LAPORAN KEGIATAN KUNJUNGAN LAPANGAN

ALUR REKAM MEDIS

PUSKESMAS WAARA & RSUD MUNA

DISUSUN OLEH :

1. HASTUTI (20461022)

2. INDRAWATI (20461004)

3. SUMARTINA (20461005)

PROGRAM STUDI DIII ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

POLITEKNIK KARYA PERSADA MUNA

RAHA

2021/2022

i
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT karena atas berkat dan rahmat dan
karunia-Nya, sehingga kami dapat meyelesaikan Laporan Penelitian di Puskesmas.Laporan
Penelitian ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mendapatkan nilai pada
mata kuliah Manajemen Rekam Medis.

Kami menyadari bahwa, tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, sangatlah
sulit bagi kami untuk menyelesaikan Laporan Penelitian ini. Oleh karena itu, kami mengucapkan
terima kasih kepada :

1. Ibu Sitti Nurliyanti Sanwar, S.ST.,M.H selaku Direktur Politeknik Karya Persada Muna.
2. Ibu Rasniah Sarumi, SKM.,M.Kes selaku Ketua Prodi DIII Administrasi Rumah Sakit.
3. Ibu Wa Ode Megasari, S.Kep.,Ns.,M.Kes selaku Dosen Pengampuh Mata Kuliah Manajemen
Rekam Medis.
4. Ibu Muslia S.Kep,.Ns selaku kepala Puskesmas Waara.
5. Bapak Sudarsono selaku kepala ruangan pendaftara dan rekam medis Puskesmas Waara.
6. Bapak Saban A.Md.,Pk selaku kepala ruangan rekam medis RSUD Kabupaten Muna.
7. Serta semua pihak dan seluruh karyawan dan karyawati Puskesmas Waara dan RSUD Muna
yang telah banyak membantu dan membimbing penulis.

Raha, 30 Januari 2022

Penulis

2
 DAFTAR ISI

SAMPUL.............................................................................................................................1
KATA PENGANTAR.........................................................................................................2
DAFTAR ISI.......................................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN...................................................................................................4
A.Latar Belakang......................................................................................................4
B. Tujuan...................................................................................................................5
C. Manfaat.................................................................................................................5
D. Ruang Lingkup.....................................................................................................5
BAB II TINJAUAN TEORI................................................................................................6
A. Pengertian Puskesmas..........................................................................................6
B. Pengertian Rumah Sakit.......................................................................................7
C. Sistem dan Subsistem Rekam Medis....................................................................8
D. Prosedur Pengolahan Rekam Medis.....................................................................11
BAB III PEMBAHASAN...................................................................................................14
A. Gambaran Umum ................................................................................................14
B. Sistem dan Subsistem Rekam Medis...................................................................16
C. Alur dan Prosedur Rekam Medi..........................................................................20
BAB IV PENUTUP ............................................................................................................21
A. Kesimpulan...........................................................................................................21
B. Saran.....................................................................................................................21
DAFTAR PUSTAKA

3
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sistem adalah kumpulan komponen yang saling terkait dan mempunyai satu tujuan
yang ingin dicapai. Sedangkan informasi adalah data yang telah diolah menjadi sebuah bentuk
yang berarti bagi penerimanya dan bermanfaat dalam mengambil keputusan saat ini atau
mendatang. Sistem informasi adalah suatu sistem yang menghasilkan sebuah informasi
berdasarkan data-data yang telah dikelola untuk dapat di gunakan sebagai pengambilan
keputusan bahkan digunakan pada bagian operasional untuk mencapai tuuan yang ingin
dicapai bersama-sama. (Khairul Basar, 2017)
Sejalan dengan arah pembangunan kesehatan yaitu untuk lebih meningkatkan
jangkauan pelayanan perlu didukung oleh sumber daya kesehatan. Hal ini ditekankan pada
peningkatan sistem informasi pelayanan kesehatan melalui upaya penyempurnaan sistem dan
prosedur pencatatan, pengumpulan, pengolahan, penyajian dan analisis informasi, serta
peningkatan sistem Rekam Medis diseluruh fasilitas pelayan kesehatan. Hal ini berarti seluruh
fasilitas pelayanan kesehatan perlu mengadakan kegiatan rekam medis secara lengkap dan
akurat. (Agusdiana, 2018)
Berdasarkan Permenkes nomor 269/MENKES/PER/III/2008, Rekam medis adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dari pengertian tersebut, iformasi
yang terdapat dalam rekam mediis tentu sangat berguna karena dapat digunakan sebagai salah
satu sarana komunikasi antar tenaga kesehatan dalam memberikan pelayaan kesehatan kepada
pasien. (Rintis Laksmi NG, 2017)
Penelitian ini dilakukan di dua tempat yaitu Puskesmas Waara yang terletak di desa
Waara kecamatan Lohia Kabupaten Muna, Sulawesi Tenggara, dan di Rumah Sakit RSUD
Muna yang terletak di ibu kota Kabupaten, di jalan Ahmad Yani No.10 kelurahan Butung-
butung Kota Raha. Penelitian ini bertujuan untuk melatih mahasiswa dalam melakukakn
pekerjaan-pekerjaan Rekam Medis baik di Puskesmas mauun Rumah Sakit dan dapat melihat
secara langsung situasi serta lingkungan pekerjaan, sehingga mahasiswa bisa menerapkan
teori yang didapat saat kuliah di lapangan.

4
B. Tujuan
Tujuan pelaksanaan Penelitian ini adalah :
1. Untuk mengetahui alur pengumpulan data Rekam Medis di Puskesmas dan Rumah Sakit.
2. Untuk mengetahui bagaimana data Rekam Medis di Puskesmas dan Rumah Sakit diolah.
3. Untuk mengetahui proses penyimpan Rekam Medis di Puskesmas dan Rumah Sakit.
C. Manfaat
Manfaat pelaksanaan Penelitian ini adalah :
1. Mengetahui alur pengumpuan data Rekam Medis di Puskesmas dan Rumah Sakit.
2. Mengetahui data Rekam Medis di Puskesmas dan Rumah Sakit diolah.
3. Mengetahui proses penyimpan Rekam Medis di Puskesmas dan Rumah Sakit.
D. Ruang Lingkup
1. Puskesmas Waara
Puskesmas Waara adalah Puskesmas yang berada di desa Waara kecamatan Lohia
Kabupaten Muna. Proses Penomoran Rekam Medis merupakan salah satu sasaran pertama
yang harus di perbaiki agar proses penyimpanan dan pencarian data pasien lebih mudah
bagi karyawan yang bertugas pada bagian instasi tersebut, mengingat fungsi utama Rekam
Medis adalah sebagai sumber informasi yang di perlukan pasien yang ingin berobat karena
segala informasi tentang kunjungan dan penanganan yang diterima pasien ada dalam data
Rekam Medis tersebut.
2. Rumah Sakit RSUD Muna Raha
Rumah sakit RSUD Muna Raha adalah rumah sakit yang beraaada di ibu kota
Kabupaten, di jalan Ahmad Yani No.10 Kelurahan Butung-butung Kota Raha. Tempat
penyimpanan rekam medis merupakan sasaran utama yang harus diperbaiki karena ada
beberapa berkas rekam medis yang disimpan terpisah dari rak karena rak penyimpanannya
yang tidak cukup muat untuk menampung semua berkas rekam medis pasien.

5
 BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian Puskesmas
Menurut Depkes, 2011 Puskesmas (Pusat Kesehatan Masyarakat ) adalah salah satu
sarana pelayanan kesehatan masyarat yang amat penting di Indonesia. Puskesmas adalah unit
pelaksanaan teknis Dinas Kbupaten atau Kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan
pembangunan kesehatan disuatu wilayan kerja.
Sesuai dengan kemampuan tenaga maupun fasilitas yang berbeda-beda, maka
kegiatan pokok yang dapat dilaksanakan oleh sebuah puskesmas akan berbeda pula. Namun
demikian kegiatan pokok Puskesmas yang seharusnya dilaksanakan adalah sebagai berikut :
KIA, Keluarga Berencana, Usaha Perbaikan Gizi, Kesehatan Lingkungan, Pencegahan dan
Pemberantasan Penyakit Menular, Pengobatan termasuk pelayanan darurat karena kecelakaan,
penyuluhan Kesehatan Masyarakat, Kesehatan Sekolah, Kesehatan Olah Raga, Perawatan
Kesehatan Masyarakat, Kesehatan dan keselamatan Kerja, Kesehatan Gigi dan Mulut,
Kesehatan Jiwa, Kesehatan Mata, Laboratorium Sederhana, Pencatatan Laporan dalam rangka
Sistem Informasi Kesehatan, Kesehatan Usia Lanjut dan Pcmbinaan Pengohatan Tradisional.
(Muchlisin Riadi, 2015)
Puskesmas diharapkan dapat bertindak sebagai motivator, fasilitator dan turut serta
memantau terselenggaranya proses pembangunan di wilayah kerjanya agar berdampak positif
terhadap kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya. Hasil yang diharapkan dalam
menjalankan fungsi ini antara lain adalah terselenggaranya pembangunan di luar bidang
kesehatan yang mendukung terciptanya lingkungan dan perilaku sehat. Upaya pelayanan yang
diselenggarakan meliputi :
1. Pelayanan kesehatan masyarakat yang lebih mengutamakan pelayanan promotif dan
preventif, dengan kelompok masyarakat serta sebagian besar diselenggarakan bersama
masyarakat yang bertempat tinggal di wilayah kerja puskesmas.
2. Pelayanan medik dasar yang lebih mengutamakan pelayanan,kuratif dan rehabilitatif
dengan pendekatan individu dan keluarga pada umumnya melalui upaya rawat jalan dan
rujukan ( Depkes RI, 2007).

6
B. Pengertian Rumah Sakit
Rumah sakit merupakan suatu organisasi yang bergerak dibidang pelayanan
kesehatan yang setiap hhari berhubungan dengan pasien. Rumah sakit sebagai salah satu sub
system pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan mencakup pelayanan
medic, rehabilitasi medic, dan pelayanan perawatan. Pelayanan tersebut dilaksanakan
melalui uit gawat darurat , unit rawat jalan, dan unit rawat inap.
Secara umum, rumah sakit berdasarkan fungsinya memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dibagi dalam beberpa jenis: (Helvy Aprillianti, 2017)
1. Rumah sakit umum
Rumah sakit umum adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan kepada
penderita berbagai jenis penyakit, pengobatan umum, pembedahan dan sebagainya.
Biasanya memiliki institusi perawatan darurat yang siaga 24 jam untuk memberikan
pertolongan pertama.
2. Rumah sakit terspeliasasi
Rumah sakit terspeliasasi merupakan rumah sakit yang memiliki spesialisasi
terhadap suatu penyakit yang membutuhhkan penangan khusus. Rumah sakit yang dapat
dikategorikan sebagai rumah sakit terspesialisasi antara lain trauma center, rumah sakit
anak, giggi, manula, dan lan-lain. Biasanya rumah sakit ini memiliki afliasi dengan
universitas atau pusat medis tertentu.
3. Rumah sakit pendidikan/penelitian
Adalah rumah sakit umum yang terkait dengan kegiatan penelitian dan pendidikan
di fakultas kedokteran pada suatu lembaga attau universitas. Biasanya digunakan sebagai
tempat pelatihan dokter muda, uji coba baru, atau teknik pengobatan baru.
4. Rumah sakit lembaga/perusahaan
Merupakn rumah sakityyang didirikan oleh suatu lembaga ataau perusahaan untuk
memberikan pelayanan esehatan kepada angota lembaga atau perusahaan tersebut.
5. Klinik
Merupakan fasilitas medis yang lebih kecil dari rumah sakit dan hanya melayani
keluhan tertentu. Klinik biasanya hanya menerima pasien rawat jalan dan dijalankan oleh
lembaga swadaya masyarakat atau dokter-dokter yang ingin membuka praktik pribadi.
Kumpulan klinik disebut poliklinik.

7
C. Sistem dan Subsistem Rekam Medis
Menurut Permenkes No 269/Menkes/Per/III/2008 Rekam Medis adalah berkas yang
berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, hasil pemeriksaan dan pengobatan yang
gelah diberikan kepada pasien.
1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien
serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainya, sehingga
mempermudah atau memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada
pasien yang datang berobat ke sarana pelayanan kesehatan (Faida, 2018: 171). Tatacara
dalam sistem penamaan rekam medis yaitu:
a. Nama pasien terdiri dari satu suku kata atau lebih.
b. Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR yang masih berlaku.
c. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny atau Nn
sesuai dengan statusnya.
d. Tidak diperkenankan adanya percantuman titel/jabatan/gelar.
e. Tidak diperkenankan mencantumkan kata tuan, saudara, bapak dalam penulisan nama
pasien.
f. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya harus disesuaikan
dengan paspor yang berlaku di Indonesia.
2. Sistem Penomoran
Penyimpanan dokumen rekam medis pada setiap pelayanan kesehatan disimpan
berdasarkan nomor pasien, yaitu nomor rekam medis pada saat pasien masuk (Admission
patient number) (Mathar, 2018: 36). Ada 3 jenis sistem pemberian nomor pasien masuk
(Admission numbering system) yang umum dipakai yaitu:
a. Pemberian sistem penomoran seri (Serial Numbering System)
Serial Numbering System adalah sistem penomoran dimana setiap pasien yang
berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas baik rawat jalan, rawat inap, gawat darurat
selalu mendapatkan nomor rekam medis baru, kartu index baru dan rekam medis
baru.Keuntungan sistem ini yaitu pasien cepat dilayani, namun kerugiannya yaitu
membutuhkan waktu lama untuk mencari tahu atau mendapatkan dokumen rekam
medis, karena dokumen rekam medisnya disimpan secara terpisah (Independen) dari

8
 rekam medis sebelumnya.Sehingga informasi pelayanan klinisnya menjadi tidak
berkesinambungan dan dapat merugikan pasien.
b. Pemberian sistem penomoran unit (Unit Numbering System)
Sistem penomoran unit yaitu setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit atau
puskesmas diberikan satu nomor rekam medis, baik rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya. Keuntungannya,
rekam medis pasien terpusat dan terjaga di satu tempat dan informasi klinisnya
berkesinambungan karena rekam medisnya disimpan 13 berdasarkan pada satu nomor
saja (Unit) dan kerugianya petugas harus lebih jeli dalam mendaftar pasien, agar tidak
terjadi duplikasi nomor dan harus ada sarana untuk mencari nomor pasien bila pasien
lupa membawa kartu identitas berobat (KIB).
c. Pemberian sistem penomoran Seri-Unit (Serial Unit Numbering System)
Sistem penomoran seri-unit yaitu sistem penomoran dengan menggabungkan
antara sitem seri dan unit. Setiap pasien yang berkunjung ke sarana pelayanan kesehatan
rumah sakit atau puskesmas di berikan satu nomor baru, tetapi dokumen rekam medis
terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor yang paling baru,
sehingga penyimpanan berkasnya tetap satu nomor (Unit), keuntungannya adalah
retensi rekam medis lebih mudah karena rekam medis dengan nomor kecil terletak
didalam file lama. Adapun kerugianya yaitu diperlukan waktu untuk mencabut nomor
rekam medis yang lama dan selalu mengulang pemberian nomor baru.
3. Sistem Penjajaran
Dokumen rekam medis yang disimpan didalam rak penyimpanan tidak ditumpuk
melainkan disusun, berdiri sejajar satu dengan yang lain (Muyasaroh, 2016: 32). Sistem
penjajaran rekam medis/sistem penyimpanan menurut nomor (Numeric), penjajaran
dokumen rekam medis ada 3 cara yaitu:
a. Sistem nomor langsung (Straight numerical filing system)
Penyimpanan dengan nomor langsung adalah penyimpanan rekam medis dalam
rak penyimpanan secara berurut sesuai dengan urutan nomor rekam medis misalnya
465023, 465024, 465025 dst.

9
 b. Sistem angka akhir (Terminal digit filing system)
Penyimpanan dengan sistem angka akhir lazim disebut Terminal digit filing
system yaitu penyimpanan rekam medis dalam kelompokkelompok sesuai dengan
kelompok angka akhir.Disini digunakan nomornomor dengan 6 angka yang
dikelompokan menjadi 3 kelompok masingmasing terdiri dari 2 angka.Angka pertama
adalah kelompok 2 angka yang paling kanan (primary digit) sebagai patokan, angka
kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah (secondary digit) dan angka
ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri (tertiary digit).
c. Sistem angka tengah (Middle digit filing system)
Middle digit filing system merupakan sistem penyimpanan dokumen rekam
medis berdasarkan numeric dengan urutan sistem angka tengah.Sistem ini menyimpan
dokumen rekam medis dengan menjajarkan dokumen rekam medis berdasarkan urutan
nomor rekam medis pada 2 angka kelompok tengah.Dalam hal ini angka yang terletak
ditengah-tengah menjadi angka pertama, pasangan angka yang terletak paling kiri
menjadi angka kedua dan kelompok angka paling kanan menjadi angka ketiga.
4. Sistem Penyimpanan
Ditinjau dari lokasi penyimpanan dokumen rekam medis maka cara peyimpanan
dibagi menjadi 2 cara yaitu:
a. Sentralisai
Sistem penyimpanan secara sentralisasi yaitu, suatu sistem penyimpanan dengan
cara menyatukan formulir rekam medis milik pasien kedalam satu kesatuan dimana
dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat milik seorang pasien
menjadi satu dalam satu nomor/folder.
b. Desentralisasi
Sistem penyimpanan secara desentralisasi yaitu suatu sistem penyimpanan
dengan cara memisahkan formulir rekam medis milik pasien, dimana dokumen rekam
medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat milik seorang pasien dipisahkan pada
folder dan disimpan di empat yang berbeda.
5. Sistem Pelaporan
Ada beberapa jenis laporan yang dibuat antara lain:
a. Laporan harian untuk melaporkan kejadian luar biasa penyakit tertentu.

10
 b. Laporan mingguan untuk melaporkan kegiatan penyakit yang sedang ditanggulangi.
c. Laporan bulanan untuk melaporkan kegiatan rutin program.
6. Sistem Pemusnahan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak
in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuannya yaitu meengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
D. Prosedur Pengolahan Rekam Medis
Unit pengelolaan rekam medis merupakan unit yang paling bertanggung jawab
terhadap pengumpulan, pengolahan dan pelaporan data yang dihasilkan tersebut menjadi
informasi yang akurat (Faida, 2018: 178). Sistem pengelolaan data rekam medis pada tingkat
puskesmas pada dasarnya sama dengan rumah sakit.
1. Assembling (Perakitan)
Assembling/perakitan adalah salah satu kegiatan dalam pengelolaan rekam medis
untuk mengorganisasikan, merakit, menata, menyusun dan merapikan urutan susunan
formulir dokumen rekam medis baik untuk rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat
sesuai dengan urutan yang telah ditetapkan, agar rekam medis tersebut dapat terpelihara
dan dapat siap pakai bila dibutuhkan. Tujuan assembling yaitu tertatanya urutan formulir
rekam medis menjadi runut sesuai dengan urutanya. Kegiatan assembling menerima berkas
rekam medis dari tiap unit pelayanan setiap hari, merakit/menyusun kembali formulir
rekam medis sesuai dengan urutan yang sebelumnya, mengeluarkan lembaran formulir
yang kosong (bila ada) dan menyerahkan rekam medis yang sudah di assembling ke bagian
analisis.
2. Analysis
Agar diperoleh rekam medis yang optimal perlu dilakukan audit dan analisis rekam
medis dengan cara meneliti rekam medis yang dihasilkan oleh staf medis dan para medis
serta hasil-hasil pemeriksaan dari unit-unit penunjang sehingga kebenaran penempatan
diagnosa dan kelengkapan rekam medis dapat dipertanggung jawabkan (Faida, 2018: 179).
Proses analisis rekam medis ditujukan kepada dua hal yaitu:

11
 a. Analisis kualitatif adalah kegiatan mereview pengisian rekam medis yang berkaitan
tentang kekonsistensian dan isinya merupakan bukti bahwa rekam medis tersebut akurat
dan lengkap atau tidak.
b. Analisa kuantitatif adalah kegiatan yang dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan
keakuratan rekam medis rawat inap dan rawat jalan yang dimiliki oleh sarana pelayanan
kesehatan. Telaah rekam medis secara kuantitatif dilaksanakan dengan mengevaluasi
kelengkapan berbagai jenis formulir.
3. Coding (pemberian kode)
Coding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka
atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.Kegiatan yang dilakukan
dalam koding meliputi kegiatan pengkodean diagnosis penyakit, pengkodean tindakan
medis dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi
untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan.Tenaga
rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode (Faida, 2018:
175).Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala dan faktor yang
mempengaruhi kesehatan. Ketepatan dan kecepatan koding dari suatu diagnosis sangat
tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu :
a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnose.
b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode.
c. Tenaga kesehatan lainya.
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab
dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya harus diagnosis yang
ada dalam rekam medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada
buku ICD 10. Kelancaran dan kelengkapan pengisian rekam medis di unit rawat jalan dan
rawat inap atas kerja sama tenaga medis dan tenaga kesehatan lain dimasing-masing unit
kerja tersebut. Untuk meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis
harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
4. Indexing(tabulasi)
Indeks adalah segala sesuatu yang berfungsi untuk mengarahkan, menunjukan, atau
memudahkan rujukan (American Heritage Dectionary).Indexing adalah membuat tabulasi

12
sesuai dengan kode yang sudah di buat kedalam indeks-indeks (Faida, 2018: 176). Jenis
indeks yang dibuat yaitu :
a. Indeks Utama pasien.
b. Indeks dokter.
c. Indeks penyakit (diagnosis dan operasi).
d. Indeks obat-obatan.
e. Indeks kematian.

13
 BAB III
PEMBAHASAN

A. Gambaran Umum
1. Puskesmas Waara
Puskesma Waara terletak di desa Waara Kecamatan Lohia Kabupaten Muna
Sulawesi Tenggara.Puskesmas Waara memiliki sarana dan prasarana berupa bangunan
fisik seperti gedung yang terletak di jalan Waara Kecamatan Lohia. Di Puskesmas
Waarapun terdapat fasilitas berupa:
a. Poli umum
b. Poli GILUT
c. Poli KIA
d. Poli KB
e. Poli gizi
f. MTBS
g. Ruang tindakan
h. Persalinan
i. Apotik
j. Laboratorium
k. Imunisasi
l. Sanitasi
m. Gudang obat
n. Rekam medis
Puskesmas Waara memiliki visi yaitu terwujudnya Kecamatan Lohia yang sehat
melalui penyelenggaraan pembangunan kesehatan yang optimal. Sementara misi dari
Puskesmas Waara yaitu:
a. Mewujudkan masyarakat yang berkualitas sehat dan produktif .
b. Menjaga kesehatan wilayah kerja puskesmas waara.

2. RSUD Kabupaten Muna

Pada than 1990, Rumah sakit ini dibangun dengan kapasitas 300 tempat tidur
oleh pemerintah Muna dan selesai tahun 1998. Pada tanggal 15 oktober 1998 diresmikan

14
dan diberi nama RSUD Raha. 5 tahun kemudian tepatnya tanggal 30 April 2003 namanya
berubbah menjadi RSUD Muna yang pada waktu itu hanya memiliki 6 tenaga dokter.
(rsud@munakab.go.id)

RSUD Kabupaten Muna saat ini terletak di ibu kota Kabupaten di jalan Ahmad
Yani N0.10 Kelurahan Butung-butung Kota Raha. Lokasi ini sangat strategis larema
mudah dijangkau dengan kendaraan umum. RSUD Kabupaten Muna memiliki visi yaitu
mejadi rumah sakit terbaik, paripurna, cepat, tepat, dan terjangkau. Sementara misi RSUD
Muna yaitu:

a. Meningkatkan sarana dan rasara medis dan penunjang.

b. Menyelenggarakan manajemen RSUD yang profesional.
c. Mengembangkan potensi, kompetensi, etos dan budaya kerja SDM sehingga lebih
profesional.
d. Meningkatkan pendapatan RSUD agar mandiri untuk kesejahteraan SDM.
e. Menadikan rumah sakit yang ramah lingkungan dan menciptakan rasa aman dan
nyaman bagi pasien.
Adapun tujuan RSUD Kabupaten Muna yaitu:
a. Mewujudkan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata, terjangkau serta efisien dan
efektif berorientasi sosial dan ekonomi.
b. Mwujudkan rumah sakit yang aman, tertib, bersih, dan nyaman.
c. Meningkatkan sarana dan prasarana pelayanan rumah sakit.
d. Meningkatkan SDM yang profesional, akuntable dan berorientasi pelanggan yang
berlandaskan moral, etika, dan hukum.
e. Mewujudkan kerja sama yang baik dengan stakeholder dan miitra kerja lain.
f. Meningkatkan rasa kekeluargaan dan kesejahteraan pegawai rumah sakit.
RSUD Kabupaten Muna memiliki sarana dan prasarana yang terdiri dari kantor
poli, UGD, IGD, ICU, farmasi, poli umum, laboratorium, radiologi, ruang jenazah,
ruang gizi, perawatan kelas I, perawatan kelas II, perawatan kelas III, dan kamar
bersalin.

15
B. Sistem Dan Subsistem Rekam Medis
1. Puskesmas Waara
a. Prosedur Pendaftaran Pasien
Untuk pasien umum yang baru berobat maka harus membawa identitas diri
seperti KTP, SIM, dan kartu pelajar.Jika dia adalah pasien BPJS maka dia membawa
identitas diri berupa seperti KTP, SIM, kartu pelajar dan kartu BPJS asli.
Untuk pasien yang pernah datang berobat maka harus membawa kartu tanda
berobat yang sudah diberikan saat akan awal datang dan untuk pengguna BPJS
membawa kartu berobat dan kartu BPJS aslinya.
Ada juga persyaratan tentang pendaftaran pasien yang ada di Puskesmas Waara
yaitu :
1) Membawa KTP asli ataupun foto copy sebagai identitas pasien.
2) Membawa kartu JKN.
3) Membawa kartu atau nomor buku bagi yang sudah pernah berobat.
4) Memakai masker dan mematuhi protokol kesehatan dimasa pandemik.
5) Administrasi pendaftaran pasien (5.000) untuk pasien luar wilayah kerja PKM waara
yang berlaku pada pasien yang baru pertama kali berobat untuk dibuatkan buku baru.
b. Sistem Penamaan
Tujuan dari sistem penamaan yaitu untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien serta membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga
mempermudah dalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang
datang berobat (BPPRM REVISI II).
Sistem penamaan yang ada di Puskesmas Waara ini ditulis berdasarkan nama
asli pada KTP,SIM atau kartu pelajar dan KK (kartu keluarga). Adapun tata cara
penulisan nya yaitu :
1) Penulisan nama sesuai dengan KTP/ SIM/ Kartu pelajar dan KK yang masih berlaku.
2) Diperkenankan adanya pencantuman title/ jabatan/ gelar.
3) Perkataan Tuan, saudara, bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.
c. Sistem Penomoran
Pemberian nomor rekam medis pada dokumen rekam medis di Puskesmas
Waara adalah sistem nomor unit (Unit numbering system) yang memiliki 3 digit.Sistem

16
 nomor urut ini yaitu seorang pasien hanya memiliki satu nomor rekam medis selama
berobat di Puskesmas Waara. Namun penomoran rekam medis ini akan sama dengan
pasien lain hanya dibedakan oleh daerah pasien tersebut.
Adapun tatacara pemberian nomor rekam medis itu yaitu :
1) Setiap pasien baru diberi nomor rekam medis secara unit numbering system dengan
sistem dipisahkan berdasarkan daerah tempat tinggalnya.
2) Petugas menuliskan nomor rekam medis pasien pada KIB dan dokumen rekam
medis.
d. Sistem Penyimpanan
Sistem penyimpanan di Puskesmas Waara menggunakan sistem Sentralisasi.
Sistem ini penyimpan berkas rekam medis pada satu tempat saja. Dalam sistem
penyimpanannya petugas menggunakan Tracer, jadi setiap satu pasien disimpan di
dalam satu map tracer.
e. Sistem Penjajaran
Sistem penjajaran di Puskesmas Waara adalah Stright numerical filling. Metode
ini yaitu penyimpanan berkas rekam medis menggunakan 3 digit yang disusun secara
berurut misalnya untuk pasien pertama di suatu daerah maka diberi nomor rekam medis
101 kemudian diikuti 102 dan seterusnya.
f. Sistem Pelaporan
Sistem pelaporan di Puskesmas Waara dibuat setiap hari setiap kali pasien
datang berkunjung ke Puskesmas. Di Puskesmas Waara tidak mempunyai laporan
bulanan. Untuk laporan tahunan, laporan akan dibuat pada akhir tahun seperti
menghitung BOR,LOS dan TOI.
2. RSUD Kabupaten Muna
a. Prosedur pendaftaran pasien
Prosedur pendaftaran pasien di RSUD Kabupaten Muna terbagi menjadi dua
loket pendaftaran yaitu pendaftaran pasien rawat jalan dan pendaftaran pasien rawat
inap. Untuk prosedur pendaftaran pasien pasien Rawat jalan yaitu :
1) Pasien mengambil nomor antrian terlebih dahulu.

17
2) Setelah nomor antrian pasien di panggil untuk menuju ke loket pendaftaran pasien
Rawat jalan, petugas pendaftaran akan menanyakan apakah pasien tersebut
termaksud pasien lama atau pasien baru.
3) Jika pasien itu adalah pasien baru, petugas pendaftaran akan meminta KTP untuk
mengisi identintas pasien. Jika itu pasien lama, maka diminta KIB (Kartu Identitas
Berobat). Petugas pendaftaran juga akan meminta NO HP, dan nama yang
bertanggung jawab jika pasien itu di antar. Petugas pendaftaraan juga akan meminta
kartu BPJS pasien jika pasien ingin membayar dengan BPJS.
4) Untuk pasien baru, identitas pasien akan dicatat pada komputer berdasarkan data
lengkap pada KTP, lalu akan mendapatkan nomor RM, lalu akan dibuatkan berkas
Rekam medis dan KIB yang nantinya akan dibawa oleh pasien setiap kali pasien
ingin berobat ke rumah sakit. Sedangkan pasien lama, jika pasien itu ingin
melakukan konsul dan ada lembarr konsulnya maka petugas pendaftaran akan
mencarikan berkas rekam medis lama pasien dan hanya menulis tanggal pasien itu
melakukan konsul dan pasien langsung ke poli yang dituju. Namun jika pasien tidak
mempunyai lembar konsul, maka petugas akan membuatkan rekam medis baru
namun dengan nomor rekam medis yang sama.
5) Setelah pasien selesai melakukan pendaftaran, maka pasien dipersilahkan untuk
menuju ke poli yang dituju, dan berkas rekam medis nya akan dibawah oleh petugas
kopoli yang dituju pasien.
Adapun pendaftaran untuk pasien rawat inap yaitu :
1) Pasien datang akan masuk ke ruang UGD dan akan mendapatkan pelayanan terlebih
dahulu.
2) Keluarga pasien akan datang membawa surat dari UGD kebagian pendaftaran beserta
KTP, kartu identitas pasien dan BPJS jika menggunakan BPJS.
3) Untuk pasien lama, petugas pendaftaran akan mencari terlebih dahulu data pasien di
komputer. Jika pasien lama akan dimasukan datanya pada komputer dan akan
otomatis keluar nomor RM dan akan dibuat berkas untuk rawat inapnya.
4) Lalu petugas akan mengisi buku rawat inap pasien.

18
b. Sistem penamaan
Sistem penamaan di RSUD Kabupaten Muna berdasarkan identitas pada KTP,
dengan penulisan identitas pada formulir rekam medis pasien ditambahkan gelar “Ny”
untuk wanita yang sudah berkeluarga, “Nn” untuk wanita yang belum berkeluarga, “Tn”
untuk pasien laki-laki, dan “An” untuk pasien anak yang ditulis di awal sebelum nama
pasien. Title pasien juga di cantumkan kedalam identitas pasien jika ada.
c. Sistem penomoran
Sistem penomoran yang digunakan di RSUD Kabupaten Muna adalah Unit
Numbering System atau memberikan satu nomor rekam medis untuk satu pasien. Sistem
penomoran di RSUD Muna ini menggunakan 6 digit yang pemberian nomornya telah
ditetapkan oleh sistem.
d. Sistem penyimpanan
Sistem penyimpanan di RSUD Muna menggunakan sistem Sentralisasi yaitu
penyimpan berkas rekam medis pada satu tempat saja baik pasien rawat jalan maupun
rawat inap. Setiap loket penyimpananya tersusun 200 berkas rekam medis.
e. Sistem Penjajaran
Dokumen rekam medis di rumah sakit RSUD Muna disimpan di rak
penyimpanan, tidak ditumpuk melainkan disusun, berdiri sejajar satu dengan yang lain.
Sistem penjajaran rekam medis menggunakan sistem nomor langsung (Straight
numerical filing system) yaitu rekam medis dalam rak penyimpanan disusun secara
berurut sesuai dengan urutan nomor rekam medis misalnya 107812, 107813, 107814
dan seterusnya.
f. Sistem Pelaporan
Di rumah sakit RSUD Muna terdapat laporan harian yang dilihat dari sensus
harian pasien, laporan bulanan berdasarkan ICD 9 dan ICD 10, dan laporan tahuanan
dihitung jumlah BOR, LOS, TOI, NDR dan GDR.
g. Sistem Pemusnahan
Sistem retensi berkas rekam medis di RSUD Muna adalah berkas rekam medis
yang telah di simpan di rak in aktif selama 5 tahun dihtung sejak terakhil kali pasien
datang berkunjung di rumah sakit. Pemusnahan berkas rekam medis di lakukan dengan
cara dibakar habis dilapangan dengan disaksikan oleh petugas.

19
C. Alur dan Prosedur Rekam Medis
1. Puskesmas Waara
a. Assembling (Perakitan)
Perakitan di puskemas Waara dilakukan oleh petugas pendaftaran saat pasien baru
datang berobat ke puskesmas. Petugas akan menyusun formulis rekam medis saat pasien
baru datang berobat.
b. Coding
Di puskesmas Waara, pengkodingan akan dilakukan oleh dokter yang akan
memeriksa pasien.
2. RSUD Muna
a. Assembling
Perakitan di RSUD Muna dilakukan oleh petugas berdasarkan isi berkas yang
terdiri berkas rawat jalan, pasien UGD, pasien rawat inap, kebidanan dan formulir
lainnya, yang kemudian di susun dalam berkas rekam medis yang kemudian dibawah
ketempat pendaftaran.
b. Indexing
Indexing dilakukan oleh petugas bagaian rekam medis dengan cara memisahkan
dan merapikan formulir yang kosong atau digunakan saat pemeriksaan dan disusun
berdasarkan susunannya seperi 1A kemudian dilanjutkan 1B, 2A dan 2B sampai
seterusnya.
c. Coding
Pengkodingan dilakukan oleh petugas menggunakan system computer.
Pengkodingan di RSUD Muna menggnakan ICD 9 dan ICD 10.
d. Analysis
Analisis dilakukan menggunakan computer dengan cara mencari terlebih dahulu
nama pasien dan nomor RMnya kemudian menandai bagian formulir lengkap atau tidak
lengkap.

20
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan pembahasan yang telah disampaikan pada laporan ini penulis dapat
menarik kesimpulan sebagai berikut :

1. Alur pengumpulan data rekam medis di Puskesmas Waara dan RSUD Muna dimulai dari
pendaftaran, dimana untuk pasien yang baru datang berobat akan diminta KTP/SIM/KK
untuk diisi indentitasnya dan dibuatkan KIB yang nantinya jika pasien datang berobat
kembali, pasien hanya perlu membawa kartu tersebut lalu pasien akan langsung mendapat
satu nomor rekam medis.
2. Data rekam medis di Puskesmas Waara dan RSUD Muna diolah dari penamaannya yang
berpatok pada nama asli yang ada di KTP/SIM/KK, untuk penomoran rekam medis di
puskesmas Waara menggunakan sistem nomor unit (Unit numbering system) yang memiliki
3 digit dan RSUD Muna menggunakan 6 digit. Setiap pasien yang datang berkunung baik
Puskesmas Waara ataupun RSUD Muna akan mendapatakan satu nomor rekam medis.
3. Sistem penyimpanan di Puskesmas Waara dan RSUD Muna menggunakan sistem
Sentralisasi. Sistem ini penyimpan berkas rekam medis pada satu tempat saja dan sistem
penjajaran di Puskesmas Waara dan RSUD Muna adalah Stright numerical filling yaitu
penyimpanan berkas rekam medis disusun secara berurut.
B. Saran
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan penulis memberikan saran yaitu
Puskesmas Waara harus memberikan unit nomor tertentu disetiap daerah agar nanti dalam
pencarian data pasien tidak mempersulit petugas yang harus mencari terlebih dahulu daerah
pasien tersebut karena dari apa yang penulis amati nomor rekam medis pasien sama hanya
dibedakan oleh daerahnya saja. Dan untuk RSUD Muna diharapkan tempat penyimpanan
rekam medis atau rak penyimpanan bisa di tambah agar berkas rekam medis yang tidak muat
pada rak bisa tersusun rapi.
 DAFTAR PUSTAKA

Agusdiana.2018.Laporan Rekam Medis 1.

Prima Soultoni Akbar.Tatalaksana Pelayanan Rekam Medis.

Risdahlila Noho Latarisa.2020.Analisi Manajemen Pengelolaan Sistem Rekam Medis di

Puskesmas.

Widi D’Sevenfildism.2019.Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di

Puskesmas.

22