Nama : Ahmad Faisal Siregar

Kelas : 1 A D III Keperawatan

MataKuliah :Metodologi Keperawatan
Dosen Pengampu : Dr. Dra Megawati,S.Kep,NS,M.Kes

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn, MR KASUS HIPERTENSI

Pengkajian

Identifikasi Klien :

1. Nama : MR

2. Tempat/tgl lahir : Kambang, 25 September 1945

3. Jenis kelamin : Laki laki

4. Status kawin : Kawin

5. Agama : Islam

6. Pendidikan : Sekolah Rakyat

7. Pekerjaan : Tani

8. Alamat : Pasar Kambang Kecamatan Lengayang

9. Diagnosa Medis : Hipertensi

Penanggung jawab

1. Nama : RZ

2. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

3. Alamat : Pasar Kambang Kecamatan Lengayang

4. Hubungan : Istri

Alasan Masuk

Pada saat di lakukan pengkajian di dengan keluahan sakit kepala, tengkuk/

kuduk terasa berat

Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang :

Klien datang ke puskesmas tgl 09-07-2017 jam 10.00 dengan keluhan

utama:sakit kepala, pusing, tengkuk terasa berat, susah tidur, pemarah

b. Riwayat kesehatan dahulu :

Klien sudah di diagnosa penyakit hipertensi dan klien pernah di rawat

dengan hipertensi pada dua tahun yang lalu di Rsud Muara labuh

c. Riwayat kesehatan keluarga :

Klien menyatakan ibu kandung klien menderita hipertensi dan terkena

strok sementara keluarga yang laintidak adanyang menderita hipertensi

d. Pola aktivitas sehari-hari (ADL)

1. Pola nutrisi :

Sehat: - Makan : nasi lauk sayur

- Minum : 5-6 gelas sehari,air putih,kopi

Sakit: - Makan : 2 kali sehari

- Minum : 3-4 gelas sehari

2. Pola Eliminasi : - Bab : 1 kali sehari

- Bak : 4-5 kali/hari

3. Pola tidur dan istirahat : Tidur siang ada tetapi tidur malam susah dan

sering terbangun di malam hari

4. Pola bekerja : Klien bekerja sebagai petani, berangkat ke sawah di

pagi hari dan pulang di sore hari

Pemeriksaan fisik

1. Sistem pernafasan:
-Inspeksi: pasien nampak sesak nafas,adanya pernafasan cuping hidung

-Palpasi: tekanan darah 180/90 mmhg

-Perkusi: suara dullnes pada jantung

-Auskultasi: terdengar suara jantung,terdengar suara crackles pada paru

2. Sistem Kardiovaskuler:

-Inspeksi: Kunjungtiva tidak pucat (ananemis)

-Palpasi: KGB tidak teraba

-Perkusi: tidak terjadi peningkatan JVP

-Auskultasi: bunyi jantung reguler

3. Sistem pencernaan

-Inspeksi: bibir simetris

-Palpasi: abdomen datar tidak teraba

-Perkusi: reflek kunyah membaik

-Auskultasi: pada anus tidak terdapat keluahan

4. Sistem persyarafan :

a) Sistem Syaraf Kranial

Nervus I : Penciuman baik ditandai dapat memrasakan bau

minyak kayu putih.

Nervus II : Penglihatan baik, ditandai dapat meliha

disampingnya dengan lirikan.

Nervus III : Klien dapat mengangkat kelopak mata ke atas.

Nervus IV : Klien dapat menggerakkan mata ke atas dan ke bawah.

Nervus V : Klien dapat mengunyah dengan baik.

Nervus VI : Klien dapat menggerakkan mata kanan dan kiri

mengikuti jari telunjuk perawat.

Nervus VII: Fungsi pengecapan baik, ditandai dengan klien

mengatakan tidak ada keluhan pada waktu makan dan

napsu makan baik. Klien dapat tersenyum.

Nervus VIII : Klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan

perawat dan lingkungannya.

Nervus IX : Klien dapat menelan dengan baik.

Nervus X : Fungsi menelan baik, pada saat diinstruksikan

mengatakan “ aaa.aaa “ uvula terangkat dan tetap berada di

median.

Nervus XI : Gerakan kepala dan bahu terganggu karena nyeri di

kepala.

Nervus XII : Klien dapat menggerakkan lidahnya

(terkontrol).

b) Sistem Motorik

Fungsi tubuh klien tegak, tonus otot mulai lemah

c) Sistem Motorik

Klien mampu berespon terhadap rangsangan dapat mengidentifikasi

benda dan pantulan

d) Sistem Serbral

Klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi,

komunikasi klien dengan menggunakan bahasa verbal

e) Reflek – Reflek

– Reflek Patela : Baik

– Reflek Trisep : Baik

– Reflek Babinski : Baik

– Reflek Pupil : Baik

5. Sistem Endokrin :

Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid. Klien mempunyai riwayat

Hipertensi
6. Sistem Muskuloskeletal :

Kekuatan otot klien penuh : tidak terdapat adanya oedema.

7. Sistem integumen dan imunitas :

Akral hangat, suhu 36,5C,kulit kering terutama di ekstremitras bawah,

terdapat beberapa bekas luka-luka kecil dan kulit berwarna kecoklatan,

rambut tampak kusam.

8. Sistem wicara dan THT :

klien dapat bicara secara normal dan baik serta pendengaran nya sudah

berkurang.

10.Sistem penglihatan : Penglihatan kabur kalau melihat jauh

Data Psikologis

Status emosional : Klien mengatakan mudah marah dan emosional

Kecemasan : klien mengatakan cemas dengan penyakit yang di derita sekarang.

Pola koping : koping klien dalam menghadapi penyakit baik dengan cara selalu

menceritakan masalah nya kepada keluarga dan bermusyawarahdengan istri

dan anak-anak nya.

Gaya komunikasi : Klien dapat berkomunikasi dengan baik dan kooperatif.

Konsep diri

Data sosial :

Klien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar.

Data spiritual :

Klien sering mengikuti sholat berjamaah ke mesjid

Data penunjang:
Glukosa sewaktu : 83mg/dl

Kolesterol : 180 mg/dL

Rencana pengobatan :Diet rendah garam, lemak, amlodipin 5mg,

ibuproven400 mg

Analisa Data

Data Masalah Etiologi

1. DS: Pola nafas tidak Penurunan suplay O2

- Klien mengatakan sesak Efektis
nafas
-Klien mengatakan dada
berdebar
-Klien mengatakan emosi
tidak
terkontrol jika marah
DO:
-Klien tanpak sesak nafas
-Skala nyeri 4
TD 180/90mmhg
Nadi : 88×/ m
Pernapasan : 28×/m

2. DS:
-Klien nampak gelisah
-Klien mengatakan napas
bertambah sesak bila
banyak Kelemah atau letih
Intoleransi Aktifitas
bergerak (penurunan cop)
DO:
-Napas klien tampak cepat
dan dangkal
-Pernapasan : 28×/m

3. DS :
-Klien menyatakan sakit
kepala
-klien mengatakan terasa
berat
pada tengkuk
-Klien mengatakan sakit
Nyeri akut Tekanan darah
seluruh
meningkat
badan
DO:
-klien tampak meringis
dan
memegang tengkuknya
-Skala nyeri 6
TD 180/90 mmhg P 28
x/m

Diagnosa Keperawatan

a. Penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokontriksi,

hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard

b. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan ketidak seimbangan suplay dan kebutuhan

oksigen

c. Nyeri akut b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral dan iskemia

Rencana Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi

1. Penurunan curah jantung b/d Noc Nic
peningkatan -Cardiac pump -Evaluasi adanya
afterload,vasokonstriksi,hipertr effectiveness nyeri dada
ofi/rigiditas ventrikuler,iskemia Circulation status (intesitas,lokasi,dura
miokard Vital sign si)
Kriteria hasil -Catat adanya
-tanda vital dan distrimia jantung
rentang normal -Catat adanya tanda
-dapat dan gejala
mentoleransi penurunan cariac
aktivitas,tidak ada output
kelelahan -Monitor Status
-atidak ada edema kardia vaskuler
paru,perifer,dan -Monitor status
tidak ada asites pernafasan yang
-Tidak ada menandakan gagal
penurunan jantung
kesadaran -Monitor abdomen
sebagai indikator
penurunan perfusi
2. Intoleransi aktivitas b/d -Berpartsivasi -Bantu Pasien untuk
kelemahan ketidak seimbangan dalam aktivitas meindetivikasi
suplay dan kebutuhan oksigen fisik tanpa aktivitas yang
disertai mampundilakukan
peningkatntekana -Bantu untuk
n darah,nadi,dan mangindentifikasi
RR aktivitas yang
-Mampu sesuai
 melakukan
aktivitas sehari hari
3. Nyeri akut b/d peningkatan -Mampu Melakukan
tekaanan vaskuler serebral dan mengontrol nyeri pengkajian nyeri
iskemia (tahu penyebab secara
nyeri dan mampu komprehensif
mengunakan termasuk lokasi
teknik non karekteristi
farmokologi -observasi reaksi
untuk mengurangi non verbal dari
nyeri) ketidak nyamanan
-Melaporkan -Gunakan teknik
nyeri berkurang komunikasi
dengan terapiutik untuk
mengunakan mengetahui
manajemen nyeri pengalaman nyeri
-Mampu pasien
mengenal
nyeri(skala,intesit
as)
-Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang

Implementasi /Evaluasi

No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keprawatan
1 Selasa/ Penurunan curah Menganjurkan nafas nyeri dada
20-03-18 jantung b/d buatan O:Skala nyeri 6
Jam: 11:30 peningkatan -Memantau kedalaman -TD 180/90 mmhg
afterload,vasokonst dan P 28
riksi, hipertrofi usaha bernfas x/m
/rigiditas -Melakukan vital sign A:masalah belum
ventrikuler, iskemia teatasi
miokard P:Intervensi
dilanjut
Rabu/ Menganjurkan nafas -S:pasien
21-03-18 buatan menyatakan
jam 11.00 -Memantau kedalaman nyeri dada
dan O:Skala nyeri 6
usaha bernafas -TD 180/90 mmhg
-Melakukan vital sign P 28
− mengkaji tingkat nyeri xx/m
A:masalah belum
teratasi
P:Intervensi
dilanjut
Kamis/23- Menganjurkan nafas -S:pasien
03-2018 buatan menyatakan
Jam 10 00 -Memantau kedalaman nyeri dada
dan O:Skala nyeri 6
usaha bernafas -TD 150/90 mmhg
-Melakukan vital sign P 28
x/m
A:masalah belum
teratasi
P:Intervensi
dilanju
Selasa/21- -Memantau rata rata S: Pasien
03 kedalam Nampak sesak
-2018 jam dan usaha bernafas nafas pasien
12.00 -Memantau suara dangkal
pasien O:Skala nyeri 6,
-Memantau gerakan tekanan
otot darah 180/90
diagrama A:Masalah belum
-Mengukur tekanan teratasi
darah dan P:Interfensi
pernafasan dilanjutkan
− Berikan obat
anti
nyeri
− Anjurkan teknik
nafas dalam
Rabu/22 Memantau rata rata S: Pasien
03- kedalam Nampak sesak
2018 dan usaha bernafas nafas pasien
Jam 12 -Memantau suara dangkal
pasien O:Skala nyeri 6,
-Memantau gerakan tekanan
otot darah 180/90
diagrama A:Masalah belum
-Mengukur tekanan teratasi
darah dan P:Interfensi
pernafasan dilanjutkan
− Berikan obat
anti
nyeri
Anjurkan teknik
dal S:
Pasien Nampak
sesak nafas
pasien dangkal
O:Skala nyeri 6,
tekann
darah 80/
A:Masalah belum
teratasi
 P:Interfensi
dilanjutkan
− Berikan obat
anti
nyeri
− Anjurkan teknik
nafas dalam am
nafas
Kamis/23- Intoleransi aktivitas -Memantau rata rata
03-2018 b/d kelemahan kedalam
jam ketidak dan usaha bernafas
12.00 seimbangan -Memantau suara
suplay dan pasien
kebutuhan oksigen -Memantau gerakan
Nyeri b/d otot
peningkatan diagrama
tekanan vaskuler -Mengukur tekanan
serebral darah dan
pernafasan
Selasa/ Nyeri akut b/d Kaji ulang skala nyeri S: Pasien masih
20- peningkat tekanan − Memberi obat anti menyatakan nyeri
03-18 vaskuler,iskemia nyeri kepala
Jam: 10:00 (ibuprofen 400ml) O: Skala nyeri 4-5
− Mengajarkan teknik A: Masalah belum
nafas teratas
dalam P: Intervensi
− Tekanan darah dilakukan
150/80
− RR: 26x/menit
− P: 84x/menit
− S: 36 oC
Rabu/ 21- − Kaji ulang skala
03-18 nyeri
Jam : − Berikan obat
13.20 anti
nyeri
− Anjurkan teknik
nafas dalam
− Menanyakan
pada
pasien tentang
pengalaman
− Nyeri
Selasa/ Kaji ulang skala nyeri S: Pasien
20- − Memberi obat anti mengatakan
03-18 nyeri nyeri kepala tidak
Jam: 10:00 (ibuprofen 400ml) terasa
Rabu/ 21- − Mengajarkan teknik lagi
03-18 nafas O: Skala nyeri 1-3
Jam : dalam A: Masalah
13.20 − Tekanan darah teratasi
150/80 P: Intervensi
− RR: 26x/menit dilanjutkan
− P: 84x/menit
S: 36 oC
Kamis Kaji ulang skala nyeri − S: Pasien
23/03/201 Memberi obat anti nyeri mengatakan
8 ibuprofen 400ml) nyeri kepala tidak
jam 10.0 − Mengajarkan teknik terasa
nafas lagi
dalam O: Skala nyeri 1
− Tekanan darah -
150/80 − RR: 26x/menit 3
− P: 84x/menit A: Masalah
S: 36 teratasi
o P: Intervensi
C dihentikan