ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D
DENGAN CVA BLEEDING DI RUANGAN ICU
RS. TK II PELAMONIA MAKASSAR

DI SUSUN OLEH :
KELOMPOK 8
VIQY AYULIA 14420212193
ZARA ZETHIRA 14420212130
FIRNAYANTI MUHLIS 14420212201
ERLISA HAMNI 14420212182
MAGHFIRA WIDYA NINGSIH 14420212187
ANDI NURUL ABRIANTI 14420212187
SRI WAHYUNI 14420212181
YENI HASRI UTAMI JALIL 14420212210
ANDI MARJANI 14420212120

Preseptor :

1. Preseptor Klinik
( )

2. Preseptor Institusi
( )

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT DAN DISASTER NURSING
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2022
 LAMPIRAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Tn. D
2. Umur : 52 tahun
3. Alamat : Jl. Tanjung Bira, No.6, Sambung Jawa,
Mamajang, Kota Makassar
4. Agama : Islam
5. Tanggal Masuk RS : 05-09-2022
6. Nomor Rekam Medis : 711796
7. Diagnosa medis : CVA Bleeding

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama : Kesadaran menurun

2. Riwayat Keluhan Utama :

Salah satu faktor resiko terjadinya kesadaran menurun yang disebabkan

oleh stroke hemoragic yaitu hipertensi. Klien memiliki riwayat tekanan
darah tinggi (hipertensi) yang tidak terkontrol, selama ini klien tidak
pernah melakukan pemeriksaan maupun minum obat penurun tekanan
darah. Sehingga pada malam hari klien tiba-tiba merasakan kelumpuhan
mendadak pada bagian kaki ketika ingin buang air kecil.
 3. Riwayat penyakit sekarang : Klien mengalami penurunan kesadaran
4. Riwayat penyakit dahulu : Keluarga klien mengatakan klien memiliki
riwayat penyakit hipertensi dan diabetes melitus
5. Riwayat penyakit keluarga (Genogram)

GI

GII

GIII
52 th

GI : Kakek dan nenek klien telah meninggal karena faktor usia

GII : Ayah dan ibu klien telah meninggal kerena faktor usia
GIII : Klien berusia 52 tahun di rawat di RS. TK II Pelamonia Makassar
dengan penyakit stroke. Klien juga mempunyai istri dan dua
orang anak yang tinggal serumah.
Ket:

: Laki-laki : Garis Pernikahan

: Perempuan : Garis Keturunan

: Pasien : Garis Serumah

X :
Meninggal
C. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway : Jalan nafas tidak paten, adanya sumbatan jalan nafas berupa
secret kental, terdapat bunyi nafas tambahan ronkhi.
b. Breathing

RR: 16x/menit, , otot bantu pernafasan (+), bunyi nafas tambahan (+), Bunyi
nafas ronkhi (+).
c. Circulation

TD 180/100 mmHg, MAP 99: sistol + 2xdistol / 3 , HR 92x/i, SaO2 98%,

capillary refill time >2 detik, kulit pucat , Konjungtiva anemis.
d. Disability

Kesadaran : GCS : E:4 M:5, V:x.

e. Eksposure

Terdapat luka bekas operasi pada bagian kepala

B6
Breathing :

- Jalan nafas : terpasang t r a k e a s t o m y canul nasal 4/L,

- Respiration rate : 28x/i

- Saturasi O2 : 98%

Blood :

- Tekanan darah : 130/70 mmHg

- Nadi : 96x/i

- Suhu : 36°C

- Terpasang IV pada area ekstremitas atas dan bawah

Brain :

- Composmentis

- Status emosi : tenang

- Kronis : tidak ada

 Bladder :

- Terpasang kateter dengan jumlah urine 700 ml/24 jam dengan warna
kuning
Bowel :
- BB : ±75 Kg
- TB : 158 CM
- Puasa : tidak
- Mual muntah : tidak ada
- Sulit menelan : Ya,
- Mukosa bibir kering
- Terpasang NGT
Bone :
- Integritas kulit : tampak kering dan utuh
- Tulang : utuh

D. PENGKAJIAN SEKUNDER

I. Tanda-tanda Vital (Kaji Setiap Dinas)

Tanggal TD MAP HR SaO2 RR Suhu

13/09/2022 185/95 mmHg 125 100 99% 26 x/m 38,50C
14/09/2022 148/88 mmHg 105 105 100% 24 x/m 37,90C
15/09/2022 149/87 mmHg 102 102 100% 18 x/m 36,80C

II. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala
Inspeksi :
 Bentuk kepala simetris dan bulat
 Warna rambut sudah banyak yang beruban
 Tampak adanya luka post op. pada kepala
 Kulit kepala tampak sedikit kotor
Palpasi :
 Tidak teraba adanya massa
 2. Mata
Inspeksi :

 Conjungtiva nampak pucat

 Gerakan bola mata dapat bergerak ke segala arah

 Tidak menggunakan alat bantu kaca mata.

Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan

3. Telinga
Inspeksi :

 Bentuk telinga simetris kiri/kanan

 Tidak tampak adanya cairan

 Tidak tampak adanya peradangan

 Tidak menggunakan alat bantu pendengaran

Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi :

 Lubang hidung simetris kiri dan kanan

 Tidak tampak adanya sekret/cairan

 Tidak tampak adanya tanda-tanda radang

 Tidak tampak adanya polip

Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan pada sinus-sinus.

5. Mulut
Inspeksi :
 Bibir tampak kering

 Lidah tampak sedikit kotor

 Terdapat caries pada gigi

  Tidak nampak adanya peradangan

6. Leher
Inspeksi :
 Tampak terpasang trakeostomi dan oksigen ventilator (T-peace)
 Tidak tampak pembesaran kelenjar thyroid/kelenjar lymfe
7. Thoraks
a. Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat (-)
Palpasi         : ictus cordis teraba kuat di ICS V mid clavicula
Perkusi        : redup pada jantung (+) normal
Auskultasi   : Suara S1 dan S2
b. Paru-paru
Inspkesi      : bentuk dada normal (+), retraksi (-) normal
Palpasi         : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Perkusi        : sonor diseluruh lapang paru kanan kiri (+) normal
Auskultasi   : suara dasar vesikuler (+) normal, wheezing (-/-),
8. Abdomen
Inspeksi              :
 Perut tampak sedikit buncit

 Tidak nampak adanya massa/tumor

Auskultasi          :
 Peristaltik terdengar 10x/menit

Perkusi               :
 Terdengar bunyi tympani pada seluruh area perut
Palpasi                :
 Tidak terdapat nyeri tekan
 Tidak terdapat massa dan benjolan yang abnormal
9. Ekstremitas :
Inspeksi :
 Tidak nampak adanya oedema

 Tampak ekstemitas atas maupun bawah mengalami kelemahan

  Tangan dan kaki kanan terpasang infus

 Kuku pada jari tangan terlihat bersih

Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan

 Tidak teraba adanya massa

 Kekuatan otot (ROM)

3 3

3 3

10. Genitalia
Inspeksi:
 Terpasang kateter
 Tampak normal dan tidak ada luka

III. Pola Eliminasi

a) Urin/shift (kaji tiap hari)

Tanggal Frek. BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah

Terpasang
13/09/2022 Kuning pekat Tidak ada Tidak ada 700 cc/24 jam
kateter
Terpasang
14/09/2022 Kuning pekat Tidak ada Tidak ada 430 cc/24 jam
kateter
Terpasang
15/09/2022 Kuning pekat Tidak ada Tidak ada 300 cc/24 jam
kateter

□ Pemeriksaan lab urin : tidak ada

 b) Fekal (kaji setiap hari )

Tanggal Frek BAB Warna Konsistensi

Belum pernah Belum pernah

13/09/2022 Belum pernah BAB
BAB BAB

Belum pernah Belum pernah

14/03/2022 Belum pernah BAB
BAB BAB

10 cc Kuning
15/09/2022 Lembek
kecoklatan

IV. Tingkat Kesadaran

1. GCS

Tgl Eye (E) Motorik (M) Verbal (V) Total

13/09/2022 4 5 0 9
14/09/2022 4 5 0 9
15/09/2022 4 5 1 10

2. Status Kesadaran

Tanggal Composmentis Apatis Somnolen Sopor Soporocoma Coma

13/09/2022 √
14/09/2022 √
15/09/2022 √
E. Tingkat Ketergantungan

Tanggal Aktivitas
Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
13/09/2022

Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G

14/09/2022

Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G

15/09/2022

ACTIVITY/REST

a. Istirahat/tidur

1. Jam tidur : klien penurunan kesadaran

2. Insomnia : tidak terjadi

3. Pertolongan untuk merangsang tidur : tidak ada

b. Aktivitas

1. Pekerjaan : PNS Kementrian keuangan

2. Kebiasaan olahraga : tidak ada

3. Bantuan ADL : Dibantu

4. Kekuatan otot : kelemahan otot

5. ROM : tidak ada pergerakan

PERCEPTION/COGNITION

a. Orientasi/kognisi

1. Tingkat pendidikan : S1

2. Pengetahuan tentang penyakit : Keluarga klien tidak mengetahui

tentang penyakit klien
3. Orientasi : Klien mengalami penurunan
 kesadaran

b. Sensasi/persepsi

1. Riwayat penyakit jantung :Klien tidak memiliki riwayat

penyakit jantung

2. Sakit kepala : Klien memiliki riwayat sakit kepala

3. Penggunaan alat bantu :Klien tidak menggunakan

menggunakan alat bantu
4. Penginderaan :Klien tidak menggunakan alat
bantu pendengaran
c. Communication

1. Bahasa yang digunakan :Bahasa indonseia dan bahasa daerah (makassar)

2. Kesulitan berkomunikasi :Klien mengalami penurunan kesadaran

SELF PERCEPTION

Self-concept/self-esteem

1. Perasaan cemas/takut : Keluarga klien mengatakan ia

cemas terhadap keadaan

bapaknya
2. Perasaan putus asa/kehilangan : Keluarga klien percaya mukjizat
Tuhan.
3. Keinginan untuk mencederai : Tidak ada
4. Adanya luka/cacat : Tampak Adanya luka operasi
pada
bagian kepala

ROLE RELATIONSHIP

Peranan hubungan

1. Status hubungan : Keluarga

2. Orang terdekat : Istri dan Anak

 3. Perubahan konflik/peran : Selama sakit klien tidak melakukan

aktivitas
4. Perubahan gaya hidup : Selama sakit klien hanya di tempat tidur

5. Interaksi dengan orang lain : Klien tidak melakukan intraksi dengan

orang lain
COPING/STRESS TOLERANCE

Coping Respon

1. Rasa sedih/takut/cemas : Keluarga klien merasa sedih dan

cemas atas keadaan klien.
2. Kemampuan untuk mengatasi : Keluarga klien selalu berdoa atas
kesembuhan klien.
3. Perilaku yang menampakkan cemas : Keluarga klien selalu terlihat panik
dan susah tidur.
LINE PRINCIPLES

Nilai kepercayaan

1. Kegiatan keagamaan yang diikuti : Keluarga klien mengatakan rutin

melakukan ibadah
2. Kemampuan untuk berpartisipasi : Keluarga klien mengatakan rutin
mengikuti kegiatan
kelompok.
3. Kegiatan kebudayaan : Keluarga klien mengatakan
sering melakukan
kegiatan
kebudayaan yang dilakukan di
lingkungan sekitarnya
4. Kemampuan memecahkan masalah : Keluarga klien mengatakan ia

selalu berpikir positif

terhadap apa
yang terjadi.

SAFETY/PROTECTION
 a. Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi

b. Penyakit autoimmune : Tidak ada

c. Tanda infeksi : Ada tanda infeksi

d. Gangguan thermoregulasi : Ada ganguan

e. Gangguan/resiko : Klien mengalami riwayat diabetes melitus

COMFORT

a. Kenyamanan/nyeri

1. P : tidak dapat dikaji

2. Q : tidak dapat dikaji

3. R : tidak dapat dikaji

4. S : tidak dapat dikaji

5. T : tidak dapat dikaji

b. Rasa tidak nyaman lainnya : Tidak dapat dikaji

c. Gejala yang menyertai : Tidak dapat dikaji

F. Status Nutrisi dan Cairan ( Kaji Setiap Hari )

1. Asupan Nutrisi
Tgl Hari Jumlah Porsi Jumlah Kalori Kalori Total
Ke Buah Buah Makanan
13/ 09/2022 1 - - - -
 1 porsi bubur
saring (3x 200 cc)
 1 porsi susu (3x
100 cc)
14/09/ 2022 2 - - - -
 1 porsi bubur
saring (3x 200 cc)
 1 porsi susu (3x
100 cc)
15/09/ 2022 3 - - - -
 1 porsi bubur
saring (3x 200 cc)
 1 porsi susu (3x
100 cc)

a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT :

1) BB biasanya 55 kg dan BB sekarang : 55 kg

2) Lingkar Perut :-

3) Lingkar Kepala :-

4) Lingkar Dada :-

5) Lingkar Lengan Atas :-

b. B (Biochemical) meliputi data labotarium abnormal :

Data laboratorium yang abnormal yaitu WBC : 13,32 (4.00-10-80), NEUT

: 10.71 (2.00-7.50), MONO : 1.14 (0.20-1.00), HGB : 17.3 (12.0-16.0),

HCT : 49.8 (38.0-46.0),

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, muskosa bibir,

conjungtiva anemis/tidak:
Tanda-tanda klinis meliputi rambut nampak lepek, turgor kulit
berminyak, mukosa bibir kering, konjungtiva anemis
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi, makanan yang diberikan selama
di rumah sakit:
Makanan yang diberikan selama dirumah sakit yaitu susu dan bubur saring

e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktivitas selama di rumah

sakit :
Selama dirumah sakit klien tidak dapat melakukan aktivitas

f. F (factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,

 mengunyah, dll)
Terpasang NGT

2. Cairan/24 Jam (Kaji Setiap Hari)

Tanggal / jam Intake Output Balance Cairan
(dinas)
13/09/22 502.5 Urine: 400cc +102.5 cc
Dinas pagi
13/09/22 511 Urine : 300cc +211 cc
Dinas siang
13/09/22 616 Urine : 650cc -34 cc
Dinas Malam
14/09/22 567.5 Urine: 600cc -32.5 cc
Dinas Pagi
14/09/22 354.5 Urine : 400cc -45.5 cc
Dinas siang
14/09/22 205 Urine : 500cc -295 cc
Dinas malam
15/09/22 261 Urine : 300cc -39 cc
Dinas pagi
15/09/22 551 Urine : 400cc +151 cc
Dinas pagi
15/09/22 615 Urine : 500cc +115 cc
Dinas pagi

G. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
2). Hasil Rotgen
Nama Pasien : Tn. Demianus
No CM : 711796
Tanggal Pemeriksaan: 05- 09-2022
Hasil Pemeriksaan:

Foto Thorax AP:

(Kurang Inspirasi)
 Corakan bronchovascular prominent
 Cor : CTI membesar, Aorta Normal
 Kedua sinus dan diagfragma baik
 Tulang-tulang intak

KESAN:
 Aspek Bronchitis
 Suspek slight cardiomegaly

3) Hasil EKG
 H. Therapy
Terapi Manfaat Tgl Tgl
Citicoline Obat untuk mengatasi gangguan memori atau
500 mg/12j perilaku yang disebabkan oleh penuaan, stroke 13/3/22 15/3/22
Ranitidine Obat untuk menurunkan asam lambung 13/3/22 15/3/22
50 mg/12j
Neorobion Suplemen yang bermanfaat untuk menjaga 13/3/22 15/3/22
1 amp/24j kesehatan sistem saraf
Ceftriaxone Obat antibiotic 13/3/22 15/3/22
2 grm/24j
Farsix Obat untuk menurukan tekanan darah tinggi pada 13/3/22 15/3/22
40 mg/24j penderita hipertensi dan edema
Pct Obat untuk menurukan demam 14/3/22 15/3/22
1 grm/8j
Digoxin Obat yang digunakan mengatasi aritmia salah 13/3/22 15/3/22
0.25 mg (0-1- satunya aritmia fibrilasi dan gagal jantung
0)
S imarc Obat untuk antikoagulan 13/3/22 15/3/22
(0-0-1)
Vit c Obat untuk defisiensi vit c dan mengobati luka - 15/3/22
Amp/24 drips
Megabal Obat untuk mengatasi defisiensi B12 - 15/3/22
2x1
L Bio Obat untuk menjaga keseimbangan bakteri baik
3x1 dalam saluran pencernaan - 15/3/22
Clopidogrel Obat untuk mencegah stroke dan serangan jantung
1x1 pada penderita penyakit jantung atau ganguan
pembukuan darah 15/3/22
NaCl 0,9% Menggantikan cairan tubuh yang hilang,
mengoreksi ketidakseimbangan elektrolit, dan 13/3/22 15/3/22
menjaga tubuh agar tetap terhidrasi dengan baik
 KLASIFIKASI DATA
Data subyektif Data obyektif
- Keluarga klien mengatakan klien sesak - Batuk tidak efektif
nafas karena adanya lendir yang tidak - Sputum berlebih
bisa klien keluarkan - Ronkhi kering
- Keluarga klien mengatakan klien pada - Tampak gelisah
malam hari tiba-tiba merasakan - Kulit terasa hangat
kelumpuhan mendadak pada bagian kaki - Ku lemah
ketika ingin buang air kecil pada 10 hari - Kekuatan otot menurun
yang lalu
3 3
- Keluarga klien mengatakan pasien tidak
3 3
sadarkan diri dan ekstremitas atas dan
bawah sebelah kanan tidak bisa - ROM menurun

digerakkan - Tampak pasien tidak mampu

berbicara
- Tampak terpasang trakeostomi
- Sulit menggerakkan ekspresi wajah
atau tubuh
- TTV:
 ANALISA DATA

Nama : Tn. D No CM : 290638

Usia : 52 tahun Tanggal pelaksanaan : 13-09 2022
Diagnosa Medis : CVA Bleeding

NO TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1. 13/09/2022 DS: Perfusi jaringan perifer Emboli di cerebral
21.00 Keluarga klien tidak efektif berhubungan ↓
mengatakan klien pada dengan adanya gangguan Suplai
malam hari tiba-tiba transport O2 darah
merasakan kelumpuhan kejaringan tidak
mendadak pada bagian adekuat
kaki ketika ingin buang ↓
air kecil pada 10 hari Terjadi perubahan
yang lalu fungsi motorik
DO: ↓
- Perfusi serebral
tidak
efektif
2. 17-3- DS : Bersihan jalan Perdarahan pada
22/14.00 - Keluarga klien mengatakan nafas tidak efektif batang otak
klien sesak nafas karena ↓
adanya lendir yang tidak bisa Nervus 12
klien keluarkan ↓
DO : Refleks mengunyah
- Terdengar suara nafas menurun
tambahan ronkhi ↓
- Tampak terpasang NGT Sekresi yang
Kanul 5 lpm tertahan
- SPO2 98 %
- TTV : Obstruksi jalan
TD : 144/77 mmHg nafas
N : 92x/mnt ↓
P : 32 x/mnt Bersihan jalan
S : 36°C nafas
tidak efektif
3. 17-3- DS: Kerusakan Defisit neurologi
22/14.00 Keluarga klien mengatakan integritas kulit
adanya luka pada bagian Tirah baring yang
punggung seperti melepuh lama
DO:
- Nampak adanya luka pada Perubahan sirkulasi
area punggung belakang Luka dekubitus
- Kekuatan otot 0 10 Kerusakan integritas
0 10 kulit
- Kesadaran sopor, GCS
E2M4V2
- Pupil isokor sinistra
- TTV :
TD : 144/77 mmHg
N : 92x/mnt
P : 32 x/mnt
S : 36°C
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. D No CM 701796

Usia : 54 tahun Tanggal pelaksanaan : 13-09- 2022
Diagnosa Medis : CVA Bleeding

NO DX. KEPERAWATAN TTD

1. Perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan adanya
gangguan transport O2
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya
sekresi tertahan
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
perubahan sirkulasi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn. D No CM : 701796

Usia : 57 tahun Tanggal pelaksanaan : 13-09- 2022
DX. TUJUAN DAN INTERVENSI DAN RASIONAL TTD
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Gangguan perfusi Setelah dilakukan Observasi
serebral tidak tindakan keperawatan 1. Monitor TTV
efektif 2x24 jam diharapkan R/Mengetahui kondisi sirkulasi
berhubungan perfusi serebral efektif, secara umum
dengan adanya dengan kriteria hasil : 2. Monitor AGD, ukuran pupil,
gangguan 1) Status sirkulasi ketajaman, ketajaman, kesimetrisan
transport O2 membaik dan reaksi
2) Status neurologis R/Mengetahui keparahan tingkat
membaik gangguan perfusi cerebral
3) Gangguan perfusi 3. Monitor tonus otot pergerakkan
cerebral tidak R/ Mengetahui kekuatan otot klien
semakin parah 4. Monitor status cairan
R/ Mengetahui balance cairan klien
Terapeutik
5. Tinggikan kepala 0 – 45o tergantung
pada kondisi pasien dan order klien
R/Menstabilkan perfusi serebrak ke
otak
Bersihan jalan Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi
Nafas tidak efektif tindakan 2x24 jam Observasi
berhubungan diharapkan bersihan 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dengan adanya jalan nafas efektif dan upaya napas
sekresi yang dengan kriteria hasil : R/ Mengetahui pola nafas klien secra
tertahan 1) Frekuensi napas periodik
2) Pola napas 2. Monitor pola napas (seperti :
bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne- strokes, biot,
ataksik)
R/ Meminimalisir terjadinya
gangguan pernafas yang berpengaruh
pada pola nafas
3. Monitor kemampuan batuk efektif
R/ Mmebantu dalam pengeluaran
sputum secara mandiri
4. Monitor adanya produksi sputum
R/ Mencegah terjadinya resiko
aspirasi pada klien
5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
R/ Mengembalikan fungsi kepatenan
jalan nafas
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
R/ Mengetahui adanya perbedaan saat
upaya bernafas pasien
7. Auskultasi bunyi napas
R/ Mengetahui adanya bunyi nafas
tambahan
8. Monitor saturasi oksigen
R/Mengetahui jumlah oksigen yang
berada pada tubuh klien
9. Monitor nilai AGD
R/Mengetahui jumlah kebutan
 oksigen yang diperlukan oleh tubuh
10. Monitor hasil x-ray thorak
R/ Mengetahui kondisi terdalam pada
paru
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
R/Mengetahui respirasi klien secara
berkala
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
R/ Mengetahui pola nafas setiag
harinya
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
R/ Menambah wawasan klien dan
keluarganya mengenai tindakan yang
dilakukan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika
itu perlu
R/ Sebagai data acuan dalam
melakukan intervensi keperawatan
selanjutnya
Kerusakan Setelah dilakukan Perawatan Integritas Kulit
integritas kulit tindakan keperawatan Observasi
berhubungan 2x24 jam diharapkan 1. Identifikasi penyebab gangguan
dengan perubahan integritas kulit dan integritas kulit
sirkulasi jaringan meningkat, R/Meminimalisir terjadinya gangguan
dengan kriteria hasil : integritas yang lebih parah
1) Elastisitas Terapiutik
meningkat 1. Ubah posisi setiap 2 jam
2) Suhu kulit membaik R/Mencegah terjadinya
dekubitus
2. Gunakan produk berbahan ringan atau
alami dan hipoalergik pada kulit
sensitif
R/Memberikan rasa nyaman pada
klien
Edukasi
1. Anjurkan menggunakan pelembab
R/Mencegah terjadinya luka dekubitus
yang semakin parah
2. Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrim
R/ Meminimalisir terjadinya
penyebaran luka dekubitus yang
semakin parah
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn.D No CM : 711796

Usia : 52 tahun Tanggal pelaksanaan : 13/09/2022
Diagnosa Medis : CVA Bleeding Perawat Pelaksana :

DX. IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

KEPERAWATAN
Perfusi serebral 1. Memonitor TTV Pukul 21.00-07.00
tidak efektif H/ TD : 180/100 mmHg S : Keluarga klien mengatakan
berhubungan dengan HR : 97x/ mnt kedua kaki klien masih sulit
adanya gangguan RR : 27 x/mnt untuk di gerakkan
transport O2 S : 36oC O:
2. Memonitor AGD, ukuran pupil, 1. Nampak pupil isokor
ketajaman, ketajaman, 2. TD : 144/77 mmHg
kesimetrisan dan reaksi HR : 92x/mnt
H/nampak pupil isokor RR : 32x/mnt
3. Memonitor tonus otot S : 36,5oC
pergerakkan SPO2 : 99 %
2 2 3. Kekuatan otot
1 1 2 2
4. Memonitor status cairan 1 1
5. Memperbaiki posisi pasien 4. Balance cairan -700 ml/24
6. Memonitor obat sesuai program jam
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Monitor AGD, ukuran
pupil, ketajaman.
kesimetrisan dan reaksi
3. Monitor tonus otot
pergerakan
Bersihan jalan nafas 1. Memonitor frekuensi Pukul 21.00-07.00
tidak efektif pernapasan S : Keluarga mengatakan
berhubungan dengan H/ RR 27 x/menit terdengar suara batuk
adanya sekresi yang SPO2 : 98% berdahak pada klien
tertahan 2. Memonitor adanya produksi O :
sputum 1. Jalan nafas dibantu
H/ Nampak sputum berwarna dengan trakeostomi
bening kental 2. RR : 27 x/m
3. Memonitor adanya sumbatan 3. SPO2: 99 %
jalan napas 4. Suara nafas ronchi
H/Nampak terdengar suara nafas A : Masalah belum teratasi
tambahan ronchi P : Lanjutkan intervensi
4. Memberikan nebulizer sesuai
1. Monitor frekuensi
program
pernapasan

2. Monitor adanya suara

napas tambahan

3. Memberikan nebilzer
sesuai program
Hambatan mobilitas 1. Memonitor nilai kekuatan otot Pukul 21.00-07.00
fisik berhubungan 2. Melatih mobilisasi dengan ROM S : Keluarga mengatakan
dengan kelumpuhan 3. Mengatur posisi nyaman pada aktivitas klien sepenuhnya
gerak motorik pasien dibantu
4. Memasang pagar tempat tidur O:
setiap selesai melakukan 1. ADL dibantu perawat
tindakan 2. Kekuatan otot
3. 2 2
1 1
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor nilai
kekuatan otot
2. Melatih mobilisasi
ROM
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn.D No CM : 711796

Usia : 52 tahun Tanggal pelaksanaan : 15/09/2022
Diagnosa Medis : CVA Bleeding Perawat Pelaksana :

DX. IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

KEPERAWATAN
Perfusi serebral 7. Memonitor TTV Pukul 07.00
tidak efektif H/ TD : 157/98 mmHg S : Keluarga klien mengatakan
berhubungan dengan HR : 93x/ mnt kedua kaki klien sudah bisa
adanya gangguan RR : 20 x/mnt digerakkan
transport O2 S : 37,5oC O:
8. Memonitor AGD, ukuran pupil, 1. TD : 130/84 mmHg
ketajaman, ketajaman, HR : 98x/mnt
kesimetrisan dan reaksi RR : 20x/mnt
H/nampak pupil isokor S : 36,5oC
9. Memonitor tonus otot SPO2 : 99 %
pergerakkan 2. Kekuatan otot
3 3 3 3
2 2 2 2
10. Memonitor status cairan 4 Balance cairan -300
11. Memperbaiki posisi pasien ml/24jam
12. Memonitor obat sesuai program A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Monitor tonus otot
pergerakan
Bersihan jalan nafas 1. Memonitor frekuensi Pukul 07.00
tidak efektif S : Keluarga mengatakan
berhubungan dengan pernapasan terdengar suara batuk
adanya sekresi yang H/ RR 20x/menit berdahak pada klien
tertahan SPO2 : 96% O:
2. Memonitor adanya produksi 5. Jalan nafas dibantu
sputum dengan trakeostomi
H/ Nampak sputum berwarna 6. RR : 24 x/m
bening kental 7. SPO2: 98 %
3. Memonitor adanya sumbatan 8. Suara nafas ronchi
jalan napas
A : Masalah belum teratasi
H/Nampak terdengar suara nafas
P : Lanjutkan intervensi
tambahan ronchi
4. Monitor frekuensi
4. Memberikan nebulizer sesuai
pernapasan
program
5. Monitor adanya suara
napas tambahan

6. Memberikan nebilzer
sesuai program
Hambatan mobilitas 1. Memonitor nilai kekuatan otot Pukul 07.00
fisik berhubungan H/ kekuatan otot S : Keluarga mengatakan
dengan kelumpuhan 3 3 aktivitas klien dibantu
gerak motorik 2 2 sepenuhnya
2. Melatih mobilisasi dengan ROM O:
3. Mengatur posisi nyaman pada 1. ADL dibantu perawat
pasien 2. Kekuatan otot
4. Memasang pagar tempat tidur 3 3
setiap selesai melakukan 2 2
tindakan A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3. Monitor nilai
kekuatan otot
4. Melatih mobilisasi
ROM
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Insonesia
(SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Insonesia
(SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia