LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN Ny.

T
DENGAN POST CRANIOTOMI SUBDURAL HEMATOME (SDH)
DI RUANG ICU RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Tugas ini disusun untuk memenuhi Tugas Praktek Keperawatan Kritis

PEMBIMBNG: 
Ns.Chanif, MNS

Disusun Oleh:
Ayu handari (G3A021223)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2022
A. Pengkajian fokus
Tanggal pengkajian: 29 Agustus 2022
1. Identitas pasien
Nama : Ny. T
No MR : C6806XX
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 58 th
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : Tamat SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Demak
Diagnosa Medik : Post Carniotomi e.c. SDH

Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. L
Umur : 26 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Tamat SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Demak
Hubungan Dengan Pasien : Anak

2. Catatan Masuk
a. Keluhan utama
Sulit dikaji pasien penurunan kesadaran
b. Riwayat kesehatan Sekarang
Lima hari sebelum masuk RS, pasien mengeluh nyeri kepala seharian, nyeri kepala
dirasakan cekot-cekot diseluruh area kepal, tidak ada mual muntah, tidak ada
 kelemahan anggota gerak, tidak ada kejang, kemudian sore harinya pasien istirahat di
rumah dan tidur, setelah itu pasien sulit dibangunkan oleh keluarga, saat dipanggil
pasien tidak merespon, saat ditepuk pasien sedikit membuka mata tetapi kemudian
menutup mata kembali. Pasien kemudian dibawa ke RS. dr. Kariadi Semarang
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat didiagnosa penyakit jantung AF NVR, CHF dan kontrol rutin ke spesialis
jantung, dan riwayat operasi katup jantung pada tahun 2019 di RS dr. Kariadi
Semrang. Riwayat sakit diabetes, hipertensi, trauma kepala, stroke disangkal oleh
keluarga pasien

3. Pengakajian Primer
a. Airway
Pasien terpasang opa sekret minimalis. Suara nafas vesikuler,terdengar ronkhi tetapi
tidak ada wheezing.
b. Breathing
Repirasi rate 23 x/mnt dengan bantuan oksigen NRM 10 lpm
c. Circulation
Hemodinamik stabil. TD: 136/52 (74) mmHg on Sp. Dobutamin 3ml/jam, Sp. Vascon
1.8 ml/jam, HR 80 x/mnt, suhu 36.6 C, RR: 14 x/mnt, SaO2: 100% akral hangat. CFR
< 2 detik, tidak ada tanda sianosis. Diuresis 1 cc/KgBB/24 jam, balance cairan -104,5
d. Disabilty
Kesadaran Somnolen, GCS E2M4Vopa, ekstremitas bagian kiri mengalami kelemahan,
ekstremitas bagian kanan masih bisa melakukan pergerakkan.
e. Exposure
Terdapat luka bekas pemasangan CVC pada ingguinal kanan. Pasien terpasang opa
masnker NRM 10 lpm, kateter urine (DC) produksi kuning pekat, dan Nasogastric
tube (NGT).

4. Pengkajian Sekunder (Head to Toe)

a. Pengukuran Antropometri
Berat Badan : 43 Kg
 Tinggi/panjang Badan : 153 cm
LLA : 21 cm
IMT : 18.36 kg/m2
b. Vital Sign
Tekanan Darah : 136/52(74) mmHg
HR : 85 x/mnt
RR : 23 x/mnt
Suhu : 36,6o C
c. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala : bentuk mesochepal, rambut bersih, warna hitam, terdapat luka
post craniotomi
2) Kulit : turgor kulit kering, warna sawo matang
3) Mata : Pupil bulat isokor (2.5 mm/2.5 mm), gerak bola mata bebas
kesegala arah, skelra tidak ikterik, konjungtiva tiadak anemis,
simetris
4) Hidung : simetris terpasang NGT tidak ada residu, tidak ada napas
cuping hidung
5) Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen, pendengaran baik
6) Mulut : bibir tidak sianosis, mukosa mulut lembab, tidak ada
pembesaran tonsil, terpasang opa
7) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada kaku kuduk,
tidak ada distensi vena jugularis
d. Thorax
1) Paru - paru
I : Bentuk simetris, gerakan dada simetris
Pa : tactil fremitus teraba, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Pe : Sonor seluruh lapang paru
Au : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah di basal paru
kanan
2) Jantung
 I : Simetris, Ictus cordis tidak tampak
 Pa : Tidak terdapat pembesaran jantung (Cardiomegali)
Pe : Pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : Bj S1-S2 murni, tidak ada gallop, bising maupun murmur
3) Abdomen
 I : Datar
Au : Bising usus tidak terdengar
Pa : Tidak ada nyeri tekan dan distensi abdominal
Pe : Timpani
e. Ekstremitas
Motorik Ekstremitas atas dan bawah bagian kiri menurun, tidak ada sianosis, akral
hangat, tonus otot menurun, kaki kiri bengkak curiga DVT
f. Genitalia
Terpasang selang kateter ukuran

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 28 Agustus 2022:
Magnesium 0,75 mmol/L (0,74-0,99)
Calcium 2.09 mmol/L (2.12-2.52) L
Natrium 133 mmol/L(136-146)L
Kalium 3.5 mmol/L (3.5-5.0)
Chlorida 105 mmo/L (95-105)
b. Hasil Pemeriksaan BGA Tanggal 29 Agustus 2022:
Measurmed 37 C
pH 7.420 (7.37-7.45)
pCO2 46.1 mmHg
PO2 153.3 mmHg (83-108) H
FIO2 52.0%
HCO3 -29.2 mmol/L(22-29)
c. Hasil foto thorak 25 Agustus 2 2022
Kesan
- Konfigurasi jantung relatif sama (cardiomegaly LV, LA)
 - Kalfikasi arcus aorta
- Gamabaran bronkopneumonia yang relatif sama
d. Hasil MSCT kepala polos CITO 25 Agustus 2022
- Subdural hematome disertai pneumocephal pada regio
frontoparietotemporooccipital kanan, tentoriumcerebelli kanan dan
hemisfercerebellum kanan kiri berkurang (volume saat ini + 36,31 ml) disertai
edema pada lobus frontal-parietal-occipital-temporal kanan yang menyebabkan
efek massa berupa pendesakan dan penyempitan ventrikel lateral kananm
ventrikel III ke kiri, midline shifting ke kiri (+ 1.0 cm) serta pendesakan
mesensefalon
- Tampak tanda peningkatan tekanan intrakranial
- Subgaleal hematom disertai emfisema subkutis pada
regiofrontoparietotempooccipital kanan
- Sinusitis maksilaris kanan kiti, ethmoiditis kanan kiri dan sphenoiditis kanan
e. Diit
Boost Optimum 3sd (90ml)/4jam/NGT
f. Terapi
Infus NaCl 3% 10 tpm
Inj Vit B12 500mcg/12jam IV drip
Inj omeprazole 40 mg/12 jam IV
Inj Asam traneksamat 1000 mg/8 jam IV
Inj phenitoin 200 mg/12 jam IV
Inj. Fluconazole 200 mg/24 jam
Inj Paracetamol 1 gr/ 8jam
Inj Meropenem 1gr/8jam iv
NaCl caps 500mg/8 jam po
Asam folat 1 mg/24 jam po
Sp dobutamin tritasi
Sp Vascon titraasi
Spironolacton 12.5 mg/24 jam po
Nebul: combivent + Pulmicort/8ja
B. Analisa data
No Masalah
Data Fokus Etiologi
. Keperawatan
1. Ds : Gangguan Penurunan tonus
Pasien sulit dikaji mobilitas fisik otot seluruh tubuh
Do :
 Tampak tetraparesis (lemah pada 4
anggota gerak
 Kekuatan otot 445/444, 445/445
 Alih baring diabntu oleh perawat
 Aktivitas Bathing, dressing, toileting,
transfering harus dibantu

2. Ds: Bersihan jalan Penurunan

Pasien sulit dikaji napas tidak kemampuan
Do: efektif batuk,
 RR : 14 x/mnt peninngkatan
 Sekret kental sekresi mukus
 Terpasang EET No. 7.5
 Suara Ronchi
 Nebul Combivent + pulmicort /8jam

3. Ds : pasien sulit dikaji Pola nafas Hiperventilasi

Do : tidak efektif
 Terpasang ventilasi mekanik dengan
metode VIC-SIM dengan PEEP 8,
FIO2 70%
 TV 400 L/menit
 RR: 14 x/mnt
 Pco2:39.6
 pO2 95.5
 SaO2 97%

C. Diagnosa Keperawatan
 1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler (D.0054)
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan disfugsi neuromuskular (D.0001)
3. Pola napas tidak efektif berhubunagn dengan hiperventilasi (D.0005)
D. Intervensi Keperawatan
No. Dx Luaran
1 Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan 2x24 jam diharapkan
mobilitas fisik meningkat (L.05042) dengan
kriteria hasil :
- Pergerakkan ekstremitas meningkat
- Kekuatan otot meningkat
- Rentang gerak (ROM) meningkat
- Gerakkan terbatas menurun
- Kelemahan fisik menurun
2 Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan 2x24 jam bersihan jalan napas
meningkat (L.01001) dengan kriteria hasil :
- Suara napas tambahan tambahan
menurun
- RR dalam batas normal
- Pola napas membaik
Intervensi
Observasi
• Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
• Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
• Monitor kondisi umum
selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
• Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu(mis. Pagar
tempat tidur)
• Fasilitasi melakukan
pergerakkan, jika perlu
• Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakkan
Edukasi
• Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
• Anjurkan melakukan
mobilisai dini
• Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.
Duduk ditempat tidur, duduk
di sisi tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke kursi )
Manajemen Jaln Napas
(I.01011)
Observasi
 Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan
(mis. Gurgling, mengi,
weezing, ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
 Pertahankan kepatenan jalan
 napas
 Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
 Lakukan
hiperoksigenasisebelum
Penghisapan endotrakeal
 Berikan oksigen (terpasang
ventilator mode PSIMV)
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, (Nebul combivent 1
resp + pulmicort / 8 jam)

3 Setelah dilakukan tindakan asuhan Pemantauan Respirasi (I.01014)
keperawatan 2x24 jam pola napas membaik • Observasi pola nafas. Catat
(L.01004) dengan kriteria hasil:
- Tidak ada penggunaan alat bantu
pernafasan
- Tidak ada sianosis atau hipoksia
- AGD dalam rentang normal

RR, jarak antara pernafasan
spontan dengan ventilator
• Hitung pernafasan klien
selama 1 menit penuh dan
bandingkan untuk menyusun
frekuensi di ventilator
• Periksa selang terhadap
adanya kemungkinan
obstruksi, contoh terlipat atau
akumulasi air. Alirkan selang
sesuai indikasi
• Periksa fungsi alarm
ventilator. Jangan matikan
alarm
• Sediakan alat resusitasi dan
ventilasi manual disamping
tempat tidur klien
• Kaji penggunaan ventilator
secara rutin dan yakinkan
bahwa mode yang diberikan
sesuai
• Kaji TV (N= 10 – 15
ml/kgBB)

E. Implementasi
 No Waktu Tindakan Respon
Dx
1 06/09/2022 - Mengdentifikasi adanya nyeri atau S:
keluhan fisik lainnya Pasien sulit dikaji
15.00
- Memonitor frekuensi jantung dan O:
15.05 tekanan darah sebelum memulai - pasien tampak lemah
mobilisasi (Nadi: 95 x/mnt, TD: - kekuatan otot 445/445,
154/90 mmHg, RR: 14X.mnt) 445/445
15.10 - Memonitor kondisi umum selama - klien dengan posisi head
melakukan mobilisasi: keadaan up 30o
umum lemah -
ADL dibantu oleh perawat
15.15 - memfasilitasi aktivitas mobilisasi A: Masalah belum teratasi
dengan alat bantu P : intervensi dilanjutkan
- memasilitasi melakukan
15.30 pergerakkan: latihan ROM
- melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
15.45
meningkatkan pergerakkan
- Memjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- menganjurkan melakukan mobilisai
16.00 dini
- Mengajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur)
2 16.10 - Memonitor pola napas (frekuensi, S:
kedalaman, usaha napas) Pasien sulit dikaji
- Memonitor bunyi napas tambahan O:
(mis. Gurgling, mengi, weezing, - RR : 16 x/mnt
16.20 ronkhi kering) - Sekret kental
- Memonitor sputum (jumlah, warna, - SaO2 98%
aroma) - Terapasang ETT 7,5
- Mempertahankan kepatenan jalan - Suara ronchi
napas - Masih mendapat nebul
16.30
- Melakukan penghisapan lendir combivent+pulmicort
kurang dari 15 detik A: Malaha teratasi sebagian
- Melakukan hiperoksigenasi sebelum P: lanjutkan intervensi
Penghisapan endotrakeal
- Memberikan oksigen (terpasang
17.00 ventilator mode VIC-SIM)
- Melakukan kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, (Nebul combivent 1 resp
+ pulmicort / 8 jam
3 17.00 - Mengobservasi pola nafas. Catat RR, S:
 jarak antara pernafasan spontan Pasien sulit dikaji
dengan ventilator
O:
- Menghitung pernafasan klien
17.30 selama 1 menit penuh dan - Terpasang ventilasi
bandingkan untuk menyusun mekanik dengan metode
frekuensi di ventilator VIC-SIM dengan PEEP
18.00 - Memeriksa selang terhadap adanya 8, FIO2 70%
kemungkinan obstruksi, contoh - TV 400 L/menit
terlipat atau akumulasi air. Alirkan - RR: 18 x/mnt
selang sesuai indikasi - Pco2:39.6
- Memeriksa fungsi alarm ventilator. - pO2 95.5
18.39 Jangan matikan alarm - SaO2 97%
- menyediakan alat resusitasi dan A:
ventilasi manual disamping tempat Masalah belum teratasi
19.00 tidur klienkali P:
- Mengkaji penggunaan ventilator Lanjutkan intervensi
secara rutin dan yakinkan bahwa
mode yang diberikan sesuai
- Kaji TV (N= 10 – 15 ml/kgBB)
-

1 07/09/2022 - Mengdentifikasi adanya nyeri atau S:

keluhan fisik lainnya Pasien sulit dikaji
15.00
- Memonitor frekuensi jantung dan O:
15.05 tekanan darah sebelum memulai - pasien tampak lemah
mobilisasi (Nadi: 95 x/mnt, TD: - kekuatan otot 445/445,
154/90 mmHg, RR: 14X.mnt) 445/445
15.10 - Memonitor kondisi umum selama - klien dengan posisi head
melakukan mobilisasi: keadaan up 30o
umum lemah -
ADL dibantu oleh perawat
15.15 - memfasilitasi aktivitas mobilisasi A: Masalah belum teratasi
dengan alat bantu P : intervensi dilanjutkan
- memasilitasi melakukan
15.30 pergerakkan: latihan ROM
- melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
15.45
meningkatkan pergerakkan
- Memjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- menganjurkan melakukan mobilisai
16.00 dini
- Mengajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur)
16.10 - Memonitor pola napas (frekuensi, S:
kedalaman, usaha napas) Pasien sulit dikaji
 - Memonitor bunyi napas tambahan O:
(mis. Gurgling, mengi, weezing, - RR : 16 x/mnt
ronkhi kering) - Sekret kental
16.20 - Memonitor sputum (jumlah, warna, - SaO2 98%
aroma) - Terapasang ETT 7,5
- Mempertahankan kepatenan jalan - Suara ronchi
napas - Masih mendapat nebul
16.30 - Melakukan penghisapan lendir combivent+pulmicort
kurang dari 15 detik A: Malaha teratasi sebagian
- Melakukan hiperoksigenasi sebelum P: lanjutkan intervensi
Penghisapan endotrakeal
- Memberikan oksigen (terpasang
ventilator mode VIC-SIM)
17.00 - Melakukan kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, (Nebul combivent 1 resp
+ pulmicort / 8 jam
17.00 - Mengobservasi pola nafas. Catat RR, S:
jarak antara pernafasan spontan
Pasien sulit dikaji
dengan ventilator
- Menghitung pernafasan klien O:
17.30 selama 1 menit penuh dan
- Terpasang ventilasi
bandingkan untuk menyusun
mekanik dengan metode
frekuensi di ventilator
VIC-SIM dengan PEEP
18.00 - Memeriksa selang terhadap adanya
8, FIO2 70%
kemungkinan obstruksi, contoh
- TV 400 L/menit
terlipat atau akumulasi air. Alirkan
- RR: 18 x/mnt
selang sesuai indikasi
- Pco2:39.6
- Memeriksa fungsi alarm ventilator.
- pO2 95.5
Jangan matikan alarm
18.39 - SaO2 97%
- menyediakan alat resusitasi dan
A:
ventilasi manual disamping tempat
Masalah belum teratasi
tidur klienkali
19.00 P:
- Mengkaji penggunaan ventilator
Lanjutkan intervensi
secara rutin dan yakinkan bahwa
mode yang diberikan sesuai
- Kaji TV (N= 10 – 15 ml/kgBB)

F. Evaluasi
No Dx Waktu Evaluasi TTD
1 07/09/ 2022 S: Ayu
19.00 Pasien sulit dikaji
O:
- pasien tampak lemah
- kekuatan otot 445/445, 445/445
- klien dengan posisi head up 30o
-
ADL dibantu oleh perawat
A: Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
• Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
• Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
• Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi

2 07/09/2022 S: Ayu
19.00 Pasien sulit dikaji
O:
- RR : 16 x/mnt
- Sekret kental
- SaO2 98%
- Terapasang ETT 7,5
- Suara ronchi
- Masih mendapat nebul combivent+pulmicort
A: Malaha teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
weezing, ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum Penghisapan
endotrakeal
 Berikan oksigen (terpasang ventilator mode PSIMV)
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, (Nebul combivent 1 resp + pulmicort / 8
jam

3 07/09/2022 S: Ayu
19.00 Pasien sulit dikaji
O:
- Terpasang ventilasi mekanik dengan metode VIC-SIM
dengan PEEP 8, FIO2 70%
- TV 400 L/menit
- RR: 18 x/mnt
- Pco2:39.6
- pO2 95.5
- SaO2 97%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
• Observasi pola nafas. Catat RR, jarak antara
pernafasan spontan dengan ventilator
• Hitung pernafasan klien selama 1 menit penuh dan
bandingkan untuk menyusun frekuensi di ventilator
• Periksa selang terhadap adanya kemungkinan
obstruksi, contoh terlipat atau akumulasi air. Alirkan
selang sesuai indikasi
• Periksa fungsi alarm ventilator. Jangan matikan alarm
• Sediakan alat resusitasi dan ventilasi manual
disamping tempat tidur klien
• Kaji penggunaan ventilator secara rutin dan yakinkan
bahwa mode yang diberikan sesuai
• Kaji TV (N= 10 – 15 ml/kgBB)