ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

D DENGAN STROKE HEMORAGIK

DI RUANG ICU RSUD HAJI MAKASSAR

Disusun dalam rangka memenuhi tugas Praktik Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Disusun Oleh:
SITI HADIJAH
SYAM 14420212165

CI LAHAN CI INSTITUSI

(Nurwahidah, S. Kep., Ns.) (Nur Wahyuni Munir, S. Kep., Ns., M. Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR
2022
 LAMPIRAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT
(ICU)
Nama Mahasiswa : Siti Hadijah Syam
Semester 2
Tempat Praktek : RSUD Haji Makassar
Tanggal Pengkajian : 12 September 2022

DATA PASIEN
A. DATA UMUM
1. Nama inisial pasien : Tn. “D”
2. Umur : 52 tahun
3. Alamat : Jl. Mamoa Raya
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS : 05 September 2022
6. Nomor Rekam Medis : 210474
7. Diagnosa medis : Stroke Hemoragik

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : keluarga mengatakan pasien sulit bergerak,
nyeri kepala, dan pusing
2. Riwayat keluhan utama: Pasien dibawa oleh keluarga ke Rumah Sakit dengan
keluhan pusing dan tampak mengantuk dialami 3,5 jam sebelum masuk
Rumah Sakit (05 September 2022). Keluarga pasien mengatakan pasien tiba-
tiba jatuh saat bangkit dari duduk pasca sholat maghrib. Pasien mengeluh
nyeri kepala dirasakan hilang timbul, dan memberat saat kepala digerakkan.
Skala nyeri 5, nyeri dirasakan seperti tertusuk- tusuk, pasien tampak meringis
dan mengerang.
3. Riwayat penyakit sekarang : pasien mengatakan pusing, sakit kepala,
tampak lemah pada bagian tubuh sisi kiri, pasien tampak bicara pelo, dan
pasien tampak lebih banyak tidur.
P: tekanan darah meningkat/ saat kepala digerakkan
Q: tertusuk tusuk
R: kepala
S: 5
T: hilang timbul
4. Riwayat penyakit dahulu : Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki
riwayat hipertensi. Pasien juga merupakan perokok aktif ±15 tahun
menghabiskan rokok 1 bungkus/ hari.
5. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram)

52 48

Keterangan
: Laki-laki X : meninggal dunia

: Perempuan : pasien
? : tidak diketahui
GI : kakek dan nenek dari ayah dan ibu pasien sudah meninggal dunia
karena faktor tidak diketahui
GII : ayah dan ibu pasien sudah meninggal dunia karena faktor tidak
diketahui
GIII : pasien berumur 52 tahun dan telah menikah. Pasien merupakan anak
ke 2 dari 4 bersaudara.
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway: tidak ada sumbatan jalan nafas
2. Breathing
RR : 16x/i SaO2 : 98%
Bunyi napas vesikular, tidak terpasang oksigen, tidak terdapat retraksi dinding
dada, tidak tampak otot bantu pernapasan.
3. Circulation
TD : 228/118 mmHg CRT : <2 detik
MAP : 154,67mmHg SaO2 : 98%
HR :76x/i
Kulit tampak pucat, konjungtiva tidak anemis
4. Disability
Kesadaran : Composmentis
GCS : E3M6V5
Pupil : isokor (+)
Refleks cahaya (+)
5. Exposure
Tidak ada luka di bagian tubuh pasien dari kepala sampai kaki, suhu 36⁰C
B6
Kekuatan otot
5 2
5 2
- Kemampuan pergerakan sendi: terbatas
- Masalah keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik
Breathing
- Jalan napas: tidak ada sumbatan
- RR : 16x/i
- SaO2 : 98%
Blood :
- Tekanan darah: 228/118 mmHg
- Nadi : 76x/i
- Suhu : 36oC
 Brain
- Kesadaran: Composmentis
- Status emosi: Gelisah
- Penilaian nyeri: Nyeri akut
P: tekanan darah meningkat
Q: tertusuk tusuk
R: kepala sampai ke leher
S: 5
T: hilang timbul
Masalah Keperawatan: nyeri akut
Bladder
Terpasang kateter
Bowel
- Berat badan: 65 kg
- Tinggi badan: 160cm
Bone
- Integritas kulit: utuh
- Tidak ada krepitasi
- Ekstermitas atas dan bawah bagian kiri tampak tidak dapat digerakkan

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Tanda-tanda Vital (Kaji Setiap Dinas)
Tanggal/ TD MAP
HR SaO2 RR Suhu
Jam (mmHg) (mmHg)
12/09/2022
08.00 228/118 154,67 76x/i 98% 16x/i 36oC
10.00 160/109 126 76x/i 98% 18x/i 36,5oC
12.00 160/100 120 82x/i 99% 18x/i 36oC
13.00 177/113 134,33 90x/i 96% 17x/i 36oC
13/09/2022
08.00 160/100 120 75x/i 98% 15x/i 36oC
10.00 150/90 110 88x/i 99% 15x/i 36oC
12.00 154/109 124 89x/i 97% 20x/i 36oC
13.00 161/98 119 83x/i 96% 21x/i 37oC
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : warna rambu tampak hitam, tidak ada lesi, tampak adanya
kotoran dikepala
Palpasi : ada nyeri tekan pada kepala, tidak teraba benjolan
b. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, pupil isokor, tidak tampak ada
peradangan, tidak ada edema, konjungtiva anemis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan
c. Telinga
Inspeksi : bentuk telinga simetris kiri dan kanan, tidak tampak ada
peradangan,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
Inspeksi : tidak ada peradangan, tidak tampak adanya polip, tampak
simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak nyeri tekan, tidak teraba massa
e. Mulut
Inspeksi : bibir pasien pucat, mukosa bibir tampak kering, gigi pasien
masih lengkap, terdapat carier pada gigi, tidak tampak ada lesi pada mulut
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Leher
Inspeksi : tidak ada pembengkakan kelenjer tiroid, tidak tampak ada
pembesaran vena jungularis, pasien tampak susah menggerakkan leher,
ada kekakuan pada leher
Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjer tiroid
g. Thoraks
1) Jantung
Inspkesi : bentuk dada normalchest, tidak ada lesi
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak pada jantung
Auskultasi : trrdengar bunyi S1 dan S2 lup dup
2) Paru-paru
Inspkesi : bentuk dada normalchest, pola napas teratur,
pengembangan dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, tidak ada bunyi napas tambahan
h. Abdomen
Inspeksi : turgor kulit abdomen menurun, tampak warna kulit
merata
Auskultasi : bising usus 15x/i
Perkusi : timpani pada kuadran 2,3,4 dan pekak pada kuadran 1
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan
i. Ekstremitas: tidak tampak adanya edema, warna kulit merata, CRT <2
detik, tampak bagian tubuh sebelah kiri susah digerakkan, kekuatan otot
5 2
5 2
j. Genitalia: tampak terpasang kateter
3. Pola Eliminasi
a. Urin/shift (Kaji Setiap Hari)

Tgl Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah

Kuning
12/09/2022 1100 cc
Terpasang pekat
Tidak ada Tidak ada
kateter Kuning
13/09/2022 1100 cc
pekat
 Pemeriksaan lab urin :
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Kterangan
Elektrolit
Natrium 145,1 136 – 145 mmol/L
Kalium 3,39 3,5 – 5,2 mmol/L
Chlorida 103,0 96 - 108 mmol/L
b. Fekal (Kaji Setiap Hari)
Tgl Frek BAB Warna Konsintensi
12/09/2022 1x/hari Kuning Cair
13/09/2022 1x/hari Kuning Cair
Pemeriksaan lab feses : tidak ada
4. Tingkat Kesadaran (kaji Setiap Hari)
a. GCS
Tgl Eye (E) Motorik (M) Verbal (V) Total
12/09/2022 3 6 5 14
13/09/2022 4 6 5 15
b. Status Kesadaran (Kaji Setiap Hari)
Tgl Composmentis Apatis Somnolen Sopor Soporcoma Coma
12/
09/ √ - - - - -
22
13/
09/ √ - - - - -
22
E. TINGKAT KETERGANTUNGAN (KAJI SETIAP HARI)
Tingkat Ketergantungan Pasien Menurur Indeks KATZ
Aktivitas
Tgl Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Ket
12/
09/ Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu
22
13/
09/ Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu
22

F. ACTIVITY/REST
1. Istirahat/tidur
a. Jam tidur : siang 13.00-15.00 dan malam 22.00-05.00
b. Insomnia : tidak
c. Pertolongan untuk merangsang tidur: tidak
2. Aktivitas
a. Pekerjaan : kariawan swasta
b. Kebiasaan olah raga :-
c. Bantuan ADL : dibantu
d. Kekuatan otot :
5 2
5 2
e. ROM : diberikan tindakan ROM pasif

G. PERCEPTION/COGNITION
1. Orientasi/kognisi
a. Tingkat pendidikan : SMA
b. Kurang pengetahuan : tidak
 c. Pengetahuan tentang penyakit : keluarga pasien mengatakan pasien
mengetahui penyakitnya dengan baik
d. Orientasi (waktu, tempat, orang) : baik
2. Sensasi/persepsi
a. Riwayat penyakit jantung: tidak ada
b. Sakit kepala : tidak ada
c. Penggunaan alat bantu : tidak ada
d. Penginderaan : fungsi pengindraan baik
3. Communication
a. Bahasa yang digunakan : bahasa Indonesia
b. Kesulitan berkomunikasi : pasien tampak berbicara pelo (pelafalan
kurang jelas)

H. SELF PERCEPTION
Self-concept/self-esteem
1. Perasaan cemas/takut : pasien tampak tidak takut
2. Perasaan putus asa/kehilangan: tidak ada
3. Keinginan untuk mencederai : tidak ada
4. Adanya luka/cacat : tidak ada

I. ROLE RELATIONSHIP
Peranan hubungan
1. Status hubungan : pasien mengatakan hubungan dengan anggota
keluarga dan orang lain baik
2. Orang terdekat : istri
3. Perubahan konflik/peran : tidak ada
4. Perubahan gaya hidup : selama sakit pasien hanya berbaring ditempat
tidur
 5. Interaksi dengan orang lain : pasien hanya berinteraksi dengan istri,
perawat, dan dokter

J. COPING/STRESS TOLERANCE
Coping respon
1. Rasa sedih/takut/cemas : pasien tampak sedih
2. Kemampan untuk mengatasi : pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya
3. Perilaku yang menampakkan cemas : -

K. LIFE PRINCIPLES
Nilai kepercayaan
1. Kegiatan keagamaan yang diikuti : selama masuk Rumah Sakit pasien
tidak melakukan kegiatan keagamaan
2. Kemampuan untuk berpartisipasi : pasien tidak melakukan kegiatan
ibadah
3. Kegiatan kebudayaan : tidak ada
4. Kemampuan memecahkan masalah : saat ini pasien hanya berfokus pada
kesembuhan dirinya sendiri

L. SAFETY/PROTECTION
1. Alergi : tidak ada
2. Penyakit autoimune : tidak ada
3. Tanda infeksi : tidak ada
4. Gangguan thermoregulasi : euhu tubuh normal 36oC-37,5oC
5. Gangguan/resiko : risiko jatuh
M. COMFORT
1. Kenyamanan/Nyeri
a. Provokes (yang menimbulkan nyeri): tekanan darah meningkat/ saat kepala
digerakkan
b. Quality (bagaimana kualitasnya) : tertusuk-tusuk
c. Regio (dimana letaknya) : kepala sampai ke leher
d. Scala (berapa skalanya) 5
e. Time (waktu) : hilang timbul
2. Rasa tidak nyaman lainnya : tidak ada
3. Gejala yang menyertai : tidak ada

N. Status Nutrisi dan Cairan (Kaji Setiap Hari)

1. Asupan Nutrisi
Pasien mengkonsumsi susu peptibren 6x50cc
2. Cairan/24 jam (Kaji Setiap Hari)
Tanggal Intake Output Balance Cairan
12/09/2022 Parenteral: 497cc Urine : 1100cc/7jam -687cc
Enteral: 200cc IWL : 284cc/7jam
Total: 697cc
13/09/2022 Parenteral: 472cc Urine : 1100cc/7jam -712cc
Enteral: 200cc IWL : 284cc/7jam
Total: 672cc
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Tanggal
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Pemeriksaan
SGOT 20 L: <37 P: <31 U/L
SPGT 18 L: <42 P: <32 U/L
06/ 09/ 2022
Ureum 40 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 1,77 L: 0,7- 1, 3 P: 0,6 – 1,1 mg/dl
Natrium 145,1 136 - 145 mmol/ L
12/ 09/ 2022 Kalium 3,39 3,5 – 5,2 mmol/ L
Chlorida 103,0 95 - 108 mmol/ L
2. Hasil Rontgen
Tanggal Pemeriksaan: 05/ 09/ 2022
Pemeriksaan: Thorax
- Bronchovaskular paru prominent
- CTR >0,5
- Kedua sinus costhoprenicus dan diagfragma baik
Kesan: Kardiomegali
Tanggal pemeriksaan: 06/ 09/ 2022
Pemeriksaan: M6CT
- Tulang-tulang clavicula cranii intak
- Area subcalvana tampak baik
- Tampak lesi hyperdens dood density pada capsula edema kanan, volume
32,6cc
- Gyri dan suci hemisfer kanan menyempit
- Sistem ventrikel tidak dilatasi
- Pons normal
- Densitas cerebelum baik
- Sinus-sinus peranasalis baik
 Kesan: acute intracerebral hematoma, capsula edema dextra volume
hematoma 32,6 cc

H. Therapy (Tulis Setiap Hari)

Terapi Manfaat 12/ 09/ 2022 13/ 09/ 2022
NaCl 0,9% Mengembalikan keseimbangan
√ √
1500ml/ 24 jam elektorit pada dehidrasi
RL/ 500ml/ 24 Mengembalikan keseimbangan
√ √
jam elektorit pada dehidrasi
Untuk menurunkan tekanan darah
Nicardipine pada hipertensi. Bekerja dengan
Syringe pump cara relaksasi otot polos dan √ √
11,7cc/jam pembuluh darah koroner dan
vasodilatasi koroner
Citicoline Untuk mengatasi gangguan
1amp/12 jam/iv memori atau perilaku yang
√ √
disebabkan oleh penuaan, stroke,
atau cedera kepala
Mecobalamin Untuk mengatasi neuropati
√ √
1apm/24 jam/iv serebral
Obat untuk mengatasi penyakit
Ceftriaxone 1 akibat infeksi bakteri gonore,
√ √
amp/ 12 jam meningitis, otitis media, sifilis,
dan penyakit lyme
Untuk menghambat produksi
Ranitidine 1amp/
asam lambung dan mengurangi √ √
12 jam/iv
kadar ion hidrogen
KSR 600mg/ 12 Untuk mengobati kekurangan
√ √
jam kalium dalam darah
Amplodipine Untuk mengintrol tekanan darah
10g/ 24 jam/ oral √ √
(malam)
Untuk mengurangi kadar garam
Lasix (ekstra)
dalam tubuh dengan cara √ -
1g/iv
dikeluarkan melali urine
 Pelvis nyeri
- Clobasam - Untuk mengatasi dan
5mg/ 24 jam/ mencegah kejang pada
oral (malam) penderita epilepsi,
melemaskan otot, dan
√ √
mengatasi gangguan
kecemasan
- Paracetamol - Untuk meredakan nyeri
500mg/ 6 ringan
jam/ oral

KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif
- Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak dapat menggerakkan tubuh
bagian kiri
- Pasien mengeluh nyeri kepala
Data Objektif
- Kekuatan otot menurun
- Rentang gerak (ROM) menurun
5 2
5 2
- Pasien tampak dibantu oleh keluarga
dalam memenuhi ADL
- Gerakan pasien tampak terbatas
- KU: CM
- Pasien tampak lemah
- TD: 218/118mmHg
- Turgor kulit menurun
- Pengisian kapiler < 2 detik
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak menghindari posisi
nyeri
 ANALISA DATA
Nama : Tn. “D” No CM 210474
Usia : 52th Tanggal Pelaksanaan : 12/09/2022
DM : Stroke Hemoragik susp. HS Perawat Pelaksana : Siti Hadijah Syam

DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

DS : Nyeri akut Hipertensi
- Pasien mengeluh nyeri
kepala dirasakan hilang Pembuluh darah
timbul, dan memberat pecah dan kaku
saat kepala digerakkan.
Nyeri dirasakan seperti Stroke hemoragik
tertusuk- tusuk, pasien
tampak meringis dan Peningkatan volume
mengerang. cairan
DO:
- Pasien tampak gelisah Edema
- Pasien tampak
menghindari posisi nyeri Peninfkatan TIK
- TD: 218/118 mmHg
- Skala nyeri 5 Nyeri akut
DS : Gangguan mobilitas fisik Gangguan sistem
- Keluarga pasien neurolgis
mengatakan pasien tidak
dapat menggerakkan tubuh Gangguan motorik
bagian kiri
Koordinasi pergerakan
tubuh tergangganggu
DO :
- Kekuatan otot menurun Kelumpuhan
- Rentang gerak (ROM)
menurun Gamgguan mobilitas
5 2 fisik
5 2
- Pasien tampak dibantu oleh
keluarga dalam memenuhi
ADL
- Gerakan pasien tampak
terbatas
Faktor risiko: hipertensi Risiko Perfusi Serebral Emboli cerebrall
Tidak Efektif
Penyempitan
pembuluh darah otak
Iskemik jaringan otak

Risiko perfusi
serebral tidak efektif
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama : Tn. “D” No CM 210474
Usia : 52th Tanggal Pelaksanaan : 12/09/2022
DM : Stroke Hemoragik susp. HS Perawat Pelaksana : Siti Hadijah Syam
NO DX. KEPERAWATAN TTD
1 Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis d/d:
DS :
- Pasien mengeluh nyeri kepala dirasakan hilang timbul,
dan memberat saat kepala digerakkan. Nyeri dirasakan
seperti tertusuk- tusuk, pasien tampak meringis dan
mengerang.
DO:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak menghindari posisi nyeri
- TD: 218/118 mmHg
- Skala 5
2 Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskular d/d:
DS :
- Keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat menggerakkan
tubuh bagian kiri
DO :
- Kekuatan otot menurun
- Rentang gerak (ROM) menurun
5 2
5 2
- Pasien tampak dibantu oleh keluarga dalam memenuhi ADL
- Gerakan pasien tampak terbatas
3 Risiko perfusi serebral tidak efektif d/d hipertensi
DO:
- KU: CM
- Pasien tampak lemah
- TD: 218/118mmHg
- Turgor kulit menurun
- Pengisian kapiler < 2 detik
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. “D” No CM 210474
Usia : 52th Tanggal Pelaksanaan : 12/09/2022
DM : Stroke Hemoragik susp. HS Perawat Pelaksana : Siti Hadijah Syam

DX. TUJUAN DAN

INTERVENSI DAN RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
pencedera fisiologis intervensi Observasi
d/d: keperawatan selama 1. Identifikasi PQRST nyeri
DS: …x24 jam maka Rasional: Mengetahui penyebab,
- Pasien mengeluh tingkat nyeri kualitas, lokasi, skala, dan
nyeri kepala menurun dengan periode nyeri pasien
dirasakan hilang kriteria hasil Terapeutik
timbul, dan - Keluhan nyeri 2. Berikan teknik nonfarmalogis
memberat saat
kepala menurun untuk mengurangi nyeri (mis.
digerakkan. - Meringis menurun Terapi musik, kompres hangat/
Nyeri dirasakan - Gelisah menurun dingin, relaksasi nafas dalam)
seperti tertusuk- Rasional: Memberikan
tusuk, pasien ketenangan kepada pasien dan
tampak meringis mengurangi derjat nyeri
dan mengerang.
3. Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
DO:
Rasional: Merilekskan tubuh
- Pasien tampak
dan mengurangi nyeri yang
gelisah
dialami
- Pasien tampak
Edukasi
menghindari
4. Jelaskan penyebab, periode, dan
posisi nyeri
pemicu nyeri
- TD: 218/118
Rasional: Agar pasien dapat
mmHg
mengetahui penyebab, periode,
- Skala 5
dan pemicu nyeri
5. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
Rasional: Agar pasien dapat
 dengan mandiri mengontrol
nyeri
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian analgetik
Rasional: Agar pasien dapat
dengan mandiri mengontrol
nyeri

Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Dukungan Ambulasi

fisik b/d gangguan intervensi keperawatan Observasi:
neuromuskular d/d: selama …x24jam 1. Identifikasi adanya nyeri atau
DS : maka mobilitas fisik keluhan fisik lainnya
- Keluarga pasien meningkat dengan Rasional: Membantu
mengatakan kriteria hasil menentukan derajat kerusakan
pasien tidak - Pergerakan dan kesulitan terhadap keadaan
dapat ekstermitas yang dialami
menggerakkan meningkat 2. Identifikasi toleransi fisik
tubuh bagian - Kekuatan otot melakukan ambulasi
kiri meningkat Rasional: Mengidentifikasi
DO : - Rentan gerak kekuatan/kelemahan dan dapat
- Kekuatan otot (ROM) meningkat memberikan onformasi
menurun mengenai pemulihan
- Rentang gerak Terapeutik:
(ROM) menurun 3. Fasilitasi aktivitas ambulasi,
5 2 dengan alat bantu (mis, tongkak,
5 2 kruk)
- Pasien tampak Rasional: Membantu dalam
dibantu oleh meningkatkan aktivitas dengan
keluarga dalam menggunakan alat bantu
memenuhi ADL 4. Fasilitasi melakukan mobilitasi
- Gerakan pasien fisik, jika perlu
tampak terbatas Rasional: Meminimalkan atrofi
otot, meningkatkan sirkulasi,
mencegah terjadinya kontraktur
Edukasi:
5. Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
 Rasional: Memberikan
pemahaman mengenai manfaat
tindakan yang didahulukan
6. Edukasi keluarga pasien untuk
membantu pasien melakukan
latihan ROM
Rasional: Latihan ROM dapat
memperthanakan/ memelihara
kekuatan otot

Risiko perfusi Setelah dilakukan 1. Pantau adanya tanda-tanda

serebral tidak efektif intervensi penurunan perfusi serebral
d/d hipertensi keperawatan selama Rasional: mencegah terjadinya
DO: …xjam maka perfusi penurunan perfuis serebral lebih
- KU: CM serebral meningkat buruk
- Pasien tampak dengan kriteria hasil: 2. Observasi tanda-tanda vital
lemah - Sensai meningkat Rasional: deteksi dini penurunan
- TD: - Kelemahan otot perfusi serebral
218/118mmHg menurun 3. Pantau intake-output, balance
- Turgor kulit - pengisian kapiler cairan setiap 24 jam
menurun membaik Rasional: membantu
- Pengisian kapiler - akral membaik menstabilkan perfusi jaringan
< 2 detik - turgor kulit serebral
membaik 4. Pertahankan posisi tirah baring
- Tekanan darah pada posisi anatomis atau posisi
membaik semifowler 15-30 derajat
Rasional: membantu drainage
vena untuk mengurangi kongesti
vena
5. Hindari valsava manuver sepei
batuk, atau mengejan
Rasional: mengurangi terjadinya
peningkatan TIK yang dapat
memperburuk perfusi jaringan
serebral
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. “D” No CM 210474
Usia : 52th Tanggal Pelaksanaan : 12/09/2022
DM : Stroke Hemoragik susp. HS Perawat Pelaksana : Siti Hadijah Syam

Tggl/ Jam
IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
(WITA)
12/09/2022 S: keluarga pasien
Nyeri Akut mengatakan pasien
08.00 - Obs. TTV tidak menggerakkan
- Obs. PQRST nyeri bagian tubuh sebelah
- Mengajarkan teknik kiri, dan nyeri kepala
relaksasi nafas dalam O: B1: airway bebas, RR:
- Beri posisi nyaman 16x/i SaO2: 98%
09.00 - Menginjkesi Citicoline B2: perfusi hangat/
1amp/12jam/iv kering/ warna kulit
- Menginjeksi mecoblamin pucat TD: 218/118
1amp/24jam/iv SB: 36oC HR:
- Menginjeksi ranitidine 76x/i CRT: <2
1amp/12jam/iv detik
IVFD NaCL
Gangguan Mobilitas Fisik
11.00 0,9%/1500ml RL
- Mengobservasi TTV
500ml/ 24 jam
- Mengkaji kekuatan otot
MAP: 154,67
- Mengajarkan ROM pasif
B3: kesadaran: CM,
- Memberikan posisi nyaman
VAS: 5 GCS:
- Memberikan nutrisi oral
E3M6V5 pupil
susu pepbtiren 50cc
isokor, terpasang
- Menginjeksi ceftriaxone
sp nicardipine
1amp/ 12jam /iv
11,7cc/ jam
B4: I: 697cc O: 1100cc
Risiko Perfusi Serebral Tidak IWL: 284cc/ 7 jam
Efektif Balance cairan: -
- Mengobservasi TTV
12.00 687cc
- Mengobser
B5: intake oral susu
- Mengobservasi CRT
peptibren 6x50cc
 - Memberikan terapi IV cairan B6: gerakan tervatas
NaCL 1500ml/ 24 jam dan pada ektermitas
RL 500ml/ 24 jam sinistra, kekuatan
- Memberikan terapi medik otot menurun
nicardipine syringe pum 5 2
11,7cc/jam 5 2
- Mengukur output (urin) A: Nyeri akut b/d agen
1100cc/ 7 jam pencedera fisiologis
gangguan mobilitas
fisik b/d gangguan
neuromuskular
Perfusi serebral tidak
efektif d/d hipertensi
P: lanjutkan intervensi
13/09/2022 S: keluarga pasien
Nyeri Akut mengatakan pasien
08.00 - Obs. TTV tidak menggerakkan
- Obs. PQRST nyeri bagian tubuh sebelah
- Mengajarkan teknik kiri dan nyeri kepala
relaksasi nafas dalam O: B1: airway bebas, RR:
- Beri posisi nyaman
15x/i SaO2: 99%
- Menginjeksi ceftriaxone
09.00 1amp/ 12jam /iv B2: perfusi hangat/
kering/ warna kulit
Gangguan Mobilitas Fisik pucat TD: 160/100
- Mengobservasi TTV SB: 36oC HR:
- Mengkaji kekuatan otot 76x/i CRT: <2
- Mengajarkan ROM pasif detik
- Memberikan posisi nyaman IVFD NaCL
11.00 - Memberikan nutrisi oral 0,9%/1500ml RL
susu pepbtiren 50cc 500ml/ 24 jam
- Menginjkesi Citicoline MAP: 120
1amp/12jam/iv B3: kesadaran: CM,
- Menginjeksi mecoblamin VAS: 3 GCS:
1amp/24jam/iv E3M6V5 pupil
- Menginjeksi ranitidine isokor, terpasang
1amp/12jam/iv sp nicardipine
11,7cc/ jam
 Risiko Perfusi Serebral Tidak B4: I: 672cc O: 1100cc
Efektif IWL: 284cc/ 7 jam
12.00 - Mengobservasi TTV Balance cairan:
- Mengobservasi CRT - 712 cc
- Memberikan terapi IV cairan B5: intake oral susu
NaCL 1500ml/ 24 jam dan peptibren 6x50cc
RL 500ml/ 24 jam B6: gerakan terbatas
- Memberikan terapi medik pada ektermitas
nicardipine syringe pum sinistra, kekuatan
11,7cc/jam otot menurun
- Mengukur output (urin) 5 2
1100cc/ 7 jam 5 2
A: Nyeri akut b/d agen
pencedera fisiologis
gangguan mobilitas fisik
b/d gangguan
neuromuskular
Perfusi serebral tidak
efektif d/d hipertensi
P: lanjutkan intervensi