TUGAS KELOMPOK

TENTANG APLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN

TERINTEGRASI DALAM CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI (CPPT)

Dosen Pebimbing :

Ns. Suhariyanto,S.Kep.M.Kep

Oleh :

1. Anggriyani (211101010)
2. Dwi Riski Wulandari (211101027)
3. Lutfiah Nur Fitriana (211101043)
4. Nobertus Libero (211101052)
5. Nurul Fitriani (211101059)
6. Susi Tri Wulandari (211101078)

Kelas :

2B

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

DIPLOMA III KEPERAWATAN SINGKAWANG

TAHUN AJARAN 2022/2023

 KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur kami ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa
karena atas berkat rahmat dan anugerah-Nya kami dapat menyelesaikan tugas
makalah Metodologi Keperawatan “Aplikasi Asuhan Keperawatan Asuhan
Terintegrasi Dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi”.

Makalah yang berjudul “Aplikasi Asuhan Keperawatan Terintegrasi

Asuhan Terintegrasi Dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi” ini kami
buat dalam rangka menyelesaikan tugas yang diberikan bapak Ns.
Suhariyanto,S.Kep.M.Kep. Selaku dosen pembimbing mata kuliah Metodologi
Keperawatan.

Kami sadar makalah ini jauh dari sempurna, oleh karena itu kami sangat
mengharapkan kritik dan saran dari para pembaca supaya kedepannya makalah ini
dapat lebih baik lagi.

Sekian makalah dari kami, semoga makalah yang kami buat ini dapat
bermanfaat untuk pengetahuan kita semua.

Singkawang, 21 November 2022

Kelompok 7

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................ii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN.......................................................................................1
A. Latar Belakang..........................................................................................1
B. Rumusan Masalah.....................................................................................2
C. Tujuan........................................................................................................2
BAB II PEMBAHASAN.........................................................................................3
A. Definisi Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)...................3
B. Tujuan dilakukannya CPPT.......................................................................3
C. Aspek Yang Sangat Penting Dalam CPPT................................................4
D. Manfaat Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi................................4
E. Prosedur Dokumentasi Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.........5
F. Cara Penulisan Data Di Lembar CPPT.....................................................6
G. Pengertian Pendokumentasian Asuhan Terintegrasi.................................7
H. Tujuan Pendokumentasian Asuhan Terintegrasi.......................................8
I. Prinsip Pendokumentasian........................................................................8
J. Tatalaksana Dokumentasi Proses Asuhan terintegrasi..............................9
BAB III PENUTUP...............................................................................................12
A. Kesimpulan..............................................................................................12
B. Saran........................................................................................................12
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................14

iii
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) merupakan catatan
pendokumentasian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan untuk melakukan
koordinasi atau kolaborasi antar tenaga kesehatan dalam melakukan
pendokumentasian pelayanan kesehatan pada pasien. Catatan perkembangan
pasien terintegrasi (CPPT) merupakan alat untuk melakukan komunikasi antar
tim kesehatan, dimana komunikasi merupakan penyampaian informasi dalam
suatu interaksi tatap muka yang berisi ide, perasaan, perhatian, makna, serta
pikiran yang diberikan pada penerima pesan dengan harapan si penerima
pesan menggunakan informasi tersebut untuk mengubah sikap dan perilaku.
Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) bertujuan untuk
melakukan komunikasi antar tim kesehatan, dimana komunikasi merupakan
penyampaian informasi dalam suatu interaksi tatap muka yang berisi ide,
perasaan, perhatian, makna, serta pikiran yang diberikan pada penerima pesan
dengan harapan si penerima pesanmenggunakan informasi tersebut untuk
mengibah sikap dan perilaku.
Asuhan terintegrasi adalah suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter,
perawat/bidan, nutrisionis dan farmasi dalam menyelenggarakan asuhan yang
terintergrasi dalam satu lokasi rekam medis, yang dilaksanakan secara
kolaborasi dari masing-masing profesi. Pelayanan terintegrasi berorientasi
pada kepentingan pasien dan tidak didominasi oleh satu profesi tertentu,
seperti dulu dokter merupakan pelaksana asuhan tunggal. Profesi saat ini telah
berkembang sangat pesat sehingga tak mungkin lagi dikuasai secara penuh
ilmunya oleh para dokter. Tentunya hal ini akan berdampak sangat positif
terhadap mutu pelayanan kesehatan (Sutoto, 2015).
Tujuan pelayanan terintegrasi berorientasi pada kepentingan pasien dan
tidak didominasi oleh satu profesi tertentu, seperti dulu dokter merupakan
pelaksana asuhan tunggal. Mengapa harus demikian, karena profesi saat ini
telah berkembang sangat pesat sehingga tak mungkin lagi dikuasai secara

1
penuh ilmunya oleh para dokter. Tentunya hal ini akan berdampak sangat
positif terhadap mutu pelayanan kesehatan. Beberapa manfaat dari asuhan
terintegrasi adalah meningkatkan mutu pelayanan pada keadaan klinis dan
lingkungan tertentu, bekerja sama dengan tim multidisiplin, mengurangi
jumlah intervensi yang tidak perlu atau berbahaya, memberikan opsi
pengobatan dan perawatan terbaik dengan keuntungan maksimal, menghindari
terjadinya medication eror secara dini dan mis komunikasi, memberikan opsi
pengobatan dengan risiko terkecil.
B. Rumusan Masalah
1. Apa definisi dari CPPT ?
2. Apa saja tujuan CPPT?
3. Aspek apa saja yang sangat penting di CPPT ?
4. Apa manfaat dari pendokumentasian CPPT ?
5. Apa saja prosedur dokumentasi CPPT ?
6. Bagaiman cara penulisan data di lembar CPPT ?
7. Apa definisi dari pendokumentasian Asuhan Terintegrasi ?
8. Apa saja tujuan pendokumentasian Asuhan Terintegrasi ?
9. Apa saja prinsip pendokumentasian ?
10. Bagaimana tatalaksana pendokumentasian proses Asuhan Terintegrasi ?
C. Tujuan
1. Dapat memahami definisi dari CPPT
2. Dapat memahami tujuan CPPT
3. Dapat memahami Aspek yang sangat penting di CPPT
4. Dapat memahami manfaat dari pendokumentasian CPPT
5. Dapat memahami prosedur dokumentasi CPPT
6. Dapat memahami cara penulisan data di lembar CPPT
7. Dapat memahami definisi dari pendokumentasian Asuhan Terintegrasi
8. Dapat memahami tujuan pendokumentasian Asuhan Terintegrasi
9. Dapat memahami prinsip pendokumentasian
10. Dapat memahami Bagaimana tatalaksana pendokumentasian proses
Asuhan Terintegrasi

2
 BAB II
PEMBAHASAN
A.Definisi Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) merupakan catatan
pendokumentasian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan untuk melakukan
koordinasi atau kolaborasi antar tenaga kesehatan dalam melakukan
pendokumentasian pelayanan kesehatan pada pasien. Catatan perkembangan
pasien terintegrasi (CPPT) merupakan alat untuk melakukan komunikasi antar
tim kesehatan, dimana komunikasi merupakan penyampaian informasi dalam
suatu interaksi tatap muka yang berisi ide, perasaan, perhatian, makna, serta
pikiran yang diberikan pada penerima pesan dengan harapan si penerima
pesan menggunakan informasi tersebut untuk mengubah sikap dan perilaku.
Menurut Dr. Patima,S.Kep.Ns (2022) penulisan dalam CPPT ini mempunyai
sistematika model subjektif, objektif, assesmen/penilaian, dan
plan/perencanaan (SOAP). Prinsipnya bagaimana pesan yang disampaikan
diterima dengan baik oleh si penerima pesan sehingga terjadi kesepakatan dan
kesepahaman antara pemberi dan penerima pesan.
Menurut Lasmani et al., (2014), catatan terintegrasi merupakan sarana
komunikasi antar profesi kesehatan dalam memberikan pelayanan kepada
pasien. Komunikasi yang dimaksud bertujuan untuk mencegah kesalahan dan
pengulangan informasi, membantu perawat dalam manajemen waktunya, serta
meningkatkan kualitas rekam medis dengan mengintegrasikan catatan
professional kesehatan menjadi satu catatan pasien yang terintegrasi.
B.Tujuan dilakukannya CPPT
1. Memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam mengikuti
pemberian pelayanan dan pengobatan pasien sehingga mempermudah
mengetahui perkembangan kondisi pasien.
2. CPPT sebagai acuan dalam menuliskan asuhan pelayanan pasien pada
catatan terintegrasi agar terjadi keseragaman dalam penulisan di
lembar CPPT dalam rekam medis pasien (Dr. Patima,S.Kep.Ns, 2022).

3
C.Aspek Yang Sangat Penting Dalam CPPT
1. Aspek Administrasi: karena isi rekam medis menyangkut tindakan
berdasar atas wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga kesehatan
profesional pemberi asuhan (PPA) dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
2. Aspek Medis: karena catatan/rekaman tersebut dipergunakan sebagai
dasar merencanakan pengobatan/asuhan yg harus diberikan kepada
seorang pasien.
3. Aspek Hukum: karena menyangkut masalah jaminan kepastian hukum
atas dasar keadilan dalam rangka upaya menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan: karena mengandung data/informasi yang dapat
dipergunakan sebagai dasar pembiayaan.
5. Aspek Penelitian: karena menyangkut data/informasi yang dapat
dipergunakan sebagai dasar penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan: karena menyangkut data/informasi perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada
pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi
pengajaran di bidang kesehatan.
7. Aspek Dokumentasi: karena menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban
serta laporan rumah sakit.
D.Manfaat Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
1. Meningkatkan mutu pelayanan pada keadaan klinis dan lingkungan
tertentu
2. Bekerja sama dengan tim multidisiplin
3. Mengurangi jumlah intervensi yang tidak perlu da berbahaya
4. Memberikan opsi pengobatan dan perawatan teknik dengan
keuntungan maksimal

4
 5. Menghindari terjadinya medicaion errors (ketidaktepatan penggunaan
obat-obatan yang dapat dicegah) secara dini dan mis-komunikasi
6. Memberikan opsi pengobatan dengan risiko terkecil
7. Memberikan tata laksana asuhan dengan biaya yang memadai
(Setyaningtyas & Wahab, 2021)
E. Prosedur Dokumentasi Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
1. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) membuat perencanaan
asuhan pelayanan pasien dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk
rawat inap.
2. DPJP membuat rencana asuhan pasien secara individual dan direview
serta diverifikasi dengan mencatat kemajuannya dalam catatan
terintegrasi.
3. Bila asuhan sudah sesuai dengan rencana dan pencapaian sasaran,
DPJP melakukan verifikasi dengan memberikan paraf dan cap nama,
gelar serta SIP DPJP pada pojok kanan bawah tiap lembar CPPT.
4. Dokter membuat hasil asuhan pelayanan pasien atau kesimpulan rapat
dari tim asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi dalam rekam
medis pasien didalam catatan terintegrasi.
5. Dalam membuat asuhan yang diberikan kepada pasien haruslah
terintegrasi dan terkoordinasi.
6. Pemberi pelayanan kesehatan yang diizinkan memberikan instruksi
dalam rekam medis pasien adalah dokter, perawat, ahli gizi, dan
tenaga kesehatan yang lainnya yang memberikan asuhan kepada
pasien.
7. Dokter anastesi menulis instruksi post anastesi-sedasi pada formulir
laporan dan pada catatan terintegrasi dengan menuliskan “instruksi
post operasi lihat pada laporan operasi”.
8. Perintah yang harus tertulis adalah pemberian oksigen, pemberian
terapi obat-obatan, pemeriksaan penunjang yang diperlukan,
pemberian diet, pemberian fisioterapi dan konsultasi.

5
 9. DPJP membuat permintaan pemerikasaan diagnostik imaging dan
laboratorium klinis atas indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang
rasional agar mendapatkan interprestasi yang diperlukan kecuali di
pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Critical Care (HCU dan
Perimatologi) yang memerlukan pemeriksaan cito dan hanya dapat
dilakukan oleh dokter jaga IGD dan dokter jaga ruangan.
10. Tindakan diagnostik dan tindakan lain yang dilakukan termasuk
hasilnya dicatat rekam medis pasien.
11. Pasien dan keluarga diberitahu tentang hasil asuhan dan pengobatan
termasuk kejadian tidak diharapkan dari hasil asuhan dan pengobatan
tersebut diutas oleh pemberi pelayanan kesehatan yang berwenang.
12. Semua petugas kesehatan menulis waktu pelaksanaan pencatatan yaitu
tanggal, bulan, tahun, dan jam dalam WIB.
13. Semua petugas kesehatan menulis CPPT dilengkapi paraf dan cap
nama dan gelar petugas kesehatan.
14. Berisi catatan dari DPJP untuk perhatian semua petugas kesehatan.
(Dr. Patima,S.Kep.Ns, 2022)
F.Cara Penulisan Data Di Lembar CPPT
1) S (Subjektif) adalah data subjektif dari pasien, segala suatu pernyataan
atau keluhan yang dirasakan pasien sekarang atau saat ini yang
diperoleh dari anamnesis perawat.
2) O (Objektif) adalah data yang diperoleh dari hasil observasi melalui
pemeriksaan umum, fisik dan penunjang seperti tanda-tanda vital
(TTV), laboratorium, USG, dll.
3) A (Assesment) adalah pengkajian berupa kesimpulan dalam bentuk
suatu diagnosis kerja, diagnosis diferensial atau suatu penilaian
keadaan berdasarkan hasil data subjekif dan objektif serta perlunya
tindakan segera.
4) P (Plan) adalah rencana diagnosis, rencana terapi atau tindakan,
rencana montoring dan rencana edukasi, dan kolaborasi. (Dr.
Patima,S.Kep.Ns, 2022)

6
G.Pengertian Pendokumentasian Asuhan Terintegrasi
Asuhan terintegrasi adalah suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter,
perawat/bidan, nutrisionis dan farmasi dalam menyelenggarakan asuhan yang
terintergrasi dalam satu lokasi rekam medis, yang dilaksanakan secara
kolaborasi dari masing-masing profesi. Pelayanan terintegrasi berorientasi
pada kepentingan pasien dan tidak didominasi oleh satu profesi tertentu,
seperti dulu dokter merupakan pelaksana asuhan tunggal. Profesi saat ini telah
berkembang sangat pesat sehingga tak mungkin lagi dikuasai secara penuh
ilmunya oleh para dokter. Tentunya hal ini akan berdampak sangat positif
terhadap mutu pelayanan kesehatan (Sutoto, 2015).
Pendokumentasian merupakan suatu bukti pelayanan kesehatan yang
berisi kegiatan pencatatan, pelaporan yang otentik dan penyimpanan semua
kegiatan yang berkaitan dengan pengelolaan klien yang dapat dipergunakan
untuk mengungkapkan suatu fakta aktual dan dapat dipertanggungjawabkan.
Dokumentasi dalam rekam medis merupakan sarana komunikasi antar profesi
kesehatan dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Komunikasi yang
dimaksud adalah komunikasi antar profesi yang bertujuan untuk mencegah
kesalahan informasi, koordinasi interdisipliner, mencegah informasi berulang,
membantu perawat dalam manajemen waktunya. Pendokumentasian tidak
lengkap diruangan rawatan menurut Laitinen, Kaunonen dan Astedt-Kurki
(2010) dalam Hariyati (2014), salah satunya disebabkan, tenaga kesehatan
multidisiplin tidak mendokumentasikan riwayat kesehatan sebelumnya dan
kualitas hidup pasien. Menurut studi yang dilakukan Bergh (2007),
pendokumentasian tidak memadai disebabkan karena tidak sesuainya tahapan
proses pendokumentasian.
Dokumentasi tidak lengkap akan membentuk kerangka kerja yang tidak
baik yang akan memperburuk kerangka kerja tim kesehatan, karena
dokumentasi penting kaitannya dengan praktek profesional baik tenaga dokter,
perawat, apoteker dan nutrisionist sehingga pelayanan yang diberikan kepada

7
 pasien tidak akurat,tidak efisien dan akan menimbulkan dampak negatif
terhadap kinerja tenaga kesehatan dan profesi lainnya, seperti tuntutan
masyarakat yang semakin meningkat sehingga pengetahuan masyarakat
terhadap hak-hak masyarakat sebagai penerima jasa pelayanan kesehatan.
H.Tujuan Pendokumentasian Asuhan Terintegrasi
1) Meningatkan mutu pelayanan pada keadaan tertentu bekerja sama dengan
tim multidisiplin klinis dan lingkungan
2) Mengurangi jumlah intervensi yang tidak perlu atau berbahaya
3) Memberikan opsi pengobatan dan perawatan terbaik dengan keuntungan
maksimal
4) Menghindari terjadinya medication eror komunikasi. secara dini dan mis
5) Memberikan opsi pengobatan dengan risiko terkecil
6) Memberikan tata laksana asuhan dengan biaya yang memadai
Dokumentasi yang terintegrasi dapat dijadikan bukti tertulis dari
kegiatan yang telah dilakukan oleh tenaga kesehatan multidisiplin yang ada
diruangan rawat inap. Dokumentasi yang dikatakan lengkap apabila
pencatatan yang dilakukan oleh dokter, perawat, farmasi dan nutrisioni jika
sesuai dengan standar yang telah ditetapkan oleh rumah sakit, sehingga
mampu melindungi tenaga kesehatan terhadap permasalahan hukum yang
terjadi (Hariyati, 2014).

I.Prinsip Pendokumentasian
Menurut Potter & Perry (2017) ada 6 prinsp dalam pendokumentasian yaitu.
1. Berdasarkan Fakta
• Berisikan penjelasan dan informasi yang efektif tentang apa yg dilihat,
didengar, dirasakan & yg dicium oleh perawat.
• Penjelasan yg objektif harus merupakan hasil observasi langsung &
pengukuran terhadap perilaku klien yg nyata.
• Informasi berdasarkan fakta akan menghilangkan kesalahan
interprestasi
2. Akurat
• Penggunaan pengukuran.

8
 • Ketepatan penulisan kata/istilah/data
• Penulisan tanggal/tanda tangan/nama jelas
3. Kelengkapan
• Pencatatan lengkap dan mudah dimengerti.
• Pencatatan singkat yaitu dengan tidak menghilangkan makna
• Pencatatan yg terlalu panjang & berbelit2 banyak menghabiskan waktu,
kertas atau sulit dipahami.
• Hindari kata2/istilah yang tidak perlu/tidak dipahami PPA lain
4. Ketepatan Waktu
• Semua data, rencana, tindakan ataupun hasil evaluasi harus segera
didokumentasi oleh perawat, yg bertujuan utk menghindari kelupaan
atau kesalahan penulisan akibat dari penundaan.
• Penundaan pendokumentasian dapat juga menyebabkan kelalaian &
kesalahan.
5. Terorganisasi
• Penulisan dokumentasi harus terorganisir sesuai dgn kronologis
perkembangan pasien
• Penulisan yg tumpang tindih akan membingungkan dan menghilangkan
manfaat dari dokumentasi itu sendiri sebagai wahana komunikasi antar
perawat dan PPA
6. Kerahasiaan
• Menjaga informasi yang ada dalam dokumen tidak dibaca oleh pihak yg
tidak berkepentingan dalam pelayanan kesehatan.
• Informasi yang harus dirahasiakan dari segi hukum adalah informasi
yang didapatkan dari hasil pemeriksaan, observasi, diskusi, tindakan
medik/keperawatan dan pengobatan.
J.Tatalaksana Dokumentasi Proses Asuhan terintegrasi
1. Anamnesis/Pengkajian
a. Tenaga medis mengisi assesmen pasien dimulai dari keluhan saat ini
dengan kaidah PQRST, pemeriksaan fisik, data social budaya dan
spiritual serta hasil penunjang diagnostik.

9
 b. Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi assesmen pasien dapat
dilakukan oleh tenaga perawat/bidan yang harus selesai 24 jam pertama
atau sebaliknya bila belum lengkap oleh tenaga perawat/bidan dapat di
tambahkan oleh tenaga medis.
c. Anamnesa ulang untuk tim mengisi pada masing-masing kolom rekam
medis : untuk dokter mengisi pada kolom profesi dokter yang diawali
dengan menulis A : baru mengisi assesmen, untuk tenaga
perawat/bidan, nutrionis,dan farmasi diawali menulis S: sebagai data
subyektif hasil dari keluhan pasien dan O: sebagai data obyektif dengan
mengisi berdasarkan pemeriksaan fisik dan data diagnostik
2. Penegakan Diagnosa
a. Setelah selesai melakukan assesmen pasien maka tenaga medis
menegakkan diagnosa berdasarkan tanda dan gejala yang obnormal dari
hasil pemeriksaan yang ditulis dalam rekam medis yang sudah
disediakan.
b. Tenaga perawat menentukan diagnosa keperawatan berdasarkan data
yang menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek
dengan kaidah Patologi, etiologi dan simtom yang ditulis dalam rekam
medis yang sudah disediaakan.
c. Diagnosa ulang ditulis dalam masing-masing kolom rekam medis
sesuai dengan profesi tim: dokter diawali menulis D: kemudian tulis
diagnosa bisa tetap atau diagnose baru, untuk tenaga perawat/bidan,
nutrionis dan farmasi ditulis A: isi diagnosa baru atau tetap
3. Perencanaan dalam asuhan Perencanaan asuhanan ditulis dalam kolom
perencaanaan yang terintergrasi dari beberapa tim profesi yaitu medis,
perawat/bidan, gizi dan farmasi.
a. Dokter mengisi perencaanaan therapy dalam bentuk intruksi.
b. Perawat/bidan mengisi perencana asuhan berasal dari assesmen yang
direncanakan dalam asuhan perawatan mandiri ditambah dengan
kolaborasi dan koordinasi

10
 c. Nutrisionis menyusun perencanaan dari hasil assesmen dan instruksi
medis tentang nilai gizi yang harus diberikan kepada pasien.
d. Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan assesmen dan intruksi
medis dalam pemberian obat.
e. Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunakan kalimat
perintah.
f. Perencanaan lanjutan tim mengisi pada masing-masing profesi: dokter
mengisi I (intruksi) kemudian diisi apa yang direncakan, untuk
perawat/bidan,nutrionis dan farmasi diawali menulis P (plant) baru isi
perencanaan lanjutannya
4. Implementasi Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-
masing profesi tentang pengisian implementasi.
a. Dokter, perawat/bidan, nutrionis dan farmasi mengisi implentasi
langsung diisikan dalam rekam medis setelah selai tindakan pada kolom
implentasi dengan ditambah waktu tindakan dan paraf sebagai bukti
telah melaksanakan.
b. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif.
5. Evaluasi Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi
perencanaan dan implementasi yang sudah dilakukan oleh masing masing
profesi dan ditanyakan kembali kepada pasien dan keluarga pasien tentang
keluhan yang dirasakan sebagai data subyektif dan diperiksa baik fisik
maupun penunjang diagnostic sebagai data obyektif kemudian tim
mendiskusikan;
a. Dokter Penanggung jawab bersama tim profesi perawat, nutrionis dan
farmasi mendiskusikan hasil perkembangan atas tindakan yang sudah
dilakukan.
b. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan
atau dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan baru.
6. Memberikan Informasi Perkembangan Keadaan pasien kepada pasien dan
keluarga Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien
tersebut baik pada pasien maupun pada keluarga, dilakukan bisa sambil

11
visite atau dipanggil keluarga pasiennya pada ruangan tertentu bila
informasi perlu dirahasiahkan pada pasien.

12
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) merupakan catatan
pendokumentasian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan untuk melakukan
koordinasi atau kolaborasi antar tenaga kesehatan dalam melakukan
pendokumentasian pelayanan kesehatan pada pasien. Catatan perkembangan
pasien terintegrasi (CPPT) merupakan alat untuk melakukan komunikasi antar
tim kesehatan, dimana komunikasi merupakan penyampaian informasi dalam
suatu interaksi tatap muka yang berisi ide, perasaan, perhatian, makna, serta
pikiran yang diberikan pada penerima pesan dengan harapan si penerima
pesan menggunakan informasi tersebut untuk mengubah sikap dan perilaku.
Menurut Dr. Patima,S.Kep.Ns (2022) penulisan dalam CPPT ini
mempunyai sistematika model subjektif, objektif, assesmen/penilaian, dan
plan/perencanaan (SOAP). Prinsipnya bagaimana pesan yang disampaikan
diterima dengan baik oleh si penerima pesan sehingga terjadi kesepakatan dan
kesepahaman antara pemberi dan penerima pesan.
Menurut Lasmani et al., (2014), catatan terintegrasi merupakan sarana
komunikasi antar profesi kesehatan dalam memberikan pelayanan kepada
pasien. Komunikasi yang dimaksud bertujuan untuk mencegah kesalahan dan
pengulangan informasi, membantu perawat dalam manajemen waktunya, serta
meningkatkan kualitas rekam medis dengan mengintegrasikan catatan
professional kesehatan menjadi satu catatan pasien yang terintegrasi.

B. Saran
Dengan adanya paper ini pembaca dapat mengetahui lebih dalam
mengenai Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. Penulis juga berharap
dengan adanya paper ini juga dapat berguna bagi pelajar, mahasiswa dan
semua kalangan yang membaca paper ini, supaya bisa memahami lebih lanjut
tentang Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi dengan baik sehingga
bermanfaat untuk pembaca dan dapat membentuk generasi yang cerdas dan

13
berbudi pekerti yang baik. Kami menyadari dengan segala kerendahan hati
bahwa dalam penulisan makalah ini jauh dari kata sempurna. Kami
berharapkan pembaca memberikan kritik dan saran yang dapat membangun
agar kedepannya dapat membuat makalah lebih baik lagi.

14
 DAFTAR PUSTAKA
American Pharmachists Association (APhA). Documenting Patient Care Service.USA. 2007
Dharma, Kusuma Kelana. Metodologi Penelitian Keperawatan : Panduan Melaksanakan dan
Menerapkan Hasil Penelitian. Jakarta: Trans InfoMedia. 2011.
Hariyati, Tutik Sri,. Perencanaan Pengembangan dan Utilisasi Tenaga Keperawatan. Jakarta :
Rajawali Pers. 2014
Hutahaean, Serri. Konsep dan Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: Trans Info Media.
2010.
Iyer Patricia W, & Nancy H Camp. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC 2004.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi. 2012.
Dinarti & Ratna Aryani. (2009). Dokumentasi keperawatan. Jakarta Trans Info Media
Lasmani, Patricia Suti. 2013. Evaluasi implementasi rekam medis terintegrasi di instalasi rawat
inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta
Healy, J. and Dugdale,P.,(eds) 2009. Patient safety firs : responsive regulation in health care.
Australia, Allen & Unwin.
Frelita, G, Situmorang, T.J & Silitonga, D.S. 2011. Joint Commission International
Accreditasion
Standars for Hospitals, 4 th ed. Oakbrook Terrace, Illionis 60181 U.S.A

15