LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

POST OPERASI ABSES SUBMANDIBULA

DI RUANGAN H1

SURABAYA

Oleh :
Ega Kartikasari
(1920011)

Dosen pembimbing :
Ns. CHRISTINA YULIASTUTI, S. Kep., M. Kep.

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

STIKES HANG TUAH SURABAYA
TA. 2020/2021
1
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 28 januari 2020 Jam : 09.00 wib

Tgl MRS : 24 januari 2020 No Rekam Medik : 48.xx.xx
Ruang : ruang H1 Diagnosa Medis : post operasi abses
submandibula

Nama Tn. W Pekerjaan :-

Umur : 39 thn Suku Bangsa : jawa
Agama : islam Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMA Status perkawinan : sudah menikah
Alamat : tropodo sidoarjo Penanggung biaya : BPJS

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan utama nyeri

Riwayat Sejak hari kamis tanggal 23 Januari 2020 pasien merasakan tidak bisa menelan, lalu pasien
penyakit
sekarang datang ke RS Prima Husada di berikan therapi infus RL 20 tpm dan terapi ketorolac 30 mg,

pasien di opname selama 1 malam dan pasien meminta pulang. Setelah pulang dari RS Prima

Husada merasa tidak kunjung membaik kemudian pasien datang ke IGD RSPAL Dr.Ramelan

pada hari jumat tanggal 24 Januari 2020 pukul 18.00 WIB, dengan

keluhan nyeri telan sejak hari kamis, bengkak pada pipi kiri, mulut tidak bisa membuka lebar,

GCS 456, dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital TD: 120/75 mmHg N:103 x/menit S: 37oC

RR:20 x/menit Spo2: 97%, pasang infus RL 20 tpm dan terapi injeksi ketorolac 30mg, ranitidin

50mg, kemudian pukul 23.17 dilakukan foto rontgen thorax AP dan foto rontgen cervical,

pasien MRS tanggal 25 Januari 2020 pukul 01.00 WIB di ruang H1dengan diagnosa medis

Abses Submandibula. Pukul 10.00 dilakukan opersi CITO, setelah operasi pasien di observasi

di ruang ICU IGD dan mendapat terapi infus futrolit 2000cc/24 jam, injeksi cinam 4x1,5mg,

metronidazole 3x500mg, ketorolac 3x30mg, cek GDA 240 mg/dl mendapat terapi novorapid

3x8unit. Kemudian pada tanggal 26 Januari 2020 pukul 19.45 pasien kembali ke ruang H1

dengan K/U lemah GCS 456 kesadaran composmentis TD: 120/70mmHg, N: 78 x/menit, S:

36,3oC, RR: 19 x/menit, Spo2: 96%, terpasang NGT, infus RL 20 tpm, terpasang kateter, dan

terapi injeksi drip metronidazole 3x500 mg, cinam 4x1,5 gr, ketorolak 3x30 mg, Novorpid

3x8unit, nebulizer ventolin 3x2,5 mg.

2
 Riwayat Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit sebelumnya.
penyakit dahulu

Riwayat Pasien mengatakan Bapak dan ibunya menderita penyakit diabetes melitus, dan bapaknya
penyakit meninggal akibat penyakit diabetes militus.
keluarga

Riwayat Allergi Pasien mengatakan mempunyai alergi obat ceftriaxone

Keadaan umum : composmetis Kesadaran : normal

Tanda vital
TD : 120/80 mmHg, nadi: 110 x/menit, suhu: 36,6°C, RR: 20 x/menit

Genogram

3
9
T
h

= Laki-laki = Tinggal serumah

= meninggal
= Perempuan = Pasien
= Hubungan keluarga

B1 : Breath/Pernapasan
Wawancara : ketika aktivitas
Inspeksi : bentuk dada normo chest, pergerakan dada simetris, tidak terdapat otot bantu nafas tambahan, irama nafas
pasien reguler, pola nafas pasien eupnea, tidak terdapat sesak nafas, pasien tidak batuk
Pada pemeriksaan palpasi tidak ada nyeri tekan pada dada.
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan, RR : 20 x/menit.
Perkusi : terdapat suara sonor

3
MK : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

B2 / Blood / Sirkulasi
Inspeksi : inspeksi dada tidak terdapat lesi ataupun benjolan, konjungtiva merah muda,
Palpasi : ICS 4-5, teraba hangat kemerahan, tidak terdapat nyeri dada, irama jantung reguler, CRT< 3 dtk
Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 tunggal, mur-mur (-), gallop (-). Irama jantung regular
Pengukuran : 2020 normal kecuali Neu#: 12,72 uL, WBC: 13,78 uL.

MK : RESIKO INFEKSI

B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi : 4-5-6, reflek cahaya, Pupil (Isokor/Anisokor)
Palpasi & perkusi: Reflek fisiologis (bisep +/+, trisep +/+, patella +/+) Reflek Patologis (babinski -/-, kaku kuduk -/-,
chaddock -/-, kernik -/-, laseque -/-, bruzunki -/-)
Nervus 1: pasien mampu membedakan antara bau makanan dan obat
Nervus cranial II: pasien dapat melihat lapang pandang secara normal
Nervus cranial III : pupil pasien mengecil ketika dirangsang cahaya
Nervuscranial IV : pasien mampu menggerakkan bola mata
Nervus cranial V : pasien tidak mampu mengunyah
Nervus cranial VI : pasien mampu menggerakkan bola mata ke arah kanan dan kiri
Nervus cranial VII : otot wajah pasien simetris tidak ada masalah
Nervus cranial VIII : pasien dapat mendengar dengan baik
Nervus cranial IX : pasien mampu merasakan manis dan pahit
Nervus cranial X ; pasien tidak bisa menelan
Nervus cranial XI : bahu pasien simetris tidak ada masalah
Nervus cranial XII : pasien mampu berbicara
Pengkajian nyeri : provokasi, qualitas, region, skala, time
MK : GANGGAUN MENELAN

B4/ Bladder/ Perkemihan

Wawancara :
Kandung kemih : terpasang kateter
gangguan : tidak ada
feses : cair
IWL : 975 cc/24jam
Terpasang infus : RL 1500cc/24jam
makan dan minum melalui NGT 1440cc/24jam, obat injeksi 329,35cc/24jam (cinam 4x1,5 mg dalam 5cc (20cc),
metronidazole 3x100 ml (300cc), ketorolac 3x3cc (9cc), novorapid 3x8 ui (0,25cc), levemir 10 ui (0,1cc)).
Inspeksi : bersih
eliminasi urin SMRS frekuensi 5-6x/hari, jumlah kurang lebih 1800cc/24jam warna bening, minum SMRS
2000cc/24jam
eliminasi urin setelah MRS terpasang folley kateter, jumlah produksi kurang lebih 1500 cc/24 jam, warna kuning, feses
cair kurang lebih 20cc,
Palpasi : tidak terdapat distensi urin, tidak ada nyeri tekan
Kebutuhan cairan pasien 3250 cc/24jam.
MK : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN
B5/ Bowel/ Pencernaan
Wawancara : nafsu makn menurun , feses cair
Inspeksi : jenis nasi, sayur, lauk, kebutuhan kalori dalam sehari 3078,37 kalori, frekuensi 3x/hari, minum
2000cc/hari. susu cair jumlah 1200 cc/hari, mukosa kering
Palpasi & perkusi : tidak ada kelainan abdoen dan nyeri abdomen
Auskultasi : terdengan bunyi bising usus 38x/menit
BB sebelum sakit 70kg BB saat sakit 65kg

4
MK : RESIKO DEFISIT NUTRISI
B6 / Bone/ Muskuloskletal
Inspeksi : Kulit kepala bersih, warna kulit sawo matang, ROM bebas dan turgor kulit elastis. Terdapat kelainan jaringan
karena bekas operasi di leher dan tidak ada kelainan tulang
Palpasi : Turgor kulit (elastis)
Kekuatan otot :
ex.atas dextra 5555 5555 ex.atas sinistra

ex.bawah dextra 5555 5555 ex.bawah sinistra

Keterangan : 1. Kontraksi otot dapat dilihat/ dipalpasi

2. Gerakan otot dengan bantuan topangan

3. Melawan gravitasi

4. Dapat melawan gravitasi

5. Normal

MK : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

Sistem Integumen
Warna kulit (ikterus/sianotik/kemerahan/pucat/hiperpigmentasi/bersisik/normal) Luka
(keadaan, warna, karakteristik) , keadaan kuku

Pola istirahat tidur

Istirahat tidur : Pola tidur, jumlah tidur pasien perhari, kehitaman pada lingkar mata, ritual sebelum tidur Gangguan
tidur : insomnia

Sistem Penginderaan
Sistem penglihatan : Lapang pandang
Sistem pendengaran : serumen, keadaan telinga Sistem
penciuman : polip, mukosa hidung

Endokrin
Keadaan tiroid : tidak ada
Terkait diabetes melitus : hiperglikemi 200 gram/dL
MK : KETIDAKSTABILAN KADAR GULA DARAH
Sistem repoduksi / genitalia
Pasien berjenis kelamin laki-laki, tidak ada gangguan penyakit dan masalah seksual
MK : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN
Personal Hygiene
Mandi : 2x/hari
Keramas : 2 hari / 1x
Ganti pakaian ; 1x/hari
Sikat gigi : 2x/1hari
Memotong kuku : 1 minggu/1x
MK : DEFISIT PERAWATAN DIRI
Psikososiocultural
Ideal diri : Pasien berharap cepat sembuh dari penyakitnya dan ingin cepat pulang dan bekerja
5
Gambaran diri: Pasien menyukai semua anggota tubuhnya, karena tidak terdapat kecacatan fisik.
Peran diri : pasien sebagai kepala keluarga , tetapi dalam kondisi sakit ini pasien tidak dapat bekerja dan beraktifitas
secara normal
Harga diri: pasien merasa dirinya tidak berguna karena tidak bias bekerja karena sakit.
Identitas diri: Pasien adalah seorang suami dan seorang ayah
Citra tubuh :. Pasien mengatakan, sakit yang diderita saat ini merupakan ujian dari Allah dan kita harus menerima
keadaan ini dengan ikhlas. Apabila pasien atau ada keluarga pasien yang sakit akan segera pergi ke tempat pelayanan
kesehatan terdekat. Jika pasien sudah sembuh, pasien akan berusaha menjaga kesehatannya karena menurut pasien
kesehatan itu anugrahdari Allah dan mahal harganya.
Orang paling dekat : keluarga
Keyakinan dan nilai :. Pasien ingin mendekatkan diri kepada Allah SWT, Pasien mengatakan merasa khawatir dengan
akibat dari kondisi yang dihadapi sekarang,
Koping dan toleransi stres : tidak ada
MK : Ansietas, Harga diri rendah situasional dan Resiko distres spiritual

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic Darah Lengkap/ Kimia klinik / Blood gas analisa / Radiologis
Tabel 3.2 Pemeriksaan Laboratorium Tn.W Dengan Diagnosa Medis Abses Submandibula

Batas Normal
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil

25/01/2020 Bas# 0.0 uL 0.0 – 0.1

Bas% 0.0 % 0.0 – 0.1

Eos# 0.0 uL 0.02 – 0.5

Eos % 0.0 % 0.5 – 5.0

HCT 39.7 % 37.0 – 54.0

HGB 13.4 g/dL 13.2 – 17.3

Lym# 0.58 uL 0.8 – 4.0

Lym% 4.2 % 20.0 – 40.0

MCH 31.2 pg 27.0 – 34.0

MCHC 33.7 g/dL 32.0 – 36.0

MCV 92.6 fL 80.0 – 100.0

Batas Normal
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil

25/01/2020 Mon# 0.48 uL 0.12 – 1.2

Mon% 3.4 % 3.0 – 12.0

MPV 8.6 fL 6.5 – 12.0

Neu# 12.72 uL 2.0 – 7.0

Neu% 92.4 % 50.0 – 70.0

6
 PCT 0.238 % 0.108 – 0.282

PDW 16.0 15.0 – 17.0

PLT 276 uL 150.0 – 450.0

RBC 4.28 uL 3.5 – 5.5

RDW_CV 12.2 % 11.00 – 16.0

RDW_SD 42.8 fL 35.0 – 56.0

WBC 13.78 uL 4.0 – 10.0

Chlorida 104.9 mmol/L 95.0 – 105.0

Kalium 4.06 mmol/L 3.00 – 5.00

Natrium 140.2 mmol/L 135.0 – 147.0

Terapi Medis ( sudah jelas)

Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi Kontraindikasi
28 januari Cinam 1,5 gr Injeksi IV Mencegah/mengobati 4x1
2020 infeksi
28 januari Metronidazole 500 mg Injeksi IV Untuk mengobati 3x1
2020 infeksi bakteri dan
parasit
28 januari Ketorolac Injeksi IV Untuk mencegah 3x1
30 mg
2021 nyeri/anti nyeri
28 januari Novorapid 8 unit Injeksi SC Untuk mengurangi 3x1
2021 tingkat gula darah
tinggi
28 januari Levemir 10 unit Injeksi SC Untuk membantu Pukul 22.00 WIB
2021 mengontrol gula
darah

Surabaya, (tgl pengkajian dan disahkan)

Mahasiswa
Ega Kartikasari

............1920011..................
......
NIM

7
Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Ns. CHRISTINA YULIASTUTI, S. Kep., M. Kep.

.................................................. ................................................................
NIP NIP : 03017

ANALISA DATA
Data / faktor resiko Etiologi Masalah
DS : px mengatakan sulit menelan Akalasia (kehilangan Gangguan menelan
DO : kemampuan untuk mendorong (SDKI, HAL 142)
P : px mengatakan tidak bisa menelan makanan dari mulut ke perut)
Q : nyeri saat menelan
R : terdapat bengkak di bagian pipi kiri px
S : nyeri yang di rasakan px skala 3 yaitu
berat
T : nyeri secara terus menerus

8
DS : px mengeluh nyeri pada pipi kiri Prosedur operasi Nyeri akut
DO : (SDKI, HAL 172)
- Px tampak meringis kesakitan
- Px bersikap waspada pada nyeri nya
- Px merasa gelisah
- Mengobservasi tanda vital :
TD: 120/75 mmHg
N:103 x/menit
RR:20 x/menit
Spo2: 97%

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN (nama)
ditemukan teratasi
1. Gangguan menelan berhubungan dengan 28 januari 2020 30 januari EGA
Akalasia (kehilangan kemampuan untuk 2020
mendorong makanan dari mulut ke perut)

2. Nyeri akut berhubungan dengan prosedur operasi 28 januari 2020 30 januari EGA
2020

9
 Rencana Asuhan Keperawatan
No Masalah Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
1. Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor kemampuan 1. Untuk mengetahui
menelan intervensi keperawatan menelan kemampuan menelan
berhubungan selama 2x24 jam maka 2. Ciptakan lingkungan terhadap px
dengan Akalasia status menelan mambaik yang menyenangkan 2. Agar px merasa nyaman
(kehilangan dengan kriteria hasil : selama makan dengan lingkungan yang
kemampuan untuk 1. Mempertahankan 3. Atur posisi yang menyenangkan saat makan
mendorong makanan di mulut nyaman untuk 3. Untuk memberikan posisi
makanan dari mulut membaik makan/minum yang nyaman pada saat px
ke perut) 2. Reflak menelan 4. Kolaborasi pemberian makan/minum
(SDKI, HAL 142)
membaik obat 4. Terapi injeksi ketorolac
3. Kemampuan (terapi injeksi ketorolac obat meredakan nyeri,
mengunyah 30mg 3x1 (jam 06.00- ranitidin obt untuk
mambaik 13.00-20.00) , menangani gejala atau
4. Usaha menelan ranitidin 50mg) penyakit produksi asam
membaik (SIKI, HAL 462) berlebih
(SLKI, HAL 118)
2. Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui
berhubungan keperawatan selama 1x24 karakteristik, durasi, lokasi, karakteristik,
dengan prosedur jam maka tingkat nyeri frekuensi, durasi, frekuensi,
operasi menurun dengan kriteria kualitas,intensitas nyeri kualitas, intensitas
(SDKI,
hasil : 2. Identifikasi skala nyeri nyeri.
Hal,172) 1. Keluhan nyeri 3. Berikan teknik 2. Untuk mengetahui
menurun nonfarmakologis untuk skala nyeri pada px
2. Meringis menurun mengurangi rasa nyeri 3. Berikan teknik
3. Sikap waspada (terapi musik, nonfarmakologis
pada nyeri aromaterapi, kompres seperti terapi musik,
menurun hangat/dingin, terapi aromaterapi, kompres
4. Gelisah menurun bermain. hangat/dingin, terapi
5. Nafsu makan 4. Fasilitas istirahat atau bermain
membaik tidur 4. Memberikan fasilitas
6. Frekuensi nadi 5. Kontrol lingkungan istirahat atau tidur
membaik (RR 12- yang memperberat rasa 5. Meningkatkan
20x/menit, TD nyeri pemahaman kepada
100-120/60-80 6. Pertimbangkan jenis px terhadap
mmHg, frekuensi dan sumber nyeri lingkungan yang
nadi 80-100 dalam pemilihan memperberat rasa
x/menit ) strategi meredakan nyeri
nyeri 6. Ajarkan px untuk
7. Jelaskan penyebab, pertimbangkan jenis
(SLKI, HAL 58) periode, dan pemicu dan sumber nyeri
nyeri dalam pemilihan
8. Jelaskan strategi strategi meredakan
meredakan nyeri nyeri terhadap px
9. Ajarkan teknik 7. Untuk mengetahui
nonfarmakologis untuk penyebab, periode
mengurangi rasa nyeri dan pemicu terhadap
10. Kolaborasi pemberian px
analgetik 8. Ajarkan strategi
injeksi cinam 4x1 5mg meredakan nyeri
(jam 06.00-11.00- 9. Untuk mengetahui
15.00-17.00) teknik
nonfarmakologis

10
 metronidazole 3x1 untuk mengurangi
500mg (jam 07.00- rasa nyeri
12.00-20.00) 10. Pemberian analgetik
ketorolac 3x1 30mg injeksi cinam obat
(jam 07.00-12.00- infeksi kulit,
20.00) metronidazole obat
(SIKI, HAL 201) antibiotik, ketorolac
obat meredakan nyeri
dan peradangan.

IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Waktu tanggal Tindakan TT Waktu tanggal Catatan perkembangan TT
Dx dan jam dan jam (SOAP)
28 januari 2020 29 januari 2020 Dx. 1 : gangguan menelan Ega
12.00 S : px mengatakan sudah bisa
1 08.00 Membina hubungan saling Ega menelan
percaya dengan : mengucapkan O : px mengatkan bengkak
salam & mendengar keluhan px pada pipi kirinya sudh tidak
bengkak lagi, mulut sudah bisa
Mengobservasi tanda vital : di buka lebar, dan nyeri sudah
1 08.30 Ega
TD: 120/75 mmHg berkurang
N:103 x/menit A : tujuan tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi
RR:20 x/menit
2,3,4,5,6,7,8,9,10
Spo2: 97%

1 08.50 Memasang infus RL 20 TPM Ega

Memberikan terapi injeksi
1,2 09.30 Ega
ketorolac 30mg 3x1 (jam 06.00-
13.00-20.00)

1 09.50 Memberikan ratidin 50 mg Ega

1 10.20 Memonitor kemampuan menelan Ega

terhadap px

Menciptakan lingkungan yang

1,2 10.50 Ega
menyenangkan selama px makan

Mengajarkan pasien posisi yang

1,2 11.10 nyaman untuk makan/minum Ega

11
 29-01-2020
1 06.00 Mempertahankan makanan Ega
dimulut membaik

Reflek mnelan px membaik

1 07.00 Ega
Kemampuan menyunyah px
1,2 07.30 sangat membaik Ega

1 08.30 Usaha menelan terhadap px Ega

membaik

1,2 09.30 Px mengatakan sudah bisa Ega

menelan

Bengkak pada pipi kiri px sudah

1 10.00 tidak bengkak lagi Ega

11.00 Px mengatakan sudah bisa Ega

1 membuka lebar mulutnya

1,2 12.00 memberian analgetik terhadap px Ega

injeksi cinam 4x1,5mg
(jam 06.00-11.00-15.00-20.00)
metronidazole 3x500mg
(jam 07.00-12.00-20.00)
ketorolac 3x30mg
(jam 07.00-12.00-20.00)
mendapat terapi novorapid
3x8unit

30-01-2020
2 08.00 mengidentifikasi lokasi, Ega 30-01-2020 DX.2 : nyeri akut Ega
karakteristik, durasi, frekuensi,
15.00 S : px mengatkan nyeri
intensitas nyeri terhadap px
berkurang, px sudah
Ega mengetahui cara minum
Mengindentifikasi skala nyeri
1,2 08.30 analgetik secara tepat, agar
terhadap px
rasa nyeri berkurang px harus
meminum obat secara rutin
1,2 09.00 Mengajarkan kepada px teknik Ega
O : tanda vital
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri terhap px RR 12-20x/menit
dengan cara : TD 100-120/60-80 mmHg,
Terapi musik, aromaterapi, frekuensi nadi 80-100 x/menit
kompres hangat/dingin, terapi A : tujuan tercapai
bermain P : Intervensi dihentikan

1,2 10.30 Memberikan fasilitas istirahat Ega

terhadap px agar lebih nyaman

1,2 11.00 Mengkontrol limgkungan yang Ega

mungkin bisa memperberat rasa
nyeri terhadap px

Mengajarkan px untuk
1,2 11.30 pertimbangkan sumber nyeri Ega
dalam pemilihan stratergi
meredakan nyeri terhadap px

2 12.00 Menjelaskan kepada px tentang Ega

strategi meredakan rasa nyeri

12
1,2 12.30 Mengajarkan kepada pasien Ega
tentang teknik nonfarmalogis untu
mengurangi rasa nyeri terhadap px

Mengobservas tanda vital

1,2 13.00 Ega
Frekuensi nadi membaik (RR 12-
20x/menit, TD 100-120/60-80
mmHg, frekuensi nadi 80-100
x/menit )

1,2 15.00 Permberian anakgetik Ega

injeksi cinam 4x1 5mg (jam
06.00-11.00-15.00-17.00)
metronidazole 3x1 500mg
(jam 07.00-12.00-20.00)
ketorolac 3x1 30mg
(jam 07.00-12.00-20.00)

13