MAKALAH

ANALISIS PENGELOLAAN REKAM MEDIS

PUSKESMAS MANGKUBUMI
Disusun untuk Salah Satu Tugas Mata Kuliah Bahasa Indonesia

Disusun Oleh :
Andhara Aggnis Nurwenda : P20637023044
Neneng Kaila Nazla Zakia : P20637023063
Syehaan Maulana Malik Ibrahim : P20637023076

PROGRAM STUDI D-III REKAM MEDIS DAN INFORMASI

KESEHATAN
FAKULTAS REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN
TASIKMALAYA
2023
 LEMBAR PENGESAHAN
Makalah ini telah diterima pada hari … Tanggal ….
Oleh
Dosen Mata Kuliah Bahasa Indonesia

Yuni Ertinawati, M.Pd.

i
 KATA PENGANTAR
Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan kami kemudahan
dalam menyelesaikan makalah tepat waktu. Tanpa Rahmat dan pertolongan-Nya,
kami tidak akan mampu menyelesaikan makalah ini dengan baik. Tidak lupa
shalawat serta salam tercurahkan kepada Nabi agung Muhammad SAW yang
syafa’atnya kita nantikan kelak.

Penulis mengucapkan Syukur kepada Allah SWT atas limpahan nikmat

sehat-Nya, sehingga makalah “Analilis Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas
Mangkubumi” dapat diselesaikan. Makalah ini disusun guna memenuhi tugas
mata kuliah pengantar teknologi dan informasi. Kami berharap makalah tentang
pengelolaan rekam medis ini dapat menjadi referensi bagi mahasiswa lainnya.

Kami menyadari makalah bertema rekam medis ini masih perlu banyak
penyempurnaan karena kesalahan dan kekurangan. Kami terbuka terhadap kritik
dan saran pembaca agar makalah ini dapat lebih baik. Apabila terdapat banyak
kesalahan pada makalah ini, baik terkait penulisan maupun konten, saya
memohon maaf.

Demikian yang dapat kami sampaikan. Akhir kata, semoga makalah ini
dapat bermanfaat.

Tasikmalaya, 07 Agustus 2023

Tim Penyusun

DAFTAR ISI

ii
LEMBAR PENGESAHAN...............................................................................................i
KATA PENGANTAR.......................................................................................................ii
DAFTAR ISI....................................................................................................................iii
BAB I................................................................................................................................1
PENDAHULUAN.............................................................................................................1
A. Latar Belakang.....................................................................................................1
B. Rumusan Masalah..................................................................................................2
C. Tujuan Masalah......................................................................................................2
D. Kegunaan Makalah.................................................................................................2
BAB II...............................................................................................................................3
PEMBAHASAN...............................................................................................................3
A. Tinjauan Pustaka.................................................................................................3
B. Pembahasan..........................................................................................................5
1. Alur Pengelolaan Rekam Medis......................................................................5
2. Sumber Daya Manusia (staff rekam medis)...................................................5
3. Sarana dan Prasarana......................................................................................5
4. Proses Pengelolaan Rekam Medis...................................................................6
BAB III.............................................................................................................................8
SIMPULAN DAN SARAN..............................................................................................8
A. Simpulan...............................................................................................................8
B. Saran.....................................................................................................................8
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................9

iii
 BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) merupakan salah satu organisasi

pelayanan kesehatan masyarakat terpenting di Indonesia. Puskesmas merupakan
rekayasa pelayanan kabupaten/kota yang bertanggung jawab melaksanakan
pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya (Kementerian Kesehatan, 2011).

Pelayanan yang bermutu tidak hanya dalam pelayanan medis tetapi juga layanan
pendukung seperti mengelola rekam medis di puskesmas adalah sebuah tanda
kualitas pelayanan puskesmas dengan kelengkapan pengisian rekam medis.

Pengelolaan rekam medis sangat penting untuk dilaksanakan Pusat Kesehatan

Masyarakat. Menurut Hanafiah dan Amri (2007), rekam medis harus memuat
informasi lengkap tentang masa lalu, sekarang dan prediksi tentang apa yang akan
terjadi di masa depan. Catatan dalam rekam medis baik dan lengkap sangat
berguna untuk mengingatkan dokter tentang penyakit ini, hasil pemeriksaan dan
pengobatan pasien, untuk memudahkan penentuan strategi pengobatan bagi
pasien. Menurut Budi (2011), rekam medis tidak hanya digunakan saja mencatat
semua informasi terkait layanan untuk kepentingan untuk membuat keputusan
pengobatan bagi pasien, juga digunakan untuk berbagai kepentingan, seperti bukti
hukum atas layanan yang diberikan dan merupakan bukti kinerja sumber daya
manusia di lembaga jasa kesehatan.

Berdasarkan survey pendahulu di Puskesmas Mangkubumi didapatkan bahwa

rekam medis yang digunakan sudah memakai rekam medis secara elektronik,
dikarenakan sesuai aturan Permenkes No 24 Tahun 2022 yang di sahkan oada
tanggal 31 Desember 2022, mewajibkan semua fasilitas Kesehatan termasuk jenis
pelayanan kesehatan praktek pribadi untuk menggunakan rekam medis elektronik.
Untuk pengelolaan datanya, terdapat staff atau petugas yang mengurus
pengelolahan tersebut dari mulai assembling, coordinator coding, dan
coordinator analysing, dan filling. Sampai sekarang terpantau tidak ada kendala

1
berkaitan rekam medis elektronik ini, bahkan sampai penyimpanan dokumennya
masih terpantau aman. Tetapi untuk petugas rekam medis terbilang sangat kurang,
bahkan di Puskesmas Mangkubumi masih sangat membutuhkan sumber daya
manusia atau petugas yang bertugas di perekam medisnya, maka dari itu masih
terdapat masalah dari bagian assembling, codingnya.

Berdasarkan uraian yang dikemukakan di atas, maka kami melakukan

penelitian negenai “ Analisis Pengelolaan Data Rekam Medis di Puskesmas
Mangkubumi”.

B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian rekam medis?
2. Bagaimana alur pengelolaan rekam medis di puskesmas
3. Bagaimana proses pengelolaan rekam medis di puskesmas
C. Tujuan Masalah
1. Mengetahui pengertian rekam medis.
2. Mengetahui alur pengelolaan rekam medis di puskesmas
3. Mengetahui proses pengelolaan rekam medis di puskemas
D. Kegunaan Makalah
1. Berbagi wawasan tentang rekam medis.
2. Berbagi pengetahuan apa saja pengelolaan rekam medis.
3. Berbagi informasi tentang pengelolaan rekam medis di Puskesmas
Mangkubumi.

2
 BAB II

PEMBAHASAN
A. Tinjauan Pustaka

Rekam medis merupakan salah satu unsur penting yang harus disertakan
dalam pelaksanaan operasi instalansi kesehatan. Rekam medis adalah dokumen
yang mencatat identitas pasien, riwayat pemeriksaan, jenis pengobatan untuk
setiap tindakan yang dipilih selama prosedur menggunakan layanan medis. Rekam
medis untuk digunakan sebagai bukti jika terjadi kelalaian obat antara dokter dan
pasien. Pasien dapat mengetahui besaran biayanya diperlukan untuk perawatan
dan pengobatan dengan cara finansial, yaitu Rekam medis. Permasalahan tersebut
dapat diselesaikan secara ilmiah jika datanya dicatat Kedokteran digunakan untuk
kegiatan penelitian dan pendidikan. Kesehatan Pasien dapat dilindungi jika rekam
medis digunakan sebagai sarana laporan dokumen.

Pengelolaan rekam medis merupakan salah satu alat penting dalam pelayanan
medis. Unit pengelola rekam medis merupakan unit yang mempunyai tanggung
jawab tertinggi dalam mengumpulkan, mengolah dan melaporkan data yang
dihasilkan menjadi informasi yang akurat. Pengelolaan rekam medis yang lebih
efisien dan cepat menjadi tujuan banyak manajemen rumah sakit untuk
meningkatkan mutu pelayanan. Untuk mengelola rekam medis secara cepat, tepat,
tepat dan efisien diperlukan suatu sistem yang baik, antara lain :

1. Assembling

Assembling mempunyai peran dan fungsi yang bertanggung jawab melakukan

pemeriksaan kelengkapan rekam medis, mempelajari isi data rekam medis, dan
membuat dokumen rekam medis sebelum pengarsipan akhir, baik secara fisik
maupun digital. Biasanya pemasang rekam medis akan mendapat informasi dari
unit pelayanan lain seperti Unit Gawat Darurat (UGD), Unit Pertimbangan Rawat
Jalan (URJ), hingga Fasilitas Penunjang Peninjauan Kembali (IPP).

2. Coding

3
 Berbeda dengan assembling, fungsi utama coding adalah menghasilkan kode-
kode berupa huruf, angka, atau gabungan keduanya untuk menghasilkan kode-
kode yang mewakili elemen data rekam medis yang akan disimpan. Selain itu,
dalam proses pengelolaan rekam medis, pengkodean juga bertanggung jawab
terhadap pengkodean penyakit, operasi medis, dan pengambilan dokumen.
Dengan kode ini diharapkan pencarian riwayat pasien menjadi lebih cepat dan
efisien.

3. Indexing

Tugas pengindeksan utama seperti tabulasi berbasis kode produk harus

dilakukan dengan benar. Oleh karena itu, pengindeksan harus mencari metode
pengindeksan dokumen yang paling mudah digunakan oleh unit kerja rumah sakit
lainnya. Beberapa jenis indeks yang dihasilkan oleh unit sistem manajemen
rekam medis, antara lain indeks penyakit (diagnostik), indeks dokter, indeks
pembedahan atau tindakan, bahkan indeks rekam medis, kematian. Biasanya,
indeks ini akan digunakan sebagai rasio pendukung untuk mengukur morbiditas,
mortalitas, atau mortalitas yang disebabkan oleh penyakit. Dengan demikian,
tenaga medis dapat memanfaatkannya untuk memberikan pengobatan yang tepat
kepada pasien.

4. Filling

Setelah rekam medis digunakan dan masa penyimpanannya berakhir, unit

pencatatan bertanggung jawab memelihara rekam medis dan memusnahkan rekam
medis. Selain itu, unit ini juga bertanggung jawab untuk memastikan bahwa
informasi yang terkandung dalam dokumen lengkap dan nyaman untuk pencarian
informasi. ·

5. Analyzing and Reporting

Unit pengelola rekam medis yang terakhir adalah unit analisis dan pelaporan
yang tugas pokoknya menganalisis dan melaporkan sistem rekam medis yang
digunakan. Unit ini kemudian menyajikan informasi yang disajikan dalam bentuk

4
laporan yang dapat digunakan oleh staf medis untuk pengambilan keputusan
strategis oleh manajemen rumah sakit.

Untuk menciptakan tata kelola yang baik, selain poin-poin di atas juga
diperlukan tenaga-tenaga yang berkualitas, didukung dengan sistem informasi
rumah sakit yang baik agar pengelolaan rekam medis dan informasi yang
diperoleh dapat cepat, akurat, tepat dan efisien.

B. Pembahasan
1. Alur Pengelolaan Rekam Medis

Berdasarkan hasil wawancara diatas dapat diketahui bahwa alur pengelolaan

rekam medis di Puskesmas Mangubumi di mulai dari pendaftaran ketika pasien
akan mendaftar baik untuk pemeriksaan umum, asuransi BPJS, dan melalui IGD.
Untuk pasien yang menggunakan BPJS harus melengkapi administrasinya terlebih
dahulu dan dipandu juga oleh perekam medis, karena petugas tersebut
menggunakan elektronik jadi petugas mewawancarai pasien dengan pertanyaan
untuk melengkapi asuransi tersebut dan diketik melalui computer. Setelah di data
kemudian dibawa ke ruang pemeriksaan yang dituju oleh pasien dan setelah
mendapat pelayanan dari petugas medis berkas tersebut dibawa ke subbidang
rekam medis untuk diolah. Setelah berkas masuk pada subbidang rekam medis,
pertama masuk pada bagian assembling, kemudian di coding sesuai diagnosanya
lalu berkas masuk ke bagian analisa dan terakhir masuk ke filling.

2. Sumber Daya Manusia (staff rekam medis)

Berdasarkan hasil wawancaranya dapat di informasikan bahwa jumlah SDM

yang ada di masing-masing bagian masih sangat kurang karena pada setiap
harinya jumlah pasien di Puskesmas Mangkubumi semakin banyak sehingga
pekerjaan menumpuk. SDM di subbidang rekam medis dirasa sangat kurang,
banyak petugas rekam medis yang tugasnya tidak tetap, maksudnya banyak
petugas yang rangkap dalam pekerjaannya.Dalam pengelolaan rekam medis, perlu
didukung adanya pelatihan dikarenakan pelatihan rekam medis sangat penting
untuk perekam medis supaya dapat mendapat wawasan dan kinerja petugas.

5
 3. Sarana dan Prasarana

Sarana dan prasarana meliputi fasilitas yang dibutuhkan untuk melaksanakan

tugas dimasing-masing bagian subbidang rekam medis di Puskesmas
Mangkubumi. Dari hasil wawancara, dapat dirumuskan bahwa pada tahun
sekarang rekam medis di Puskesmas Mangkubumi sudah menerapkan rekam
medis elektronik, semenjak bulan Januari 2023, karena sesuai aturan yang
diterbitkan sejak 31 Desember 2023, Permenkes No 24 Tahun 2022 mewajibkan
semua fasilitas Kesehatan termasuk jenis pelayanan Kesehatan praktek pribadi
untuk menggunakan rekam medis elektronik. Walaupun belum sepenuhnya tetapi
Puskesmas Mangkubumi menggunakan RME, masih ada rekam medis yang
dilakukan secara manual, dikarenakan kurangnya sarana dan SDMnya.

4. Proses Pengelolaan Rekam Medis

a. Penataan Rekam Medis (Assembling)

Pelaksanaan assembling dilakukan dengan memberi nomor RM pada

dokumen atau berkas rekam medis kemudian mengurut berkas sesuai dengan
nomor RM, mengecek kelengkapan setiap berkas rekam medis. Dalam
pelaksanaan assembling tidak terlalu ada kendala dikarenakan menggunakan
elektronik yang baru saja di terapkan, tetapi pada rekam medis manual pasti
terdapat kendala seperti adanya rekam medis yang tercecer dimana-mana sehingga
membuat proses ini membutuhkan waktu yang lama.

b. Pemberian kode diagnosa rekam medis (Coding)

Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk

memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan
angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang
ada dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar
memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi
perencanaan, manajemen, dan riset bidang kesehatan.  Pemberian kode ini
merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan yang mengelompokan
penyakit dan tindakan berdasarkan kriteria tertentu yang telah disepakati.

6
Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan
menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, sedangkan  ICOPIM dan ICD-
9-CM digunakan untuk mengkode tindakan, serta komputer (on-line) untuk
mengkode penyakit dan tindakan. Di Puskesmas Mangkubumi karena sudah
memakai RME petugas mengkoding pastinya memakai komputer yang pastinya di
komputer tersebut sudah ada ICDnya khusus untuk mengkoding diagnosa. Seperti
biasa dibagian subbidang ini belum terdapat kendala dikarenakan menggunakan
RME.

c. Analisa Rekam Medis (analisying)

Analisa RM dilakukan terhadap berkas rekam medis dengan menganalisa

kelengkapan berkas sehingga didapatkan persentasi kelengkapan berkasnya
kemudian dibagi dengan jumlah pasien atau jumlah berkas yang ada.

d. Penyimpanan Rekam Medis (Filling)

Diketahui bahwa penyimpanan rekam medis dilakukan setelah pasien keluar

dan semua berkas atau dokumen rekam medisnya direkam dan disimpan di rak
penyimpanan akhir jika penerapan rekam medis manual, tetapi elektroniknya
penyimpanan rekam medisnya dapat disimpan di hard disk, goggle drive atau
aplikasi dan file yang berbentuk digital. Menurut perekam medis di Puskesmas
Mangkubumi, penyimpanan secara digital sangat jauh lebih baik daripada manual,
mengapa dikatakan berikut? Karena penyimpanan secara digital lebih mudah
untuk di simpan, tidak gampang hilang dokumennya, cepat juga untuk
menemukan berkas pasiennya, dan aman dari bahaya bencana alam. Sejauh ini
Puskesmas Mangkubumi tidak pernah kehilangan dokumen rekam medis
pasiennya.

7
 BAB III

SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan

B. Saran
1. Untuk sumber daya manusia atau petugas rekam medisnya harap
ditambahkan dan dicari lagi karena di Puskesmas Mangkubumi masih
sangat perlu SDM.
2. Perlu adanya pelatihan untuk menambah wawasan atau kinerja rekam
medis, apalagi tentang RMEnya.
3. Meskipun dalam RME tidak terlalu banyak kendala untuk saat ini,
sebaiknya harus tetap hati-hati atau antisipasi supaya nantinya tidak terlalu
banyak kendala.

8
DAFTAR PUSTAKA

Borneo, A. H. (2022, Mei 2022). Tips Penyimpanan Rekam Medis yang Aman dan
Benar. Retrieved September 01, 2023, from https://stikeshb.ac.id/tips-
penyimpanan-rekam-medis/
LAOLY, Y. H. (2022, Desember 31). PERATURAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA. Retrieved September 01, 2023, from
https://yankes.kemkes.go.id/unduhan/fileunduhan_1662611251_882318.p
df
Magfirah, A. (2022, Agustus 08). Gambaran Sistem Pengelolaan Rekam Medik di
Rumah Sakit Umum. (A. Magfirah, Ed.) Retrieved Agustus 22, 2023, from
http://repositori.uin-alauddin.ac.id/21942/1/Ayu
%20Magfirah_70200117083.pdf
Marlina, L. (2022, Juli 05). Manfaat Coding dalam Pendataan Pasien. Retrieved
September 01, 2023, from
https://yankes.kemkes.go.id/view_artikel/147/manfaat-coding-dalam-
pendataan-pasien#:~:text=Coding%20adalah%20salah%20satu
%20kegiatan,angka%20yang%20mewakili%20komponen%20data
Noviyanti, A. (2021, July 06). Tata Kelola Rekam Medis Agar Cepat, Tepat,
Akurat, Dan Efisien. Retrieved Agustus 22, 2023, from
https://yankes.kemkes.go.id/view_artikel/180/tata-kelola-rekam-medis-
agar-cepat-tepat-akurat-dan-efisien