PELATIHAN KEPERAWATN KARDIOVASKULAR TINGKAT DASAR

PEMERIKSAAN FISIK SITEMKARDIOVASKULAR DAN RESPIRASI

LEMBARAN KERJA

NAMA : Ns. Asriani Balgis Setiati, S.Kep

TANGGAL : 15 JULI 2022
INSTANSI : UPT RSUD Undata Provinsi Sulawesi Tengah

1. Sebutkan keluhan utama yang berhubungan dengan masalah kardiovaskular

Jawaab :
Menanyakan kepada klien tentang gangguan terpenting yang dirasakan klien sehingga
dia perlu pertolongan. Keluhan utama yang sering muncul pada klien dengan
gangguan kardiovaskuler adalah sesak nafas, batuk lendir atau batuk darah, nyeri dada,
pingsan, rasa berdebar – debar dan cepat lelah.

2. Jelaskan tentang cara mengkaji nyeri dada berdasarkan protokol PQRST

Jawab :
Pengkajian pada pasien dengan masalah nyeri dada dapat dilakukan dengan melalui
protokl PQRST, yaitu :
PROVOKATIF /  Apakah klien mengetahui penyebab dari nyeri tersebut?
PALIATIF  Nyeri apakah mereda atau memburuk pada dengan
(penyebab) bernafas dan perubahan postur?
QUALITAS /  Seberapa berat nyeri keluhan nyeri dada dirasakan ?
QUANTITAS  Bagaimana rasanya nyeri tersebut? Apakah seperti
tertusuk, tertekan atau tertimpa benda berat, diiris – iris,
diremas?
 Seberapa sering nyeri tersebut terjadi pada klien?
REGION  Dimanakan paling sering terjadi nyeri?
 Apakah nyeri dirasakan di satu lokasi, atau menjalar ke
lokasi lain. Misal, nyeri menjalar pada lengan, leher dan
rahang?)
SCALE  Pengkajian skala nyeri dapat dilakukan dengan 3 cara,
yaitu :
 1) Cara Verbal Description Scale / VDS, yaitu dengan
skala deskriptif dengan pasien menjelaskan dan
mendeskripsikan tentang skala nyeri tersebut.
2) Cara Numeric Rating Scale / NRS, yaitu dengan cara
menlakukan pengukuran tingkat skala nyeri
berdasarkan tingkan nyeri ringan, sedang sampai
berat.
3) Face Scale / Skala wajah, yaitu perawat melakukan
observasi terhadap wajah klien kemudian
menyimpulkan hasil observasi tersebut.
TIMING  Apakah bervariasi nyeri terjadi waktunya dalam satu
hari?
 Kapan nyeri dirasakan?
 Apakah sering mengalami nyeri tersebut?
 Apakah nyeri timbul secara mendadak atau bertahap?
 Apakah nyeri muncul secara bertutut – turut atau kadang
hilang kadang timbul?

3. Apa yang perlu dinilai pada pemeriksaan sistem Kardiovaskular secara Inspeksi
Jawab :
Inspeksi dilakukan dengan klien berbaring terlentang, dan pemeriksa berdiri di sisi
kanan tempat tidur. Yang dilakukan inspeksi adalah :
1) Evaluasi penampilan umum
 Apakah pasien mengalami distres akut?
 Pola pernafasan pasien?
 Apakah terlihat otot – otot tambahan pernafasan?
2) Inspeksi kulit
 Apakah terjadi sianosis perifer?
 Apakah terjadi xantomata, masa kekuningan yang melekat pada tendon
ekstensor jaritangan
 Apakah terjadi ruam kulit, erithrema
3) Inspeksi kuku
  Apakah terjadi splinter hemorrhage, yaitu garis kecil coklat kemerahan di dasar
kuku

4) Inspeksi wajah
 Inspeksi letak kedua bola mata
 Strabismus
 Letak telinga lebih rendah
 Hipoplasia mandibula
5) Inspeksi mata
 Apakah ada plak kekuningan pada kelopak mata (xantelasma)
 Apakah ada hipertelorisme, mata yang berjarak lebar berkaitan dengan kelainan
jantung kongenintal
 Pemeriksaan retina mata
6) Inspeksi mulut
 Periksa palatum, apakah ditemukan palatum yang melengkung tinggi?
 Apakah terjadi petekie pada palatum
7) Inspeksi leher
 Inspeksi tanda gambaran webbing
8) Inspeksi dada
 Inspeksi bentuk konfigurasi dinding dada dan bentuk simetris dada
 Inspeksi bentuk prekordium
 Denyut apeks jantung
 Denyut nadi pada dada
 Denyut vena
9) Inspeksi ekstremitas
 Perhatikan bentuk phalang jari tangan, panjangnya dan kurusnya.

4. Apa yang perlu dinilai pada pemeriksaan sistem Kardiovaskular secara Palpasi
Jawab :
Palpasi pada pemeriksaan klien dengan sistem kardiovaskuler adalah dengan
melakukan :
1) Palpasi pada arteri perifer
 Dilakukan pada arteri radialis, karotis, femoralis, poplitea, dorsalis pedis,
tibialisposterior.
 Nilai frekuensi irama normal atau irama abnormal dikarenakan ganggyan
hantaran jantung
 Macam ciri denyutan
 Isi nadi
 Keadaan dinding arteri
2) Pengukuran tekanan darah hanya untuk tekanan sistolik
3) Palpasi denyutan jantung dengan di ictuscordis
4) Palpasi thrill

5. Apa yang perlu dinilai pada pemeriksaan sistem Kardiovaskular secara Perkusi
Jawab :
Pemeriksaan sistem kardiovaskuler secara perkusi adalah menilai :
1) Batas jantung
a. Pada tepi kanan cranial, pada costa ke3 dekstra atau 1 cm tepi lateral sternum
b. Tepi kanan kaudal, pada kosta ke 4 dekstra atau 1 cm tepi lateral sternum
c. Tepi kiri kranial, pada costa ke 2 sinistra di tepi lateral sternum
d. Tepi kiri kaudal, pada costa ke 5 atau 9 cm dari midsternal linea
medioclavicular sinistra
2) Perkusi jantung
Normal perkusi jantung adalah pekak pada batas kiri

6. Apa yang perlu dinilai pada pemeriksaan sistem Kardiovaskular secara Auskultasi
Jawab :
Pemeriksaan auskultasi pada jantung untuk mengetahui :
1) Suara bising jantung
2) Mengetahui gesekan pericardial

7. Apa yang disebut dengan iktus kordis dan thrill

Jawab :
1) Icuscordis adalah denyutan yang terjadi pada apeks jantung. Terletak pada costae
ke 4 sebelah kiri atau 2 – 3 cm garis mid klavikularis
 2) Thrill adalah sensasi getaran superfisial yang teraba pada kulit diatas daerah
turbulensi. Adanya thrill menunjukkan teradinya murmur yang kuat

8. Karakteristik apa yang harus diperhatikan saat pemeriksaan nadi

Jawab :
Saat pemeriksaan nadi, yang perlu diperhatikan adalah :
1) Menilai frekuensi
2) Menilai irama
3) Menilai ciri denyutan
4) Menilai isi denyutan
5) Menilai keadaan pembuluh darah

9. Jelaskan tentang bunyi jantung 1, 2, 3 dan 4

Jawab :
Pada saat melakukan teknik auscultasi pada jantung, akan didapatkan bunti jantung,
yaitu :
1) BJ 1
 Ditimbulkan oleh penutupan katub mitral dan trikuspid
 Mengeras pada takhikardia dan melemah pada miokarditis
2) BJ 2
 Ditimbulkan oleh penutupan pada katup semilunar (aorta dan pulmonal)
 BJ 2 mengeras pada hipertensi sitemik
3) BJ 3
 Terdengar samar – samar pada awal fase diastolik
 Normal terdengar pada dewasa muda
4) BJ 4
 Umunya tidak terdengar
 Terjadi pada akhir fase diastolik

10. Sebutkan dan jelaskan bunyi jantung tambahan

Jawab :
Bunyi jantung tambahan :
 1) Kelainan bunyi jantung pertama
2) Kelainan bunyi jantung kedua
3) Systolic click
4) Opening shap diastolik
5) Bising jantung (murmur)
Murmur timbul akibat turbulen didalam dinting jantung dan pembuluh darah.
Adanya sumbatan merupakan faktor utama terjadinya turbulence.

11. Jelaskan bagaimana cara mengukur tekanan vena juguar ( JVP )

Jawab :
Cara mengukur tekanan vena jugularis adalah dengan melakukan tindakan invasif
berupa pemasangan Central Venous Cateter (CVC) melalui vena subclavia. Syarat
dilakukan pemasangan CVC adalah pasien pada posisi terlentang dan dalam posisi
lateral.

12. Sebutkan keluhan utama yang berhubungan dengan masalah respirasi

Jawab :
Keluhan utama pada pasien dengang gangguan respirasi adalah mengeluh sesak nafas,
batuk lendir atau darah, nyeri dada dan cepat lelah.

13. Apa yang perlu dinilai pada pemeriksaan sistem Respirasi secara Inspeksi
Jawab :
Pemeriksaan sistem respirasi secara inspeksi dapat dilakukan dengan cara inspeksi
pada area thoraks. Penjelasannya sebagai berikut :
1) Inspeksi posisi dari klien dari arah depan, apakah duduk atau berbaring?
2) Inspeksi dari arah belakang melihat kelainan pada tulang belakang
3) Inspeksi dari atas bahu pasien pada posisi berbaring, untuk melihat asimetri
thoraks, bentuk thoraks dan gerakan pernafasan.
4) Inspeksi bentuk thorak, diantaranya di ketemukan bentuk kelainan :
a) Thoraks Phitisi, bentuk thoraks panjang dan gepeng. Biasanya pada penderita
gagal pengobatan TB
b) Thoraks Rakhitis, yaitu berupa benjolan rakhitis pada persambungan tulang
dan tulang rawan. Cekungan harrison pada kedua sisi presesus sipoideus
c) Thoraks Emfisematous (barrel-chest) bentuk seperti tong
 d) Thoraks pektus ekskavatus (dada cekung kedalam)

5) Inspeksi Asimetris dari thoraks. Asimetris dari thoraks dapat berbentuk :

a) Salah satu sisi terlihat Cembung, terjadi karena penimbunan air, nanah, udara
di rongga pleura, aneurisma aorta dalam rongga perikard, tumor paru
mediastinum, pembesaran jantung dan hepatoma
b) Salah satu sisi terlihat Cekung, terjadi karena kollaps, pleuritis sika atau proses
paru

6) Inspeksi gerak pernafasan

Gerak pernafasan orang normal dewasa berkisar antara 12 – 20 kali/menit dan
bersifat pernafasan abdominal dan thorakoabdominal. Sedangkan untuk wanita
lebih cepat sedikit dan sifatnya didominasi thorakal. Untuk anak – anak bernafa
antara 36 – 40 kali/menit bersifat thorako atau thorakoabdominal. Fase inspirasi
pada anak lebih pendek daripada fase ekspirasi.
Jenis – jenis pola nafas adalah :
a) Takipneu
Nafas cepat. Biasanya terjadi pada penyakit paru dan jantung. Juga dapat
terjadi pada saat demam
b) Bradipneu
Pernafasan lambat, biasanya terjadi karena keracunan barbiturat, uremia, koma
diabetikum
c) Cheyne stroke
Berulang – ulang oernafasan sangat dalam, berangsur – angsur dangkal,
berhenti sama sekali (apneu) beberapa detik kemudian nafas dalam lagi.
Biasanya terjadi pengaruh intoksikasi agen anestesi, penyakit jantung
paru,ginjal dan perdarahan di otak
d) Biot
Pernafasan dalam dan dangkal yang disertai apneu yang bersifat tidak teratut.
Biasanya pada pasien meningitis
e) Kusmaul
 Pada fase inspirasi dan ekspirasi terjadi sama dalamnya sehingga pernafasan
cenderung lebih lambat dan bersifat dalam. Biasanya terjadi pada intoksikasi
aalkohol, pengaruh gen anestesi, diabetik
f) Asimetri
Terjadi pada pneumonia, TB paru, efusi pericard, pleura dan tumor paru
g) Dangkal
Terjadi pasa emfisema, tumor paru, konsolidasi paru dan penumpukan cairan
perikard/pleura
h) Hiperpnoea
Pernafasan lebih dalam akan tetapi frekuensinya normal
i) Apneustik
Pada waktu inspirasi terlihat megap – megap (gasping) diikuti ekspirasi yang
pendek dan tidak efisien. Ini terjadi pada pusat pernafasan di medula oblongata

14. Apa yang perlu dinilai pada pemeriksaan sistem Respirasi secara Palpasi
Jawab :
Pemeriksaan secara palpasi pada sistem pernafasan dilakukan dengan :
1) Pemeriksaan kelainan pada dinding thoraks
Dapat berupa :
a) Nyeri tekan pada rongga thiraks
b) Adanya bengkak, kemudian tentukan pula ukuran, konsistensi, suhi, getaran
atau denyutan
c) Menonjol lepas atau dekat dengan dasar
2) Pemeriksaan untuk menentukan tanda – tanda penyakit paru
Dapat berupa :
a) Palpasai pada gerakan dinding thoraks waktu inspirasi dan ekspirasi
b) Palpasi dan rasakan getaran suara (fremitus vocal) pada dinding dada pada saat
klien mengucapkan kata – kata. Lakukan dan ulangi pada sisi kiri dan kanan
daripada thoraks
3) Pemeriksaan untuk menentukan tanda – tanda penyakit kardiovaskuler

15. Apa yang perlu dinilai pada pemeriksaan sistem Respirasi secara Perkusi
Jawab :
 Pemeriksaan sistem respirasi secara perkusi dapat dilakukan untuk menentukan batas
dan keadaan paru.
1) Menentukan batas paru
a) Atas, pada supra klavicula kanan dan kiri
b) Bawah, pada iga ke 6 mid klavicularis, iga 8 aksilaris, iga 10 garis skapular.
Pada paru – paru kiri akan lebih tinggi dari paru kanan. Batas paru akan
meningkat pada anak – anak pada keadaan fibrosis dan konsolidasi, efusi
pleura, acites dan tumor abdomen. Batas menurun pada orang tua, emfisema
dan pneumothiraks
2) Menentukan keadaan paru
a) Suara paru normal berbunyi dug-dug-dug resonan. Ada suara patologis dari
suara paru, yaitu:
b) Sangat resonan – timpani karena timbunan pneumothioraks dan kavitas. Suara
yang dihasilkan dang-dang-dang
c) Agak menggendang – sub timpani. Dengan suara dung – dung – dung
d) Lebih resonan tetapi belum sub timpani san hiper resonan. Misalnya suara
deng-deng-deng
e) Kurang resonan, suara deg-deg-deg. Misalnya pada klien dengan fibrosis,
infiltrasi menebal. Kurang resonan ada 2 macam lagi yaitu :
 Redup, bleg-bleg-bleg pada infiltrasi dan udema paeru
 Pekak, pada efusi pleura dan tumor paru

16. Apa yang perlu dinilai pada pemeriksaan sistem Respirasi secara Auskultasi
Jawab :
1) Menilai suara nafas
 Suara trakeo bronkial, suara normal yang terdengar pada trachea
 Bronchovesikuler, suara di daerah bronchi yaitu di sternum atas thorakal 3 – 4
infra klavikuler kanan
 Vesikuler, suara normal pada jaringan paru
2) Menilai resonan vokal
 Suara meningkat, agak meningkat atau meningkat sekali pada saat pasien
mengucapkan satu, dua, tiga
3) Menilai terjadinya kripitasi, terjadi karena bronchus yang tersisi cairan
17. Sebutkan tipe –tipe pernapasan normal
Jawab :
Tipe pernafasan normal :
1) Dewasa bernafas 12 – 20 kali/menit bersifat abdominal dan thorakoabdominal.
Sedangkan wanita lebih cepat sedikit dan bersifat thorakal
2) Anak – anak bernafas 36 – 40 kali/menit bersifat thorako dan thorakoabdominal
18. Sebutkan macam – macam bunyi/suara napas normal
Jawab :
Bunyi / suara nafas normal ada 3, yaitu :
1) Tracheo bronchial, suara normal pada trachea
2) Bronchovesikuler, suara normal pada daerah bronchi
3) Vesikuler, suara normal di jaringan paru

19. Sebutkan macam suara napas tambahan dan sebutkan penyebabnya

Jawab :
Suara nafas tambahan ada 5 yaitu :
1) Crackles
Adalah bunyi berlainan yang bersifat non kontinyu akibat penundaan pembukaan
kembali jalan nafas. Terjadi pada saat fase inspirasi
2) Wheezing
Adalah bunyi seperti bersiul yang terjadi selama fase inspirasi dan ekspirasi,
namun terdengar sangat jelas pada saat ekspirasi. Sifat bunyi wheezing bersifat
kontinyu
3) Ronchi
Adalah bunyi seperti gaduh yang terjadi pada saat ekspirasi akibat terjadi obstruksi
pada saluran nafas
4) Pleural friction rub
Adalah suara tambahan yang terjadi akibat peradangan pada pleura, terdengar pada
saat akhir inspirasi dan permulaan ekspirasi. Biasanya disertai keluhan nyeri pada
pleura.

20. Sebutkan pemeriksaan penunjang dalam pengkajian sistem respirasi

Jawab :
 1) Radiologi : Thoraks PA, CT Scan paru – paru, atau MRI
2) Laborat : DL, Analisa Gas Darah, analisa sputum
3) Faal paru
4) Bronch

Apa yang dapat anda jelaskan dengan gambar – gambar di bawah ini pada saat
pemeriksaan fisik sistem kardiovaskular

Jawab :
Adalah melakukan teknik perkusi untuk menilai getaran (thrill) daripada jantung.
1. Lokasi di sela iga ke 2 kiri sternum
2. Lokasi di sela 4 kiri sternum
3. Lokasi di sela iga ke 2 kanan sternum
4. Apeks
Apa yang dapat anda jelaskan dengan gambar – gambar di bawah ini pada saat
pemeriksaan fisik sistem Respirasi

Jawab :
Adalah melakukan teknik palpasi untuk meraba icuscordis
Jawab :
Adalah jenis – jenis bentuk thoraks pada pemeriksaan inspeksi dada
1. Thorak normal
2. Pigeon chest
3. Thorak rakhitis
4. Thoraks pektus ekskavatus
5. Barrel chest
Jawab : Jawab :
Pemeriksaan fremitus vokal Auskultasi pada semua lapang
paru