ANALISA TINDAKAN KEPERAWATAN

PEMERIKSAAN FISIK THORAX JANTUNG

(Direct Observation Prosedural Skill)

Nama Mahasiswa : Lidya Merarie, S. Kep

Tanggal : 14 November 2023
NIM : 11194692310179
Ruang : Tulip II C (Jantung) RSUD Ulin Banjarmasin

1. Identitas klien : Ny. F

2. Diagnosa medis : PJK
3. Tindakan keperawatan dan rasional : Melakukan pemeriksaan fisik thorax
jantung dengan metode inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
4. Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul di Ruang Jantung:
Nyeri akut berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai O2 ke miokard
(iskemik)
5. Data :
DS :
- Pasien mengeluhkan merasa nyeri pada dada sebelah kiri.
- S: Nyeri pada dada sebelah kiri
- O: Nyeri mulai muncul sejak 2 hari yang lalu secara bertahap dan
semakin nyeri
- C: Nyeri yang dirasakan seperti diremas
- R: Nyeri tembus sampai bagian punggung belakang dan mulai menjalar
ke tangan kiri
- A: Saat nyeri bertambah parah, pasien merasa sesak nafas
- T: Nyeri yang dirasakan terus menerus
- E: Untuk mengurangi nyeri, biasanya pasien meminta anaknya untuk
memijat bagian yang terasa nyeri dengan minyak kayu putih. Nyeri
bisa bertambah berat secara tiba-tiba.
- S: Skala nyeri 7
DO:
- TD: 137/81 mmHg
- N: 60 x/menit
 - RR: 21 x/menit
- T: 37 0C
- Pasien tampak gelisah karena nyeri yang dirasakan.
- Pasien juga tampak meringis sambil memegang bagian dada yang terasa
nyeri
6. Prinsip Tindakan & Rasional
No. Prinsip Tindakan Rasional
1. Tahap Pre Interaksi -
1. Pastikan tindakan sesuai dengan advis dalam
catatan medis klien
2. Siapkan alat-alat:
a. Stetoskop
b. 2 buah penggaris
c. Selimut
3. Cuci tangan
2. Sikap & Perilaku Menjalin BHSP dengan klien,
1. Berikan salam, panggil pasien dengan namanya Informasi yang diberikan
dan memperkenalkan diri akan membuat klien
2. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang mengerti terhadap tindakan
akan dilakukan kepada pasien dan keluarga. yang dilakukan dan membina
hubungan saling percaya
(BHSP)
3. Tahap Kerja Inspeksi:
1. Menjaga privacy pasien pemeriksaan inspeksi
2. Menanyakan keluhan utama saat ini melihat denyut pada iktus
Inspeksi: cordis yang apabila terlihat
- Inspeksi adanya bekas luka misalnya maknanya adalah ada
Thoracotomy, Sternotomy kelaianan katup dan
- Inspeksi adanya kelainan deformitas dinding dekompensasi cordis
dada (gangguan pada pompa
- Mencari ada tidaknya pulsasi iktus kordis jantung).
(Indikasi hypertension/ventricular hypertrophy) Palpasi:
Palpasi: Apabila melebar ke daerah
- Palpasi Point Maximal Impulse (PMI)/ Apex Beat lateral artinya right
terletak di ICS 5 segaris midkalvikula ventrikuler hipertropy apabila
- Palpasi dengan jari-jari Anda (diletakkan secara melebar kearah kiri artinya
horizontal di dada), pelebaran ke bagian lateral left ventrikuler hipertropy.
indikasi kardiomegali Perkusi:
- Tempatkan telapak tangan Anda sejajar dengan Perkusi dapat menentukan
tepi sternum kiri (jari-jari vertikal) untuk palpasi batas-batas jantung apakah
Heave parasternal terjadi pembesaran atau
- Jika dorongan prekordial yang dapat diraba tidak.
mengindikasikan hipertrofi ventrikel kanan Auskultasi:
- Palpasi murmur yang teraba (thrill). Dengan mendengarkan
- Untuk melakukan ini letakkan tangan anda bunyi jantung dengan
secara horizontal di dinding dada, jari-jari dan stetoskop dapat mengetahui
telapak tangan anda datar di atas katup yang gangguan jantung baik,
akan dinilai (menilai masing-masing katup irama ataupun katup jantung.
bergantian)
Perkusi:
- Penilaian batas jantung untuk menentuan
adanya pem¬besaran jantung harus ditentukan
dari (LBCD - left border of cardiac dullness)
maupun (RBCD - right border of cardiac
dullness.)
- LBCD dilakukan dari lateral ke medial
- Menentukan batas jantung:
Batas Kanan: ICS 4 atau 5 ke bagian sternum
Batas atas: Mid. Clavicula: ICS 2-3 Mid. Clavicula
sisnistra
Batas pinggang: Mid. Axilla 3-4 tarik mid
clavicula. Anterior mid axilla atau sebelah putting
susu.
Batas bawah: ICS 5 tarik ke mid. Klavicula.
Auskultasi:
- Palpasi nadi karotis untuk menentukan bunyi
jantung pertama.
- Auskultasi secara simultan kearah atas area
katup menggunakan diafragma stetoskop:
a. Katup mitral – ICS ke-5 - garis midclavicular
(beat apex)
 b. Katup trikuspid - ICS ke-4 atau ke-5 - tepi
sternum kiri bawah
c. Katup paru - ICS ke-2 - tepi sternum kiri
d. Katup aorta - ICS ke-2 - tepi sternum kanan
- Ulangi auskultasi melintasi keempat katup
dengan bel stetoskop
- Auskultasi arteri karotis dengan pasien menahan
napas untuk memeriksa radiasi murmur stenosis
aorta (accentuation maneuver)
- Dudukkan pasien ke depan dan auskultasi di
atas area aorta selama ekspirasi untuk
mendengarkan murmur regurgitasi aorta
(accentuation maneuver)
- Posisikan pasien ke sisi kiri dan dengarkan area
mitral dengan bel selama ekspirasi untuk
mendengarkan murmur mitral (regurgitasi /
stenosis).
4. Tahap Terminasi Agar klien mengetahui hasil
1. Evaluasi hasil yang dicapai (subjektif dan dari pemeriksaan dan
objektif) keadaan jantungnya saat ini
2. Beri reinforcement positif pada klien
3. Mengakhiri pertemuan dengan baik
4. 4. Cuci tangan
5. Dokumentasi Sebagai arsip data
Dokumentasikan tindakan yang sudah dilakukan perawatan klien

7. Tujuan Tindakan
a. Pemeriksaan iktus cordis, pemeriksaan getaran/thrill
b. Menentukan batas jantung
c. Menentukan bunyi jantung I, II dan bising jantung
8. Bahaya yang mungkin dapat terjadi akibat tindakan tersebut dan cara
pencegahannya
a. Pemeriksaan memerlukan waktu yang lama akan menyebabkan pasien
mengalami kelelahan. Cara pencegahannya: pemeriksaan dilakukan
pada waktu yang tepat tidak pada saat pasien mengalami kelelahan dan
 apabila pemeriksaan membutuhkan waktu yang lama sebaiknya
memperbolehkan pasien istirahat terlebih dahulu.
b. Mendapatkan hasil kesimpulan pemeriksaan yang salah dapat
menyebabkan pasien mendapatkan terapi yang salah pula. Cara
pencegahannya: lakukan pemeriksaan dengan benar dan sesuai
prosedur agar hasil pemeriksaan sesuai dengan yang dialami pasien.
9. Analisa Sintesa :
Gangguan irama (irama, otot, katup dan kardiomegali

Pemeriksaan fisik jantung

Di dapatkan hasil pemeriksaan thorax

Memberikan tindakan keperawatan

Memberikan tindakan medis lebih lanjut

10. Evaluasi (hasil yang didapat dan maknanya)
Hasil : Tidak terdapat kelainan dari hasil pemeriksaan kardiovaskular
Makna : Normal

Banjarmasin, 14 November 2023

Ners Muda,

Lidya Merarie, S. Kep

Mengetahui,
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Eirene E. M. Gaghauna, S. Kep., Ns., MSN H. M. Sandi Suwardi, S. Kep., Ns., M. Kes
NIK. 1166012009017 NIP. 197502141994021001