KELOMPOK 4

1. HELENA CINDY ASTUTI

2. NOBERTUS LIBERO
3. TRI WULAN

KASUS

Seorang laki-laki beumur 58 tahun dirawat di ruang neurologi dengan keluhan 2 hari sebelum
masuk rumah sakit mengalami sakit kepala hebat dan tiba-tiba terjatuh, bicara pelo, badan
sebelah kanan mengalami kesemutan dan baal, berangsur-angsur tangan dan kaki sebelah kanan
mengalami kelemahan dan penurunan kesadaran.

Data yang ditemukan saat pengkajian ; tingkat kesadaran soporcoma, GCS E3M3V2 afasia,
tekanan darah: 180/100 mmHg, Nadi: 58x/menit, frekuensi pernapasan: 35 x/menit, pernapasan
ireguler, suhu: 39,3 C, neurologis ; pupil anisokor, diameter pupil 4/3, reflek terhadap cahaya
+/+, pemeriksaan nervus kranialis; terlihat kelainan pada nervus VII dekstra, IX – X. Pasien
terpasang NGT.

Pasien bekerja sebagai pedagang, memiliki satu orang istri dan 5 orang anak. Istri tidak bekerja,
3 orang anak pasien masih duduk di bangku sekolah dan 2 anak masih balita. Sejak mengalami
sakit, pasien tidak mampu lagi bekerja dengan maksimal dan tidak dapat melakukan kebersihan
diri secara mandiri..

1. Lakukan analisis data, kemudian tegakkan diagnosis keperawatan sesuai analisa data

2. Susun rencana keperawatan meliputi diagnosis, luaran, intervensi keperawatan

3. Jelaskan rasional terhadap intervensi yang ditentukan

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Penurunan Kapasitas

- Pasien mengeluh 2 Adaptif Intrakranial
hari sebelum masuk
(D.0066)
rumah sakit
mengalami sakit
kepala hebat dan tiba-
tiba terjatuh
- Pasien mengeluh
berbicara pelo
- Pasien mengeluh
badan sebelah kanan
mengalami kesemutan
dan baal
- Pasien mengeluh
berangsur-angsur
tangan dan kaki
sebelah kanan
mengalami kelemahan
- Sejak mengalami
sakit, pasien tidak
mampu lagi bekerja
dengan maksimal dan
tidak dapat melakukan
kebersihan diri secara
mandiri.
DO:
- tingkat kesadaran
soporcoma
- GCS E3M3V2 afasia
- tekanan darah 180/100
mmHg
- Nadi 58x/menit,
frekuensi
- Pernapasan 35 x/menit
(ireguler)
- neurologis; pupil
anisokor, diameter
pupil 4/3, reflek
terhadap cahaya +/+
- pemeriksaan nervus
kranialis; terlihat
No Data Etiologi Masalah

kelainan pada nervus

VII dekstra, IX – X.
- Pasien terpasang NGT
2 DS: Risiko Aspirasi
- (D.0006)
DO:
- tingkat kesadaran
soporcoma
- GCS E3M3V2 afasia
- Pernapasan 35 x/menit
(ireguler)
- Pasien terpasang NGT
3 DS: Hipertermia (D.0130)
-
DO:
- Suhu 39,3 ° C
- Pernapasan 35 x/menit
(ireguler)
4 DS: Risiko Perfusi
- Pasien mengalami Serebral Tidak Efektif
sakit kepala
(D.0017)
DO:
- tekanan darah 180/100
mmHg
- Nadi 58x/menit,
frekuensi
- Pernapasan 35 x/menit
(ireguler)
- Suhu 39,3 ° C
No Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
1 Penurunan Kapasitas Setelah dilakukan Pemantauan Tekanan
Adaptif Intrakranial tindakan keperawatan Intrakranial (I.06198)
(D.0066) b.d edema selama 3× 24 jam maka
Observasi
serebral d.d Pasien Kapasitas Adaptif
mengeluh 2 hari Intrakranial (L.06049) - Identifikasi penyebab
sebelum masuk rumah meningkat dengan kriteria peningkatan TIK
sakit mengalami sakit hasil: - Monitor peningkatan TD
kepala hebat dan tiba- - Monitor pelebaran tekanan nadi
- Tingkat kesadaran
tiba terjatuh, berbicara (selisih TDS dan TDD)
meningkat
pelo, badan sebelah - Monitor penurunan frekuensi
- Sakit kepala menurun
kanan mengalami jantung
- Tekanan darah
kesemutan dan baal, - Monitor ireguleritas irama napas
membaik
berangsur-angsur - Monitor penurunan tingkat
- Tekanan nadi (pulse
tangan dan kaki kesadaran
pressure) membaik
sebelah kanan - Monitor perlambatan atau
- Bradikardia membaik
mengalami kelemahan, ketidaksimetrisan respon pupil
- Pola napas membaik
tidak mampu lagi - Monitor tekanan perfusi serebral
- Respon pupil membaik
bekerja dengan - Monitor Jumlah, kecepatan, dan
- Refleks neurologis
maksimal dan tidak karakteristik drainase cairan
membaik
dapat melakukan serebrospinal
kebersihan diri secara - Monitor efek stimulus
mandiri, tingkat lingkungan terhadap TIK
kesadaran soporcoma, Terapeutik
GCS E3M3V2 afasia,
tekanan darah 180/100 - Ambil sampel drainase cairan
mmHg, Nadi serebrospinal
58x/menit, frekuensi, - Kalibrasi transduser
pernapasan 35 x/menit - Pertahankan sterilitas sistem
(ireguler), neurologis; pemantauan
pupil anisokor, - Pertahankan posisi kepala dan
diameter pupil 4/3, leher netral
reflek terhadap cahaya - Bilas sistem pemantauan, jika
+/+, pemeriksaan perlu
nervus kranialis; - Atur interval pemantauan sesuai
terlihat kelainan pada kondisi pasien
nervus VII dekstra, IX - Dokumentasikan hasil
– X, pasien terpasang pemantauan
 NGT Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
2 Risiko Aspirasi (D.006) Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
b.d penurunan tingkat tindakan keperawatan
Observasi
kesadaran d.d tingkat selama 3× 24 jam maka
kesadaran soporcoma, Tingkat Aspirasi - Monitor jalan nafas
GCS E3M3V2 afasia, (L.01006) menurun ( frekuensi,kedalaman, usaha
pasien terpasang NGT dengan kriteria hasil: nafas)
- Monitor bunyi nafas tambahan
- Tingkat kesadaran
(mis, gurgling mengi, wheezing,
meningkat
ronkhi kering)
- Kemampuan menelan
- Monitor sputum (jumlah,warna,
meningkat
aroma)
- Kelemahan otot
menurun Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan
nafas dengan head-tilt dan chin-
tilf (jaw-thrust jika
traumaservikal)
- Posisi semi-fowler atau fowler
- Berikan minuman hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
- Lakukan pengisapan lender
kurang dari 15 menit
- Lakukan hiperoksigenasi
sebelum pengisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep McGill
- Beri oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000
ml∕ hari, jika tidak kontraidikasi
Kolaborasi
 - Kolaborasi pemberian
bronkodiator, akspentoran,
mukolitik, jika perlu.
3 Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia
tindakan keperawatan (I.15506)
selama 3x 24 jam maka
Observasi
Termoregulasi membaik
(L.14134) menurun - Identifikasi penyebab
dengan kriteria hasil : hipertermia
- Monitor suhu tubuh
- Takikardi menurun
- Monitor kadar elektralit
- Suhu tubuh membaik - Monitor haluaran urine
- Monitor komplikasi akibat
- Suhu kulit membaik
hipertermia
- Tekanan darah membaik
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang
dingin
- Longgarkan atau lepaskan
pakaian
- Basahi dan kipasi permukaan
tubuh
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih)
- Lakukan pendinginan eksternal
- Hindari pemberian antipiretik
atau aspirin
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena, jika
perlu
4 Risiko Perfusi Serebral Setelah dilakukan
Tidak Efektif (D.0017) tindakan keperawatan
selama 3x 24 jam maka
Perfusi Selebra (L.02014)
meningkat dengan kriteria
hasil:
- Tingkat kesadaran
meningkat
- Tekana intratrakinal
menurun
- Sakit kepala menurun
- Lilai rata-rata tekanan
darah membaik
- Kesadaran membaik
Manajemen Peningkatan
Tekanan Intrakranial (l. 09325)
Observasi
- Identifikasi penyebab
peningkatan TIK (mis,
gangguan metabolisme, edema
selebra)
- Monitor tanda ∕gejala
peningkatan TIK(mis, tekanan
darah meningkat, tekanan nadi
melembar, bradikardiak, pola
nafas ileguler, kesadaran
menurun)
- Monitor MAP (Mean Arterial
Pressure)
- Monitor CVP (Central Venous
Pressure), jika perlu
- Monitor PAWP, jika perlu
- Monitor PAP, jika perlu
- Monitor ICP( Intra Cranial
Pressure), jika tersedia
- Monitor CPP (Cerebral
Perfusion Pressure)
- Monitor gelombang ICP
- Monitor status pernafasan
- Monitor intake dan output
cairan
- Monitor cairan selebro-spinalis(
mis, warna, konsistensi)
Teraupetik
- Minimalkan stimulusdengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
- Beri posisi semi fowler
- Hindari manuver valsava
- Cegah terjadinya kejang
- Hindari penggunaan PEEP
 - Hindari pemberian obat IV
hipotonik
- Atur ventilator agas PaCO2
optimal
- Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi
dan anti kovulsat, jika perlu
- Kolaborasi pemberian diuretik
osmosis, jika perlu
- Kolabolari pemberian pelunak
tinja, jika perlu