ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

C DENGAN POST OP KISTA PANKREAS

DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD HAJI MAKASSAR

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

OLEH :
ESRA LASGANDA SITORUS
14420211017

CI INSTITUSI CI LAHAN

NUR WAHYUNI MUNIR, S.Kep., Ns., M.Kep NURWAHIDA , S.Kep., Ns

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2022
Nama Mahasiswa : Esra Lasganda Sitorus
Semester : II
Tempat Praktek : RSUD HAJI MAKASSAR
Tanggal Pengkajian : 22 Maret 2022

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama (inisial klien) : Ny. C
2. Umur : 70 Tahun
3. Alamat : Dusun Jumbua Maros
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS : 7 Maret 2022
6. Nomor Rekam Medis : 289748
7. Diagnosa medis : Kista Pankreas
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Nyeri perut
2. Riwayat penyakit sekarang : Post operasi laparatomy
3. Riwayat penyakit dahulu : Kista pankreas
4. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram) :

x x x
x

x x x x x x x

Keterangan :
Laki-Laki :
Perempuan :
Pasien : P
Meninggal : XP
Garis Keturunan:
C. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway : Tidak terdapat sumbatan pada jalan napas
b. Breathing
RR : 18 kali/menit
PCH : pulmonary capillary hemangiomatosis negatif
retraksi otot interkosta : tidak terdapat retraksi otot interkosta
otot bantu pernapasan : tidak terdapat otot bantu pernapasan
Bunyi nafas tambahan : tidak terdapat bunyi nafas tambahan
terpasang ventilator : terpasang nasal canul 3 liter/menit
Bunyi nafas : normal vesikuler
c. Circulation
TD : 100/60 mmHg
MAP : 73 mmHg
HR : 76 kali/menit
SaO2 : 94 %
capillary refill : ≤ 2 detik
kulit : tampak tidak pucat
konjungtiva : tampak tidak anemis.
d. Disability
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 (E4, M6, V5)
reaksi pupil : + (bereaksi terhadap rangsangan cahaya)
besar pupil : 2 mm
e. Exposure
Kepala : tidak terdapat luka
Dada : tidak terdapat luka
Abdomen : terdapat luka bekas oprasi pada regio epigastrium, dan terpasang
drainase pada regio lumbal kanan
Ekstremitas atas : tidak terdapat luka
Ekstremitas bawah : tidak terdapat luka
Suhu : 37,5 ⁰C
B6
1. Breathing :
• Jalan nafas : Tidak terdapat sumbatan pada jalan napas
• Respiration rate : 18 kali/menit
• Saturasi O2 : 96%
2. Blood :
• Tekanan darah : 100/60 mmHg
• Nadi : 76 kali/menit
• Suhu : 37,5 ⁰C
• Canula intra vena : terpasang CVP dengan cairan RL (500 cc/24 jam), dan
aminoflueid (1000 cc/24 jam)
3. Brain :
■ Composmentis Apatis
Delirium Somnolen
Stupor Koma
Status emosi
■ Gelisah Tenang
Penilaian nyeri
■ Akut Kronis
Lokasi : nyeri pada bagian perut
Derajat : nyeri dirasakan sedang, Lainnya :
P : nyeri dirasakan saat mengubah posisi dan beristirahat
Q : nyeri dirasakan seperti tersayat
R : rigio epigastrium (bekas luka oprasi)
S : skala nyeri 4 (NRS)
T : nyeri dirasakan hilang timbul
4. Bladder : ■ Kateter
5. Bowel :
BB : 39 kg TB : 152 cm
6. Bone :
Integritas kulit : ■ Utuh
Tulang : Patah
■ Tidak
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
I. Tanda-tanda Vital (Kaji Setiap Dinas)

Tanggal
TD MAP HR SaO2 RR Suhu

21
100/60 73 76 18 37,5
Maret 94 %
mmHg mmHg kali/menit kali/menit ⁰C
2022
22
93/50 66 88 16 36,3
Maret 94 %
mmHg mmHg kali/menit kali/menit ⁰C
2022
23
106/50 71 83 19
Maret 94 %
mmHg mmHg kali/menit kali/menit
2022

II. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala klien bulat (normocephal), tidak tampak adanya
benjolan, tidak ada lesi, rambut lurus, berubah
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan atau masa
2. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada dropping dan ptosis pada kelopak
mata, konjungtiva warna nampak bagus tidak ada tanda-tanda anemia, sclera
nampak putih, pupil bereaksi dengan normal jika terkena cahaya, gerakan bola mata
normal tampak ada secret sekitar mata
Palpasi : tidak ada peningkatan tekanan intraocular pada mata dan nyeri tekan
pada mata
3. Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, tampak bersih, tidak ada
serumen pada telinga, mendengar dengan baik
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan atau masa
4. Hidung
Inspeksi : tampak normal, septum normal, tidak ada secret, potensi hidung
normal, terpasang NGT dan nasal canul
Palpasi : tidak ada nyeri tekan baik pada sinur prontalis, maxiliaris dan sinus
etmodialis.
5. Mulut
Inspeksi : kulit bibir tampak kering dan terkelupas, tidak ada luka, gigi tidak
lengkap (ompong)
6. Leher
Inspeksi : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, tidak ada distensi vena
jugularis
Palpasi : tidak teraba pembekakan kelenjar tyroid
7. Thoraks
8. Jantung
Inspkesi : bentuk dada normal chest, simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : dulnes
Auskultasi : tidak terdengar bunyi jantung tambahan
9. Paru-paru
Inspkesi : paru mengembang simetris saat inspirasi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
10. Abdomen
Inspeksi : tampak luka bekas oprasi pada regio epigastrium, dan terpasang
drainase pada regio lumbal kanan
Auskultasi : auskultasi bising usus normal
Perkusi : timpani
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada area sekitar operasi, tidak teraba
adanya benjolan atau masa
11. Ekstremitas
Inspkesi : ekstremitas atas dan ekstremitas bawah tampak baik, tidak ada
gangguan pasien masih mampu melakukan aktivitas ringan seperti mengubah posisi
tidur
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan atau masa
12. Genitalia
Inspkesi : tidak di lakukan pemeriksaan, namun pasien terpasang kateter
urin
Palpasi : tidak di lakukan pemeriksaan
III. Pola Eliminasi
a) Urin/shift (Kaji Setiap Hari)
Tgl Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah
21/03/202
Terpasang Kuning
2 - - 100 cc
kateter keruh
21/03/202
Terpasang Kuning
2 - - 100 cc
kateter keruh

23/03/202 Terpasang Kuning

- - 150 cc
2 kateter keruh

b) Fekal (Kaji Setiap Hari)

Tgl Frek BAB Warna Konsistensi
21 Maret 2022 - - -

22 Maret 2022 - - -

23 Maret 2022 - - -

Pemeriksaan lab feses : -

IV. Tingkat Kesadaran (kaji Setiap Hari)

1. GCS
Tgl Eye (e) Motorik (m) Verbal (v) Total
21
Maret
4 6 5 15
2022

22
Maret
4 6 5 15
2022

23
Maret
4 6 5 15
2022

2. Status Kesadaran (Kaji Setiap Hari)

Tgl Composmentis Apatis Somnolen Sopor Soporocoma Coma
21
Maret ya - - - - -
2022
 22
Maret ya - - - - -
2022
23
Maret ya - - - - -
2022

E. Tingkat ketergantungan (Kaji Setiap Hari)

Tingkat Ketergantungan Klien Menurur Indeks KATZ
Aktivitas
Tgl Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
21 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Ketergantungan
Maret
2022

22 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Ketergantungan

Maret
2022

23 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Ketergantungan

Maret
2022

ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : tidur malam pukul 21.00 bagun pukul 06.30
tidur siang pukul 13.00 bagun pukul 15.00
2) Insomnia : tidak imsomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur : tidak memerlukan obat-obatan untuk dapat
tidur
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : sebelum sakit pasien membantu di kebun, saat sakit pasien
hanya tirah baring.
2) Kebiasaan olah raga : sebelum sakit pasien sering mengikuti senam pagi, saat sakit
tidak pernah berolahraga.
3) Bantuan ADL : sebelum sakit pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri,
saat sakit seluruh aktivitas dibantu.
4) Kekuatan otot : tonus otot masih baik, pasien masih mampu mengangkat dan
menyegerakan tanggan dan kakinya.
 5) ROM : pasien dilatih untuk dapat miring kiri dan miring kanan setiap
2 jam
6) Resiko untuk cidera : pasien berisiko untuk jatuh karena kondisi pasien belum pulih
secara baik untuk melakukan aktivitas pergerakan secara mandiri.

PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SD
2) Kurang pengetahuan : tidak
3) Pengetahuan tentang penyakit : menurut keluarga pasien sebelumnya tidak
mengetahui penyakit yang di derita
4) Orientasi (waktu, tempat, orang)
Waktu : pasien kurang mengenal waktu
Tempat : pasien dapat mengenali tempat dirawat sekarang
Orang : pasien dapat mengenali orang terdekatnya
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : mitral regurgitasi ringan
2) Sakit kepala : menurut pasien terkadang merasakan sakit kepala jika terlambat
makan
3) Penggunaan alat bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu dengar
4) Penginderaan : menurut keluarga indra pengecap pasien sudah mulai berkurang
karena makanan yang dimakan dirasa hambar
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : bahasa Bugis dan bahasa indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi : pasien dapat berkomunikasi dengan baik

SELF PERCEPTION
Self-concept/self-esteem
1. Perasaan cemas/takut
2. Perasaan putus asa/kehilangan
3. Keinginan untuk mencederai
4. Adanya luka/cacat
: pasien mengungkapkan tidak merasa cemas/takut
: pasien tidak tampak putus asa/kehilangan
: tidak ada keinginan untuk mencederai
: tidak ada luka/cacat
ROLE RELATIONSHIP
Peranan hubungan
1. Status hubungan : janda
2. Orang terdekat : anak pasien
3. Perubahan konflik/peran : pasien merasa bersyukur karena diusianya yang tua
mempunyai anak yang dapat merawatnya dengan baik
4. Perubahan gaya hidup : sebelum sakit pasien biasanya berkebun dan
berolahraga
5. Interaksi dengan orang lain : sebelum sakit pasien sering bersosialisasi dengan
tetangga

COPING/STRESS TOLERANCE
Coping respon
1. Rasa sedih/takut/cemas : pasien mengatakan tidak merasa sedih/takut/cemas
karena salalu ditemani anaknya
2. Kemampan untuk mengatasi : pasien biasanya menceritakan perasaannya kepada
anak-anaknya
3. Perilaku yang menampakkan cemas : pasien tampak tenang

LIFE PRINCIPLES
Nilai kepercayaan
1. Kegiatan keagamaan yang diikuti : pengajian
2. Kemampuan untuk berpartisipasi : pasien biasanya pergi bersama tetangga atau
diantar anaknya
3. Kegiatan kebudayaan : menurut keluarga tidak ada kegiatan
kebudayaan khusus yang pasien lakukan
4. Kemampuan memecahkan masalah : meminta saran kepada anaknya

SAFETY/PROTECTION
1. Alergi : tidak ada riwayat obat-obatan dan makanan
2. Penyakit autoimune : menurut pasien tidak ada penyakit autoimun yang pasien derita
3. Tanda infeksi : tampak area bekas oprasi tertutup kasa
4. Gangguan thermoregulasi : hipertermi
5. Gangguan/resiko : jatuh
COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1. Provokes (yang menimbulkan nyeri) : luka bekas oprasi
2. Quality (bagaimana kualitasnya) : seperti tersayat
3. Regio (dimana letaknya) : rigio epigastrium
4. Scala (berapa skalanya) : 4 (sedang)
5. Time (waktu) : saat mengubah posisi dan beristrahat (hilang
timbul)
b. Rasa tidak nyaman lainnya : tidak ada
c. Gejala yang menyertai : tidak ada

F. Status Nutrisi dan Cairan (Kaji Setiap Hari)

1. Asupan Nutrisi
Hari Jumlah Kalori Kalori
Tgl Jumlah porsi Total
ke- buah buah makanan
21
Maret 1 - - - - -
2022
22
Maret 2 - - - - -
2022
23
Maret 3 - - - - -
2022

a. A (Antropometri)
1) BB biasanya: 40 kg dan BB sekarang: 39 kg
2) Lingkar perut : 60 cm
3) Lingkar kepala : 50 cm
4) Lingkar dada : 80 cm
5) Lingkar lengan atas :22 cm
6) IMT : 25,6
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
CT abdomen : hepatomegali disertai cholestasis, kista pankreas
ECG : mitral regurgitasi ringan
c. C (Clinical)
Rambut : beruban dan tidak mudah rontok
 turgor kulit : baik
mukosa bibir : kering dan kulit pecah-pecah
conjungtiva : tidak anemis
d. D (Diet) meliputi
Nafsu : -
Jenis : -
frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit : pasien belum dibolehkan
makan, namun diberikan air putih 2 sendok perjam.
e. E (Enegy)
kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit: pasien dianjurkan untuk
mengubah posisi dalam 2 jam
f. F (Factor)
penyebab masalah nutrisi: tidak ada gangguan mengunyah dan menelan
g. Penilaian Status Gizi
Status nutrisi perhari :-
Aminovel/comafusin hepar :-
Total nutrisi yang diterima :-
Jadi sonde/hari: 1420 kkal @ shift :-

2. Cairan/24 jam (Kaji Setiap Hari)

Tanggal Intake Output Balance Cairan
21 Maret Parenteral : 1050 cc Urine :100 cc 50 Cc
2022 Enteral : - IWL : 900
Total : 1050cc Feses : -
Muntah : -
Drainase : -
Total : 1000 cc
22 Maret Parenteral : 1260 cc Urine : 100 cc 404 Cc
2022 Enteral : 120 cc IWL : 876
Total : 1380 cc Feses : -
Muntah : -
Drainase : -
Total : 976 cc
23 Maret Parenteral : 1025 cc Urine : 150 cc 131
2022 Enteral : 120 cc IWL : 864
Total : 1145 cc Feses : -
Muntah : -
Drainase : -
Total : 1014 cc
G. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
21 Maret 2022
Pemeriksaan Nilai Satuan
Nilai
Hb 13 - 16 % 13.33
Ht 40 - 54 % 40.02
Eritrosit 45 - 65 jt/ mmk 50
Leukosit 4 - 11 ribu/ mmk 10
Trombosit 150 - 400 ribu/mmk 100
Creatinin 0.6 - 1.3 mg/ dL 0.7
Albumin 3.4 - 5 mg/ dL 6.4
Gula Sewaktu 80 - 120 mg/ dL 90
Ureum 15 - 39 mg/ dL 17
Na 136 - 145 mmol/ L 110
K 3.5 - 5.1 mmol/ L 4.0
Cl 98 - 107 mmol/ L 90
Cholesterol 50 - 200 mg/ dL 100
Trigliserid 30 - 150 mg/ dL 90
Waktu protrombin 10 - 15 Dtk 10
PPT kontrol 12.8 12
23.4 -
Waktu tromboplastin Dtk 23.6
36.8
APPT kontrol 27.5 27.5
pH 7,35–3,45 3.45
pCO2 35 - 45 mmHg 40
pO2 83 - 103 mmHg 85
HCO3 18 - 23 Mmol/L 20
AADO2 <100 90
Laktat 0,4 – 2 1
Base Excess
FiO2

2) Hasil EKG
Kesan : sinus rhythm
3) Hasil CT abomen
Kesan : hepatomegali, dan kista pangkreas
4) Pemeriksaan ECG
Kesan : mitral regurgitasi ringan
5) Lain-lain : -
H. Therapy (Tulis Setiap Hari)
Tanggal Terapi Manfaat
Ceftriaxone 1 gr/12 jam Ceftriaxone
Metronidazole 500 mg/8 obat antibiotik golongan sefalosporin yang
jam bekerja dengan cara menghambat
Omeprozole 40 mg/12 pertumbuhan bakteri atau membunuh
jam bakteri
Metronidazole
obat antibiotik yang digunakan untuk
mengobati penyakit yang disebabkan oleh
22
infeksi bakteri di bagian vagina, perut, hati,
Maret
kulit, sendi, saluran pernapasan, dan lain-
2022
lain
Omeprozole
obat yang digunakan dalam pengobatan
penyakit refluks gastroesofagus, ulkus
peptikum, dan sindrom Zollinger-Ellison.
Obat ini juga digunakan untuk mencegah
perdarahan saluran cerna atas pada orang
yang berisiko tinggi
Meropenem 1 gr/8 jam Meropenem
Metronidazole 0,5 gr/8 antibiotik intravena golongan beta-laktam
jam yang sering digunakan untuk mengobati
Omeprozole 40 mg/12 berbagai infeksi bakteri. Infeksi bakteri
jam/ IV tersebut antara lain meningitis, infeksi intra-
Metamizole 1 amp/8 jam/ abdominal, pneumonia, sepsis, dan antraks
IV Metronidazole
Metoclopramide 1 amp/8 obat antibiotik yang digunakan untuk
jam/ IV mengobati penyakit yang disebabkan oleh
Paracetamol 1 gr/8 jam infeksi bakteri di bagian vagina, perut, hati,
23 Fentanyl kulit, sendi, saluran pernapasan, dan lain-
Maret lain
2022 Omeprozole
obat yang digunakan dalam pengobatan
penyakit refluks gastroesofagus, ulkus
peptikum, dan sindrom Zollinger-Ellison.
Obat ini juga digunakan untuk mencegah
perdarahan saluran cerna atas pada orang
yang berisiko tinggi
Metamizole
pereda nyeri, pereda kejang, dan pereda
demam yang juga memiliki efek antiradang.
Metoclopramide
 obat yang digunakan untuk mengatasi
beberapa masalah di perut dan usus.
Masalah itu berupa rasa panas di perut, asam
lambung, dan maag yang tak kunjung
sembuh. Obat ini juga digunakan oleh
penderita diabetes yang kesulitan dalam
mengosongkan perut.
Paracetamol
obat analgesik dan antipiretik yang banyak
dipakai untuk meredakan sakit kepala ringan
akut, nyeri ringan hingga sedang, serta
demam.
Fentanyl
Fentanyl merupakan obat antinyeri
golongan opioid yang bekerja dengan cara
memblokir sinyal rasa sakit pada sel saraf
yang menuju otak
Meropenem 1 gr/8 jam/ Meropenem
IV antibiotik intravena golongan beta-laktam
Metronidazole 0,5 gr/8 yang sering digunakan untuk mengobati
jam berbagai infeksi bakteri. Infeksi bakteri
Omeprozole 40 mg/12 tersebut antara lain meningitis, infeksi intra-
jam abdominal, pneumonia, sepsis, dan antraks
Ketorolac 30 mg/8 jam/ Metronidazole
IV obat antibiotik yang digunakan untuk
Metoclopramide 1 amp/8 mengobati penyakit yang disebabkan oleh
jam/ IV infeksi bakteri di bagian vagina, perut, hati,
Paracetamol infus 1 gr/8 kulit, sendi, saluran pernapasan, dan lain-
24 jam/ drips lain
Maret Fentanyl Omeprozole
2022 obat yang digunakan dalam pengobatan
penyakit refluks gastroesofagus, ulkus
peptikum, dan sindrom Zollinger-Ellison.
Obat ini juga digunakan untuk mencegah
perdarahan saluran cerna atas pada orang
yang berisiko tinggi
Ketorolac
obat antiinflamasi nonsteroid yang
digunakan untuk mengobati rasa sakit.
Secara khusus dianjurkan untuk nyeri
sedang sampai berat
Metoclopramide
 obat yang digunakan untuk mengatasi
beberapa masalah di perut dan usus.
Masalah itu berupa rasa panas di perut, asam
lambung, dan maag yang tak kunjung
sembuh. Obat ini juga digunakan oleh
penderita diabetes yang kesulitan dalam
mengosongkan perut
Paracetamol
obat analgesik dan antipiretik yang banyak
dipakai untuk meredakan sakit kepala ringan
akut, nyeri ringan hingga sedang, serta
demam.
Fentanyl
Fentanyl merupakan obat antinyeri
golongan opioid yang bekerja dengan cara
memblokir sinyal rasa sakit pada sel saraf
yang menuju otak

ANALISA DATA
Nama : Ny. C No RM : 289748
Usia : 70 tahun Tanggal Pelaksanaan : 22 Maret 2022
DM : Kista Pankreas Perawat Pelaksana :

DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

DS : Luka post operasi
- Pasien mengatakan ↓
nyeri pada daerah
Trauma jaringan
perut
- Pasien mengeluh ↓
nyeri bertambah saat Peningkatan saraf simpatis
bergerak
↓
DO :
Nyeri akut
-Nyeri skala 4 Peningkatan tekanan pembuluh
(sedang) darah perifer
↓
Spasme otot
↓

Nyeri
DS : Luka terbuka post operasi,
DO : Resiko Infeksi
pemasangan kateter dan infus
- Terpasang selang ↓
WSD di dada Mikroorganisme patogen
sebelah kanan
masuk
- Terpasang CVP
- Terpasang infus di ↓
tangan kanan dan
kiri Resiko infeksi
- Terpasang kateter
urin

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama : Ny. C No RM : 289748

Usia : 70 tahun Tanggal Pelaksanaan : 22 Maret 2022
DM : Kista Pankreas Perawat Pelaksana :

NO DX. KEPERAWATAN TTD

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

2 Resiko infeksi ditandai dengan faktor resiko prosedur invasif

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ny. C No RM : 289748

Usia : 70 tahun Tanggal Pelaksanaan : 22 Maret 2022
DM : Kista Pankreas Perawat Pelaksana :

DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL
Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Langkah awal
berhubungan keperawatan, maka secara komprehensif dalam
dengan agen didapatkan kriteria: termasuk lokasi, perencanaan
cedera biologis 1. Mampu mengontrol karakteristik, durasi strategi
nyeri (tahu penyebab frekuensi, kualitas dan manajemen
nyeri, mampu faktor presipitasi nyeri
menggunakan tehnik 2. Observasi reaksi 2. Sebagai
nonfarmakologi untuk nonverbal dan indikator untuk
mengurangi nyeri, ketidaknyamanan melanjutkan
mencari bantuan) 3. Ajarkan tentang teknik intervensi
2. Melaporkan bahwa non farmakologi berikutnya
nyeri berkurang dengan 4. Berikan posisi nyaman 3. Memberi rasa
5. Tingkatkan istirahat nyaman
 menggunakan 6. Kolaborasi pemberian 4. Mengurangi
manajemen nyeri. anaIgetik untuk tekanan pada
3. Menyatakan rasa mengurangi nyeri area balutan
nyaman setelah nyeri post op sehingga
berkurang rasa nyeri
berkurang
5. Rasa sakit bisa
menyebabkan
kelelahan, yang
bisa
menyebabkan
rasa sakit yang
berlebiha.
Energi yang
cukup dan
membatasi
aktivitas
sehingga nyeri
berkuran
6. Mengurangi
rasa nyeri atau
nyeri dapat
terkontrol
dengan cepat
Resiko infeksi Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda dan gejala 1. 48 jam pasca op
ditandai dengan keperawatan, maka infeksi. suhu lebih besar
faktor resiko didapatkan kriteria : 2. Batasi pengunjung. dari 37,7º (99,8º
prosedur invasif 1. Pasien dan keluarga 3. Pertahankan teknik F) dapat
mengetahui perilaku aseptik. mengindikasika
yang berhubungan 4. Inspeksi kondisi luka dan n infeksi
dengan risiko infeksi. area pemasangan infus, 2. Membatasi
2. Pasien dan keluarga kateter urin, dan balutan kunjungan
mengetahui tanda dan luka operasi mengurangi
gejala infeksi. 5. Pertahankan lingkungan transmisi
yang sehat dan terhindar patogen
dari infeksi. 3. Teknik aseptik
6. Ajarkan pasien dan menurunkan
keluarga tentang tanda perubahan
dan gejala infeksi. pemindahan
7. Kolaborasi pemberian atau penyebaran
terapi obat antibiotik patogen ke
pasien.
Menginterupsi
transmisi infeksi
sepanjang rantai
infeksi adalah
 cara yang efektif
untuk mencegah
infeksi.
4. Pencegahan dini
terjadinya
infeksi
5. Mencegah
penyebaran
patogen ke klien
6. Pasien dengan
status gizi buruk
mungkin tidak
dapat
mengumpulkan
respons
kekebalan
seluler terhadap
patogen yang
membuat
mereka rentan
terhadap infeksi
7. Pengetahuan
tentang tanda
infeksi dapat
membantu klien
dan keluarga
bekerja sama
dengan tindakan
pencegahan
yang spesifik.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

(SETIAP DINAS)

Nama : Ny. C No RM : 289748

Usia : 70 tahun Tanggal Pelaksanaan : 22 Maret 2022
DM : Kista Pankreas Perawat Pelaksana :

DX.
IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri : S:
berhubungan Hasil : - Klien mengatakan
dengan agen P : Klien mengatakan nyeri karena merasa lebih nyaman
cedera biologis tindakan operasi pada perutnya O:
22 Maret 2022 Q : Nyeri terasa seperti tersayat - Klien tampak lebih rileks
21.30 WITA R : Nyeri pada region pepigastrium dan tidak meringis
 S : Nyeri mengganggu, nyeri - Skala nyeri : 2
sedang skala 4 TTV : TD 101/51 mmHg,
T : Nyeri hilang timbul N 78x/menit, R 22
2. Memberi posisi nyaman x/menit
Hasil : posisi semifowler A : Masalah belum teratasi
3. Melakukan teknik distraksi P : Lanjutkan intervensi
(berbincang-bincang) teknik distrakasi dan
Hasil : Klien tampak rileks, Skala : kolaborasi pemberian
2 obat
4. Observasi tanda-tanda vital :
Hasil : TTV : TD 101/51 mmHg,
N 78x/menit, R 22 x/menit
5. Menganjurkan pasien untuk
istirahat :
Hasil : Klien bed rest dan tampak
lebih tenang, tidur kembali
Resiko infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi. S:
ditandai dengan Hasil : Tidak ada tanda infeksi O:
faktor resiko seperti peningkatan suhu tubuh - Klien tampak tenang
prosedur invasif 2. Kolaborasi pemberian terapi obat - Keadaan umum ringan
22 Maret 2022 antibiotik - Tidak ada demam, S :
22.00 WITA Hasil : Injeksi obat Meropenem 1 36,7
gr/8 jam, Metronidazole 0,5 gr/8 A : Masalah belum teratasi
jam P : Pertahankan intervensi
3. Batasi pengunjung. pantau tanda infeksi
Hasil : Penjaga hanya boleh 1
orang
4. Pertahankan teknik aseptik.
Hasil : Mencuci tangan dan
memakai handscoon saat sebelum
dan sesudah melakukan tindakan
5. Menganjurkan klien, keluarga,
dan pembesuk tidak menyentuh
area balutan, infus dan kateter.
Hasil : Tidak terjadi masalah pada
kateter urin, balutan luka post op,
selang WSD
6. Ajarkan pasien dan keluarga
tentang tanda dan gejala resiko
infeksi
Hasil : Klien dan keluarga
melaporkan saat terjadi nyeri dan
pembengkakan atau masalah pada
area balutan luka post op, infys,
selang WSD
Nyeri akut 1. Lakukan pengkajian nyeri S:
berhubungan Hasil : Skala nyeri 6 - Klien mengatakan nyeri
dengan agen 2. Observasi reaksi nonverbal dan berkurang
cedera biologis ketidaknyamanan O:
24 Maret 2022 Hasil : Klien tampak meringis dan - Klien tampak lebih
11.00 WITA mengeluh kesakitan rileks, tidak meringis dan
3. Berikan posisi nyaman tidur kembali
Hasil : posisi fowler dan - Skala nyeri : 3
semifowler TTV : TD 112/51 mmHg,
4. Kolaborasi pemberian anaIgetik N 89x/menit, R 19
untuk mengurangi nyeri x/menit
Hasil : Injeksi obat Ketorolac 30 A : Masalah belum teratasi
mg/8 jam/ IV dan Fentanyl 10 cc P : Lanjutkan intervensi
kolaborasi pemberian obat
Resiko infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi. S:
ditandai dengan Hasil : terjadi peningkatan suhu O:
faktor resiko tubuh. S : 38,7 derajat celcius - Klien tampak tenang
prosedur invasif 2. Kolaborasi pemberian terapi obat - Demam munurun S :
24 Maret 2022 antibiotic 37,9 derajat celsius
12.00 WITA Hasil : Injeksi obat Meropenem 1 A : Masalah belum teratasi
gr/8 jam/ IV, Metronidazole 0,5 P : Pertahankan intervensi
gr/8 jam kolaborasi pemberian
3. Batasi pengunjung antibiotic dan pantau
Hasil : Penjaga hanya boleh 1 tanda infeksi
orang, pengunjung hanya 2 orang
4. Pertahankan teknik aseptik.
Hasil : Mencuci tangan dan
memakai handscoon saat sebelum
dan sesudah melakukan tindakan
5. Menganjurkan klien, keluarga, dan
pembesuk tidak menyentuh area
balutan, infus dan kateter.
Hasil : Tidak terjadi masalah pada
kateter urin, balutan luka post op,
selang WSD
6. Ajarkan pasien dan keluarga
tentang tanda dan gejala resiko
infeksi
Hasil : Klien dan keluarga
melaporkan saat terjadi nyeri dan
pembengkakan atau masalah pada
area balutan luka post op, infus,
selang WSD
Nyeri akut 1. Lakukan pengkajian nyeri S:
berhubungan Hasil : Skala nyeri 3 - Klien mengatakan nyeri
dengan agen 2. Observasi reaksi nonverbal dan berkurang
cedera biologis ketidaknyamanan O:
25 Maret 2022 Hasil : Klien tampak meringis - Klien tampak lebih
11.0 ITA 3. Berikan posisi nyaman rileks, tidak meringis dan
Hasil : posisi fowler dan tidur kembali
semifowler - Skala nyeri : 2
4. Kolaborasi pemberian anaIgetik TTV : TD 107/51 mmHg,
untuk mengurangi nyeri N 78x/menit, R 23
Hasil : Injeksi obat Ketorolac 30 x/menit
mg/8 jam/ IV dan Fentanyl 5 cc A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
kolaborasi pemberian obat
Resiko infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi. S:
ditandai dengan Hasil : terjadi peningkatan suhu O:
faktor resiko tubuh. S : 38,7 derajat celcius - Klien tampak tenang
prosedur invasif 2. Kolaborasi pemberian terapi obat - Demam munurun S :
25 Maret 2022 antibiotic 37,3 derajat celsius
12.00WITA Hasil : Injeksi obat Meropenem 1 A : Masalah belum teratasi
gr/8 jam/ IV, Metronidazole 0,5 P : Pertahankan intervensi
gr/8 jam kolaborasi pemberian
3. Batasi pengunjung antibiotic, pantau tanda
Hasil : Penjaga hanya boleh 1 infeksi dang anti balutan
orang, pengunjung hanya 2 orang luka post op.
4. Pertahankan teknik aseptik.
Hasil : Mencuci tangan dan
memakai handscoon saat sebelum
dan sesudah melakukan tindakan.
Melakukan tindakan ganti balutan
luka post op.
5. Menganjurkan klien, keluarga, dan
pembesuk tidak menyentuh area
balutan, infus dan kateter.
Hasil : Tidak terjadi masalah pada
kateter urin, balutan luka post op,
selang WSD
6. Ajarkan pasien dan keluarga
tentang tanda dan gejala resiko
infeksi
Hasil : Klien dan keluarga
melaporkan saat terjadi nyeri dan
pembengkakan atau masalah pada
area balutan luka post op, infus,
selang WSD