

- Tanggung Jawab :

a. Ketepatan dan kesesuaian rencana dan tata kerja di Instalasi Rekam

Medis

b. Ketepatan dan kebenaran pelaksanaan kegiatan:

1. Pendaftaran

2. Assembling dan indeks kode penyakit

3. Statistic dan pelaporan rumah sakit

4. Penyimpanan dan pendistribusian berkas rekam medis

5. Retensi dan pemusnahan

c. Ketepatan dan kesesuaian rencana kebutuhan sumber daya dengan

realisasi

d. Kebenaran dan ketepatan laporan kepada managemen

 - Wewenang :

a. Menilai, menegur dan memotivisai bawahan di Instalasi Rekam

Medis

b. Mengatur rencana kegiatan penyelenggaran Instalasi Rekam

Medis

c. Meminta arahan dari atasan

d. Meminta masukan dari bawahan dan unit kerja lain yang terkait

e. Memberi saran dan pertimbangan kepada atasan

2. Penanggung jawab Pendaftaran

- Ikhtisar Jabatan :

a. Menyusun langkah kegiatan penerimaan pendaftaran pasien dan

kegiatan pencatatan identifikasi pasien, serta teknis wawancara

terhadap pasien yang akan berobat, statistik dan pelaporan rekam

medis rawat jalan dan rawat inap

b. Membagi tugas dan memberi petunjuk serta mengawasi

pelaksanaan petugas Pendaftaran

c. Membuat laporan kegiatan Pendaftaran berupa kunjungan pasien

rawat jalan dan rawat inap

- Uraian Tugas :

a. Berkomusikasi secara baik dengan seluruh personil di unit kerja

rekam medis maupun rekan kerja lainnya

b. Melaksanakan kegiatan rekam medis sesuai dengan Visi, Misi,

Struktur Organisasi RSU RC dan Struktur Organisasi Rekam

Medis

c. Meyusun pedoman kerja bagian pendaftaran, kebijakan dan SPO,

tentang :

1. Penerimaan pasien rawat jalan, rawat darurat, rawat inap

maupun bookingan

2. Pelaksanaan entry data pasien melalui program SIRS

3. Pencatatan identifikasi pasien

4. Penyiapan berkas rekam medis khusus untuk pasien baru

5. Pelayanan penerimaan telepon baik internal maupun eksternal

6. Pembuatan surat keterangan medis

7. Sistem pelaporan kunjungan pasien di rumah sakit

d. Memberikan petunjuk dilingkungan Pendaftaran sesuai dengan

bidang tugasnya

e. Menyelia pelaksanaan kegiatan Pendaftaran serta menilai hasinya

sebagai bahan untuk pembinaan

f. Memeriksa hasil kerja dilingkungann Pendaftaran berdasarkan

hasil pelaksanaan tugas agar tidak terjadi kekeliruan

g. Memproses pengajuan cuti pelaksana Pendaftaran serta laporan

kepada atasan sebagai bahan pengaturan

h. Memproses kebutuhann ATK, ART, dan sarana lain serta cek

stok logistic rekam medis

 i. Mengkoordinir semua kegiatan pendaftaran pasien

j. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan untuk

menyelesaikan/menangani bila terjadi penyimpangan/kasus yang

terjadi pada kegiatan pendaftaran pasien

k. Membuat laporan kegiatan pelayanan pendaftaran untuk

kepentingan laporan Instansi Rekam Medis secara keseluruhan

- Tanggung Jawab :

a. Kelancaran dan ketepatan waktu pendaftaran pasien

b. Ketepatan dan kebenaran identitas pasien antara berkas rekam

medis dan pasien yang akan diperiksa

c. Kelancaran pelayanan penerimaan pasien

d. Ketepatan dan kesesuaian pasien rawat inap dengan kasus, hak

kelas, dan kesepakatan pasien/keluarga dengan rumah sakit

e. Kebenaran laporan kegiatan Pendaftaran

- Wewenang :

a. Memotivasi petugas Pendaftaran

b. Mengatur rencana kegiatan Pendaftaran

c. Meminta arahan dari atasan

d. Meminta masukan dari petugas Pendaftaran dan unit kerja yang

terkait

e. Memberi saran dan pertimbangan kepada atasan

3. Penanggung Jawab Pengolahan Data Rekam Medis dan Pelapor

- Ikhtisar Jabatan :

a. Menyusun langkah kegiatan assembling dan indeks kode

penyakit, statistik dan pelaporan rekam medis rawat jalan dan

rawat inap

b. Membagi tugas dan memberi petunjuk serta mengawasi

pelaksanaan petugas rekam medis

c. Membuat laporan kegiatan managemen rekam medis berupa

indikator kinerja mutu pelayanan

- Uraian Tugas :

a. Berkomusikasi secara baik dengan seluruh personil di unit kerja

rekam medis maupun rekan kerja lainnya

b. Melaksanakan kegiatan rekam medis sesuai dengan Visi, Misi,

Struktur Organisasi RSU RC dan Struktur Organisasi Rekam

Medis

c. Meyusun pedoman kerja bagian pengolahan data rekam medis

dan pelaporan, kebijakan dan SPO, tentang :

1. Assembling

2. Analisis kuantitatif, Analisis Kualitatif maupun statistik

3. Koding (berdasarkan ICD X dan ICOPIM) khusus rawat inap

4. Perhitungan indikator mutu pelayanan rekam medis

(ketidaklengkapan pengisian catatan medis,

ketidaklengkapan pengisian informed consent, waktu

 penyediaan rekam medis rawat jalan, waktu penyediaan

rekam medis rawat inap, dll)

5. Pelaporan internal maupun eksternal

d. Memberikan petunjuk dilingkungan rekam medis sesuai dengan

bidang tugasnya

e. Menyelia pelaksanaan kegiatan managemen rekam medis serta

menilai hasilnya sebagai bahan untuk pembinaan

f. Memeriksa hasil kerja dilingkungan managemen rekam medis

berdasarkan hasil pelaksanaan tugas agar tidak terjadi kekeliruan

g. Memproses pengajuan cuti petugas rekam medis laporan kepada

atasan sebagai bahan pengaturan

h. Memproses kebutuhan ATK, ART, dan sarana lain, serta laporan

stok logistik rekam medis

i. Mengkoordinir kegiatan pengolahan data rekam medis dan

pelaporan

j. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan untuk

menyelesaikan/menangani bila terjadi penyimpangan/kasus yang

terjadi pada penyelenggaraan rekam medis

k. Membuat laporan kinerja indikator mutu pelayanan rekam medis

untuk kepentingan laporan Instalasi Rekam Medis secara

keseluruhan

l. Mengelola Surat Keterangan Medis dan Pembuatan Surat

Keterangan Lahir
 - Tanggung Jawab :

a. Melancarkan dan ketepatan pengolahan data rekam medis dan

pelaporan

b. Ketepatan dan kebenaran analisis kulaitatif, analisis kuantitaif

maupun statistik

c. Kelancaran penyelenggaraan rekam medis

d. Kebenaran laporan indicator mutu pelayanan rekam medis

- Wewenang :

a. Memotivasi petugas rekam medis

b. Mengatur rencana kegiatan managemen rekam medis

c. Meminta arahan dari atasan

d. Meminta masukan dari petugas rekam medis dan unit kerja lain

yang terkait

e. Memberikan saran dan pertimbangan kepada atasan

4. Penanggung Jawab Filling (Penyimpanan & Pendistribusian) dan Koding

- Ikhtisar Jabatan :

a. Menyusun langkah kegiatan indeks kode penyakit, penyimpanan

dan pendistribusian berkas rekam medis, retensi serta

pemusnahan

b. Membagi tugas dan memberi pentujuk serta mengawasi

pelaksanaan petugas rekam medis

 c. Membuat laporan kegiatan managemen rekam medis berupa

indikator kinerja mutu pelayanan

- Uraian Tugas :

a. Berkomusikasi secara baik dengan seluruh personil di unit kerja

rekam medis maupun rekan kerja lainnya

b. Melaksanakan kegiatan rekam medis sesuai dengan Visi, Misi,

Struktur Organisasi RSU RC dan Struktur Organisasi Rekam

Medis

c. Meyusun pedoman kerja bagian filling (penyimpanan dan

pendistribusian) dan koding (rawat jalan), kebijakan dan SPO,

tentang :

1. Indeks kode penyakit (koding rawat jalan)

2. Penyimpanan dan pendistribusian rekam medis

3. Retensi dan pemusnahan

d. Memberikan petunjuk dilingkungan rekam medis sesuai dengan

bidang tugasnya

e. Menyelia pelaksanaan kegiatan managemen rekam medis serta

menilai hasilnya sebagai bahan untuk pembinaan

f. Memeriksa hasil kerja dilingkungan managemen rekam medis

berdasarkan hasil pelaksanaan tugas agar tidak terjadi kekeliruan

g. Memproses penunjang cuti petugas rekam medis laporan kepada

atasan sebagai bahan pengaturan

h. Memproses kebutuhan ATK, ART, dan sarana lain

 i. Mengkoordinir semua kegiatan pengkodean penyakit khusus

rawat jalan, penyimpanan dan pendistribusian rekam medis

j. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan untuk

menyeleasaikan/menangani bila terjadi penyimpanan/kasus yang

terjadi pada pengkodean penyakit, penyimpanan dan

pendistribusian rekam medis

k. Membuat laporan kinerja mutu pelayanan rekam medis untuk

kepentingan laporan Instalasi Rekam Medis secara keseluruhan

- Tanggung Jawab :

a. Kelancaran dan ketepatan waktu penyelenggaran rekam medis

b. Ketepatan dan kebenaran indeks kode penyakit, penyimpanan

dan pendistribusian rekam medis

c. Kebenaran laporan penyelenggaraan rekam medis

- Wewenang :

a. Memotivasi petugas rekam medis

b. Mengatur rencana kegiatan managemen rekam medis

c. Meminta rahan dari atsan

d. Meminta masukan dari petugas rekam medis dan unit kerja lain

yang terkait

e. Memberikan saran dan pertimbangan kepada atasan

5. Pelaksana Pendaftaran

- Ikhtisar Jabatan :

a. Melakukan tugas pendaftaran pasien rawat jalan, rawat darurat

dan rawat inap serta Pelayanan Medik, meliputi penerimaan

pasien, wawancara, memasukkan (entry) data pasien, pengiriman

slip nomor rekam medis dan identitas pasien

b. Memberikan informasi pelayanan medis RSU Rajawali Citra

c. Memberikan informasi berkaitan dengan pelayanan medic

- Uraian Tugas :

a. Berkomusikasi secara baik dengan seluruh personil di unit kerja

rekam medis maupun rekan kerja lainnya

b. Melaksanakan kegiatan rekam medis sesuai dengan Visi, Misi,

Struktur Organisasi RSU RC dan Struktur Organisasi Rekam

Medis

c. Menerima pendaftaran pasien rawat jalan, rawat darurat

d. Melakukan wawancara untuk memperoleh informasi pelayanan

pasien rawat jalan, rawat darurat (IGD) dan rawat inap

e. Mengidentifikasi pasien dengan pengisian formulir khusus pasien

baru dan wawancara

f. Entry data identitas sosial

g. Membuat label identitas pasien

h. Meminta berkas rekam medis pasien lama dari petugas

penyimpanan
 i. Membuat laporan harian pendaftaran tentang kunjungan pasien

rawat jalan, rawat darurat (IGD), dan rawat inap

- Tanggung Jawab :

a. Bertanggung jawab atas kebenaran data identitas sosial yang di

entry

b. Bertanggung jawab atas informasi yang diberikan

c. Bertanggung jawab atas pelayanan pendaftaran pasien rawat inap

d. Bertanggung jawab atas perangkat kerja

- Wewenang :

a. Mengidentifikasi pasien dengan benar dan tepat

b. Menghubungi dokter untuk menanyakan diagnosa, jenis dan

golongan operasi pasien apabila dokter tidak menulis atau tidak

jelas tulisannya

c. Menjelaskan kepada pasien tentang informasi pelayanan medis

d. Memberikan masukan kepada atasan langsung

6. Pelaksana Pengolahan Data Rekam Medis (Assembling Dan Indeks

Kode Penyakit) dan Pelaporan

- Ikhtisar Jabatan :

a. Melakukan tugas assembling berkas rekam medis pasien rawat

jalan dan rawat inap, meliputi memeriksa kelengkapan berkas

rekam medis, menyusun berkas rekam medis sesuai urutan yang

telah ditentukan
 b. Memberi nomor dan nama pasien diberkas rekam medis,

mencoret dan menempelkan stiker tahun kunjungan akhir

c. Mensortir folder berdasarkan tepi angka akhir

d. Memisahkan rekam medis yang belum lengkap isinya /

kuantitasnya untuk dilengkapi sesuai dengan hak / kewajiban

pengisiannya

e. Mengkoding diagnose rekan medis pasien rawat jalan dan rawat

inap

f. Mengentry kode penyakit dalam SIRS (komputer)

g. Menyiapkan berkas rekam medis baru untuk rawat jalan dan

rawat inap

- Uraian Tugas :

a. Berkomusikasi secara baik dengan seluruh personil di unit kerja

rekam medis maupun rekan kerja lainnya

b. Melaksanakan kegiatan rekam medis sesuai dengan Visi, Misi,

Struktur Organisasi RSU RC dan Struktur Organisasi Rekam

Medis

c. Melaksanakan kegiatan assembling, kode penyakit khusus rawat

inap dan pelaporan yang meliputi :

1. Menerima berkas rekam medis rawat inap dan rawat jalan

dari penanggung jawab berkas rekam medis

2. Memeriksa kelengkapan isi berkas rekam medis

 3. Menyusun berkas rekam medis sesuai urutan yang telah

ditentukan (Assembling)

4. Melengkapi identitas pasien dan nomor rekam medis pada

lembar berkas rekam medis

5. Mengkode diagnosa khusus rawat inap setiap berkas rekam

medis pasien yang berobat

6. Mengentry kode penyakit khusus rawat inap

7. Menulis nomor dan nama pasien pada berkas rekam medis

serta menempelkan stiker tahun kunjungan terakhir

8. Mensortir berkas rekam medis berdasarkan nomor angka

akhir (terminal digit filling)

d. Memisahkan berkas rekam medis yang belum lengkap isinya dan

diserahkan kepada penanggung jawab berkas rekam medis untuk

dikirim kepada yang berhak/berkewajiban melengkapi isi berkas

rekam medis tersebut

e. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan untuk

menyelesaikan, menangani bila terjadi penyimpangan/kasus yang

terjadi dikegiatan assembling dan kode penyakit pasien rawat

jalan dan rawat inap

- Tanggung Jawab :

a. Kelengkapan dan kerapian isi berkas RM

b. Kebenaran indeks kode penyakit khusus rawat inap

c. Kebenaran dan ketepatan dalam pembuatan laporan rekam medis

 - Wewenang :

a. Memberikan saran dan pertimbangan kepada atasan

b. Mengusulkan perbaikan perangkat kerja

7. Pelaksana Filling (Penyimpanan Dan Pendistribusian Rekam Medis)

- Ikhtisar Jabatan :

a. Mendistribusikan berkas rekam medis untuk pasien yang akan

berobat sesuai permintaan

b. Menyimpan dan merawat berkas rekam medis yang kembali ke

ruang rekam medis

c. Membuat ruang penyimpanan berkas rekam medis bersih dan rapi

- Uraian Tugas :

a. Berkomusikasi secara baik dengan seluruh personil di unit kerja

rekam medis maupun rekan kerja lainnya

b. Melaksanakan kegiatan rekam medis sesuai dengan Visi, Misi,

Struktur Organisasi RSU RC dan Struktur Organisasi Rekam

Medis

c. Koordinasi permintaan dan pendistribusian berkas rekam medis,

meliputi :

1. Menerima permintaan berkas rekam medis dari pendaftaran

2. Menyiapkan tracer untuk berkas rekam medis yang keluar

 3. Mengeluarkan berkas rekam medis sesuai dengan nomor

berkas rekam medis yang diminta, dengan menempetkan

tracer pada posisi rekam medis yang keluar

4. Mencatat berkas rekam medis yang akan dikirim ke

poliklinik atau ruang perawatan dalam buku ekspedisi

5. Memberikan berkas rekam medis pasien yang diambil dari

ruang penyimpanan ke pendaftaran untuk disiapkan

berkasnya oleh petugas registrasi maupun admission

sebelum diantar ke ruang pemeriksaan atau perawatan

6. Melaksanakan serah terima berkas rekam medis dengan

petugas pendaftaran

7. Menerima berkas rekam medis rawat jalan yang sudah

diantar oleh petugas pendaftaran dan administrasi rawat inap

dari poliklinik

d. Mencocokan berkas rekam medis yang kembali dan keluar

dengan buku ekspedisi

e. Memberikan berkas rekam medis yang baru diterima ke petugas

pengolahan data rekam medis dan pelaporan

f. Menerima berkas rekam medis dari petugas pengolahan data

rekam medis dan pelaporan untuk disortir menurut dua angka

akhir, dan memasukan berkas ke dalam rak penyimpanan sesuai

nomor
 g. Melayani permintaan peminjaman berkas rekam medis dengan

menggunakan buku peminjaman, mecari dan mengantar berkas

rekam medis yang dipinjam

h. Mengontrol pengembalian rekam medis yang dipinjam dengan

mencocokan rekam medis yang kembali dengan buku

peminjaman

i. Membuat laporan berkas rekam medis yang belum kembali dalam

waktu tertentu

j. Memasukan hasil pelayanan medic susulan dari unit lain

k. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan untuk

meneyelesaikan/menangani bila terjadi penyimpanan/kasus yang

terjadi di kegiatan penjajaran dan pendistribusian rekam medis

pasien rawat jalan/inap

- Tanggung jawab :

a. Bertanggung jawab atas berkas rekam medis yang keluar dari rak

penyimpanan

b. Bertanggung jawab atas peminjaman rekam medis

c. Bertanggung jawab atas berkas rekam medis yang diminta untuk

semua kepentingan pengobatan pasien

d. Bertanggung jawab atas kesesuaian berkas rekam medis yang

kembali dan keluar dengan buku ekspedisi

e. Bertanggung jawab atas tersimpannya seluruh rekam medis

diruang penyimpanan dengan rapi dan tepat sesuai nomor

 f. Bertanggung jawab atas tersedianya berkas rekam medis kepada

dokter yang akan mengisi formulir asuransi, perusahaan rekanan,

visum et repertum dan lainnya

l. Wewengan :

a. Koordinasi dengan petugas Pendaftaran

b. Koordinasi dengan petugas poli klinik

c. Koordinasi dengan petugas IGD

d. Koordinasi dengan petugas IRNA

e. Meminta arahan dari atasan

f. Meminta masukan dari unit kerja lain yang terkait

g. Memberi saran dan pertimbangan kepada atasan

D. Kebijakan-kebijakan berkaitan dengan rekam medis di RSU Rajawali

Citra

1. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun

1963 No.78)

2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia

kedokteran.

3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang rekam medis

4. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi

rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam

medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan

kepasa pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan

yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date.

 Melalui peraturan-peraturan tentang tentang rekam medis, diharapkan

rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam media berjalan

sebagaimana yang diharapkan.

5. Permenkes No.749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang rekam medis

merupakan landasan hokum yang harus dipedomani bagi semua tenaga

medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di

dalam penyelenggaraan rekam medis.

6. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor :

78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk Pelaksanaan

Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.

7. Permenkes RI No. 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan

Tindakan Medis.

8. Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 dalam BAB I pasal 1

tentang Rekam Medis, yang dimaksud dengan rekam medis adalah

berkas yang berisi catatan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien.

E. Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

A. Pasien Baru

1. Pasien datang, menuju tempat pendaftaran dengan mengambil nomor

antrian terlebih dahulu sebelum melakukan pendaftaran ke masing-masing

poli yang dituju.

2. Petugas pendaftaran memanggil pasien sesuai dengan nomor antrian yang

telah diambil.

3. Petugas pendaftaran menanyakan keluhan kepada pasien, sehingga

petugas pendaftaran dapat mengedukasi di poliklinik yang dituju oleh

pasien.

4. Petugas pendaftaran menanyakan kepada pasien, apakah memiliki

asuransi atau jaminan kesehatan sesuai dengan alur pendaftaran bagian

asuransi.

5. Petugas pendaftaran menanyakan dan memasukkan data identitas sosial

pasien di SIRS dengan cara klik menu “Baru” pada program “ Master

Pasien” dan diakhiri dengan option “ Simpan”. Data identitas sosial pasien,

yang dimasukkan pada program SIRS (Sistem Informasi Rumah Sakit)

sesuai dengan identitas sosial yang berlaku ( KTP//KK/SIM,dll)

6. Apabila pasien tidak membawa identitas diri maka pasien cukup mengisi

di form identitas pasien baru sebelum data dientri dalam aplikasi SIRS

diantaranya sebagai berikut :

a. Nama Pasien

b. Jenis Kelamin

c. Alamat Pasien

d. Desa-Provinsi

e. Status Perkawinan

f. Golongan Darah

g. Tempat Lahir
 h. Tanggal Lahir

i. Pekerjaan

j. Pendidikan

k. Agama

l. Asuransi

m. Penanggung jawab : Nama, Alamat, Hubungan dengan

pasien, Nomor Telepon yang bisa dihubungi, Pekerjaan

n. Nama PPK 1 (Nama Faskes Pelayanan Pertama yang merujuk ke RSU

Rajawali Citra)

o. Tanggal PKK 1 (Tanggal dikirimkan atau dirujuk pasien ke RSU

Rajawali Citra)

p. Nama pengirim (Nama dokter/Pelayanan kesehatan yang mengirim ke

RSU Rajawali Citra)

q. Nama dokter Rumah Sakit yang memeriksa

r. Unit Pemeriksaan

s. Pangkat atau Golongan

t. NIP/ NRP

u. NIK

7. Petugas pendaftaran mencetak slip identitas pasien dan lembar identitas

sosial

8. Petugas pendaftaran meminta tanda tangan pasien/penanggung jawab

pasien di lembar identitas sosial

 9. Petugas pendaftaran memberikan kartu berobat pasien dan menyampaikan

kepada pasien untuk selalu membawanya ketika berobat kembali

10. Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien untuk di ruang tunggu yang

sudah disediakan dimasing-masing poli yang dituju

11. Petugas pendaftaran memasukan lembar identitas sosial pasien di berkas

rekam medis dilengkapi lembar catatan medis yang sesuai dengan poli

yang dituju

B. Pasien Lama

1. Pasien datang, menuju tempat pendaftaran dengan mengambil nomor

antrian terlebih dahulu sebelum melakukan pendaftaran ke masingmasing

poli yang dituju.

2. Petugas pendaftaran memanggil pasien sesuai dengan nomor antrian yang

telah diambil.

3. Petugas pendaftaran menerima dengan ramah dan sopan serta

dipersilahkan duduk di tempat pendaftaran pasien.

4. Petugas pendaftaran menanyakan kartu berobat pasien.

5. Petugas pendaftaran menanyakan keluhan kepada pasien, sehingga

petugas pendaftaran dapat mengedukasi di poliklinik yang dituju oleh

pasien.

6. Petugas pendaftaran menanyakan kepada pasien, apakah memiliki

asuransi atau jaminan kesehatan, bila memiliki asuransi atau jaminan

kesehatan sesudai dengan alur pendaftaran bagian asuransi.

 7. Petugas pendaftaran mendaftar pasien melalui aplikasi SIRS dengan cara

: Memasukkan Nomor Rekam Medis sesuai kartu berobat pada program “

Master Pasien”, enter.

a. Kllik menu “ lama”

b. Isi kotak dialog pendaftaran pasien lama dan akhiri dengan option

“simpan”

c. Cetak slip identitas pasien

d. Jika pasien tidak membawa kartu berobat, maka petugas pendaftaran

mencari data pasien di aplikasi SIRS dengan cara :

1) Masuk ke program “ Master Pasien”

2) Klik nama atau alamat pasien di kolom yang tersedia dengan

menggunakan awal %, klik enter

3) Setelah muncul data pasien, klik menu “ lama”

4) Isi kotak dialog pendaftaran pasien lama dan akhiri dengan option

“simpan”

5) Cetak slip identitas pasien

6) Petugas pendaftaran mengembalikan kartu berobat pasien dan

menyampaikan kepada pasien untuk selalu membawanya ketika

berobat kembali.

7) Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien untuk menunggu di

ruang tunggu yang sudah disediakan di masing-masing poli.

C. Prosedur Pendataran Pasien Rawat Inap

1. Dokter IGD menyatakan pasien rawat inap.

2. Perawat IGD atau bidan KIA mengambil dan mengisi form Surat

Pengantar Rawat Inap. Jika pasien menggunakan asuransi kesehatan, maka

dokter IGD juga mengambil dan mengisi form Surat Keterangan Gawat

Darurat.

3. Perawat IGD atau bidan KIA mengarahkan keluarga / wali pasien ( berusia

di atas 18 tahun) untuk mendaftar rawat inap kebagian pendaftaran rawat

inap dengan membawa form Surat Pengantar Rawat Inap dan Surat

Keterangan Gawat Darurat ( jika pasien menggunakan asuransi

kesehatan).

4. Petugas pendaftaran menerima form Surat Pengantar Rawat Inap dan form

Surat Keterangan Gawat Darurat ( jika pasien menggunakan asuransi

kesehatan)

5. Petugas pendaftaran memberikan formulir persetujuan umum (general

consent) dan memberikan openjelasan kepada keluarga / wali pasien.

6. Setelah selesai menjelaskan formulir general consent, petugas pendaftaran

mengisi ceklist pada lembar Pemberian Pendidikan Pasien dan Keluarga

Terintegrasi (P3KP).

7. Petugas pendaftaran memasukkan data rawat jalan ke rawat inap

dengancara :

a. Klik program pasien rawat jalan

b. Masukkan nomor Rekam Medis atau nama pasien

c. Klik menu inapkan

d. Masukkan data rawat inap pasien

 e. Klik simpan data

f. Cetak label identitas pasien

8. Petugas pendafatran memberikan nomor pada form Surat Keterangan

Gawat Darurat

9. Petugas pendaftaran mengarahkan keluarga / wali pasien kembali ke IGD

dengan membawa form Surat Pengantar Rawat Inap form Surat

Keterangan Gawat Darurat, label identitas pasien rawat inap, from General

Consent, form Pemberian Pendidikan Pasien maupun keluarga terintegrasi

(P3KP) untuk diberikan kepada perawat IGD.

D. Alur Pelayanan Pendaftaran Pasien Gawat Darurat.

a. Pasien Baru

1) Pasien datang menuju IGD.

2) Perawat IGD menyampaikan kepada keluarga/wali pasien untuk

mendaftar di pendaftaran.

3) Petugas pendaftaran memanggil keluarga/wali pasien tersebut.

4) Petugas pendaftaran menanyakan dengan sopan dan ramah surat

rujukan (bila ada) serta identitas diri sesuai Kartu Identitas Sosial

(KTP/SIM/KK/Kartu Pelajar/dll).

5) Petugas pendaftraan menanyakan kepada keluarga / penanggungjawab

pasien tentang proses kedatangan pasien (apakah dengan proses dating

sendiri / rujukan / dll). Bila pasien tersebut adalah rujukan dari fiskes

tingkat pertama maka dinyatakan surat rujukannya.

6) Petugas pendaftaran memasukkan identitas pasien di SIRS dengan cara

klik menu “Baru” pada program “Master Pasien” dan diakhiri dengan

option “Simpan”.

7) Petugas pendaftaran menjelaskan tentang Hak dan Kewajiban Pasien

dan Keluarga yang tercantum pada formulir General Consent serta

membubuhkan tanda tangan.

8) Petugas pendaftaran memasukkan data identitas sosial pasien di SIRS

dengan cara klik menu “Baru” pada program “Master Pasien” dan

diakhiri dengan option “Simpan”.

9) Data identitas sosial pasien yang dimasukkan di SIRS sesuai dengan

Kartu Tanda Penduduk yang berlaku meliputi:

a. Nama Lengkap

b. Jenis Kelamin

c. Alamat Lengkap

d. Status Perkawinan

e. Golongan Darah

f. Tanggal Latihr

g. Pekerjaan

h. Pendidikan Terakhir

i. Agama

j. Hubungan Keluarga dengan penanggung jawab

k. Nama Penanggung jawab

l. Alamat Penanggung jawab

 m. Nomor Telepon

n. Pekerjaan Penanggung jawab

10. Petugas pendaftaran mecetak lembar identitas pasien, dan label

identitas.

11. Petugas pendaftaran meminta tanda tangan pasien / penanggung jawab

12. Petugas pendaftaran memberikan Kartu Berobat pasien dan

menyampaikan kepada pasien untuk selalu membawanya ketika

berobat kembali

13. Jika Pasien menggunakan Jaminan Kesehatan, maka prosedur

selanjutnya mengikuti Pendaftaran Pasien Baru yang menggunakan

Jaminan Kesehatan.

b. Pasien Lama

1. Pasien datang menuju IGD.

2. Perawat IGD mengarahkan keluarga/wali psien untuk mendaftar di

pendaftaran.

3. Petugas pendaftaran menanyakan dengan sopan dan ramah surat

rujukan jika ada dan Kartu Berobat pasien.

4. Petugas pendaftaran mendaftar pasien melalui aplikasi SIRS dengan

cara:

a. Masukkan Nomor Rekam Medis sesuai Kartu Berobat pada

program “Master Pasien”, enter.

b. Klik menu “Lama”.

 c. Isi kotak dialog pendaftaran pasien lama dan akhiri dengan option

“Simpan”.

d. Cetak slip identitas pasien.

5. Jika pasien tidak membawa Kartu Berobat, maka petugas pendaftaran

mencari data pasien di aplikasi SIRS dengan cara:

a. Masuk ke program “Master Pasien”.

b. Ketik Nama atau Nama dan Alamat pasien di kolom yang tersedia

dengan menggunakan awalan %, enter.

c. Setelah muncul data pasien, klik menu “Lama”

d. Isi kotak dialog pendaftaran pasien lama dan akhiri dengan option

“Simpan”.

e. Cetak slip identitas pasien.

6. Petugas pendaftaran mengembalikan Kartu Berobat pasien dan

menyampaikan kepada pasien untuk selalu membawanya ketika

berobat kembali.

7. Jika Pasien menggunakan Jaminan Kesehatan, maka langkah

selanjutnya mengikuuti dari Pendaftaran Pasien Lama menggunakan

Jaminan Kesehatan.
F. Jenis Pelayanan

Jenis pelayanan yang ada di Rumah Sakit Rajawali Citra terdiri dari :

1. Pelayanan Rawat Jalan

a. Dokter Gigi

b. Dokter Umum

c. Dokter Spesialis

m. Spesialis Penyakit Dalam

n. Spesialis Bedah

o. Spesialis Syaraf

p. Spesialis Kandungan

q. Spesialis THT

r. Spesialis Mata

s. Spesialis Anak

t. Spesialis Kulit dan Kelamin

u. Spesialis Urologi

v. Spesialis Rehab Medik

w. Spesialis Patologi Klinik

x. Spesialis Radiologi

2. Pelayanan Gawat Darurat

3. Pelayanan Rawat Inap

a. Perawat umum ( dalam, bedah, syaraf)

b. Perawatan perinatal

c. Perawatan Anak
 d. Persalian (obsgyn)

(ANC, Persalinan, KB, papsmear, imnisasuion)

e. Pelayanan Penunjang Medis (radiologi, laboratorium, rehabilitasi

medik)

f. Pelayanan Klinik Gigi Intensive Care (HCU)

g. Operasi

h. Geriartic Care

i. Pelayanan Lainnya

G. Sistem Penyelenggaraan Rekam medis dan Informasi Kesehatan

di Rumah Sakit Rajawali Citra

1. Sistem Penamaan

Sistem penamaan yang digunakan di RSU Rajawali Citra pada

dasarnya digunakan untuk mengidentifikasi pasien dan untuk

membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang lain, sehingga

dapat mempermudah pemberian pelayanan. Sistem penamaan di RSU

Rajawali Citra menggunakan sistem penamaan yang umum berlaku di

Indonesia, yaitu dengan menuliskan nama diri pasien yang bersangkutan.

Prinsipnya nama pasien ditulis secara lengkap dengan kartu identitas

yang dimiliki pasien. Dalam penamaan pasien di RSU Rajawali Citra

cara penulisannya/ entri dalam program SIRS adalah:

 1. Penulisan nama pasien dilakukan pada saat pendaftaran dan nama

pasien ditulis/dientri dengan tulisan yang jelas atau menggunakan

huruf capital

2. Menggunakan tinta warna hitam

3. Nama pasien di cocokkan dengan KTP/SIM/STNK atauu tanda

pengenal lainnya

4. Bagi pasien anak, dibelakang nama diri diikuti gelar keluarga

dengan kata AN.,usia yang digolongkan dalam usia anak-anak

adalah 0-17 tahun,misalnya: ANINDYA SARI,AN (baik tercantum

dalam computer,dan tercatat pada stopmap Rekam Medis)

5. Untuk nama bayi baru lahir yang belum mempunyai nama, maka

menggunakan nama ibunya, misalnya: AMINAH, BY.NY, setelah

kunjungan selanjutnya bayi telah diberikan nama, maka nama yang

digunakan adalah namanya saat ini (baik tercantum dalam komputer,

dan tercatat pada stopmap Rekam Medis)

6. Perempuan yang sudah menikah, dengan batasan usia 18 tahun,

dibelakang nama diri diikuti dengan sebutan NY (nyonya).

Misalnya: AYU SETYANINGSI, NY (baik tercantum dalam

komputer, dan tercatat pada stopmap Rekam Medis)

2. Sistem Penjajaran

System penjajaran di RSU Rajawali Citra menggunakan Terminal

Digit Filling (TDF) dengan mensejajarkan urutan folder dokumen rekam

medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kolom

 terakhir. Dalam system ini nomor rekam medis dibagi menjadi tiga

bagian, yaitu Primary Digit, Secondary Digit, Teriary Digit. Contohnya

19-98-05, maka angka “05” menempati posisi Primery Digit, sedangkan

“98” menempati posisi Secondary Digit, dan angka “19” menempati

posisi Teriary Digit.

3. Sistem Penomoran

Penyimpan berkas rekam medis pada setiap pelayanan kesehatan

disimpan berdasarkan nomor pasien, yaitu nomor rekan medis pasien

pada saat masuk rumah sakit (admission, patient number). Jika kartu

pasien hilang, nomor pasien masuk dapat diperoleh dari data dasar pasien

yang tersimpan didalam sistem. Pemberian nomor rekam medis di RSU

Rajawali Citra, yaitu menggunakan “unit number system”.

Sistem ini memberikan nomor secara unit, pada saat pasien dating

pertama kali untuk berobat jalan maupun rawat inap (dirawat) maka

pasien tersebut akan mendapat satu nomor rekam medis yang mana

nomor tersebut akan dipakai selamanya untuk kunjungan-kunjungan

selanjutnya baik untuk rawat jalan, rawat inap maupun kunjungan ke

unit-unit penunjang medis dan instalasi lain untuk mendapatkan

pelayanan kesehatan di RSU Rajawali Citra dan berkas rekam medis

pasien tersebut akan tersimpan didalam satu berkas dengan satu nomor

pasien.

Kepada petugas pendaftaran yang memberikan pelayanan,

diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah

 pernah berkunjung ke RSU Rajawali Citra seorang pasien yang sudah

pernah brekunjung ke RSU Rajawali Citra sebelumnya tidak akan

diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi

nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan

yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita

diberikan lagi nomor rekam medis yang baru, padahal ia telah

mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan

nomor rekam medis baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada

nomor lama, tambahan bila nomor sesuai dengan kebijakan rumah sakit

bahwa yang digunakan adalah nomor rekam medis yang baru dengan

banyak riwayat pasien.

Sistem nonor unit yang digunakan mempengaruhi rencana

perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong

pad arak penyimpanan sebesar 25% karena tempat tersebut berguna

untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.

4. Sistem Penyimpanan

Sistem penyimpanan yang digunakan di RSU Rajawali Citra adalah

sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara

berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat.

Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki

satu nomor rekam medis.

a. Keuntungan dari sistem sentralisasi :

1. Mengurangi terjadinnya duplikasi dalam pemeliharaan dan

penyimpanan rekam medis, sehingga pasien dapat melayani lebih

cepat.

2. Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan

ruangan.

3. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis

mudah distandarisasikan.

4. Memungkinkan peningkatan efesieni kerja petugas penyimpanan.

5. Mudah menerapkan sistem unit record.

b. Kekurangan dari sistem sentralisasi adalah:

1. Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat

jalan dan unit rawat inap.

2. Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

c. Pengembalian Berkas Rekam Medis setelah digunakan untuk

pemeriksaan

1. Petugas Rekam Medis mengambil berkas rekam medis yang ada

di masing-masing poli.

2. Petugas Rekam Medis memberikan kepada petugas pengolahan

data untuk diolah data rekam medisnya.

 3. Setelah Petugas pengolahan data selesai, maka mengembalikan

berkas rekam medis tersebut untuk disimpan pada rak

penyimpanan sesuai dengan prosedur penyimpanan berkas rekam

medis.

H. Pengolahan Data dan Coding Rekam Medis

- Pengolahan Data

Pengolahan data rekam medis di RSU Rajawali Citra sudah

terkoordinasi mulai dari bagian pendaftaran dimana pasien daftar,

pendistribusian berkas, kemudian pelayanan dipoliklink, ataupun perlu

penanganan rawat inap, maka dokumen rekam medis mulai dilengkapi.

Setelah selesai pemeriksaan rawat jalan, berkas dikembalikan lagi keruang

rekam medis.

Begitupun untuk rawat inap, ketika pasien pulang berkas rekam medis

dikembalikan ke bagian rekam medis untuk diolah kembali mulai dicek dari

kelengkapan dan ketepatan pengisiannya untuk keperluan administrasi,

pelaporan, dan untuk penetapan pembayaran oleh pihak terkait kepada

rumah sakit, misalnya BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan.

Pengendalian berkas rekam medis di RSU Rajawali Citra didukung oleh

system informasi yang menunjang peredaran berkas rekam medis pasien,

baik keluar dan masuknya berkas tersebut. Setelah berkas rekam medis

dianggap sudah rampung maka berkas tersebut disimppan kembali (filling)

berdasarkan nomor rekam medis yang dijejerkan secara TDF (Terminal

 Digit Filling) sehingga ketika berkas tersebut akan digunakan kembali entah

untuk pemeriksaan kembali pasien atau untuk kepentingan lain maka

petugas akan lebih mudah menemukan berkas tersebut, sehingga pelayanan

semakin lancer dan optimal.

- Coding

Pada bagian coding di RSU Rajawali Citra menggunakan komputer

yang berpedoman pada ICD-10 untuk diagnose dan ICD-9 CM untuk

tindakan.
 I. Alur Dokumen Rekam Medis

PASIEN DAFTAR

YA TIDAK

DOKUMEN BARU TRACER PEMINTAAN

PB DOKUMEN RM LAMA

EKSPEDISI KELUAR
DISTRIBUSI FILLING
(KOMPUTERISASI)

TIDAK
POLIKLINIK RI DISTRIBUSI
RJ

YA

RUANG FILLING
PERAWATAN

ASSEMBLING

EKSPEDISI PENGEMBALIAN
DOKTER YANG MERAWAT TIDAK
LENGKAP
(DI POLIKLINIK/BANGSAL) EKSPEDISI KELENGKAPAN

EKSPEDISI
KELENGKAPAN YA

TIDAK PENGOLAHAN DATA

RI
CODING/INDEKS

PENYIMPANAN

Gambar 2.2 Alur Berkas Rekam Medis RSU Rajawali Citra

J. Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis

1. Retensi atau penyusutan merupakan kegiatan memisahkan antara rekam

medis aktif dan rekam medis inaktif, serta pengurangan jumlah formulir

yang terdapat di dalam bekas RM dengan cara memilih nilai guna tiap-tiap

formulir.

a. Jangka Waktu Penyimpanan

Mengingat Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor : 269/Menkes/PER/III/2008, Bab IV tentang Penyimpanan,

Pemusnahan, dan Kerahasiaan pasal 8 bahwa ayat(1) yang berbunyi

Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan

sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari

tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Ayat (2) setelah batas

waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui

rekam medis dapat dimusnakan, kecuali ringkasan pulang dan

persetujuan tindakan medik.

b. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif

Satu rencana yang pasti tentang pengolaan rekam medis yang

tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia

tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru.

Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan

rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang

tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam Medis

dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis

 tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak

tersedia penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan

menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama

dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis yang

tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain yaitu rak inaktif.

Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan

di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan

medik. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempatkan

semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang

berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut

diperlukan.

Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu

lintasan yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar

rumah sakit, nama dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan

operasi.

c. Penyimpanan Rekam Medis In-Aktif

Untuk membedakan antara rekam medis aktif dan inaktif dilakukan

pemisahan dengan melaksanakan penyusutan/pemilahan serta

membedakan setiap kunjungan yang digunakan akan menentukan

kapan rekam medis seorang pasien menjadi inaktif. Sesuai yang telah

ditetapkan yaitu :

- Pasien yang tidak pernah datang berobat selama 5 (lima) tahun

berturut-turut, maka rekam medisnya dinyatakan inaktif

 - Pasien yang sudah meninggal, rekam medisnya dinyatakan inaktif

- Rekam medis inaktif harus disimpan dengan baik selama 2 (dua)

tahun artinya rekam medis dapat dimusnahkan setelah disimpan

selama 2 (dua) tahun di rak inaktif sesuai ketentuan yang berlaku

2. Pemusnahan adalah proses kegiatan penghancurkan secara fisik arsip rekam

medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus

dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur

ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.

Tata cara pemusnahan rekam medis :

a. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan

dilaporkan kepada Direktur RSU Rajawali Citra

b. Direktur RSU Rajawali Citra membuat surat keputusan tentang

Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnahan, sekurang-

kurangnya beranggotakan: Ketua Panitia Rekam Medis, Instalasi

Rekam Medis, Kepala Bagian Pelayanan Medik, Komite Medik

c. Tim pemusnahan melaksanakan dan membuat Berita Acara

Pemusnahan yang disahkan Direktur RSU Rajawali Citra. Berita Acara

dikirim kepada Yayasan dan Direktur Rumah Sakit.

 BAB III PELAKSANAAN KKU

A. Tempat dan Waktu Pelaksanaan

Peserta magang melaksanakan magang di Rumah Sakit Umum

(RSU) Rajawali Citra yang terletak di Jl. Pleret Km 2.5 dusun Banjardadap,

Potorono, Banguntapan, Bantul. Magang dilaksanakan mulai tanggal 3

Februari 2020 sampai dengan tanggal 3 Maret 2020. Selama kegiatan

magang mahasiwa ditempatkan di Bagian Instalasi Rekam Medis.

B. Metode Pelaksanaan

Dalam pelaksanaan magang, peserta magang berpartisipasi

langsung, melibatkan diri terhadap kondisi aktual kerja di RSU Rajawali

Citra dengan berpartisipasi dalam kegiatan operasional instansi. Peserta

magang membantu dalam melaksanakan tugas yang ada di lahan praktek.

C. Jadwal Kegiatan

Jadwal jam kerja yang berlaku untuk peserta magang di RSU

Rajawali Citra yaitu :

No. Hari kerja Bagian Jam Kerja

Senin – Jum’at 07.00 – 14.00 WIB (Shift Pagi)
1. Pendaftaran
Sabtu 14.00 – 20.30 WIB (Shift Siang)
Senin – Jum’at Pengolahan 08.00 – 16.00 WIB
2.
Sabtu Data 07.30 – 14.00 WIB
07.00 – 14.00 WIB (Shift Pagi)
3. Senin – Sabtu Filling
14.0 – 21.00 WIB (Shift Siang)
D. Kendala dan Pemecahannya

1. Pendaftaran

Di RSU Rajawali Citra, pada bagian pendaftaran saat ini sudah

menggunakan mesin antrian sehingga pasien saat mendaftar

menjadi lebih mudah dan tidak membutuhkan banyak waktu.

- Permasalahan :

a. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) error

b. Pencatatan berulang sehingga terjadi duplikasi

- Pemecahan :

a. Menghubungi bagian IT Rumah Sakit dan melakukan login

kembali

b. Membuat berkas dokumen menjadi satu agar tidak tercecer

2. Filling

Pada bagian filling, RSU Rajawali Citra menyimpan berkas

rekam medis menggunakan rak geser (Roll O Pack) sehingga

dapat mempermudah dan mempercepat saat pengambilan maupun

penyimpanan berkas rekam medis.

- Permasalahan :

a. sering terjadinya misfile

b. dokumen yang sudah diretensi

 - Pemecahan masalahnya :

a. Petugas filling harus menelusuri kapan terakhir kunjungan

pasien ke rumah sakit, jika masih belum didapat maka membuat

status sementara dulu sampai berkas tersebut didapatkan.

b. Dokumen yang sudah diretensi harus di buat kembali dengan

mencari data identitas pasien yang di simpan menggunakan

SIRS.

3. Assembling

Pada bagian assembling di RSU Rajawali Citra ini yang

berkegiatan mengumpulkan dan mengurutkan dokumen-dokumen

rekam medis sesuai urutan sehingga dapat diketahui riwayat

penyakit pasien.

- Permasalahan :

a. Praktikan belum mengetahui penyusunan lembar rekam medis

yang sesuai SPO RSU Rajawali Citra

b. Tidak lengkapnya berkas rawat inap

- Pemecahan :

a. Petugas memberikan panduan penyusunan rekam medis yang

baik dan benar sesuai SPO rumah sakit

b. Dilengkapi terlebih dahulu dan koding seluruh berkas sebelum

dikembalikan ke penyimpanan
 BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan

Kegiatan KKU II merupakan suatu media bagi praktikan untuk

mengaplikasikan ilmu yang telah didapat di bangku perkuliahan ke

dalam lingkungan kerja nyata. Pada pelaksanaan KKU di RSU Rajawali

Citra praktikan memperoleh banyak pengalaman baru dalam

penyesuaian diri dengan lingkungan kerja yang sebenarnya.

Selama melaksanakan KKU di RSU Rajawali Citra, praktikan dapat

mengambil beberapa kesimpulan dari berbagai tugas yang praktikan

kerjakan adapun beberapa kesimpulan yang dapat praktikan ambil

antara lain:

1. Sistem penyelenggaraan rekam medis di RSU Rajawali Citra

secara bertahap sudah dilakukan dengan sistem komputerisasi

2. System penyimpanan rekam medis di RSU Rajawali Citra

menggunakan system Sentralisasi dimana dokumen pasien rawat

inap dan rawat jalan ditempatkan di ruangan yang sama

3. System penjajaran rekam medis di RSU Rajawali Citra

menggunakan system Terminal Digit Filling

4. Dokumen rekam medis diperiksa kelengkapannya terlebih

dahulu sebelum dikembalikan keruang rekam medis

5. Memisahkan dokumen rekam medis aktif dan rekam medis

inaktif sebelum dilakuan pemusnahan dokumen

 6. Praktikan telah mengetahui bagaimana alur kerja dan sistem

kerja instalasi rekam medis di RSU Rajawali Citra

7. Praktikan dituntut untuk lebih disiplin waktu, lebih cepat

tanggap, lebih bersikap mandiri dan lebih bertanggungjawab

dalam melaksanakan tugas yang diberikan oleh pembimbing

B. Saran

Adapun beberapa saran yang harus diperhatikan dalam pelaksanaan

KKU II adalah sebagai berikut:

1. Saran bagi Praktikan

a. Praktikan harus lebih mempersiapkan diri baik dari segi

akademik maupun segi ketrampilan yang akan mendukung

pelaksanaan kegiatan selama KKU berlangsung

b. Praktikan harus lebih giat dan aktif dalam mempelajari dan

menyelesaikan tugas-tugas yang diberikan, khususnya dalam

instalasi rekam medis, karena hal tersebut berhubungan dengan

pekerjaan yang diberikan oleh RSU Rajawali Citra;

c. Praktikan diharapkan mampu bertanggung jawab atas pekerjaan

yang telah diberikan oleh RSU Rajawali Citra selama

pelaksanaan KKU karena pekerjaan tersebut berhubungan

langsung dengan kegiatan operasional.

2. Saran Bagi Kampus

a. STIE YKP Yogyakarta diharapkan agar menjalin hubungan

yang baik dengan perusahaan swasta maupun instansi

pemerintahan agar proses pelaksanaan KKU dapat berjalan

lebih baik lagi dikemudian hari

b. STIE YKP Yogyakarta diharapkan agar dapat meningkatkan

pelayanan akademik dan membantu mahasiswa dalam proses

administrasi serta izin dalam mendapatkan tempat KKU

3. Saran bagi RSU Rajawali Citra:

a. RSU Rajawali Citra agar dapat menjalin hubungan kerjasama

yang baik dengan instansi pendidikan sehingga dapat

membantu berlangsungnya kegiatan KKU

b. Sebaiknya jumlah kuota praktikan dibatasi, karena dengan

bertambah banyaknya praktikan membuat pekerjaan kurang

efisien
 DAFTAR PUSTAKA

Pedoman Rekam Medis RSU Rajawali Citra

Struktur Pengorganisasian RSU Rajawali Citra

https://www.academia.edu/25395844/Laporan_Magang_RSUD_dr._Saiful_Anwa

https://www.scribd.com/doc/69443430/Laporan-Magang-Rumah-Sakit-Tingkat-

III-Wijayakusuma-Purwokerto