TUGAS

KEPERAWATAN KRITIS

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN KRITIS

DIRUANG ICU

DISUSUN OLEH :

MASTANG

201701073

4B KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI S1 NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIDYA NUSANTARA PALU

2020
 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN KRITIS

Data ini berisi identitas dari mahasiswa yang melakukan pengkajian.

Data ini mencakup nama, nomor RM, diagnosa medis, dll. Data ini diambil guna
menjadi pembeda antara pasien satu dan lainnya serta mencegah kesalahan dan
kekeliruan dalam proses pemberian pelayanan, pengobatan, tindakan atau
prosedur pada pasien.

Data ini berisi masalah kesehatan yg dialami pasien.dimana paisen mengalami

keadaan seperti:

1. Pasien berat, kritis, pasien tidak stabil yang memerlukan terapi intensif seperti
bantuan ventilator, pemberian obat vasoaktif melalui infus secara terus
menerus, contoh gagal nafas berat, syok septik.
2. Pasien yang memerlukan pemantauan intensif invasive atau non invasive
sehingga komplikasi berat dapat dihindari atau dikurangi, contoh paska bedah
besar dan luas, pasien dengan penyakit jantung, paru, ginjal, atau lainnya.
3. Pasien yang memerlukan terapi intensif untuk mengatasi komplikasi akut,
sekalipun manfaat ICU sedikit, contoh pasien dengan tumor ganas metastasis
dengan komplikasi, tamponade jantung, sumbangan jalan nafas.
sehingga harus dimasukkan ke ruang ICU

Data ini berisi pemeriksaan fisik yang dilakukan kepada pasien. Pemeriksaan fisik
dilakukan pada :

1. System kardiovaskular:
a.inspeksi
dilakukan untuk menilai kondisi jantung, yaitu dengan
memperhatikan bentuk dan kondisi dada, memeriksa pembuluh darah di
bagian leher, serta mendeteksi ada tidaknya pembengkakan di tungkai atau
organ tubuh lainnya.
b.Palpasi
untuk menilai kinerja dan kondisi jantung, serta mendeteksi
kemungkinan adanya kelainan pada jantung. Pemeriksaan ini dilakukan
dengan memeriksa detak jantung di permukaan dinding dada.Palpasi juga
dapat dilakukan untuk menilai apakah pembengkakan di tungkai
diakibatkan oleh penumpukan cairan atau bukan.
c.Perkusi
dilakukan dengan cara mengetuk permukaan dada dengan jari
tangan. Bunyi ketukan yang dihasilkan akan digunakan sebagai indikator
kondisi jantung dan organ di sekitarnya, terutama paru-paru.
d.Auskultasi
dilakukan dengan alat stetoskop untuk mendengarkan bunyi
jantung pasien.
2. System pernafasan:
a. Inspeksi
Inspeksi penampilan umum secara keseluruhan dan posisi klien.
Beri perhatian khusus terhadap usaha bernapas, warna kulit wajah,
ekspresinya, bibir, oto-otot yang digunakan, serta pergerakan dada dalam
tiga bagian torak (anterior, posterior, dan lateral)
b. Palpasi
1) Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan
mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit dan
mengetahui vocal/tactile premitus (vibrasi).
2) Palpasi thoraks untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat
inspeksi seperti : massa, lesi, bengkak.
3) Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien mengeluh nyeri.
 4) Vocal premitus : getaran dinding dada yang dihasilkan ketika
berbicara.
c. Auskultasi
Merupakan pengkajian yang sangat bermakna, mencakup
mendengarkan suara nafas normal, suara tambahan (abnormal), dan suara.
Suara nafas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui
jalan nafas dari laring ke alveoli, dengan sifat bersih
d. Perkusi
Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner,
organ yang ada disekitarnya dan pengembangan (ekskursi) diafragma.
Suara perkusi normal :
1) Resonan (Sonor)
2) Dullness
3) Tympany : bergaung, nada rendah dihasilkan pada jaringan paru

3. Nutrisi
Tujuan mengkaji kebutuhan nutrisi
a. Mengidentifikasi adanya difisiensi nutrisi dan pengaruh terhadap status
kesehatan
b. Mengumpulkan informasi khusus guna menetapkan rencana asuhan
keperawatan terkait nutrisi
c. Menilai keefektifan asuhan keperawatan terkait nutrisi dan kemungkinan
untuk memodifikasi asuhan tersebut.
d. Mengidentifikasi kondisi kelebihan nutrisi yang beresiko menyebabkan
obesitas, diabetes mellitus, penyakit jantung, dan hipertensi.
e. Mengidentifikasi kebutuhan nutrisi pasien
4. Muskuloskeletal
Tujuan pemeriksaan fisik musculoskeletal adalah sebagai pemeriksaan
penyaring untuk mengetahui adanya gangguan fungsional pada system
musculoskeletal.Pemeriksaan ini seharusnya hanya memakan waktu beberapa
menit dan harus menjadi bagian pemeriksaan rutin semua pasien. Jika
 menemukan kelainan atau pasien mempunyai gejala spesifik yang berkaitan
dengan sendi maka akan dilakukan pemeriksaan penyaring yaitu :
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Rentang gerak pasif dan aktif
d. Kekuatan otot
e. Fungsi terpadu.
5. Intagumen
Ada dua Pemeriksaan fisik intagumen yaitu pemeriksaan secara inspeksi
dan palpasi, adapun pemeriksaanya terdiri dari :
a. Warna
Warna kulit normal bervariasi antara orang yang satu dengan yang lainnya,
dan berkisar dari warna gading hingga coklat gelap.
b. Tekstur kulit
Tekstur kulit normalnya lembut dan kencang
c. Suhu
Suhu kulit normalnya hangat
d. Kelembapan
Secara normal kulit akan teraba kering apabila disentuh
e. Bau busuk
Kulit normalnya bebas dari segala bau yang tidak menganakan
6. Endokrin
Melalui pemeriksaan fisik ada dua aspek utama yang dapat digambarkan
yaitu :
a. Kondisi kelenjar endokrin
b. Kondisi jaringan atau organ sebagai dampak dari kondisi endokrin

Secara umum teknik pemeriksaan fisik yang dapat dilalukan dalam

memperoleh berbagai penyimpangan fungsi adalah :

a. Inspeksi
 Amati penampilan umum, amati bentuk dan proporsi tubuh, amati
pada bagian wajah, mata, bibir, bentuk dahi, amati bentuk lidah apakah
terdapat ketebalan atau tumor , dan amati pada bagian leher apakah leher
tampak membesar simetris atau tidak.
b. Palpasi
Kelenjar tiroid dan testes, dua kelenjar dan dapat diperiksa melalui
rabaan.Pada kondisi normal kelenjar tiroid tidak teraba namun isthmus
dapat diraba dengan menengadahkan kepala klien.Lakukan palpasi
kelenjar tiroid perlobus dan kaji ukuran, nodul tinggal ata multiple, apakan
ada rasa nyeri di palpasi atau tidak.
c. Auskultasi
Mendengarkan bunyi tertentu dengan bantuan stetoskop dapat
menggambarkan berbagai perubahan dalam tubuh. Auskultasi pada daerah
leher, diatas kelenjar tiroid dapat mengidentifikasi bunyi “bruit”. Bruit
adalah bunyi yang dihasilkan oleh karena turbelensi pada pembuluh darah
tiroid, dan dalam keadaan normal bunyi ini tidak di dengar.
7. Neurologis
a. Di lakukan pemerikasaan Kesadaran : dinilai dengan GLASGOW COMA
SCALE (GCS), dapat di ukur seperti berikut :
1). Kemampuan membuka mata (eye response)

Skor
Spontan 4
Atas perintah 3
Dengan rangsang nyeri 2
Tidak bereaksi 1

2). Kemampuan motorik (motoric response)

Skor
Mengikut perintah 6
Dapat melokalisir tempat 5
Reaksi menghindar 4
 Fleksi abnormal (dekortikasi) 3
Ekstensi abnormal (deserebrasi) 2
Tidak bereaksi 1

3). Kemampuan verbal (verbal response)

Skor
Orientasi baik 5
Jawaban kacau 4
Kata kata tak berarti 3
Merintih, mengerang 2
Tidak bereaksi 1

4). Interpretasi :
 GCS= E4 M6 V5 ( Compos Mentis )
 GCS= E1 M1 V1( Coma Dalam )
 GCS= ≤ 7 ( Coma )
 GCS = E4 M6 V-( Afasia Motorik )
 GCS= E4 M1 V1 ( Coma Vigil )
b. Kemudian dilakukan pemeriksaan TD perangsang selaput otak sebagai
berikut :
1) Kaku kuduk
 Cara : penderita telentang, rotasikan kepala ke kiri dan ke kanan
lalu fleksikan kepala sehingga dagu menyentuh bagian atas dada
 Penilaian : (+) →kekakuan & tahanan p.w.fleksi, rotasi kepala.
2) Kernig’s sign
 Cara : telentang, fleksi panggul →ekstensikan sendi lutut sejauh
mungkin tanpa rasa nyeri.
 Penilaian : (+)→ekstensi sendi lutut tak capai < 1350, nyeri,
spasme otot paha.
3) Brudzinski I
 Cara : telentang, tangan kiri pemeriksa dibawah kepala, kanan
didada →fleksikan kepala dgn cepat sejauh mungkin kedada.
 Penilaian : fleksi involunter (+) kedua kaki
 4) Brudzinski II
 Cara : telentang, fleksi pasif coxae (~ kernig)
 Penilaian : (+)→terjadi fleksi involunter pada sendi panggul dan
lutut kontralateral
5) Brudzinski III & IV
 B III. Tekan os zygomaticus →p! flexi involunter.extr.sup
 B.IV. Tekan SOP →p! flexi involunter extr.inf
c. Saraf-saraf otak
1) NERVUS OLFAKTORIUS ( N I )
 Zat : bau-bauan yg tdk asing (kopi, teh, tembakau)
 Syarat : peny. intranasal (-)
 Cara :
 lubang kiri hidung ditutup
 lubang kanan disuruh mencium salah satu zat
 kedua mata pasien ditutup
 Penilaian :
 Normosmi
 Hiposmi
 Anosmi
2) NERVUS OPTIKUS ( N II )
Pemeriksaan terdiri dari :
 Ketajaman penglihatan ( Visual Acuity )
 Lapangan penglihatan ( Visual Field )
 Fundus kopi
 Ketajaman penglihatan jauh
 Dipergunakan tabel dari Snellen ( jarak 5 atau 6 m )
 Ketajaman Penglihatan Dekat : Tabel Jaegger (35 cm)
3) NERVUS OKULOMOTORIUS, NERVUS TROKHLEARIS &
NERVUS ABDUSENS (N.III, IV & VI)
Pemeriksaan tda :
  Celah kelopak mata
 Pupil
 Gerakan Bola Mata
 Sebelumnya :
 perhatikan adanya kelainan pada mata yang mungkin dapat
mempengaruhi hasil pemeriksaan.
4) NERVUS TRIGEMINUS ( N.V )
Tdd :
 Saraf sensorik : u/ wajah
 Saraf motorik : u/ otot pengunyah.
5) NERVUS FASIALIS ( N.VII )
N. VII gabungan dari :
 Serat motorik : u/ otot wajah
 Serat sensorik : u/ 2/3 lidah bag.depan + telinga luar
 Serat sekretif : gld sublingual, submaksiler & lakrimalis.
6) NERVUS AKUSTIKUS (N. VIII)
Tdd :
 Serat motorik : u/ m.stilofaringeus
 Serat sensorik : u/ liang telinga tegah / tuba pengecap 1/3 lidah
belakang.
7) NERVUS VAGUS ( N.X )
Tdd :
 Serat motorik
 Serat sensorik
8) NERVUS ASESORIUS ( N. XI )
Cara :
 Suruh pasien menengok ke satu sisi melawan tangan pemeriksa
→palpasi m.st.cl.mast.sisi lain
 Test angkat bahu
9) NERVUS HIPOGLOSUS ( N XII )
 Saraf motorik u/ ekstrinsik + intrinsik lidah
10) Sistem motoric
Perlu diperhatikan :
 Bentuk otot
 Tonus otot
 Kekuatan otot
 Cara berdiri dan berjalan
 Gerakan spontan abnormal
11) Sistem reflex
Definisi : Reflex = jawaban motorik atas rangsangan sensorik
Pembagian :
 Reflex Fisiologis : ref. TENDONref. PERMUKAAN
 Reflex Pathologis.
12) Sistem sesibilitas
Sensibilitas ttd :
 Sensibilitas permukaan (exteroceptif) : rasa raba, halus, nyeri,
suhu
 Sensibilitas dlm (proprioceptif) : rasa sikap, getar nyeri dalam
(dari struktur otot, lig, fasia & tulang)
 Fungsi kortikal u/ sensibilitas : stereognosis, pengenalan 2 titik,
pengenalan bentuk rabaan.
13) Koordinasi
Diperankan o/ serebelumDasar dari koordinasi : kerja sama otot yg
antagonistic Ketidakmampuan koordinasi : atasi dismetri
disdiadokokinesis tremor kasar.
Test koordinasi :
 Observasi
 Test hidung –jari –hidung
 Test jari –hidung
 Test pronasi –supinasi
  Test tumit –lutut
8. Pemeriksaan fungsi Luhur (fungsi kortikal)
Pemeriksaan yang Secara praktis
NEUROBEHAVIORAL UNIT BOSTON membagi aktifitas mental atau FKL
dlm 5 komponen sbb :
a. Language (berbahasa)
b. Memory
c. Visuospatial
d. Emotion or Personality
e. Cognition ( abstraction and mathematics )
9. Pemeriksaan Gastrointestinal
Dalam pemeriksaan Gastrointestinal yang dilakukan sebagai berikut :
a. Screening : memeriksa sistem tubuh secara umum untuk mendeteksi
adanya abnormalitas atau masalah yang mungkin terjadi
b. Pemeriksaan regional : memeriksa bagian dari sistem pencernaan secara
spesifik yang mengalami gangguan
c. PF lengkap : PF head to toe + pem radiologi, tes laboratorium, endoscopy,
USG, CT Scan, MRI dll.
10. Cairan
Tujuan mengkaji kebutuhan Cairan yaitu:
a. Untuk memahami pentingnya keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam
basa untuk mempertahankan homeostasis.
b. Pengkajian asupan dan keluaran cairan sangat penting dilakukannya
( misalnya penurunan keluaran urine secara bertahap dapat
mengindikasikan bahwa tubuh mencoba beradaptasi terhadap
ketidakseimbangan hiperosmolaritas cairan atau defisit volume cairan.
11. Psikososial
Dalam pengkajian keperawatan kritis. Ada beberapa tahapan yaitu :
a. Pengkajian berupaya memperoleh semua informasi yang dibutuhkan
untuk membantu klien.penilaian bukan merupakan bagian dari proses
pengkajian
 b. Bersikap terbuka, jelas, dan langsung ketika bertanya tentang topik
pribadi atau topik yang tidak nyaman akan membantu mengurangi
ansietas atau keraguan klien dalam mendiskusikan topik tersebut.
c. Mengkaji keyakinan diri dan memperoleh kesadaran diri merupakan
pengalaman yang menghasilkan perkembangan bagi perawat.
d. Apabila keyakinan perawat sangat berbeda dari keyakinan klien,
perawatharus mengungkapkan perasaannya kepada rekan sejawat atau
mendiskusikan perbedaan tersebut dengan mereka. Keyakina perawat
sendiri sedapat mungkin tidak mengganggu hubungan perawat-klien dan
proses pengkajian
12. Istirahat tidur
a. Kaji adanya gangguan tidur pada klien
b. Kaji pola tidur klien
c. Kaji durasi istirahat & tidur klien
Data ini dilakukan untuk melihat perubahan pada pasien karena pasien icu adalah
pasien yg kritis dan memerlukan perawatan yg lebih ketat.

1. isian pemantauan haemodinamika

a. Buatlah grafik perkembangan/pemantauan haemodinamika
 1) Tensi
Dengan ballpoin warna hitam tanda “ v “ untuk systole, tanda “^”
untuk diastole, dan tanda “ . “ untuk MAP di titik/garis yang
menunjukkan nilai tensi pada jam pemantau.
2) Suhu
Dengan ballpoin warna biru tanda titik “.” Pada titik / garis yang
menunjukkan suhu dan jam pemantauan, buatlah grafik yang
menghubungkan titik-titik tersebut.
3) Nadi
Dengan ballpoin merah tanda titik “.” Pada titik / garis yang
menunjukkan nadi dan jam pemantauan, buatlah grafik yang
menghubungkan titik-titik tersebut.
4) RR
Dengan ballpoin warna hijau tanda titik “.” Pada titik / garis yang
menunjukkan RR dan jam pemantauan, buatlah grafik yang
menghubungkan titik-titik tersebut.
b. Tuliskan tanda-tanda vital pasien : tuliskan nilai hasil pengukuran Tensi,
Temperatur, HR, RR, MAP,SpO2, CVP pada kolom disamping masing-
masing indicator, tiap jam pemantauan.

2. Isian status pernafasan

Tuliskan type pernafasan pasien dan atau Mode Ventilator,
Type
missal : SPONTAN, VC, PC SIMV, CPAP
Tidal Volume Tuliskan Tidal Volume respon pasien (VTE)
Minute
Tuliskan Minute Volume respon pasien (MVE)
Volume
PEEP Tuliskan PEEP yang diberikan ke pasien
FiO2 Tuliskan FiO2 yang diberikan ke pasien
PIP Tuliskan PIP pasien
I:E Tuliskan I:E ratio yang diberikan ke pasien

3. Isian Neurologis
a. EKG : Tuliskan irama EKG dan bacaan EKG yang terlihat di
Bed Side Monitor
 b. Kesadaran : Tuliskan tingkat kesadaran pasien dari ALERT, VERBAL
RESPON, PAIN RESPON dan UNRESPON
c. GCS : Tuliskan GCS klien dengan format E,V,M
d. Pupil R/L : Tuliskan diameter pupil pasien Kanan/Kiri, hanya pada
pasien yang mengalami penurunan kesadaran
e. Reaksi Pupil R/L : Tuliskan reaksi pupil Kanan/Kiri pada pasien
yang mengalami penurunan kesadaran
4. Isian Obat – obatan
a. Isian terapi berupa cairan, obat – obatan, dan terapi lainnya yang di
instruksikan oleh dokter DPJP dan telah mendapatkan persetujuan dokter
DPJD Utama
b. Isikan tanda “ o “ pada kolom obat dan jam untuk perencanaan terapi
yang akan diberikan
c. Isikan tanda “ centang ” didalam tanda “ o ” jika perencanaan telah
dilaksanakan
d. Isikan tanda “ = ” didalam tanda “ o ” jika rencana telah di batalkan
5. Isian Balance Cairan
a. Masuk : Tuliskan berapa besar cairan yang masuk (dalam mL) disamping
Metabolisme/Irigasi, Minum/Makan, Infuse/Obat, Transfusi/Jenis, dan
tuliskan jumlah dari keseluruhan cairan yang masuk pada kolom JML,
CAIRAN MASUK
b. Keluar : Tuliskan berapa besar cairan yang keluar (dalam mL) disamping
kolom Drain/Bleeding, Muntahan/NGT, Urine, BAB, IWL per shift,
tuliskan jumlah dari keseluruhan cairan yang keluar pada kolom JML,
CAIRAN KELUAR
c. Hitung Balance Cairan tiap shift dan Kumulatif dengan mengisi di kolom
yang telah disediakan
6. Isian Data Penunjang
Isikan data penunjang yang mendukung diagnosis, menunjukkan
perkembangan pasien dan respon terapi
7. Isikan tanggal pemasangan dari pemasangan infus, pemasangan DC,
pemasangan NGT, dan pemasangan CVP.

Data ini di isi sesuai dengan terapi yang di berikan pada pasien. Terapi yang
diberikan sesuai dengan apa yang di butuhkan oleh pasien. Contoh2 pemberian
terapi yaitu, pemberian suntikan IV, Terapi oksigen, pemasangan alat ventilator,
terapi secara titrasi, terapi intensif khususnya yang di butuhkan oleh pasien-pasien
kritis.

Data ini berisi hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien seperti,
pemeriksaan darah, pemeriksaan urine, elektrokardiogram (EKG), foto rotgen,
ultrasonografi (USG), computed tomography scan (CT Scan), magnetic resonance
imaging (MRI), fluroskopi, dan endoskopi. Pemeriksaan ini dilakukan tergantung
kondisi klien
Kolom ini di isi sesuai dengan tanggal dan jam kita melakukan pengkajian.
Setelah itu menandatangi kolom TTD sebagai bukti dokumentasi bahwa benar
telah dilakukan pengkajian.