BAB II

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

I.            Identitas bayi

1.      Nama : bayi ny. N. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 26 Juni 2013

Berat badan lahir : 3230 gram

Panjang badan lahir : 46 cm

Lingkar kepala : 28 cm

Lingkar dada : 32 cm

Lingkar tangan :-

2.      Nama Ibu : ny N.S

Umur : 23 tahun

Alamat : Parmonangan

II.            Riwayat Persalinan Sekarang

Kala I : 12 jam 30 menit

Kala II : 5 menit

Kala III : 15 menit

Keadaan air ketuban : baik

Waktu Pecahnya Ketuban : 08.20 wib

Persalinan : Spontan

Lilitan Tali Pusat : Tidak ada

Ditolong Oleh : bidan

III.            Keadaan Fisik Bayi Setelah Lahir
1.      APGAR SCORE
YANG DINILAI 0 1 2 NILAI
1 5
Frekuensi Jantung V X 2 2
Usaha Nafas V X 1 2
Tonus Otot V X 2 2
Warna Kulit V X 1 1
Reaksi Terhadap Obat V X 1 2
Jumlah 7 9

Pada menit pertama beri tanda :V

Pada menit kedua beri tanda :X
Kesimpulan : Bayi lahir dengan keadaan yang baik

2.      KEPALA
a.       Ubun- ubun Besar : ada
b.      Ubun- ubun Kecil : ada
c.       Caput Siccedanum : tidak ada
d.      Bentuk Kepala : bulat lonjong
e.       Chepal Haemation : tidak ada
f.       Sutura Sagitalis : ada dan teraba
g.      Luka Ada/ Tidak : tidak ada
h.      Keadaan Rambut : baik
3.      MATA
a.       Simetris : kiri dan kanan
b.      Strabismus : tidak ada
c.       Bola mata : normal
-          Jarak antara kedua bola mata : normal
-          Ukuran bola mata : simetris kiri dan kanan
-          Lesi : Tidak ada
-          Warna : normal (sclera putih, kornea hitam)
-          Jaundice : Tidak ada
-          Purulen : Tidak ada
-          Gerakan bola mata : normal
d.      Alis Mata
-          Jumlah :-
-          Bentuk :-
e.       Bulu Mata : ada
f.       Sclera : Putih
4.      HIDUNG
a.       Bentuk : simetris
b.      Letak : normal
c.       Cuping hidung : Ada
d.      Mukosa : tidak ada
5.      MULUT, GUSI, PIPI
a.       Mulut
-          Bentuk : simetris
-          Warna bibir : merah
-          Gerakan : aktif
b.      Gusi
-          Lidah : normal
-          Saliva : ada
-          Warna : merah muda
-          Gigi : Tidak ada

c.       Pipi
-          Palatum : normal
-          Refleks : normal
-          Rooting : baik
-          Menghisap : baik
-          Extrusion : baik
6.      TELINGA
a.       Bentuk : normal
b.      Kedudukan : simetris kiri dan kanan
c.       Jumlah kartilago : Terbuka
d.      Saluran pendengaran : ada
e.       Cairan : tidak ada
7.      LEHER
a.       Panjang/ Pendek : pendek
b.      Gerakan Kepala : normal
c.       Massa : Tidak ada
d.      Reflex Tonik Leher : baik
8.      DADA
a.       Bentuk : simetris
b.      Clavicula Tulang Iga : simetris kiri dan kanan
c.       Puting Susu : ada
-          Ukuran : normal
-          Letak : normal
-          Jumlah : 2 buah
-          Jaringan Susu : tidak ada
-          Ekskresi susu : tidak ada
d.      Gerakan Respirasi
-          Roles : tidak ada
-          Rhonchi : tidak ada
-          Weezing : tidak ada
e.       Denyut Jantung
-          Murmur : tidak ada
-          Arytmia : tidak ada
9.      ABDOMEN
a.       Bentuk : simetris kiri dan kanan
b.      Tali Pusat
-          Perdarahan sekitar tali pusat : Tidak ada
-          Arteri/ Vena : Lengkap
-          Gastroskizis : Tidak ada
-          Bercak Mekonium : Tidak ada
c.       Bising Usus : 15x/menit
d.      Warna Kulit Perut : kuning langsat
e.       Gerakan Respirasi Diafragmatik : normal

10.  PUNGGUNG, PANGGUL, BOKONG

a.       Tulang Belakang : tidak ada kelainan
b.      Bahu Scapula : simetris kira dan kanan
c.       Crista Iliaka : normal
d.      Dasar Tulang Belakang : normal
e.       Area Pilonidea : normal
f.       Reflex Membungkukan badan : baik
g.      Lipatan bokong simetris : ada
h.      Warna Kulit Bokong : kuning langsat
11.  GENITALIA
Laki-laki
a.       Meatus : Diujung Penis/ Tidak Diujung Penis
b.      Prepusium :-
c.       Scrotum :-
d.      Rugae :-
Perempuan
a.       Labia Mayora : normal
b.      Labia Minora : normal
c.       Clitoris : normal
d.      Pengeluaran Vagina : Lendir
e.       Meatus Urinarus : normal
12.  EKSTREMITAS
Tangan
a.       Tingkat Flexi : baik
b.      Tingkat Gerakan : aktif
c.       Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
d.      Tonus Otot : baik
e.       Clavicula : normal
f.       Lengan : normal
g.      Jumlah Jari : normal/ lengkap
h.      Tulang Sendi : normal
-          Bahu : normal
-          Siku : normal
-          Pergelangan Tangan : pergerakan normal
-          Jari-jari : normal/ lengkap
i.        Reflex Mengenggam : baik
 Kaki
a.       Pergerakan : Baik/ aktif
b.      Jumlah Jari Kaki : 10 (5 kiri dan 5 kanan)
c.       Lipatan Gluteal Mayor : Tidak Rata
d.      Warna Kuku : putih kemerah- merahan
e.       Reflex Babinski : baik
13.  ANUS
-          Kelainan : tidak ada
14.  VERNIX, LANUGO
a.       Vernix : tidak ada
-          Warna :-
-          Baunya :-
b.      Lanugo : Ada
15.  WARNA KULIT
-          Jaundice : Tidak ada
-          Area :-
-          Derajat :-
Kesimpulan Keadaan Bayi Setelah Lahir : bayi lahir dengan sehat/ tanpa kelainan
             IV.            1. Nutrisi
-          Minuman yang diberikan : ASI
-          Pemberian : 1 x 2 jam
2.      ELIMINASI
BAB :-
-          Konsistensi :-
-          Warna :-
-          Bau :-
BAK :-
-          Warna :-
-          Bau :-
3.      Istirahat/ Tidur
-          Sehari : ± 12 Jam
-          Keadaan Waktu Tidur : bayi diselimuti di tempat yang hangat
4.      Kebersihan dari Rambut s/d kaki : baik
5.      Tanda- tanda Vital
 Suhu : 36,2ºc Nadi :165x/menit Respiratori : 34x/menit
                V.            1. Pengetahuan Ibu Mengenai Perawatan Bayi : ibu mengtahui perawatan bayi
2.      Tanggapan Keluarga/ Ibu Terhadap Bayi : bahagia
             VI.            Obat-obatan Yang diberikan :-
Pemeriksaan Laboratorium

Analisa Data
No Symtomp Etiologi Problem
1 Ds : - Gangguan jalan Resiko tinggi pola
Do : nafas pernafasan tidak
        Bayi Ny. N.S lahir 1 jam yang lalu. efektif
        Nadi 156x/menit, RR 34x/menit, BB
3230
 gram, PB 46 cm. Tampak adanya tarikan
 dada atau retraksi dada. Tampak adanya
 pernafasan cuping hidung.

2 Ds : - Usia ekstrem Resiko tinggi

Do :  hypotermi.
        Suhu bayi Ny. N.S 36,2 C.
        Bayi Ny. N.S tampak menggigil dan
gemetaran atau tremor.
        Akral dingin.

3 Ds : - Terputusnya Resiko tinggi

Do : kontinuitas  Infeksi tali pusat
        Tali pusat masih basah, warna putih, jaringan.
Kassa penutup tali pusat basah dan kotor.
        Bayi Ny. N.S belum dimandikan.

Prioritas Masalah:
1.      Resiko tinggi pola nafas tidak efektif
2.      Resiko tinggi hypotermi
3.      Resiko tinggi infeksi tali pusat

B.     Diagnosa Keperawatan

Hopitermia pada by Ny. N.S
C. Intervensi Kebidanan
No Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi Kebidanan
Intervensi Rasionalisasi
Kebidanan
1 26 Juni Hipotermia pada Setelah dilakukan -.Observasi adanya -.pernafasan
2013 bayi Ny. N. S tindakan 1x24 jam, pernafasan cuping cuping hidung
diharapkan pola hidung, retraksi dada. dan retraksi
nafas bayi Ny. N.S -.Observasi pernafasan dada dapat
kembali efektif. mendengkur. memicu gagal
-.Auskultasi bunyi nafas
Krekels/Ronchi. -. Bayi dapat
-.Bersihkan jalan nafas mendengkur
(hisap naso faring apabila posisi
secara perlahan). tidur berada
-.Observasi warna kulit pada posisi yang
terhadap sianosis. tidak tepat
-.Tempatkan bayi pada -. Krekels /
posisi Trendelemburg ronchi
yang dimodifikasi pada merupakan
sudut 10 derajat. bunyi nafas
tidak normal
-. Jalan nafas
yang tersumbat
dapat
menyebabkan
gagal nafas
-. Bayi yang
kekurangan O2
akan
menimbulkan
warna kebiru-
biruan pada
tubuh bayi
2 26 Juni Hipotermia pada Setelah dilakukan -. Ukur suhu inti -. Suhu tubuh
2013 by Ny. N.S tindakan 2x24 jam, neonatus. bayi normal (36-
diharapkan suhu -. Pantau suhu kulit 37ºc)
 tubuh bayi Ny. N. secara continue. -. Menggunakan
S dapat -. Atur suhu ruangan. pakaian hangat/
dipertahankan -. Keringkan kepala selimut dapat
dalam batas normal bayi dan tubuh mempertahanka
dengan lingkungan kemudian pakaikan n suhu tubuh
termonetral. baju dan popok serta -.
dibedong dengan Deka
selimut hangat. pan
-. Anjurkan kepada Ibu ibu
untuk sering mendekap memb
bayinya. uat
-. Kaji suhu tubuh bayi. bayi
-. Berikan baby meras
oil/minyak kayu putih a
kepada bayi (perut dan lebih
punggung) setelah bayi nyam
dimandikan. an
-. Baby oil dapat
memberikan
rasa hangat
tehadap tubuh
bayi
3 26 juni Hipotermia pada Setelah dilakukan -. Pantau tanda – tanda -. Tanda- tanda
2013 by Ny. N.S tindakan 1x24 jam, infeksi pada tali pusat. infeksi (tumor.
diharapkan infeksi -. Balut tali pusat Rubor, kalor,
tidak terjadi. dengan kassa kering. dolor,
-. Pertahankan penutup fungsialesa)
tali pusat tetap kering. -. Kassa kering
-. Observasi kulit dan menyerap cairan
tali pusat setiap hari dan
untuk tanda – tanda mempermudah
kemerahan, adanya proses
cairan. pengeringan tali
-. Cuci tangan sebelum pusat
dan sesudah merawat -. Memcuci
bayi. tangan akan
-. Ajarkan tekhnik mengurangi
mencuci tangan yang kontaminasi
tepat pada Ibu sebelum bakteri
memegang/merawat -. Membantu
bayi. untuk
meminimalisasi
kotaminasi
bakteri
D.    Implementasi Kebidanan
N Tanggal Implementasi Evaluasi
o
1 26 Juni Pukul 08.30 wib pukul 09. 15 wib
2013          Mengobservasi adanya S:
pernafasan cuping hidung, Ny. N.S mengatakan bayi tidak sesak
retraksi dada dan pernafasan dan dapat menyusu dengan baik.
mendengkur. O:
Pukul 08.40 wib Bayi tampak tenang, tidak sesak,
         Mengauskultasi suara paru. RR=36x/menit.
Pukul 09.00 wib Tidak ada tanda – tanda hypoksia.
         Membersihkan jalan nafas dan Kulit hangat dan kemerahan.
lendir sedikit – sedikit. A:

         Mengobservasi warna kulit -       Masalah teratasi sebagian.

terhadap sianosis. P:
-       Lanjutkan tindakan:

2 26 Juni Pukul 09.20 wib Pukul 09.45 wib

2013          Mengukur suhu inti neonatus. S:-
         Memantau suhu kulit secara O:
continue. Suhu tubuh bayi 36,4 C.
Pukul 09.35 wib Kulit hangat dan kemerahan.
         Mengeringkan tubuh bayi dan Suhu ruangan netral.
kepala, pakaian, kaos kaki, dan A:
sarung tangan, baju dan popok Masalah teratasi.
kemudian dibedong. P:
Hentikan tindakan.
3 26 Juni Pukul 09.50 wib Pukul 10.35 wib
2013          Mencuci tangan sebelum dan S:-
sesudah merawat bayi. O:
         Mencegah penyebaran dan Tali pusat bersih dan sedikit
kontaminasi terhadap infeksi. mengering.
Pukul 10.00 wib A:
         Mengajarkan tekhnik cuci Masalah teratarsi sebagian
tangan yang tepat pada Ibu P:
sebelum memegang dan Lanjutkan tindakan.
merawat bayi.
Pukul 10. 30
         Mengobservasi kulit dan tali
pusat terhadap tanda – tanda
infeksi.
E.     Catatan Perkembangan
N Tanggal Implementasi Evaluasi
o
1 27 Juni Pukul 08.30 wib Pukul 09.10 wib
2013          Mengobservasi adanya S:
pernafasan cuping hidung, Ny. N.S mengatakan bayi tidak sesak
retraksi dada dan pernafasan dan dapat menyusu dengan baik.
mendengkur. O:
Pukul 08.35 wib Bayi tampak tenang, tidak sesak,
         Mengauskultasi suara paru. RR=36x/menit.
Pukul 08.50 wib Tidak ada tanda – tanda hypoksia.
         Membersihkan jalan nafas dan Kulit hangat dan kemerahan.
lendir sedikit – sedikit. A:
Pukul 09.00 wib -       Masalah teratasi.

         Mengobservasi warna kulit P:

terhadap sianosis. -       hentikan tindakan:

2 27 Juni Pukul 09.20 wib Pukul 10.15 wib

2013          Mengukur suhu inti neonatus. S:-
         Memantau suhu kulit secara O:
continue. Suhu tubuh bayi 36,4 C.
Pukul 09 50 wib Kulit hangat dan kemerahan.
         Mengeringkan tubuh bayi dan Suhu ruangan netral.
kepala, pakaian, kaos kaki, dan A:
sarung tangan, baju dan popok Masalah teratasi.
kemudian dibedong. P:
Hentikan tindakan.

3 27 Juni Pukul 10.30 wib Pukul 11.15 wib

2013          Mencuci tangan sebelum dan S:-
sesudah merawat bayi. O:
         Mencegah penyebaran dan Tali pusat bersih dan sedikit
 kontaminasi terhadap infeksi. mengering.
         Mengajarkan tekhnik cuci A:
tangan yang tepat pada Ibu Masalah teratasi sebagian
sebelum memegang dan P:
merawat bayi. Lanjutkan tindakan.
pukul 10.50 wib
         Mengobservasi kulit dan tali
pusat terhadap tanda – tanda
infeksi.